Skolioosi ravi

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on idiopaatilise skolioosi ennetamine praktiliselt võimatu, kuna puudub üldtunnustatud ja tõenduspõhine teooria selle päritolu kohta, mistõttu skolioosi ravi nõuab õigeaegsust.

Ainus, millest saame rääkida, on haiguse raskete vormide tekke ennetamine. Selleks on vaja läbi viia eelkooliealiste ja kooliealiste laste universaalsed sõeluuringud. Parimaks meetodiks on tunnustatud KOMOT-meetod, mille seadmed on välja töötatud nii statsionaarses kui ka mobiilses versioonis. Sõeluuringu käigus tuvastatakse mitu lasterühma.

• Esimene neist on terved lapsed, kes vajavad ainult rutiinseid ennetavaid uuringuid.
• Teine rühm on lapsed, kellel on keha seljapinna reljeef selgelt häiritud. Nad vajavad ortopeedi sihipärast läbivaatust ja spondülograafiat seisvas asendis. Spondülograafia andmed võimaldavad meil tuvastada kolm patsientide alarühma, kes vajavad erinevat ravitaktikat.
• Alla 20° deformatsioonidega patsiendid vajavad ortopeedi dünaamilist jälgimist kuni skeleti moodustumise lõpuni, kusjuures perioodiliselt (üks kord 6 kuu jooksul) tehakse kontroll-spondülograafiat.
• 20–40° deformatsioonide korral on näidustatud skolioosi kompleksne konservatiivne ravi.
• Skolioosi, mille Cobbi nurk on üle 40°, peetakse kirurgilise sekkumise näidustuseks.

Skolioosi konservatiivne ravi

Kui esialgne alla 20° skoliootiline kaar progresseerub, liigub patsient teise alarühma, mis nõuab konservatiivset ravi. Tänapäeval peetakse selliste patsientide skolioosi optimaalseks raviks spetsialiseeritud internaatkooli, kus lapsed on ortopeedi pideva järelevalve all ja saavad kompleksset ravi, mis traditsiooniliselt hõlmab ortopeedilist režiimi koos selgroo koormamisega kooliajal, korrigeerivat ja üldist terapeutilist võimlemist, massaaži, ujumist, füsioteraapiat ja psühholoogilist leevendust. Oluline on rõhutada, et manuaalse meditsiini arsenalist või muudest sarnastest tehnikatest pärit tehnikate kasutamine selgroo kuju korrigeerimiseks on igasuguse selgroo deformatsiooni korral rangelt vastunäidustatud.

Internaatkool peaks olema varustatud kompuutertomograafiga, mis võimaldab kontroll-uuringute ajal kiirguskoormust vähendada. Skoliootilise deformatsiooni dokumenteeritud progresseerumise korral on näidustatud korsettravi korrigeerivate (mitte fikseerivate!) korsettidega, mis võimaldavad deformeerunud selgroogu aktiivselt mõjutada. Spetsialiseeritud ja internaatkooli tingimustes viiakse läbi ka korsettravi, mis tagab korseti seisundi pideva jälgimise ja korrigeerivad jõupingutused. Kui skolioosi keeruline konservatiivne ravi ei õnnestu deformatsiooni progresseerumise suure potentsiaali tõttu, mille väärtus Cobbi järgi ületab 40°, on vaja kaaluda patsiendi menstruatsiooniperioodi vertebroloogiakliinikus kirurgiliseks raviks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Korsettravi idiopaatilise skolioosi korral

Skolioosiga patsientide raviks mõeldud proteeside ja ortopeediliste seadmete konstrueerimise põhimõtete väljatöötamisel on suurim huvi mõista biomehaanilisi mustreid, mis määravad keha vertikaalse asendi säilimise.

Idiopaatilise skolioosi korral ei avalda kehamassile, mis loob frontaaltasandis staatilise momendi, vastupanu mitte samad, vaid paravertebraallihaste erinevad pingutused. Seetõttu iseloomustab skoliooshaiget kehamassi asümmeetriline toime ja tema lihaste ning sidemete ühekülgne antigravitatsiooniline töö.

