Šokk

Šokk on kollektiivne mõiste, mis tähistab homöostaasi regulatsioonimehhanismide äärmist pinget erinevate primaarsete endogeensete ja eksogeensete mõjude all.

Sõltuvalt algpõhjusest on šoki vorme mitmesuguseid, neid on palju, ühtset klassifikatsiooni pole. Kõige populaarsem klassifikatsioon põhineb etioloogilisel põhimõttel:

1. eksogeenne valu (traumaatiline, põletus, elektriline vigastus jne);
2. endogeenne-valulik (kardiogeenne, nefrogeenne, kõhuvalu jne);
3. humoraalne (hemotransfusioon või posthemotransfusioon, hemolüütiline, insuliin, anafülaktiline, toksiline jne);
4. psühhogeenne.

[ 1 ]

Anafülaktiline šokk

See on eluohtlik seisund, mis tekib organismi allergilise reaktsiooni korral ravimitele (tavaliselt antibiootikumid, seerumid, radiokontrastained) ja toiduainetele. Enamasti areneb see kohe, kuid võib tekkida ka 30–40 minuti pärast.

Šoki peamised sümptomid on: pigistustunne rinnus, lämbumistunne, nõrkus, peavalu ja pearinglus, kuumustunne, nõrkus. Iseloomulikud on Quincke ödeemi teke koos hingamisdepressiooniga, südame aktiivsuse kiire depressioon koos hüpotensiooni ja tahhükardiaga, teadvuse depressioon kuni koomani. Surm võib saabuda mõne minuti jooksul.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemorraagiline šokk

Hemorraagilise šoki teke sõltub verekaotuse hulgast ja kiirusest. Hemorraagiline šokk tekib üle 30% basaalrakk-kartsinoomi verekaotusega ja põhjustab paratamatut vormi, mille puhul verekaotus on üle 60% basaalrakk-kartsinoomist, kuid see toimub aeglase verekaotuse ja kiire taastumisega.

Kiire verekaotus 15-20 minuti jooksul, isegi 30% basaalrakkude arvust ja selle täiendamise aeglustumine tunni jooksul põhjustavad kehas pöördumatuid muutusi. Sellega seoses pakuvad arstid šoki pöörduvuse ligikaudset indekseerimist nahavärvi järgi: hall tüüp (kapillaarides oleva erütrotsüütide staasist tingitud) - pöörduv šokk; valge tüüp.

Pöördumatu šokk. Nagu enamik teisi šoki vorme, areneb hemorraagiline šokk kahes etapis. Erektsioonifaas on väga lühike, sõna otseses mõttes paar minutit. Sellega kaasneb patsiendi agitatsioon, ebapiisav käitumine ja enamasti agressiivsus. Vererõhk on veidi kõrgenenud.

Šoki torpidfaasiga kaasneb suurte arterite depressioon, selle ükskõiksus. Sõltuvalt hemodünaamika seisundist ja hüpovoleemia raskusastmest eristatakse tavaliselt 4 hemorraagilise šoki astet: I aste - vererõhk langeb 100–90 mm Hg-ni, tahhükardia 100–110 löögini minutis; II aste - vererõhk langeb 80–70 mm Hg-ni, tahhükardia tõuseb 120 löögini minutis; III aste - vererõhk alla 70 mm Hg, tahhükardia kuni 140 löögini minutis; IV aste - vererõhk alla 60 mm Hg, tahhükardia kuni 160 löögini minutis. Hüpovoleemiline šokk kulgeb samamoodi.

Kardiogeenne šokk

Üks müokardiinfarkti kõige raskemaid tüsistusi, mida iseloomustab hemodünaamika häire, selle närviline ja humoraalne regulatsioon ning keha elutähtsate funktsioonide häire.

