Sõltuvus - arengu põhjused

Sõltuvuse põhjused

Kui narkomaanidelt küsida, miks nad konkreetset ainet tarvitavad, vastab enamik, et nad tahavad saada „pilve“. See viitab muutunud teadvusseisundile, mida iseloomustavad naudingu- või eufooriatunne. Kogetud aistingute iseloom varieerub suuresti sõltuvalt kasutatava aine tüübist. Mõned inimesed teatavad narkootikumide võtmisest lõõgastumiseks, stressi või depressiooni leevendamiseks. On äärmiselt haruldane, et patsient võtab pikka aega valuvaigisteid krooniliste peavalude või seljavalu leevendamiseks ja kaotab seejärel kontrolli nende tarvitamise üle. Kui aga iga juhtumit lähemalt analüüsida, on võimatu anda lihtsat vastust. Peaaegu alati võib leida mitu tegurit, mis viisid sõltuvuse tekkeni. Need tegurid võib jagada kolme rühma: aine enda, seda tarvitava inimese („peremeesorganismi“) ja väliste asjaoludega seotud tegurid. See sarnaneb nakkushaigustega, kus inimese nakatumise võimalus kokkupuutel patogeeniga sõltub mitmest tegurist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Psühhoaktiivse aine olemusega seotud tegurid

Psühhoaktiivsed ained erinevad oma võime poolest koheselt meeldivaid aistinguid tekitada. Ainete kiirema tarvitamise korral, mis põhjustavad intensiivset naudingutunnet (eufooriat), tekib kergemini sõltuvus. Sõltuvuse teke on seotud positiivse tugevduse mehhanismiga, mille tõttu inimesel tekib soov ainet ikka ja jälle võtta. Mida tugevam on ravimi võime positiivse tugevduse mehhanismi aktiveerida, seda suurem on kuritarvitamise oht. Ravimi võimet positiivse tugevduse mehhanismi aktiveerida saab hinnata eksperimentaalse mudeli abil. Selleks manustatakse laboriloomadele intravenoosseid kateetreid, mille kaudu ainet manustatakse. Kateetrid on ühendatud elektrilise pumbaga, mille tööd loomad saavad spetsiaalse kangi abil reguleerida. Reeglina taotlevad sellised loomad nagu rotid ja ahvid inimestel sõltuvust tekitavate ravimite intensiivsemat manustamist ning nende aktiivsuse suhe on ligikaudu sama. Seega on sellise eksperimentaalse mudeli abil võimalik hinnata ravimi võimet tekitada sõltuvust.

Ravimite tugevdavad omadused on seotud nende võimega suurendada dopamiini taset teatud ajupiirkondades, eriti nucleus accumbensis (NA). Kokaiin, amfetamiin, etanool, opioidid ja nikotiin võivad suurendada rakuvälise dopamiini taset NA-s. Mikrodialüüsi abil saab mõõta dopamiini taset rottide rakuvälise vedeliku sees, kes liiguvad vabalt või tarvitavad narkootikume. Selgus, et nii magusa toidu söömine kui ka seksuaalvahekorra võimalus põhjustasid sarnase dopamiini taseme tõusu aju struktuurides. Seevastu ravimid, mis blokeerivad dopamiini retseptoreid, kipuvad tekitama ebameeldivaid aistinguid (düsfooriat); ei loomad ega inimesed ei võta neid ravimeid vabatahtlikult korduvalt. Kuigi dopamiini taseme ja eufooria või düsfooria vahelist põhjuslikku seost pole lõplikult kindlaks tehtud, toetavad seda seost erinevate klasside ravimite uuringute tulemused.