[ 5 ], [ 6 ]

Korseti valmistamise põhiprintsiibid

Esiteks peaks skolioosi ravi ette nägema kehakaalu deformeeriva mõju vähendamise. Kehakaalu staatilist momenti saab vähendada väliste tugede abil, mille kaudu osa kehakaalust kandub otse vaagnale. See korsettide valmistamise põhimõte on olnud teada juba pikka aega. Kuid märgatav mahalaadimise efekt saavutati peatoe kasutuselevõtuga, mis oli pikisuunaliste lahaste abil vaagnahülsiga ühendatud. Näideteks on Milwaukee korsett ja TsNIIPP korsett.

Teine viis kehakaalu deformeeriva mõju vähendamiseks on tuua joon, mida mööda kehakaalu koormust rakendatakse, lähemale selgroo kõverjoonelisele osale. See saavutatakse korsetis olevate kehaosade suhte muutmisega. Kui patsient säilitab korrigeeritud rühi, väheneb kehakaalu staatiline moment, mis omakorda vähendab paravertebraallihaste gravitatsioonivastast jõudu. Selle tulemusena väheneb surve selgroolülidele.

Enamik tänapäeval kasutatavaid korsette on varustatud põikisuunas paiknevate lahastega. Nendest lahastest mõjuvad kehale kolm horisontaalset jõudu. Üks neist mõjub kehale kõveruse tipu piirkonnas, kaks ülejäänud on suunatud vastassuunas, need rakendatakse kõveruse piirkonna kohal ja all.

Seega on korsettide ehitamiseks mitu biomehaanilist põhiprintsiipi: selgroo koormuse vähendamine, kõveruse korrigeerimine, kere maksimaalse liikuvuse säilitamine ja korsetis aktiivselt kehahoiaku säilitamine.

Enamik tänapäevaseid korsettide disaine ühendab endas mitmesuguseid mõjusid selgroole. Suurimat tähtsust omistatakse aga neile, mis tagavad korseti aktiivse lihastegevuse.

Laialdaselt kasutatavate süsteemide hulka kuuluvad Milwaukee korsett, Bostoni korsetisüsteem, Stagnfra korsett, Shede ortopeediliste seadmete rühm ja TsNIIPP korsetid.

Idiopaatilise skolioosi korral on korseti kandmise standardprogramm 23 tundi ööpäevas, tegelikkuses nõustuvad selle programmiga väga vähesed noorukieas patsiendid. Osaliselt korseti kandmise programmid võivad olla efektiivsemad kui täieliku korseti kandmise programmid. Praktikas tehakse seda järgmiselt: täielikku korsetti kantakse umbes 9 kuud (või esialgse korrektsiooniga - 90%) - 6 kuud. Kui selleks ajaks on kõik tegurid soodsad, lubatakse patsiendil korsetiprogramm lõpetada, kandes korsetti 16-18 tundi ööpäevas.

Teist tüüpi osaline korseti kandmise programm on ainult öise une ajal. Sel eesmärgil töötati 1980. aastate keskel välja torakolumbaakraal-ortopeediline seade "Charleston". Selle seadme kasutamise esialgsed tulemused on võrreldavad teiste madala profiiliga ortopeediliste seadmete kasutamise tulemustega.

Kõik olemasolevad korsettravi programmid jäävad ebatäiuslikuks, kuna need ei suuda haiguse põhjust kõrvaldada, vaid mõjutavad ainult mõningaid selle mehaanilisi ilminguid.

Korsettravi edukast tulemusest saab rääkida alles pärast pikka aega (keskmiselt 5 aastat) korseti kasutamise lõpetamisest, kui see tulemus saavutatakse patsientidel, kellel on oht skoliooskaare oluliseks progresseerumiseks ja kui pärast korseti mõju lõppu ei ole skoliooskaare ulatus suurem kui enne ravi algust.

