Südameklapi asendamine

Raamitud bioproteeside implanteerimise tehnika ja taktika põhiprintsiibid on sarnased mehaaniliste klappide kasutamisele. Erinevalt mehaanilistest ja raamitud bioloogilistest proteesidest ei ole raamita bioklapid (ksenotransplantaadid, allotransplantaadid jne) jäigad, deformatsioonikindlad struktuurid ning seetõttu võib südameklapi sellise asendamisega kaasneda nii geomeetriliste kui ka funktsionaalsete omaduste muutus. Mil määral ja kuidas muutub raamita bioklappide funktsioon implanteerimise tulemusena? Milliseid tegureid tuleks enne raamita südameklapiasendaja implanteerimist ja selle ajal arvesse võtta, et maksimaalselt säilitada nende algsed funktsionaalsed omadused? Milline südameklapiasendus annab parima funktsionaalse tulemuse? Nendele ja teistele küsimustele on püütud vastuseid leida mitmed eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud.

Elastse silikoonist "aorti" implanteeritud Medtronic Freestyle proteesi hüdrodünaamiliste omaduste võrdlus näitas, et proteesil olev rõhugradient ja regurgitatsioonimaht sõltuvad suuresti proteesi suurusest ja vähemal määral implanteerimistehnikast. Pingil proteesi visualiseerimise ajal mõõdetud maksimaalsed voldiku avanemise pindalad olid suuremad proteesi paigutamise simuleerimisel "täisjuure" meetodil.

Teiste autorite hilisemates töödes täiustati eksperimentaalset mudelit raamita bioproteeside suuruse ja implanteerimistehnika mõju hindamiseks nende funktsionaalsetele omadustele in vitro. Sel eesmärgil implanteeriti uuritavad raamita bioproteesid natiivsetesse sea aordi juurtesse ja seejärel samuti glutaraldehüüdiga stabiliseeritud sea aordi juurtesse. Autorite sõnul simuleeriti implanteerimist nii „noorte” kui ka „vanade” inimese aordi juurtesse.

Nendes uuringutes kaasnes südameklapi asendamisega natiivsete "noorte" aordi aktseptorjuurte venivuse oluline vähenemine, millesse implanteeriti raamita Toronto SPV proteesid. Toronto SPV proteesi implanteerimisel, mille välisläbimõõt oli 1 mm väiksem kui aktseptorjuure siseläbimõõt, olid hüdrodünaamilised parameetrid paremad ja avatud voldikute paindedeformatsioonid väiksemad. Autorite sõnul võib ksenotransplantaadi implanteerimise mõõdukalt vähendatud ebaproportsionaalsus suurendada nende kulumiskindlust, sõltuvalt voldikute deformatsioonist ja paindepingetest. "Noorte" komposiitaordi juurte hüdrodünaamiline efektiivsus oli oluliselt ja usaldusväärselt kõrgem kui "vanadel" juurtel. Nii stabiliseeritud kui ka natiivsete aordi juurte subkoronaarne südameklapi asendamine viis nende algsete funktsionaalsete omaduste halvenemiseni.

Uuringus viidi läbi võrdlev analüüs ksenotransplantaatide eksperimentaalse implanteerimise funktsionaalsete tulemuste kohta allogeensetesse aordijuurtesse noorte ja eakate inimeste palsameerimata surnukehadel, millele järgnes eemaldatud komposiitaordijuurte anatoomiliste ja funktsionaalsete omaduste hindamine laboratoorsetes uuringutes.

Kahe komposiit-aordijuure rühma funktsionaalsete tulemuste võrdlev analüüs näitas, et parimad biomehaanilised ja hüdrodünaamilised omadused saadi sellise tehnika abil nagu südameklapi subkoronaarne asendamine kõigi kolme ksenotransplantaadi siinuse ekstsisiooniga. Ksenotransplantaadi mittekoronaarse siinuse säilitamisel tekkis sageli paraproteesiline "hematoom", mis moonutas oluliselt komposiit-aordijuure geomeetriat ning mõjutas negatiivselt selle vooluomadusi ja cuspside biomehaanikat. Kliinilises praktikas viib selline paraproteesiliste hematoomide moodustumine ksenotransplantaadi säilitatud mittekoronaarse siinuse piirkonnas postoperatiivsel perioodil sageli kõrge süstoolse rõhugradiendini, mis hematoomi taandudes järk-järgult taandub. Hematoomi märkimisväärse suuruse ja edasise organiseerumise korral võivad kõrged jääkrõhugradiendid püsida või see nakatuda paraproteesilise abstsessi moodustumisega.