Mitmed sõltumatud tegurid, mis mõjutavad ainete tarvitamise, kuritarvitamise ja sõltuvuse alustamist ja jätkamist

"Agent" (psühhoaktiivne aine)

• Saadavus
• Hind
• Puhastusaste ja aktiivsus
• Manustamisviis
• Närimine (imendumine läbi suu limaskesta) Suukaudne manustamine (imendumine seedetraktist) Intranasaalne
• Parenteraalne (intravenoosne, subkutaanne või intramuskulaarne) sissehingamine
• Toime alguse ja lõpu kiirus (farmakokineetika) määratakse samaaegselt nii aine olemuse kui ka inimese ainevahetuse omaduste poolt.

"Peremees" (psühhoaktiivset ainet tarvitav isik)

• Pärilikkus
• Kaasasündinud tolerantsus
• Omandatud tolerantsuse arengu kiirus
• Joobe kogemise naudinguna tõenäosus
• Vaimsed sümptomid
• Eelnev kogemus ja ootused
• Kalduvus riskantsele käitumisele

Kolmapäev

• Sotsiaalsed tingimused
• Suhted sotsiaalsetes gruppides. Eakaaslaste mõju, eeskujud.
• Muude võimaluste olemasolu nautimiseks või lõbutsemiseks
• Töö- ja haridusvõimalused
• Tingimuslikud stiimulid: välised tegurid seostuvad uimastitarbimisega pärast korduvat tarvitamist samas keskkonnas.

Kiire toimega ained tekitavad suurema tõenäosusega sõltuvust. Varsti pärast sellise aine tarvitamist ilmnev toime käivitab tõenäoliselt protsesside jada, mis lõpuks viib aine tarvitamise üle kontrolli kaotamiseni. Aeg, mis kulub aine jõudmiseks ajus retseptoriteni, ja selle kontsentratsioon sõltuvad manustamisviisist, imendumise kiirusest, ainevahetuse omadustest ja võimest tungida läbi hematoentsefaalbarjääri. Kokaiini ajalugu näitab selgelt, kuidas sama aine võime tekitada sõltuvust võib muutuda koos selle vormi ja manustamisviisi muutumisega. Selle aine tarvitamine algas kokalehtede närimisega. See vabastab alkaloid kokaiini, mis imendub aeglaselt läbi suuõõne limaskesta. Selle tulemusena suureneb kokaiini kontsentratsioon ajus väga aeglaselt. Seetõttu ilmnes kokalehtede närimise kerge psühhostimuleeriv toime järk-järgult. Samal ajal, mitme tuhande aasta jooksul, mil Andide indiaanlased olid kokalehti kasutanud, olid sõltuvusjuhtumid, kui neid täheldati, äärmiselt haruldased. 19. sajandi lõpus õppisid keemikud kokalehtedest kokaiini eraldama. Nii muutus puhas kokaiin kättesaadavaks. Kokaiini oli võimalik võtta suu kaudu suurtes annustes (kus see imendus seedetraktis) või nuusutada pulbrit ninna, nii et see imendus nina limaskesta. Viimasel juhul toimis ravim kiiremini ja selle kontsentratsioon ajus oli suurem. Seejärel hakati intravenoosselt manustama kokaiinvesinikkloriidi lahust, mis põhjustas toime kiirema arengu. Iga sellise edusammuga saavutati ajus kõrgem kokaiini tase ja toime alguse kiirus suurenes ning koos sellega suurenes aine võime tekitada sõltuvust. Teine "saavutus" kokaiini manustamismeetodites toimus 1980. aastatel ja see oli seotud nn "cracki" tekkimisega. Crack, mida sai väga odavalt osta otse tänavalt (1-3 dollarit annuse kohta), sisaldas kokaiini alkaloidi (vaba alus), mis kuumutamisel kergesti aurustus. Cracki auru sissehingamine andis veres sama kokaiini kontsentratsiooni kui intravenoosne süstimine. Kopsu manustamine on eriti efektiivne tänu oma suurele pinnale ravimi verre imendumiseks. Kõrge kokaiinisisaldusega veri naaseb südame vasakusse poolde ja sealt siseneb süsteemsesse vereringesse, ilma et seda teistest osadest pärit venoosne veri lahjendaks. Seega tekib arteriaalses veres suurem narkootikumi kontsentratsioon kui venoosses veres. Seetõttu jõuab narkootikum ajju kiiremini. See on nikotiini ja marihuaana kuritarvitajate eelistatud kokaiini manustamisviis. Seega tekitab crack-auru sissehingamine sõltuvust kiiremini kui kokalehtede närimine, kokaiini allaneelamine või kokaiinipulbri nuusutamine.