[ 7 ], [ 8 ]

Skolioosi kirurgiline ravi

Skolioosi ravi ajalugu

Skolioosi ravi ajalugu on palju pikem kui ortopeedia ajalugu. Howard Smithi papüürus (2500 eKr) kirjeldab Egiptuse püramiidide ehitajate haigusi ja vigastusi. Juba siis, antiikajal, on viiteid selgroo deformatsioonidele ja nende ravimatusele. Hippokrates (460–370 eKr) sõnastas korrektsiooni põhimõtted, mida kasutati veel sajandeid pärast teda: küüru ülaosa põikisuunaline kokkusurumine koos pikisuunalise veojõuga. Galenos (131–201) võttis praktikas kasutusele terminid "skolioos", "küfoos", "lordoos", "strofoos" (skoliootilise selgroo pöörlemine). Pergamoni Asklepionis, kus ta töötas, püüti selgroo deformatsioone korrigeerida aktiivsete ja passiivsete harjutuste, sealhulgas hingamisharjutuste abil. Need olid esimesed sammud terapeutilise võimlemise kasutamisel. Keskaegsed arstid ei teinud selles lähenemisviisis olulisi muudatusi.

Ambroise Pare (1510–1590) kirjeldas esimesena kaasasündinud skolioosi ja jõudis järeldusele, et seljaaju kokkusurumine on parapleegia põhjus. Ta kasutas selgroo deformatsioonide korrigeerimiseks metallkorsette. Selliseid korsette kirjeldas autor 1575. aastal.

Kuninglik konsultant ja Pariisi meditsiiniteaduskonna dekaan Nicolas Andry (1658–1742) jagas Hippokratese arvamust ning väitis, et selgroo õigeks venitamiseks on vaja spetsiaalset lauda. Korsette, mis olid Andry nõuannete kohaselt noorte daamide tualeti lahutamatu osa, tuleks patsiendi kasvades vahetada.

Šveitsi arst Jean-Andre Venel (1740–1791), sünnitusarst ja ortopeed, asutas 1780. aastal Orbes'i linnas (Šveits) maailma esimese ortopeediakliiniku.

19. sajandi alguses tegelesid skolioosi raviga peaaegu kõik kuulsad kirurgid. Eriti edukad olid need, keda huvitas ortopeedia, aga ka proteesijad ja insenerid. Sel ajal saavutasid Inglismaal suure kuulsuse vennad Timothy ja William Sheldrake, kes tutvustasid praktikas vedrudega korsette.

19. sajandil levis skolioosi ravis kasutatav korrigeeriv võimlemine laialdaselt, eriti Saksamaal. Rootslane Peter Henrik Ling (1776–1839) lõi harjutuste süsteemi, mida tuntakse kui „Rootsi võimlemist“.

Samal ajal algas skolioosi kirurgilise ravi väljatöötamine. Prantsuse anatoom ja kirurg Henri-Victor Bouvii (1799–1877) tegi 1835. aastal Pariisis esimese müotoomia skolioosi korrigeerimiseks.

1865. aastal kirjeldas inglise arst W. Adams oma loengus selgroolülide pöörlemise kalduvust, mis viib struktuurse skolioosi korral ribide kühmu tekkeni. See diagnostiline lähenemine kannab tänaseni tema nime.

Teise olulise panuse skolioosi ravi probleemi andis inglane JW Sayre (1877), kes kasutas korrigeerivaid kipsist korsette, mida varem oli kasutatud ainult Potti tõve korral.

Röntgenikiirguse avastamine mängis selgroo deformatsioonide uurimisel tohutut rolli.

19. sajandi lõpus ilmusid skolioosi kirurgilised ravimeetodid, mida kasutatakse tänaseni puhtal kujul või modifikatsioonides. Kuulus saksa kirurg Richard von Volkmarm (1830–1889) tegi esimese torakoplastia. Venemaal tegi esimese torakoplastia ribide küüru puhul R. P. Vreden, kellel oli 1924. aastaks olnud 15 patsiendi vaatlused.