Uuring näitas ka, et peamised tegurid, mis mõjutavad sellise protseduuri nagu südameklapi asendamine funktsionaalset tulemust väljatöötatud ksenotransplantaadi mudeli abil, on aktseptorjuure venivus, ksenotransplantaadi suuruse piisav valik ja selle asukoht aktseptorjuure kiulise rõnga suhtes. Eelkõige ei mõjuta aordijuure asendamine väljatöötatud ksenotransplantaadi mudeli esialgseid funktsionaalseid omadusi. Supraannulaarne subkoronaarne südameklapi asendamine, erinevalt aordijuure asendamisest, viib ksenotransplantaadi cuspside mõõdukate ümbermõõduliste prekomissuraalsete deformatsioonide tekkeni ja annab sellele ka paremad vooluomadused võrreldes implanteerimisega intraannulaarses asendis.

Aordiasendis raamita bioproteesi kasutamisel määrab kirurgilise tehnika valiku ennekõike selle konstruktsioon. Mitmed bioproteesid (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard ja Shelhigh SuperStentless jne) implanteeritakse ainult subkoronaarsesse asendisse. Tahke ksenogeense aordijuure kujul valmistatud proteese (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards) saab implanteerida subkoronaarsesse asendisse kahe või kolme siinuse ekstsisiooniga, samuti "juure sisestamise" (juure kaasamise) vormis ksenotransplantaadi koronaarsiinuste osalise ekstsisiooniga. Lõpuks saab neid proteese implanteerida "täisjuure" tehnika abil. Enamik kirurge eelistab tahkete ksenotransplantaatide kasutamisel kasutada subkoronaarset implanteerimise tehnikat.

Aordiproteesides subkoronaarse implantatsiooni tehnikat kasutades tehakse põiki (2/3 tõusva aordi perimeetrist veidi sinotubulaarsest ristmikust kõrgemal) või kaldus, harvemini täielik põiki- või poolvertikaalne aortotoomia. Pärast aordiklapi tippude hoolikat ekstsisiooni ja kaltsifikatsioonide maksimaalset eemaldamist hinnatakse visuaalselt aordi juure anatoomilisi muutusi ja geomeetriat ning pärgarteri avade asukoha tunnuseid.

Raamita bioproteesi suuruse valik on endiselt vaieldav. Tavaliselt valitakse bioprotees, mille läbimõõt on 1-3 mm suurem kui maksimaalne kaliiber ja mis läbib vabalt patsiendi aordirõnga. Mõnikord valitakse protees, mille läbimõõt on võrdne aordirõnga või sinotuubulaarse ühenduskoha läbimõõduga; mõnel juhul rekonstrueeritakse juur. Parema koronaararteri ava madala asukoha korral kasutatakse subkoronaarset südameklapi asendamist bioproteesi pöörlemisega, asetades selle parema siinuse patsiendi mittekoronaarsesse siinusesse, või tehakse aordi juure asendamine. Raamita bioproteeside implanteerimise esimeses etapis supraannulaarses subkoronaarses asendis kantakse kiulisele rõngale ventrikuloaortaalse ühenduskoha tasapinnas proksimaalne rida katkestatud õmblusi (3-0 tikron, 2-0 või 3-0 etibond, 4-0 proleen kirurgi äranägemisel), mis läbib tegelikult kiulise rõnga alust. Teises etapis valmistatakse säilitusainest pestud ja terve aordijuure kujul valmistatud bioproteesid implanteerimiseks ette kahe või kolme ksenotransplantaadi siinuse eemaldamise teel. Mõned autorid ei soovita siinuste eemaldamist selles etapis, et mitte häirida kommissuurikolonnide ruumilist orientatsiooni implanteerimise järgmistes etappides. Raamita bioproteesidele, mis on valmistatud eemaldatud siinustega, seda protseduuri ei tehta. Kolmandas etapis viiakse katkestatud õmbluste proksimaalse rea niidid läbi ksenotransplantaadi aluse, jälgides, et nõelaga cusps'e ei kahjustataks. Neljandas etapis asetatakse ksenotransplantaat patsiendi aordijuuresse ning niidid seotakse ja lõigatakse läbi. Kommissuuride õige orientatsiooni tagamiseks kantakse ksenotransplantaadi komissuuridest 3-5 mm kõrgusele ajutised U-kujulised tugiõmblused, viies need läbi patsiendi aordiseina väljapoole. Operatsiooni viiendat etappi saab läbi viia erinevalt, olenevalt kasutatavast bioproteesi mudelist. Kui kasutatakse bioproteesi mudelit ilma siinusteta või need eemaldati implanteerimise teises etapis, siis need "kohandatakse" patsiendi pärgarterite suudmetega. Sellisel juhul on soovitatav säilitada komissuuride ja cuspside algne ruumiline orientatsioon.