Kuigi aine omadused on väga olulised, ei suuda need täielikult selgitada kuritarvitamise ja sõltuvuse tekkimise põhjuseid. Enamik inimesi, kes uimastit proovivad, ei tarvita seda uuesti, ammugi ei satu nad sõltuvusse. "Katsetused" isegi ainetega, millel on tugev tugevdav toime (näiteks kokaiin), viivad sõltuvuse tekkeni vaid vähestel juhtudel. Seega sõltub sõltuvuse teke ka kahest muust tegurite rühmast – uimastit tarvitava isiku omadustest ja tema elutingimustest.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Aine kasutajaga ("peremeesorganism") seotud tegurid

Inimeste tundlikkus psühhoaktiivsete ainete suhtes on väga erinev. Kui sama aine annust manustatakse erinevatele inimestele, ei ole selle kontsentratsioon veres sama. Neid erinevusi seletatakse vähemalt osaliselt geneetiliselt määratud erinevustega aine imendumises, metabolismis ja eritumises, samuti retseptorite tundlikkuses, millele see toimib. Nende erinevuste üks tagajärg on see, et aine mõju võib olla ka subjektiivselt erinev. Inimestel on väga raske eristada pärilikkuse mõju keskkonna mõjust. Võimalust hinnata nende tegurite mõju eraldi annavad uuringud lastega, kes lapsendati varakult ja kellel puudus kontakt oma bioloogiliste vanematega. On täheldatud, et alkohoolikute bioloogilistel lastel on suurem tõenäosus haigestuda alkoholismi isegi siis, kui nad lapsendasid inimesed, kellel ei ole alkoholisõltuvust. Pärilike tegurite rolli uuringud selles haiguses näitavad aga, et alkohoolikute lastel on alkoholismi tekke risk suurenenud, kuid 100% ettemääratud. Need andmed näitavad, et tegemist on polügeense (multifaktoriaalse) haigusega, mille areng sõltub paljudest teguritest. Sama geenikomplektiga identsete kaksikute uurimisel ei ulatu alkoholismi konkordantsusmäär 100%-ni, kuid on oluliselt kõrgem kui suguvõsa kaksikutel. Üks alkoholismi arengut mõjutavaid bioloogilisi näitajaid on kaasasündinud alkoholitaluvus. Uuringud näitavad, et alkohoolikute poegadel on alkoholi suhtes vähenenud tundlikkus võrreldes samaealiste (22-aastaste) noortega, kellel on sarnane alkohoolsete jookide tarvitamise kogemus. Alkoholitundlikkust hinnati, uurides kahe erineva alkoholiannuse mõju motoorsetele funktsioonidele ja subjektiivse joobetunde järgi. Kui neid mehi 10 aastat hiljem uuesti uuriti, selgus, et need, kes olid 22-aastaselt alkoholi suhtes tolerantsemad (vähem tundlikud), olid tõenäolisemalt hiljem alkoholisõltuvuses. Kuigi tolerantsus suurendas alkoholismi tekke tõenäosust olenemata perekonna ajaloost, oli tolerantsete inimeste osakaal suurem positiivse perekonna ajalooga inimeste seas. Loomulikult ei tee kaasasündinud alkoholitaluvus inimesest alkohoolikut, kuid see suurendab oluliselt selle haiguse tekkimise tõenäosust.

