Stenokardia pinge: ravi

Korrigeerimisega kaasnevad riskifaktorid tuleks kõrvaldada nii palju kui võimalik. Inimesed, kellel on nikotiinisõltuvus, peaksid suitsetamisest loobuma: pärast 2-aastast lõpetamist langeb müokardiinfarkti oht patsientidele, kes ei suitsetanud kunagi. Hüpertensiooni õige ravi on vajalik, sest isegi mõõdukas arteriaalne hüpertensioon põhjustab südame töökoormuse suurenemist. Kehakaalu langus (isegi kui ainus korrigeeritav tegur) vähendab sageli stenokardia raskust.

Mõnikord põhjustab isegi vasaku vatsakese väikese puudujäägi ravimine stenokardia tõsiduse vähenemist. Paradoksaalselt digitaalisele narkootikume mõnikord suurendada angiin, mis võib olla tingitud suurenenud müokardi kontraktiilsuse ning seetõttu suurendavad vajadust hapniku- või tänu suurenenud arteriaalse toon (või kus osalevad kaks mehhanismi). Märgatav vähenemine üldkoguses kolesterooli ja LDL-kolesterooli (dieedi ja ravimid vastavalt vajadusele) aeglustamist progresseerumise koronaararteri haigus, võib viia kadumine mõned kahjustused, parandab endoteeli funktsiooni ja seega stressitaluvusega arterites. Programmi kasutamise, peamiselt jalgsi, sageli parandab elukvaliteeti patsientide vähendab südame isheemiatõbi ja suurendab vastupidavust füüsilise stressi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Stenokardia ravimid

Peamine eesmärk on vähendada ägedaid sümptomeid ja vältida või vähendada isheemia ulatust.

Ägeda rünnaku korral on nitroglütseriin kõige tõhusam keelekütuste all.

Isheemia vältimiseks peaksid kõik patsiendid, kellel on diagnoositud IHD või kellel on kõrge risk selle arenguks, võtma trombotsüütidega ravimeid iga päev. B-adrenoblokaatorid, kui neile ei ole vastunäidustusi ja taluvust, kirjutatakse enamusele patsientidele. Mõned patsiendid vajavad kaltsiumikanalite blokaatorite või pika toimeajaga nitraate rünnakute ennetamiseks.

Trombotsüütide agregaadid häirivad trombotsüütide agregatsiooni. Atsetüülsalitsüülhape seondub pöördumatult trombotsüütidega ja inhibeerib tsüklooksügenaasi ja trombotsüütide agregatsiooni. Klopidogreel blokeerib trombotsüütide adenosiindifosfaadi poolt indutseeritud agregatsiooni. Iga ravim võib vähendada isheemiliste komplikatsioonide riski (müokardiinfarkt, äkksurm), kuid maksimaalne efektiivsus saavutatakse nende samaaegse määramisega. Mis tahes ravimiga vastunäidustatud patsientidel peab olema vähemalt üks, vähemalt üks. Beeta-adrenoblokeerijad vähendavad stenokardia nähud ja hoiavad ära südameatakk ja äkksurm parem kui teised ravimid. Need ravimid blokeerivad sümpaatiline stimulatsiooni südame vähendada süstoolne vererõhk, südame löögisagedus, kontraktiilsuse ja südame jõudluse, vähendades seega müokardi hapnikuvajadust ning suurendades vastupanu füüsilist koormust. Samuti suurendavad need ventrikulaarse fibrillatsiooni arengu künnist. Enamik patsiente talub neid ravimeid hästi. Paljud b-adrenoblokeerijad on kättesaadavad ja efektiivsed. Annus valitakse selle järk-järgulise suurendamise teel, kuni tekib bradükardia või kõrvaltoimed. Patsiendid, kes ei saa b-blokaatorid, nagu astma patsientidel bronihialnoy ette kaltsiumikanali blokaatorid negatiivsete kronotroopsete efekti (nagu diltiaseem, verapamiil).