Patogeneesi järgi on šoki nelja vormi:

1. refleksšokk, mis põhineb valu stimuleerimisel (kõige leebem);
2. "tõeline" šokk, mis on põhjustatud müokardi kontraktiilse funktsiooni rikkumisest;
3. mitme teguri põhjustatud areaktiivne šokk (pöördumatu);
4. Atrioventrikulaarse blokaadi põhjustatud arütmiline šokk koos tahhü- või bradüstoolsete arütmiavormide tekkega.

Valusündroom võib olla terav, nõrk või üldse mitte, eriti korduvate infarktide korral. Perifeersed ilmingud: naha kahvatus, sageli tuhkhalli või tsüanootilise varjundiga, jäsemete tsüanoos, külm higi, veenide kokkuvarisemine, nõrk ja sagedane pulss, limaskestade tsüanoos - sõltuvad šoki raskusastmest. Naha marmorjas muster kahvatute lisanditega tsüanoosi taustal on äärmiselt ebasoodne prognostiline tegur. Võib esineda gastrokardiaalne sündroom.

Kardiogeense šoki esinemise ja raskusastme peamised objektiivsed kriteeriumid on: vererõhu langus alla 90 mm Hg (väga kõrge vererõhuga hüpertensiivsetel patsientidel võib šokk tekkida suhteliselt normaalsete näitajate korral, kuid vererõhu langus võrreldes algtasemega on alati väljendunud); arütmia - tahhüstoolne (kuni kodade arütmiani) või bradüstoolne vorm; oliguuria; kesk- ja perifeerse närvisüsteemi talitlushäired (psühhomotoorne agitatsioon või adünaamia, segasus ilma raske pärssimise või ajutise teadvusekaotuseta, reflekside ja tundlikkuse muutused).

Sõltuvalt raskusastmest on šokil 3 astet:

• 1. aste. Vererõhutase - 85/50 - 60/40 mm Hg. Kestus 3-5 tundi. Pressoorne reaktsioon kestab tund aega. Perifeersed ilmingud on mõõdukad.
• 2. aste. Vererõhutase - 80/50 - 40/20 mm Hg. Kestus 5-10 tundi. Pressoorne reaktsioon on aeglane ja ebastabiilne. Perifeersed ilmingud on väljendunud; alveolaarne kopsuödeem on täheldatud 20%-l juhtudest.
• 3. etapp. Vererõhutase on 60/50 ja alla selle. Kestus on 24–72 tundi või südamepuudulikkus progresseerub koos alveolaarse kopsuödeemi tekkega. Enamikul juhtudel ei ole vererõhku tõstev reaktsioon väljendunud.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumaatiline šokk

See on keha faasiline kompensatoor-adaptiivne reaktsioon agressiivsetele, peamiselt valulikele teguritele, väliskeskkonnale, millega kaasnevad homöostaasi süsteemi düsfunktsionaalsed, energeetilised, regulatiivsed häired ja keha neurohumoraalne reaktsioonivõime koos hüpovoleemia tekkega. Iseloomulikuks tunnuseks on kulgu faasiline iseloom ja iseloomulikud muutused hemodünaamikas, mis määravad šoki raskusastme.

Šoki faas määratakse järgmiste sätetega. Iga inimese aju suudab tajuda ainult teatud arvu valusaid stiimuleid, mida nimetatakse "šoki läveks", see võib olla madal ja kõrge. Mida madalam on šoki lävi, seda suurem on šoki tekkimise tõenäosus ja tekkivate hemodünaamiliste muutuste raskusaste ehk šoki aste. Valusate stiimulite akumuleerumise perioodil šoki läveni tekib šoki erektiilne (erutus) faas, millega kaasneb kannatanu ebapiisav käitumine, ta on erutatud. Käitumine sõltub reeglina vigastusele eelnenud olukorrast. Kannatanu võib olla sõbralik, aga võib olla ka agressiivne, esineb motoorset erutust ja patsient võib isegi vigastatud jäsemel liikuda. Nahk on kahvatu, näol on palavikuline punetus, silmad läikivad, pupillid on laienenud. Selles faasis vererõhk ei lange, see võib tõusta, esineb mõõdukat tahhükardiat.