Alles pärast komissuuride õmblusorientatsiooni teostamist eemaldatakse ksenotransplantaadiaordi liigne kude. Implantatsiooni kuuendal etapil kantakse peale distaalne pidev keerutatud tihendusõmblus (4-0 või 3-0 Prolene). Niit viiakse läbi ksenotransplantaadinaarteri siinuse eemaldatud serva ja juure-aktseptori siinuse seina koronaararterite avause all. Distaalne õmblus kantakse peale, alustades eemaldatud ksenotransplantaadinaarteri siinuse sügavaimast proksimaalsest punktist ja lõpetades külgnevate komissuuride tipuga (mõnikord on soovitatav alustada distaalset õmblust vastassuunas - koronaaridevahelise komissuuruse tipust). Külgnevate niitide otsad tuuakse aordi välispinnale ja seotakse kokku. Mõnel juhul, enne distaalsete õmblusniitide sidumist, viiakse fibriinliimi paraproteetilises ruumis mitte-koronaarsete siinuste vahel, et vältida paraproteetilise hematoomi teket. See võib tekkida bioproteesi ja patsiendi mittekoronaarsete siinuste suuruste erinevuse tõttu ning võib nakatuda ka paraproteetilise abstsessi moodustumisega. Operatsiooni viimane etapp on aortotoomia sisselõike sulgemine pideva õmblusega (4-0 proleen). Mõnedel patsientidel tehakse aordiplastikat natiivse autoperikardi või ksenoperikardiga. Cryolite-O'Brieni bioprotees fikseeritakse üherealise (4-0 proleen) pideva õmblusega supraannulaarses asendis.

Mõnel juhul kasutatakse sinotuubulaarse ühenduskoha ja annuloaortaalse ektaasia laiendamiseks juureinklusiooni implantatsiooni tehnikat. See tehnika hõlmab koronaarsiinuste mittetäielikku ekstsisiooni ja ksenotransplantaadi sinotuubulaarse ühenduskoha säilitamist, et tagada selle algne ruumiline konfiguratsioon. Proksimaalne sõlmõmbluste rida kantakse peale vastavalt standardskeemile. Patsiendi koronaararterite avad implanteeritakse ksenotransplantaadi koronaarsiinuste kohandatud avadesse. Ksenotransplantaadi ülemine serv ja aordi-tooma sisselõike serv õmmeldakse pideva polüpropüleenist õmblusega, sulgedes samaaegselt aordi.

Südameklapi asendamine "täieliku juure" tehnikaga tehakse palju harvemini (4-15%) kui südameklapi asendamine subkoronaarses asendis. Esmalt tehakse täielik transversaalne aortotoomia veidi sinotuubulaarsest ühenduskohast kõrgemal. Seejärel eemaldatakse patsiendi mõlema koronaararteri avad koos eelneva siinuste osaga ja seejärel eemaldatakse aordiklapi kahjustatud tipud. Proksimaalne anastomoos kantakse peale 28-35 katkestatud õmbluse (3-0) abil, mis seotakse 1 mm laiusele teflon- või natiivse autoperikardi ribale õmbluste sulgemiseks. Bioproteesi koronaararterite avad eemaldatakse. Vasaku koronaararteri ava implanteeritakse pideva mähisõmblusega (5-0 Prolene) bioproteesi vastavasse siinusesse. Ksenotransplantaadi ja patsiendi tõusva aordi vahele tehakse distaalne anastomoos ots-otsa tüüpi pideva õmblusega (4-0 Prolene). Viimases etapis implanteeritakse parema koronaararteri ava uuesti.