Ravimid, mida kasutatakse isheemilises südamehaiguses

Ravim

Annused

Taotlus

Anti-trombotsüütide ravimid

Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin)	Stabiilse stenokardiaga: 81 mg üks kord päevas (lahustuv vorm). Kui ACS: 160-325 mg närida (tableti kujul) vastuvõtuplatsi kohaletoimetamisel, siis 81 mg * 1 kord päevas kogu haiglasse ja pärast lõpetamist	Kõik patsiendid, kellel on IHD või kellel on suur oht selle arengule, välja arvatud atsetüülsalitsüülhappe talumatus või selle kasutamise vastunäidustused; taotleda pikka aega
Klopidogreel (valdavalt) või tsiklopidiin	75 mg 1 kord päevas 250 mg 2 korda päevas	Kasutatakse koos atsetüülsalitsüülhappega või (atsetüülsalitsüülhappe talumatus) monoteraapiana
Glükoproteiini retseptorite IIb / IIIa inhibiitorid	Intravenoosne 24-36 h	Mõned ACS-iga patsiendid, peamiselt need, kes täidavad NDA-d koos stentidega, ja patsiendid, kellel on
Abciksimab	0,25 mg / kg boolusena, seejärel 10 ug / min	Ebastabiilne kõrge riskiga stenokardia või IM ilma ST- segmendi elevatsioonita
Epifsibia	180 μg / kg boolusena, seejärel 2 μg / kg minutis
Tirofibaan	0,4 μg / kg / min 30 minutit, seejärel 0,1 ug / kg minutis

B-adrenoblakatory

Atenolool	50 mg pärast 12-tunnilist akuutset faasi. 50-100 mg kaks korda päevas pikka aega	Kõik ACSiga patsiendid, välja arvatud b-adrenoblokaatorite talumatus või nende kasutamise vastunäidustused, eriti kõrge riskiga patsiendid; taotleda pikka aega
Metoprolool	1 ... 3 boolusannus 5 mg manustatakse 2 ... 5 minuti jooksul vastavalt taluvusele (kuni annuseni 15 mg); siis 25-50 mg iga 6 tunni järel, alustades 15 minutit pärast viimast intravenoosset süsti 48 tunni jooksul; veel 100 mg kaks korda päevas või 200 mg üks kord ööpäevas (arsti äranägemisel)

Opioat

Morfiin

2-4 mg intravenoosselt vastavalt vajadusele

Kõik ACS-iga põhjustatud valu rinnus

Lühikese tegevuse nitraadid

Nitroglytseriin sublingvaalselt (tabletid või pihustatud)	0,3-0,6 mg Sraziga iga 4-5 minuti järel	Kõik patsiendid - kiire valu leevendamine rinnus; võtke vajadusel
Nitroglütseriin pideva intravenoosse manustamise vormis	Esialgne manustamiskiirus on 5 μg / min, suurendades 2,5-5,0 μg iga minutiga kuni manustatava kiiruse saavutamiseni	Mõned patsiendid ACS :. Esimesel 24-48 tundi, ka südamepuudulikkusega patsientidel (väljaarvatud patsiendid hüpertensiooniga), lai ees MI laiendatakse stenokardia, hüpertensioon (vererõhk langes 10-20 mm Hg, kuid mitte rohkem .. Kui 80-90 mm Hg juures süstoolse rõhu korral). Pikaajaliseks kasutamiseks - korduva stenokardia ja püsiva kopsupõletikuga patsientidel

Pideva toimega nitraadid

Isosorbiiddiniitraat	10-20 mg kaks korda päevas; võib olla kuni 40 mg 2 korda päevas	Ebastabiilse stenokardiaga patsiendid jätkavad krambihoogude tuvastamist pärast b-adrenoblokkide maksimaalse annuse saavutamist
Mononitraat naatriumis	20 mg kaks korda päevas 7-tunnise intervalliga esimese ja teise annuse vahel
Isosorbiidmononitraat püsiva vabanemisega	30-60 mg üks kord ööpäevas, võimalusel suurendusega kuni 120 mg, mõnikord kuni 240 mg
Nitroglütseriiniga plaastrid	0,2-0,8 mg / h, kleepida hommikul kella 6 ja 9 vahel, eemaldage pärast 12-14 tundi, et vältida taluvust
Salv 2% nitroglütseriiniga (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm laius rinna või rinnakorvi ülemises osas iga 6-8 tunni järel, suurendades doosi 7,5 cm-ni ebaefektiivsusega, katkege tsellofaaniga, eemaldage pärast 8-12 tundi; iga päev, et vältida sallivust