Uuringud näitavad, et ka vastupidine omadus – alkoholismiresistentsus – võib olla pärilik. Etanool muundatakse atsetaldehüüdiks alkoholdehüdrogenaasi abil, mis seejärel metaboliseeritakse mitokondriaalse aldehüüdatsetaaldehüüdi (ADCH2) poolt. ADCH2 geeni mutatsioon on tavaline, mis võib muuta ensüümi vähem efektiivseks. See mutantne alleel on eriti levinud aasialaste seas ja viib atsetaldehüüdi, alkoholi toksilise produkti, kogunemiseni. Selle alleeli kandjatel tekib 5–10 minutit pärast alkoholi joomist äärmiselt ebameeldiv veritsus näkku. Alkoholismi tekke tõenäosus selles inimrühmas on väiksem, kuid selle risk pole täielikult välistatud. On inimesi, kellel on tugev motivatsioon alkoholi tarbida, kes taluvad stoiliselt joobetunnet, et kogeda alkoholi teisi mõjusid – neist võivad saada alkohoolikud. Seega ei sõltu alkoholismi areng ühest geenist, vaid paljudest geneetilistest teguritest. Näiteks inimesed, kellel on pärilik alkoholitaluvus ja seetõttu altid alkoholismi tekkele, võivad keelduda alkoholi joomisest. Seevastu inimesed, kes kogevad alkoholist joobetunnet, võivad seda jätkuvalt kuritarvitada.

Vaimsed häired on veel üks oluline tegur sõltuvuse tekkes. Mõned ravimid pakuvad kohest subjektiivset leevendust vaimsetele sümptomitele. Ärevuse, depressiooni, unetuse või teatud psühholoogiliste tunnustega (näiteks häbelikkus) patsiendid võivad kogemata avastada, et teatud ained pakuvad leevendust. See paranemine on aga ajutine. Korduva tarvitamise korral tekib neil tolerantsus ja aja jooksul kompulsiivne, kontrollimatu uimastitarbimine. Eneseravimine on üks viis, kuidas inimesed sellesse lõksu langevad. Siiski jääb teadmata, kui palju sõltlasi on kunagi ise ravinud. Kuigi vaimseid häireid esineb sageli ravi otsivatel ainesõltlastel, tekivad paljud neist sümptomitest pärast seda, kui inimene on hakanud ainet kuritarvitama. Üldiselt tekitavad sõltuvust tekitavad ained rohkem vaimseid häireid kui leevendavad.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Välised tegurid

Ebaseaduslike uimastite tarvitamise algust ja jätkumist mõjutavad suuresti sotsiaalsed normid ja vanemate surve. Mõnikord tarvitavad noorukid uimasteid mässuna oma vanemate või hooldajate autoriteedi vastu. Mõnes kogukonnas on narkootikumide tarvitajad ja diilerid eeskujud, keda austatakse ja kes on noortele atraktiivsed. Samuti võib oluline olla juurdepääsu puudumine muudele meelelahutus- ja naudinguvõimalustele. Need tegurid on eriti olulised kogukondades, kus on madal haridustase ja kõrge tööpuudus. Muidugi ei ole need ainsad tegurid, kuid need võimendavad eelmistes osades kirjeldatud teiste tegurite mõju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmakoloogilised nähtused