Tuleb märkida, et raamita bioproteeside implanteerimisel esinevad tehnilised vead või ebatäpsused võivad põhjustada nende moonutusi, ühe või mitme tipu liikuvuse kadu ning selle tagajärjel struktuuri degeneratsiooni ja kaltsifikatsiooni varajast arengut. Implanteerimise ajal on vaja bioproteesi pidevalt füsioloogilise lahusega niisutada, et vältida tipude koe kuivamist ja kahjustumist.

Südameklapi asendamine raamita bioproteesidega aordi asendis tehakse hemodünaamiliselt oluliste defektidega patsientidel, peamiselt üle 40-aastastel või noorematel patsientidel, kes ei talu antikoagulante. Südameklapi asendamine ksenotransplantaadiga tehakse peamiselt 60–70-aastastel ja vanematel patsientidel. Seda tüüpi bioprotees on eelistatud klapp eakatele patsientidele ja neile, kellel on kitsas aordijuur (alla 21 mm) või madal vasaku vatsakese väljutusfraktsioon, kuna raami puudumine patsiendi kitsas aordijuures annab kõrge hemodünaamilise efekti. Raamita bioproteeside implanteerimise vastunäidustusteks subkoronaarses asendis peetakse Valsalva siinuste rasket kaltsifikatsiooni, juure ja/või tõusva aordi aneurüsmi, koronaararteri avade asukoha kõrvalekaldeid (koronararteri avade lähedane asukoht klapi kiulisele rõngale või nende asukoht teineteise vastas kaheharulise klapi korral), kiulise rõnga eemaldamatute kaltsifikatsioonide olemasolu, sinotuubulaarse ühenduskoha oluline laienemine. Väljapääs sellest olukorrast on südameklapi asendamine ksenotransplantaadiga, kasutades aordijuure proteesi tehnikat.

Tavaliselt on noortel tervetel inimestel sinotubulaarse ühenduskoha läbimõõt alati väiksem kui kiulise rõnga läbimõõt. Aordiklapi defektidega patsientidel, eriti aordistenoosi korral, ületab sinotubulaarse ühenduskoha läbimõõt sageli kiulise rõnga läbimõõtu. Sellisel juhul valitakse bioproteesi suurus selle sinotubulaarse ühenduskoha läbimõõdu põhjal ja implanteeritakse "juure sisestamise" või juureproteesi tehnika abil või tehakse subkoronaarne südameklapi asendamine sinotubulaarse ühenduskoha rekonstruktsiooniga.

Aordijuure aneurüsmi korral tehakse isoleeritud klapivahetus või kombineeritult tõusva aordi asendamisega või implanteeritakse klapi sisaldav kanal.

Ilma raamita bioproteeside kasutamise absoluutseid vastunäidustusi esile tõstmata soovitavad mõned autorid aktiivse infektsioosse endokardiidi korral nende kasutamisest hoiduda. Teised autorid on aktiivse infektsioosse endokardiidi korral laialdaselt kasutanud Medtronic Freestyle'i, Toronto SPV bioproteese.

Mõned kirurgid soovitavad ksenotransplantaatide implanteerimist subkoronaarsesse asendisse ainult tüsistusteta vormides, kui nakkusprotsess piirdub aordiklapi sulgedega, kuna bioproteesi sünteetilise voodri nakatumine on võimalik.

Mõnede autorite sõnul on stabiliseeritud perikardiga kaetud raamita bioproteesidel suurem infektsioonikindlus. Näiteks Shelhigh' ksenotransplantaate kasutati peamiselt erakorralistel juhtudel, kui vajaliku suurusega homotransplantaat polnud saadaval. Shelhigh' raamita bioproteeside ja homotransplantaatide reinfektsiooni sagedus (4%) oli mõlema rühma patsientidel sama.

Tavaliselt määratakse raamita bioproteesiga patsientidele postoperatiivsel perioodil varfariin (INR = 2–2,5) 1,5–3 kuuks. Kogemuste kogunemisega määravad paljud kirurgid aga varfariini patsientidele, kellel on kodade virvendusarütmia ja suur trombemboolsete tüsistuste risk. Mõned autorid määravad patsientidele, kellele on lisaks tehtud koronaararteri šunteerimine, ainult aspiriini.