Antitrombootilised ained

Naatrium enoksapariin	30 mg intravenoosselt (boolus), siis 1 mg / kg 12 sekundi jooksul, maksimaalselt 100 mg	Ebastabiilse stenokardiaga või segmendi tõusuga MI patsiendid Patsiendid, nooremad kui 75 aastat, saavad tenekteplaasi. Peaaegu kõik MI ja ST- segmendi tõusuga patsiendid , välja arvatud need, kellele antakse NDA 90 minuti jooksul; ravi jätkatakse kuni NDA, CABG või tühjenduseni
Naatriumhepariini fraktsioneerimata vorm	60-70 ühikut / kg intravenoosselt (maksimaalselt 5000 ühikut boolus), veel 12-15 ühikut / kg tunnis (maksimaalselt 1000 Ü / h 3-4 päevaks	Ebastabiilse stenokardia või müokardiinfarktiga patsiendid, kellel ei ole kasvavaid segmente, võivad kasutada alternatiivina naatrium enoksapariini
	60 U / kg intravenoosselt (4000 U maksimaalse booli) manustati algul kasutuselevõtu alteplaasiga, retepla-PS või tenekteplaas jätkake 12 U / kg tunnis (maksimaalselt 1000 U / h) 48-72 tundi	Patsiendid südamelihase infarkt koos reljeefi segmenv võib alternatiivselt kasutada üleannustamiseks, eriti üle 75 aasta vanustele (alates naatriumenoksapariin tenekteplaasiga võib suurendada hemorraagilise insuldi riski)
Varfariin	Annust korrigeeritakse, saavutamaks MHO vahemikus 2,5-3,5	Võimalik pikaajaline kasutamine

* Atsetüülsalitsüülhappe suuremad annused ei põhjusta rohkem eristatavat toimet, kuid suurendavad kõrvaltoimete riski. Enoksapariiniatrium on eelistatud teiste naatriumhepariini madalmolekulaarsete vormide suhtes.

Nitroglütseriin on võimas silelihaste lõõgastav ja vasodilataator. Selle toime peamised punktid on perifeerses veresoones, eriti venoosse depoo, aga ka pärgarterite korral. Isegi aterosklerootilise protsessiga mõjutatud veresooned võivad laieneda kohtades, kus ei ole ateromatoorset naastrit. Nitroglütseriin alandab süstoolset vererõhku ja laiendab süsteemseid veene, vähendades seega müokardi seina stressi - müokardi hapnikutarbe suurenemise peamine põhjus. Sublinguaalselt määratakse nitroglütseriin stenokardia ägeda rütmi leevendamiseks või ennetamiseks enne füüsilist koormust. Kirjeldatud kergendus on tavaliselt 1,5-3 minutit, täielik ründe peatamine - 5 minuti jooksul mõju kestab kuni 30 minutit. Sissepääsu võib korrata 4-5 minutit kuni 3 korda, kui täielik toime ei arene. Patsiendid peavad igal ajal kandma nitroglütseriini tablette või aerosooli kohas, kus seda kasutada, et kasutada kiiresti stenokardia rünnaku algust. Tabletid hoitakse tihedalt suletud klaasnõus, mis ei võimalda preparaadi omadusi säilitada. Kuna ravim kaotab oma efektiivsuse kiiresti, on soovitav hoida seda väikeses koguses, kuid tihti asendatakse see uuega.

Pikaajaliselt toimivaid nitraate (sissevõtmiseks või aktiivseks transdokseks) kasutatakse juhul, kui stenokardia nähud püsivad pärast b-blokaatorite maksimaalse annuse manustamist. Kui võib ette näha stenokardia rünnakute esinemist, nähakse nitraate ette ootusega "blokeerida" seekord. Suukaudseks manustamiseks mõeldud nitraatide hulka kuuluvad isosorbiiddinitraat ja isosorbiidmononitraat (aktiivne metaboliit dinitraat). Nende toime ilmneb 1-2 tunni jooksul ja kestab 4-6 tundi. Mononitraadi isosorbiidi vabanemise vormid aeglase vabanemisega on efektiivsed kogu päeva vältel. Läbi naha kaudu toimiv nitroglütseriini kilekid asendasid suurel määral salve nitroglütseriiniga, peamiselt sellepärast, et salvid on ebamugavad ja võivad riideid plekitada. Plaastrid vabastavad aeglaselt ravimit, mis annab pikaajalise toime; füüsiline koormuse taluvus suureneb 4 tunni jooksul pärast plaastri liimimist ja kestab 18-24 tundi. Nitraadi taluvus võib areneda peamiselt juhtudel, kui ravimi kontsentratsioon vereplasmas on konstantne. Kuna müokardi infarkti oht on kõige suurem varahommikul, on mõistlikud katkestused nitraatide sissevõtmisel lõunasöök ja varajase õhtuaja ajal, kui patsiendil pole sellel taustal rinnanäärmevähki. Nitroglütseriini puhul võib tõenäoliselt pidada piisavaks 8-10 tunni pikkused intervallid. Isosorbiiddinitraadi ja isosorbiidmononitraadi puhul võib olla vajalik 12-tunnine intervall. Isosorbiidmononitraadi prolongeeritud vormid ilmselt ei põhjusta tolerantsuse tekkimist.