Kuigi kuritarvitamine ja sõltuvus on äärmiselt keerulised seisundid, mille avaldumine sõltub paljudest asjaoludest, iseloomustab neid mitmeid levinud farmakoloogilisi nähtusi, mis esinevad sõltumatult sotsiaalsetest ja psühholoogilistest teguritest. Esiteks iseloomustab neid muutus organismi reaktsioonis aine korduvale manustamisele. Tolerantsus on kõige levinum muutuse tüüp vastusena sama aine korduvale manustamisele. Seda võib defineerida kui reaktsiooni vähenemist ainele selle uuesti manustamisel. Piisavalt tundlike meetoditega aine toime hindamiseks võib pärast esimest annust täheldada tolerantsuse teket mõne selle toime suhtes. Seega on teisel annusel, isegi kui see manustatakse vaid paar päeva hiljem, veidi väiksem mõju kui esimesel. Aja jooksul võib tolerantsus tekkida isegi aine suurte annuste korral. Näiteks inimesel, kes pole varem diasepaami kasutanud, põhjustab see ravim tavaliselt rahustavat toimet annuses 5–10 mg. Kuid need, kes on seda korduvalt kasutanud teatud tüüpi "pilve" saamiseks, võivad tekitada tolerantsuse mitmesaja milligrammi annuste suhtes ja mõnel dokumenteeritud juhul on täheldatud tolerantsust annuste puhul, mis ületavad 1000 mg päevas.

Mõnede psühhoaktiivsete ainete mõjude suhtes tekib tolerantsus kiiremini kui teiste suhtes. Näiteks opioidide (näiteks heroiini) manustamisel tekib eufooriataluvus kiiresti ja sõltlased on sunnitud annust suurendama, et seda tabamatut „pilve“ tabada. Seevastu opioidide mõju suhtes soolestikule (motoorika nõrgenemine, kõhukinnisus) tekib tolerantsus väga aeglaselt. Eufoorilise toime tolerantsuse ja elutähtsatele funktsioonidele (näiteks hingamine või vererõhk) avalduva mõju vaheline lahknevus võib põhjustada traagilisi tagajärgi, sealhulgas surma. Rahustavate ainete, näiteks barbituraatide või metakvalooni kuritarvitamine on noorukite seas üsna levinud. Korduva manustamise korral peavad nad võtma üha suuremaid annuseid, et kogeda joobeseisundit ja unisust, mida nad tajuvad „pilvena“. Kahjuks tekib tolerantsus selle rahustite mõju suhtes kiiremini kui tolerantsus nende ainete mõju suhtes ajutüve elutähtsatele funktsioonidele. See tähendab, et terapeutiline indeks (toksilise toime tekitava annuse ja soovitud toime tekitava annuse suhe) väheneb. Kuna eelmine annus ei tekita enam „pilve“ tunnet, suurendavad need noored annust üle ohutu piiri. Ja kui nad seda uuesti suurendavad, võivad nad jõuda annuseni, mis pärsib elutähtsaid funktsioone, mis viib vererõhu järsu languse või hingamisdepressioonini. Sellise üledoosi tagajärg võib olla surmav.

"Iatrogeenne sõltuvus." Seda terminit kasutatakse siis, kui patsientidel tekib retseptiravimi suhtes sõltuvus ja nad hakkavad seda võtma liigsetes annustes. Selline olukord on suhteliselt haruldane, arvestades suurt hulka patsiente, kes võtavad ravimeid, mis võivad põhjustada tolerantsust ja füüsilist sõltuvust. Näiteks kroonilise valuga patsiendid, kes võtavad ravimit sagedamini kui arst on määranud. Kui raviarst määrab piiratud koguse ravimit, võivad patsiendid ilma arsti teadmata pöörduda teiste arstide ja erakorralise meditsiiniabi poole lootuses saada ravimit täiendavas koguses. Sõltuvuse kartuses piiravad paljud arstid teatud ravimite väljakirjutamist asjatult, määrates seeläbi patsiendid, näiteks valusündroomide all kannatavad, tarbetutele kannatustele. Tolerantsuse ja füüsilise sõltuvuse teke on opioidide ja mõnede teiste ravimitega kroonilise ravi vältimatu tagajärg, kuid tolerantsus ja füüsiline sõltuvus iseenesest ei tähenda tingimata sõltuvuse teket.

