Südamekahjustuste tunnused süsteemse skleroderma korral

Süsteemse skleroosi (SSc) südamepatoloogia oletatavate mehhanismide hulka kuuluvad isheemiline kahjustus, müokardiidi teke, progresseeruv fibroos, süsteemne hüpertensioon ja pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon (PAH) koos kroonilise cor pulmonale tekkega.

Üks süsteemse sklerodermia südamekahjustuse olulisi hüpoteese on intramuraalsete veresoonte isheemiline kahjustus koos fibrinoidnekroosi, fibroosi ja intima hüpertroofia tekkega koos valendiku ahenemisega, mis avaldub stenokardia, ägeda müokardiinfarkti ja äkksurma korral.

Tüüpilised morfoloogilised muutused on kardiomüotsüütide lineaarne nekroos, mille ilmnemine on seotud mööduva veresoonte spasmiga, mis on tingitud lokaalsest Raynaud' sündroomist. Enamikul süsteemse skleroosiga patsientidest, kellel on tõestatud koronaararterite haigus, esinevad ka perifeerse Raynaud' sündroomi tunnused.

Lisaks sellistele isheemilise kahjustuse mehhanismidele SSD-s nagu pärgarteri spasm, mikrotsirkulatsiooni kahjustus, südame veresoonte oklusioonkahjustus, käsitletakse ka makrovaskulaarse ühenduse (pärgarterid) panust südamepatoloogia arengusse ja progresseerumisse. Varem arvati, et süsteemse skleroosi korral on pärgarterid terved ja kardioskleroos ei ole angiogeensete protsesside tagajärg. Praegu on näidatud pärgarterite intima paksenemist ja nende valendiku ahenemist, mis viitab sklerodermia kardioskleroosi keerulisele päritolule.

Süsteemse skleroosi korral esineva pulmonaalhüpertensiooni tekkemehhanismid ei ole täielikult teada. Peamiseks patogeneetiliseks teguriks peetakse põletikku. Nii primaarse PAH-i kui ka SSc-ga seotud kopsuarteri hüpertensiooni korral on täheldatud veresoonte seina kõvenemist makrofaagide ja T-lümfotsüütide poolt. Põletikulised rakud toodavad kasvufaktoreid, näiteks trombotsüütidest pärinevat kasvufaktorit ja veresoonte endoteeli kasvufaktorit, millel on pulmonaalhüpertensiooni patogeneesis suur tähtsus. Süsteemse skleroosiga patsientidel on antinukleaarsed ja antihistooni antikehad seotud veresoonte kahjustustega.

Traditsiooniline arusaam pulmonaalse hüpertensiooni tekkest kopsu vasokonstriktsiooni tagajärjel on viimastel aastatel oluliselt muutunud. Siiski juhivad mõned autorid tähelepanu sellele, et Raynaud' sündroom on sagedasem SSc-ga patsientidel, kellel on pulmonaalne hüpertensioon, kui patsientidel, kellel seda ei ole, seega kaaluvad autorid hüpoteesi nn pulmonaalse Raynaud' sündroomi olemasolust.

Süsteemse skleroosiga seotud pulmonaalhüpertensiooni tekkes on kindlaks tehtud endoteeli-sõltuva vasodilatatsiooni rikkumine, mis on seotud endoteeli NO süntaasi aktiivsuse vähenemisega. Lisaks lämmastikoksiidile toodavad endoteelirakud vasodilateerivat faktorit prostatsükliini, mis osaleb veresoone seina antitrombogeensete omaduste tagamises ja mõjutab proliferatiivseid protsesse kopsuveresoonte intima ja adventitsia piirkonnas. SSc-ga seotud raske pulmonaalhüpertensiooniga patsientidel on kindlaks tehtud prostatsükliini ekspressiooni vähenemine.

Komplitseeritud pulmonaalhüpertensiooni SSc korral täheldatakse vasokonstriktoorpeptiidi endoteliin-1 ja serotoniini suurenemist, eriti raske Raynaud' sündroomi korral. Kopsutromboos in situ on üks süsteemse sklerodermia pulmonaalhüpertensiooni patogeneetilisi mehhanisme, mis avaldub kõige sagedamini samaaegse antifosfolipiidsündroomi korral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Süsteemse sklerodermia südamekahjustuse sümptomid

Süsteemse sklerodermia korral on kirjeldatud südame kõigi kolme membraani kahjustusi: müokardi kahjustusi täheldatakse 83–90%, endokardi kahjustusi 18–35% ja perikardi kahjustusi 13–21% juhtudest. Sageli avastatakse multisegmentaalseid müokardi perfusioonihäireid puhkeolekus või koormuse all, müokardi fibroosi ja fokaalset kardioskleroosi koos progresseeruva kroonilise südamepuudulikkuse tunnustega.

On kindlaks tehtud, et skeletilihaste kahjustusega süsteemse sklerodermia korral esineb müokardi patoloogiat 21% juhtudest ja 10% juhtudest patsientidel, kellel skeletilihaste müopaatiat ei esine.