Kaltsiumikanali blokaatorit võib kasutada, kui nitraatide kasutamisel püsivad stenokardia sümptomid või kui nitraate ei saa välja kirjutada. Kaltsiumikanali blokaatorid on eriti näidustatud koronaararterite hüpertensioonile või spasmile. Erinevatel ravimitel on erinevad mõjud. Dihüdropüridiin (nagu nifedipiini, amlodipiini felodipiiniga) ei ole kronotroopsete mõju ja erinevad ainult nende negatiivset inotroopset toimet. Lühiajalise toimega dihüdropüridiinid võivad põhjustada refleksilist tahhükardiat ja suremust IHD-ga patsientidel; neid ei tohi kasutada stabiilse stenokardia raviks. Pika toimega dihüdropüridiinid on väiksemad kui väljend "põhjustavad tahhükardiat; neid kasutatakse enamasti b-adrenoblokeerijatega. Selles rühmas on nõrgim negatiivne inotroopne toime amlodipiin, mida saab kasutada vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooniga. Diltiaseem ja verapamiil, teist tüüpi kaltsiumikanali blokaatorid, omada negatiivset kronotroopsete ja inotroopsest mõjusid. Neid saab vastavalt ettenähtule ühe ravimi patsientidel talumatus b-blokaatorid ja normaalse vasaku vatsakese süstoolse funktsiooni, kuid need võivad suurendada kardiovaskulaarse suremuse patsientidel vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni.

Koronaararterite perkutaanne kirurgia

Võime NOVA (nt angioplastika stentimisprotseduuride) peetakse juhul, kui angiini sümptomid ei kao vaatamata ravile ravimile ning halvendada elukvaliteeti patsiendi või anatoomilised defektid pärgarteri (eristab angiograafia) näitavad kõrget surmarisk. Valik vahel pärgarteri ja NOVA sõltub ulatuse ja asukoha kohta anatoomiliste defekti, kirurgi kogemus ja meditsiinikeskuse ja (mingil määral) valikut patsiendile. NOVA on tavaliselt eelistatav ühe või kahe sobiva anatoomilise omadusega anuma kahjustuse korral. Suuremahulised defektid või laeva ristmikul asuvad tihti takistavad NOVA rakendamist. Enamikul juhtudel viiakse NOVA läbi stentimisega, mitte õhupalli laiendamisega, ja kuna stentimistehnoloogiad paranevad, kasutatakse üha keerukamaid juhtumeid NOVA-d. Operatsiooni käigus tekkiv risk on võrreldav CABG-ga. Suremus on vahemikus 1 kuni 3%; vasaku vatsakese arengu sagedus - 3 kuni 5%. Vähem kui 3% juhtudest on anuma seina kihistumine, mis loob kriitilise takistuse verevoolule, mis nõuab hädaabikõne katki. Pärast stentimisprotseduuride lisatakse atsetüülsalitsüülhapet, klopidogreel, vähemalt 1 kuu, kuid eelistatavalt ajavahemikus 6-17 kuud, samuti statiinid, kui enne patsiendi ei ole saanud neid. Ligikaudu 5 kuni 15% stentidest vabanevad pärast mõne päeva või nädala möödumist, mis nõuab uue stendi paigaldamist eelmise stendi või CABG-i hoidmisele. Mõnikord suletud stentid ei põhjusta sümptomeid. Angiograafia, mis tehakse pärast 1 aasta, näitab peaaegu normaalset luumenit umbes 30% ulatuses anumatest, milles manipuleerimine läbi viidi. Patsiendid saavad kiirelt naasta tööle ja normaalsele kehalisele aktiivsusele, kuid 6 nädalat tuleks vältida rasket tööd.