Pärast šoki läve saavutamist tekib šoki torpidne (inhibeerimis-) faas, millega kaasneb järkjärguline teadvuse langus, hüpovoleemia ja vere- ja plasmakaotusest tingitud kardiovaskulaarse puudulikkuse teke. Traumaatilise šoki raskusastet hinnatakse Keithi klassifikatsiooni alusel hüpovoleemilise sündroomi ja kardiovaskulaarse puudulikkuse järgi (väga tinglikult, kuna kannatanu kohanemisseisund on igal konkreetsel juhul spetsiifiline). Šoki raskusastet määratakse ainult torpiidses faasis.

• 1. aste (kerge šokk). Kannatanu üldine seisund ei tekita hirmu oma elu pärast. Teadvus on säilinud, kuid patsient on passiivne ja ükskõikne. Nahk on kahvatu, kehatemperatuur on veidi alanenud. Pupillide reaktsioon on säilinud. Pulss on rütmiline; normaalne silma täitumine ja pinge, kiirenenud 100 löögini minutis. Vererõhk on 100/60 mm Hg tasemel. Hingamine on kiirenenud 24 löögini minutis, õhupuudust ei ole. Refleksid on säilinud. Diurees on normaalne, üle 60 ml tunnis.
• II aste (mõõdukas šokk). Teadvus on unine. Nahk on kahvatu, hallika varjundiga, külm ja kuiv. Pupillid reageerivad valgusele nõrgalt, refleksid on vähenenud. Vererõhk on 80/50 mm Hg. Pulss kuni 120 lööki minutis. Hingamine suureneb 28-30-ni minutis, õhupuudus tekib, kuulates nõrgeneb. Diurees on vähenenud, kuid püsib 30 ml minutis.
• 3. aste (raske šokk). Kaasneb sügav teadvuse depressioon stuupori või kooma kujul. Nahk on kahvatu, mullase varjundiga. Pupillireaktsiooni ei ole, reflekside järsk langus või perifeerselt arefleksia. Vererõhk langeb 70/30 mm Hg-ni. Pulss on niitja. Esineb äge hingamispuudulikkus või see puudub üldse, mis mõlemal juhul nõuab kopsude kunstlikku ventilatsiooni. Diurees on kas järsult vähenenud või tekib anuuria.

D. M. Sherman (1972) tegi ettepaneku kehtestada IV astme šokk (terminaalne; sünonüümid: äärmuslik, pöördumatu), mis sisuliselt esindab kliinilise surma seisundit. Kuid elustamismeetmed on sel juhul absoluutselt ebaefektiivsed.

Laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute põhjal on šoki raskusastme määramiseks palju lisakriteeriume (Allgeveri printsiip - pulsi ja vererõhu suhe; ringleva veremahu määramine; kreatiniini indeksi laktaat/püruvaatsüsteem; šokiindeksite arvutusvalemite kasutamine jne), kuid need pole alati kättesaadavad ja ebapiisava täpsusega. Usume, et Keithi kliiniline klassifikatsioon on kõige kättesaadavam, täpsem ja vastuvõetavam.

Põletusšokk

See on põletushaiguse algstaadium. Põletusšoki erektsioonifaasi iseloomustab üldine agitatsioon, vererõhu tõus, hingamise ja pulsi sagenemine. See kestab tavaliselt 2-6 tundi. Pärast seda algab šoki torpidne faas. Õigeaegne ja kvaliteetne abi kannatanule aitab ära hoida šoki torpidse faasi teket. Seevastu ohvrile tekitatud täiendav trauma, hiline ja oskamatu abi aitavad kaasa šoki raskusastmele. Erinevalt traumaatilisest šokist iseloomustab põletusšokki kõrgenenud vererõhu pikaajaline püsimine, mida seletatakse massilise plasmakaotusega tursetes ning väljendunud veresoonte toonuse ja valulike ärritustega. Vererõhu langus šoki ajal on äärmiselt ebasoodne prognostiline märk.