Kliiniliselt väljendunud müokardiit on haruldane, mis on dissotsieerunud lahkamisandmetega, milles sageli täheldatakse fokaalset või difuusset müokardi fibroosi ja kardiomüotsüütide lineaarset nekroosi. Müokardiidi tunnused SSD-s - suurte koronaararterite olulise patoloogia puudumine ja parema vatsakese ja subendokardiaalse müokardi sagedased kahjustused.

Süsteemse sklerodermia endokardiaalne kahjustus on vähem levinud kui müokardi kahjustus ning seda iseloomustab marginaalne skleroos ja mitraalklapi akordide lühenemine koos mitraalklapi puudulikkuse ja mitraalklapi prolapsi tekkega.

Perikardi muutusi (fibrinoosne, adhesiivne, eksudatiivne perikardiit) täheldatakse 15–20%-l patsientidest ja need on seotud süsteemse sklerodermia lokaalse nahavormiga. Kliinilised tunnused: õhupuudus, ortopnoe ja tursed. Südametamponaad reeglina ei teki väikese perikardi efusiooni tõttu. Tuleb märkida, et perikardiit võib tekkida nii süsteemse sklerodermia primaarse ilminguna kui ka ureemia tõttu. On näidatud pankardiidi tekkimise võimalust – müokardi, perikardi ja endokardi kombineeritud kahjustus, millele on iseloomulik fibroosprotsesside ülekaal.

Süsteemse arteriaalse hüpertensiooni teket süsteemse sklerodermia korral põhjustavad nii neeruveresoonkonna kahjustused kui ka iatrogeensed (glükokortikoidravi) põhjused. Interstitsiaalse kopsuhaiguse kõrge esinemissagedus ja PAH-i teke loob eeldused pulmonaalse südamehaiguse tekkeks.

Pulmonaalse hüpertensiooni esinemissagedus süsteemse skleroosiga patsientidel varieerub vahemikus 0 kuni 60%. Ligikaudu 33%-l difuusse süsteemse skleroosiga patsientidest esineb nii isoleeritud kui ka interstitsiaalse kopsuhaiguse tõttu pulmonaalne hüpertensioon. CREST-sündroomiga patsientidel on PAH sagedasem (60%). PAH-i teke on paljude SSc-ga patsientide surma põhjuseks ja määrab suuresti eluprognoosi. CREST-sündroomi ja PAH-iga patsientide kaheaastane elulemus on 40%, PAH-i puudumisel aga 80%.

Süsteemse skleroosi korral esineva pulmonaalhüpertensiooni peamine kliiniline ilming on füüsilise koormuse ajal tekkiv õhupuudus. Muudeks sümptomiteks on südamepekslemine, samuti parema vatsakese puudulikkuse tunnused, peamiselt tursed ja astsiit. Viimase kümnendi jooksul on nii kodu- kui ka välismaises kirjanduses käsitletud paremate südamekambrite ümberehituse probleemi PAH-i korral. On kindlaks tehtud usaldusväärselt parema vatsakese õõnsuse laienemise ja selle seina hüpertroofia sõltuvus PAH-i astmest, väljutusfraktsiooni vähenemise astmest ja PAH-i suurenemisest, mis tõstatab küsimuse vajadusest tuvastada nii parema kui ka vasaku südame kahjustuse varajased tunnused, et määrata kindlaks "terapeutiline aken" süsteemse skleroosi progresseerumise peamiste mehhanismide mõjutamiseks.

Pulmonaalhüpertensiooni objektiivseteks tunnusteks, mis tuvastatakse südame auskultatsiooni ajal, on esimese tooni rõhutamine ja/või hargnemine kopsuarteri kohal või selle võimendumine sissehingamisel. Need ilmnevad aga alles siis, kui rõhk kopsuarteris suureneb 2 korda. Pulsatsioon teises roietevahelises ruumis vasakul, süstoolsete ja diastoolsete nurinate esinemine registreeritakse ainult raske pulmonaalhüpertensiooni korral.

Südamekahjustuse teke süsteemse sklerodermia korral toimub enamasti järk-järgult, 4-6 aasta jooksul, kuid protsess progresseerub pidevalt, viies südamepuudulikkuseni. 30% juhtudest on südamekahjustus süsteemse sklerodermiaga patsientide otsene surmapõhjus.

Süsteemse sklerodermia südamepatoloogia patofüsioloogilised aspektid hõlmavad järgmist: südame Raynaud' sündroom koos vasospasmi ja mikrotsirkulatsioonihäiretega, kiirenenud aterogenees immuunpõletiku taustal, autoimmuunse müokardiidi teke, südamefibroos, mis on südame paispuudulikkuse progresseerumise aluseks.

Subkliinilist kardiovaskulaarset kaasatust kinnitavad sageli lahkamisandmed.

Süsteemse skleroosi korral on kliiniliselt oluline südame kaasatus, müokardi rütmi- ja juhtehäired, isheemia, süsteemne pulmonaalne hüpertensioon ja südame paispuudulikkus seotud halva prognoosiga.

Kroonilise kopsuhaiguse esinemine määrab patsientide kõrge puude ja on seotud progresseeruva pulmonaalarteri hüpertensiooniga, mis tingib vajaduse töötada välja kaasaegne patogeneetiliselt põhjendatud ravi süsteemse sklerodermia korral, mida komplitseerib kardiovaskulaarne patoloogia.