Fritz Lange (1864-1952) – tuberkuloosse spondüliidi korral selgroo stabiliseerimise meetodi autor, milleks kasutati ogajätkeid fikseerivaid metalltraate. Tõenäoliselt oli see esimene metalliimplantaatide kogemus vertebroloogias.

Skolioosi tänapäevane kirurgiline ravi algas vahetult enne Esimest maailmasõda. Absoluutne prioriteet kuulus Ameerika kirurgile Russel Hibbsile (1869–1932). 1911. aastal kirjeldas ta kolme spondülodeesiga ravitud tuberkuloosijuhtu ja pakkus seejärel välja selle meetodi kasutamise skolioosi ravis. Seda ta tegi 1914. aastal ja 1931. aastal avaldas ta 360 patsiendi spondülodeesi tulemused.

Teine ameeriklane, John Cobb (1903–1967), leiutas meetodi skolioosi kõveruse mõõtmiseks röntgenpildil, mida kasutatakse tänaseni. Cobb oli üks neist, kes aktiivselt tutvustas skolioosi kirurgilise ravi meetodeid. 1952. aastal avaldas ta dorsaalse spondülodeesi tulemused 672 patsiendil enam kui 15 aasta jooksul.

Teise maailmasõja alguses moodustas Ameerika Ortopeedide Assotsiatsioon Shandsi juhitud komitee, mille eesmärgiks oli uurida skolioosi probleemi olukorda ja määrata kindlaks kõige tõhusam ravimeetod. See komitee jõudis 1941. aastal järgmistele järeldustele.

Patsientide peamine kaebus on seotud kosmeetilise defektiga. Skolioosi konservatiivne ravi hoiab ära skolioosi progresseerumise 40%-l patsientidest, ülejäänud 60%-l patsientidest deformatsioon progresseerub.

Skolioosi korrigeeriv ravi veojõu ja korsettide abil ilma spondülodeesita on ebaefektiivne.

Spondülodeesi järgse kõveruse isekorrektsioon annab võimaluse korrektsiooni säilitada ja positiivse tulemuse saavutada.

Pärast seda aruannet sai skolioosi kirurgilisest ravist ainus võimalus. Nickel ja Rep pakkusid 1959. aastal välja selgroo otsese veojõu haloseadme abil. Seda seadet kasutati ka skolioosi ja küfoosiga patsientide preoperatiivses ettevalmistuses.

Olulise panuse skolioosi kirurgia arendamisse andis Ameerika ortopeed John Moe. 1958. aastal avaldas ta 266 patsiendi dorsaalse spondülodeesi tulemused. Selles töös rõhutas Moe vajadust spondülodeesi tsoonis asuvate fasettliigeste hoolika hävitamise järele, paigutades defekti piirkonda täiendavaid transplantaate. See tehnika võimaldas vähendada ebaõnnestunud tulemuste arvu 65%-lt 14%-le.

1955. aastal viis kuulus inglise ortopeed R. Roaf läbi esimese epifüsiospondülodeesi operatsiooni. Ta püüdis piirata selgroolülide kasvu ja deformatsiooni kumera külje kõrgust ning seeläbi saavutada kõveruse isekorrektsiooni patsiendi edasise kasvu ajal.

Vene vertebroloogia rajaja Ja. L. Tsivyan kasutas 1961. aastal esimesena skolioosi korral ventraalset spondülodeesi (auto- või alloboonset). Operatsiooni eesmärk on piirata selgroolülide jätkuvat torsiooni ja seega deformatsiooni progresseerumist. Kirurgiline sekkumine põhineb suure vene ortopeedi V. D. Tšaklini ideel.