Aortokoronaarne mööduva operatsioon

Kasutamisel aortokornarnom bypass portsjonite autoloogse veenid (nt Safeenveenile) või (eelistatult) arterite mööduda pärgarteri kahjustused. Pärast 1 aastat toimib ligikaudu 85% venoosse šunti, samas kui 10 aasta jooksul on see kuni 97% sisesest rindkere arterite funktsioonist. Arterid on samuti võimelised hüpertroofiaks, et kohaneda suurenenud verevooluga. Aordokrainne manööver on soovitatav vasaku põharterihaigusega patsientidel, kolme laeva patoloogias või diabeedi olemasolul.

Aortoptiline manööverdamine toimub harilikult südame seiskumisel kunstliku vereringesüsteemi (AIC) abil. AIC-pumbad ja hapnikuga verd. Operatsioonirisk hõlmab insuldi ja müokardi infarkti. Normaalse südame suuruse, anamneesis müokardi infarkt, hea toimimine vatsakesed ja puudumisel täiendavaks riskiteguriks perioperatiivseks müokardiinfarkti on <5%, rabandus - 2-3%, surma - <1%; risk suureneb koos vanuse ja teise haiguse esinemisega. Operatsiooniline suremus teises aortosakeste manööverdamises on 3-5 korda suurem kui esimeses; Seega peaks esimese aortorgaanilise manööverdamise aeg olema optimaalne.

Pärast AIC-d tekitab ligikaudu 25-30% patsientidest kognitiivsed häired, mis võivad olla põhjustatud AIC-ga toodetavast mikroembolist. Haigused on vahemikus kerge kuni raske ja võivad püsida nädalate või isegi aastate jooksul. Selle riski minimeerimiseks kasutavad mõned keskused "peksmise südame" tehnikat (st ilma AIC-deta), milles spetsiaalsed seadmed stabiliseerivad mehhaniseeritud operatsioonis osaleva südameosa.

Aordokrainne manööverdamine on väga efektiivne stenokardiaga patsientide nõuetekohase valiku puhul. Ideaalsel kandidaadil on raske arütmide kahjustused ja arütmide kahjustuste piiratud paiknemine, ilma muokudeta (endo) carda muudeks orgaanilisteks muutusteks. Ligikaudu 85% patsientidest esinevad sümptomite täielik kadumine või sümptomite märgatav langus. Füüsilise koormusega stressitesti näitab positiivset korrelatsiooni šundi läbilaskvuse ja suurenenud resistentsuse vahel, kuid mõningatel juhtudel on harjumissolerantsi suurenemine säilinud ka šunti oklusiooni korral.

Haigushaigus võib progresseeruda vaatamata aortokornaari manööverdamisele. Pärast operatsioonijärgset perioodi suureneb tihti proksimaalsete veresoonte möödaviigese siirdamise takistus. Venoosimplantaadid sulguvad varem tromboosi korral ja hiljem (mitu aastat hiljem), kui ateroskleroos viib intima ja aju keskmise kestani aeglase degeneratsiooni. Atsetüülsalitsüülhape pikendab venoosse šundi toimet; Suitsetamine mõjutab selgelt šundi toimimist.

Aortokoorne manööverdamine parandab vasaku põharterihaigusega patsiente, kolme laeva patoloogiat ja madal vasaku vatsakese funktsiooni, samuti mõnede kahe veresoonkonna kaasamisega patsiendid. Mõõduka või mõõduka stenokardia (I või II klass) või kolme laeva patoloogia ja hea ventrikulaarfunktsiooniga patsientidel võib aordokoorne šundilõike ainult pisut parendada elulemust. Ainulaadsete kahjustustega patsientidel on ravivastuse, NOVA ja aortokorstantse manööverdamise tulemused võrreldavad. Eranditeks on vasaku põhja ja vasakpoolse eesmise langetava arteri proksimaalse osa kahjustused, mille revaskularisatsioonil on eelised. II tüübi diabeediga patsientidel on ka paremad tulemused pärast aordikombinatsiooni mööduvaid operatsioone kui pärast NDA-d.

[7], [8], [9], [10]