Sõltuvus kui ajukahjustus

Sõltuvusainete krooniline manustamine põhjustab püsivaid käitumuslikke muutusi, mis on tahtmatud, tingitud refleksid ja püsivad pikka aega isegi täieliku abstinentsi korral. Need tingitud refleksid või psühhoaktiivse aine poolt esilekutsutud mälujäljed võivad mängida rolli kompulsiivse narkootikumide tarvitamise taastekke tekkes. Wickler (1973) juhtis esimesena tähelepanu tingitud refleksi rollile sõltuvuse tekkes. Mitmed uuringud on uurinud neurokeemilisi muutusi, samuti muutusi geenitranskriptsiooni tasandil, mis on seotud psühhoaktiivsete ainete pikaajalise manustamisega. Nende uuringute tulemused mitte ainult ei süvenda meie arusaama sõltuvuse olemusest, vaid avavad ka uusi võimalusi selle raviks ja terapeutiliste lähenemisviiside väljatöötamiseks, mis on sarnased teiste krooniliste haiguste puhul kasutatavatega.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ainete kuritarvitamise sotsiaalmajanduslikud kulud

Praegu põhjustavad Ameerika Ühendriikides kõige olulisemad kliinilised probleemid neli ainet - nikotiin, etüülalkohol, kokaiin ja heroiin. Ainuüksi Ameerika Ühendriikides sureb igal aastal 450 000 inimest tubakasuitsus sisalduva nikotiini tõttu. Mõnede hinnangute kohaselt sureb igal aastal ka kuni 50 000 mittesuitsetajat passiivse kokkupuute tõttu tubakasuitsuga. Seega on nikotiin kõige tõsisem rahvatervise probleem. Ühe aasta jooksul tekitab alkoholism ühiskonnale 100 miljardi dollari suuruse majandusliku kahju ja võtab Ameerika Ühendriikides 100 000 inimese elu, kellest 25 000 sureb liiklusõnnetustes. Ebaseaduslikud narkootikumid, nagu heroiin ja kokaiin, on küll sageli seotud HIV-nakkuse ja kuritegevusega, kuid harvemini surma põhjuseks - need moodustavad 20 000 juhtumit aastas. Sellest hoolimata on ebaseaduslike narkootikumide tarvitamisest tulenev majanduslik ja sotsiaalne kahju tohutu. USA valitsus kulutab narkosõja programmile igal aastal ligikaudu 140 miljardit dollarit, millest ligikaudu 70% läheb erinevatele õiguslikele meetmetele (näiteks narkokaubanduse vastasele võitlusele).

Sõltlased eelistavad sageli ühte neist ainetest, muu hulgas selle kättesaadavuse põhjal. Kuid sageli pöörduvad nad erinevate rühmade uimastite kombinatsiooni poole. Alkohol on levinud aine, mida kombineeritakse peaaegu kõigi teiste psühhoaktiivsete ainete rühmadega. Mõned kombinatsioonid väärivad eraldi mainimist kombineeritud ainete sünergilise toime tõttu. Näiteks on heroiini ja kokaiini kombinatsioon (nn kiirpall), mida käsitletakse opioidsõltuvuse osas. Üledoosi või võõrutussündroomi tunnustega patsiendi uurimisel peaks arst kaaluma kombinatsiooni võimalust, kuna iga ravim võib vajada spetsiifilist ravi. Umbes 80% alkohoolikutest ja veelgi suurem protsent heroiini tarvitajatest on ka suitsetajad. Sellistel juhtudel peaks ravi olema suunatud mõlemat tüüpi sõltuvusele. Arst peaks eelkõige ravima kõige pakilisemat probleemi, milleks on tavaliselt alkoholi-, heroiini- või kokaiinisõltuvus. Ravikuuri läbiviimisel tuleks aga pöörata tähelepanu ka kaasneva nikotiinisõltuvuse korrigeerimisele. Tõsist nikotiinisõltuvust ei saa ignoreerida ainult seetõttu, et peamine probleem on alkoholi või heroiini kuritarvitamine.