Raskusastme järgi on torpiidses faasis 3 šokiastet.

• I aste. Kerge šokk. Tekib pindmiste põletuste korral kuni 20% ja sügavate põletuste korral kuni 10%. Ohvrid on tavaliselt rahulikud, harvemini erutunud või eufoorias. Märgitakse järgmist: külmavärinad, kahvatus, janu, kananahk, lihasvärinad, aeg-ajalt iiveldus ja oksendamine. Hingamine ei ole kiire. Pulss 100–110 lööki minutis. Vererõhk on normi piires. Tsentraalne venoosne rõhk on normaalne. Neerufunktsioon on mõõdukalt vähenenud, diurees tunnis on üle 30 ml/tunnis. Vere paksenemine on ebaoluline: hemoglobiin on suurenenud 150 g/l-ni, erütrotsüüdid - kuni 5 miljonit 1 μl veres, hematokrit - kuni 45–55%. Baasrakkude arv on vähenenud 10% normist.
• II aste. Raske šokk. Tekib põletustega, mis katavad üle 20% kehapinnast. Seisund on raske, kannatanud on erutunud või pidurdatud. Sümptomiteks on külmavärinad, janu, iiveldus ja oksendamine. Nahk on kahvatu, kuiv, katsudes külm. Hingamine on kiire. Pulss on 120–130 lööki minutis. Vererõhk langeb 110–100 mm Hg-ni. Baasrakuline veresuhkur väheneb 10–30%. Vere paksenemine on märgatav: hemoglobiini tase tõuseb 160–220 g/l-ni, erütrotsüüdid kuni 5,5–6,5 miljonit μl veres, hematokrit kuni 55–65%. Tekib neerupuudulikkus, tunni diurees on alla 10 ml/tunnis, hematuuria ja proteineemia on sagedased, uriini erikaal on oluliselt suurenenud; vere räbusisaldus suureneb: jääklämmastik, kreatiniin, uurea. Mikrotsirkulatsioonihäirete tõttu väheneb kudede ainevahetus koos atsidoosi ja vee-elektrolüütide muutuste tekkega veres: hüperkaleemia ja hüponatreemia.
• III aste. Äärmiselt raske šokk. Tekib siis, kui üle 60% kehapinnast on kahjustatud pindmiste põletuste või 40% sügavate põletuste tõttu. Seisund on äärmiselt raske, teadvus on segane. Esineb valulik janu, sageli kontrollimatu oksendamine. Nahk on kahvatu, marmorja varjundiga, kuiv, selle temperatuur on oluliselt langenud. Hingamine on kiire, raske hingeldusega. Vererõhk on alla 100 mm Hg. Pulss on niiditaoline. Baasrakuline vereliblede arv on vähenenud 20–40%, mis põhjustab vereringehäireid kõigis organites ja kudedes. Vere paksenemine on järsk: hemoglobiin tõuseb 200–240 g/l-ni, erütrotsüüdid 6,5–7,5 miljonini μl vere kohta, hematokrit kuni 60–70%. Uriin puudub täielikult (anuuria) või on seda väga vähe (oliguuria). Veretoksiinide hulk suureneb. Maksapuudulikkus tekib koos bilirubiini tõusu ja protrombiini indeksi langusega.

Šoki torpidfaasi kestus on 3 kuni 72 tundi. Soodsa tulemuse korral, mis määratakse põletuse ja šoki raskusastme, abi õigeaegsuse, ravi õigsuse, perifeerse vereringe ja mikrotsirkulatsiooni järgi, kehatemperatuur tõuseb ja diurees normaliseerub.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]