Sisemise metallkorrektsiooni idee oli õhus lendamas ja küpsemas. Oluline on mainida Allani arengut, kes pakkus välja omamoodi tungraua, mis oli valmistatud kahest Y-kujulisest toest, mis paigaldati deformatsiooni nõgusa külje otsmiste selgroolülide põikjätketele ja ühendati õõnsa silindrilise vardaga (hiljem täiustas A. V. Kazmin); endokorrektorid Wejsflog (1960) ja Wenger (1961), vedruendokorrektor A. Gruca (1958). Kõik need seadmed pakuvad nüüdseks vaid ajaloolist huvi. Esimene selgroo instrumentatsioon, mida siiani kasutatakse ja peetakse skolioosi kirurgilise ravi kuldstandardiks, on Paul Kandall Harringtoni (Houston, Texas) vaimusünnitus.

Skolioosi ravi ja CDI tehnika erijuhtudel

Raske jäik rindkere ja torakolumbaalne skolioos

See rühm peaks Cobbi järgi hõlmama ligikaudu 75–90° skoliootilist deformatsiooni. Selliste deformatsioonide korral on derotatsioonimanööver kas ebaefektiivne või praktiliselt võimatu rakendada primaarse kõveruskaare tipus toimuvate suurte väändemuutuste tõttu. Sellega seoses pakkusid meetodi autorid välja tehnika, mida nimetatakse kolme varda meetodiks.

Nõgusal küljel olevad kaks varda on ebavõrdse pikkusega. Üks asub jalavõlvi otslülide vahel (pikk), teine on vahepealsete selgroolülide vahel (lühike). Esmalt sisestatakse lühike varras, mille pikkus on 6–8 cm. Pikk varras painutatakse eelnevalt, et see vastaks rindkere ja nimmelülide normaalsele sagitaalsele profiilile. Mõlemale vardale rakendatakse distraktsioonijõude. Seejärel seotakse kaks DTT varda kokku ja tõmmatakse teineteise poole, et vähendada deformatsiooninurka. Kumeral küljel olev, eelnevalt painutatud varras sisestatakse surve all konksude külge, nagu eespool kirjeldatud. Operatsiooni lõpus seotakse pikad vardad veel kahe DTT vardaga.

Juhtudel, kus külgkaldega spondülogrammidel ilmneb deformatsiooni äärmine jäikus, on vaja läbi viia ettevalmistav sekkumine, mille eesmärk on selgroo mobiliseerimine. See võib hõlmata lülidevaheliste ketaste ekstsisiooni piki peamist kõveruskaart ja/või dorsaalset mobiliseerimist (sidekatuse dissektsioon, liigesjätkete resektsioon). Mõlemad operatsioonid (mobiliseerimine ja korrektsioon CDI instrumentidega) viiakse läbi ühes etapis.

Kahekordsed rindkere deformatsioonid

Probleem on selles, et kogu rindkere küfoosi taastamisega tuleb korrigeerida mõlemat kaaret. Seetõttu ei saa varrast pöörata mõlema kaare ümber ja ühes suunas. Selle probleemi lahendamiseks on kaks võimalust.

• Esimene viis on asetada alumise rindkere kõveruse nõgusale küljele konksud ja varras tavapärasel viisil pöörlemiseks ja küfoosi moodustamiseks, nagu tüüpiliste rindkere deformatsioonide korral. Seejärel implanteeritakse ülemise rindkere kõveruse nõgusale küljele varras, et taastada küfoos derotatsiooni abil, kuid see varras peab olema pikk, et haarata alumise rindkere kumerat külge, ja sellel tasemel peab varras derotatsiooni tugevdamiseks neutraalselt alumise rindkere tipule suruma. Alumise rindkere kumera külje alumisele otsalülile asetatakse konks, mis loomulikult toimib kokkusurumisele. Lõpuks implanteeritakse ülemise rindkere kumerale küljele lühike varras, mis on ühendatud alumise hinge nõgususe ääres asuva selgroolüliga ühendusdetaili abil.
• Teine võimalus on kasutada kahte pikka varrast, mis on painutatud vastavalt selgroo vajalikule sagitaalsele kontuurile, ja sisestada need järjestikku konksudesse, rakendades ainult veojõudu ja survet, kuid mitte derotatsiooni. Korrektsioon saavutatakse ainult mõlema varda telje suunas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nimmepiirkonna küfoskolioos

Nimmelülide normaalse sagitaalse kontuuri taastamiseks või säilitamiseks on vaja selgroolülide poolkaared kokku viia, mistõttu on igasugune deformatsiooni nõgusale küljele rakendatav häiriv jõud kahjulik. Soovitud tulemuse saavutamiseks viiakse korrektsioon läbi, rakendades survet piki võlvi kumerat külge. Esimene varras sisestatakse võlvi kumera külje konksudesse, painutatakse see esmalt vastavalt normaalsele nimmelordoosile ja seejärel pööratakse nii, et nimmevõlvi tipp nihkub ventraalselt ja keskjoone poole. Nii saavutatakse mitmetasandiline korrektsioon. Paljud kirurgid eelistavad konksude asemel kasutada käärlülisambas pediklikruvisid - võlvi tipus või otslüli piirkonnas. See annab suurema korrektsiooni ja fikseerib saadud efekti usaldusväärsemalt.

Teine, esimesest vähem kõverdatud varras implanteeritakse kõveruse nõgusale küljele distraktsioonirežiimis. See peaks suurendama nõgusa külje avatust ja veidi suurendama derotatsiooni, nihutades apikaalset selgroolüli dorsaalses suunas. Konstruktsioon viimistletakse kahe DTT-i paigaldamisega.

Käivitatud deformatsioonid

Sellesse kategooriasse kuuluvad üle 90° deformatsioonid. Sellised deformatsioonid on tavaliselt juveniilse ja infantiilse skolioosi pahaloomulise progresseerumise tagajärg, mida pole ravitud või on ravitud ebapiisavalt (näiteks manuaalteraapia meetoditega). Üsna sageli ulatub nende deformatsioonide ulatus Cobbi järgi 130°–150°-ni, millega kaasneb keha kuju järsk moonutus. Rinnakorv nihkub skoliooskaare kumeruse suunas ja distaalselt nii, et alumised ribid on vaagnaõõnde vajunud. Skeleti deformatsioon mõjutab paratamatult siseorganite (peamiselt südame ja kopsude) funktsioone.

Kõige struktuurilt muutunud võlviosa täiendav mobiliseerimine 4-6 lülivaheketta ekstsisiooni näol võimaldab CDI abil saavutada nii deformatsiooni enda kui ka keha tasakaalu väga olulise korrektsiooni, vähendades oluliselt kosmeetilist defekti. Mõlemat sekkumist on soovitatav teha sama anesteesia all. Esialgu tehakse diskektoomia ja ventraalne lülidevaheline spondülodees ventraalsest lähenemisest, milleks on optimaalne kasutada resekteeritud ribist pärit autotransplantaate. Seejärel korrigeeritakse deformatsiooni CDI instrumenteerimise ja dorsaalse spondülodeesi abil autobone abil. Kaugelearenenud deformatsioonide korral on äärmiselt oluline ülemise ja alumise konksu moodustamine, millest igaüks peaks sisaldama vähemalt nelja konksu. Apikaalsed ja vahepealsed konksud mängivad veidi väiksemat rolli, eriti kuna nende paigaldamist võivad keeruliseks muuta äärmuslikule torsioonile iseloomulikud anatoomilised muutused.

Tokunaga jt kasutavad skolioosi ravimisel kõige raskemate selgroo deformatsioonide korral mõnevõrra radikaalsemat meetodit. Ventraalse sekkumise käigus eemaldatakse täielikult deformatsiooni tipus asuvate selgroolülide käsnjas luu ja vastavad lülidevahelised kettad. Selle tulemusena moodustub märkimisväärne õõnsus, mille seinu esindavad selgroolülide otsaplaadid. Sinna paigutatakse autoluu - eemaldatud käsnjas luu ja resekteeritud ribi fragmendid. Autorite sõnul võimaldab see tehnika suuremat selgroo liikuvust ja seejärel usaldusväärset luuplokki piki kõveruskaart.