Aordiklapi asendamine kopsuautotransplantaadiga D.N. Rossi meetodil (1967) tehakse aordiklapi infektsioosse endokardiidiga patsientidel ja kaasasündinud aordiklapi defektide korral - peamiselt vastsündinutel ja imikutel. Rossi operatsioonil on mitu modifikatsiooni - aordijuure asendamine, silindriline tehnika, Ross-Konni operatsioon jne. Kirjeldatakse ka Ross II operatsiooni, mille käigus implanteeritakse kopsuautotransplantaat mitraalklapi asendisse. Aordijuure asendamise tehnika kasutamisel tehakse üleneva aordi sisselõige põikisuunas ja aordiklapi revisiooni abil. Kopsuarteri tüvi lõigatakse põikisuunas ja parema kopsuarteri alguspunktist allapoole. Kopsuarteri juur eemaldatakse ettevaatlikult, et mitte kahjustada vasaku koronaararteri esimest vaheseina haru. Mõlemad koronaararterid lõigatakse koos Valsalva siinuste ümbritseva koe piirkondadega. Aordi juur eemaldatakse aordirõnga tasemel mööda aordi siinuste seinte alumist serva. Kopsuarteri tüvi koos klapiga õmmeldakse aordijuure aluse külge ja pärgarteri avad implanteeritakse tagasi autotransplantaati. Kopsuarteri allotransplantaat õmmeldakse parema vatsakese väljalaskeava ja kopsutüve distaalse osa külge.

Looduslike klappide peaaegu täielikuks anatoomiliseks ja funktsionaalseks asendamiseks juhtudel, kus klappi säilitav operatsioon on võimatu, on välja töötatud ja kliinilisse praktikasse piiratud ulatuses kasutusele võetud raamita bioloogilised (allo- ja ksenogeensed) atrioventrikulaarsed südameklapiasendajad. Südameklapi asendamine nende atrioventrikulaarsete klapiasendajatega tagab nende suure läbilaskevõime ja hea lukustusfunktsiooni, säilitades samal ajal vatsakeste annulopapillaarse järjepidevuse, mis tagab kõrge funktsionaalse tulemuse.

Mitraalklapi asendamine homotransplantaadiga oli üks esimesi operatsioone südameklapikirurgia arengus. 1960. aastate alguses loommudelitel läbi viidud eksperimentaalsed uuringud andsid julgustavaid tulemusi, mis näitasid homotransplantaadi kiiret integratsiooni, kusjuures tipud ja akordid jäid terveks üks aasta pärast implanteerimist. Esimesed katsed kliinilises olukorras mitraalklapi asendada mitraalhomotransplantaadiga olid aga seotud varajase klapi düsfunktsiooni tekkega, mis oli tingitud klapiaparaadi funktsiooni valesti mõistmisest ja papillaarlihaste fikseerimise raskustest. Viimase 20 aasta jooksul mitraalklapi hindamisel ehhokardiograafia abil tehtud edusammud on oluliselt suurendanud klapipatofüsioloogia alaseid teadmisi. Mitraalklapi rekonstruktiivkirurgias omandatud kogemused on võimaldanud kirurgidel omandada subvalvulaarse aparaadi operatsioonitehnika.

Raamita atrioventrikulaarse klapiasendaja implanteerimise operatsiooni olemus taandub allo- või ksenotransplantaadi papillaarlihaste tippude õmblemisele patsiendi papillaarlihastele ja seejärel transplantaadi kiulise rõnga kinnitamisele retsipiendi kiulise rõnga külge. Operatsioon koosneb mitmest etapist. Pärast patsiendi patoloogiliselt muutunud klapi ekstsisiooni hinnatakse tema papillaarlihaste anatoomiat, mõõdetakse kaliibriga atrioventrikulaarne ava ja kiuliste kolmnurkade vaheline kaugus. Seejärel valitakse transplantaadi suurus, keskendudes tehtud mõõtmistele, ja hoidikus olev implantaat asetatakse vatsakese õõnsusse, proovides seda papillaarlihaste, patsiendi kiulise rõnga ja kiuliste kolmnurkade vaheliste suuruste sobitamiseks. Arvutatakse papillaarlihaste õmblustase. Implantaadi tipud kinnitatakse papillaarlihastele U-kujuliste õmblustega padjanditel, mis viiakse läbi papillaarlihaste aluste.

Pärast U-kujuliste õmbluste sidumist tehakse teine (ülemine) õmblusrida pidevate või üksikute õmblustega. Esmalt asetatakse õmblused ajutiselt kiuliste kolmnurkade piirkonda läbi transplantaadi kiulise rõnga märgitud piirkondade. Pärast südametegevuse taastumist on kohustuslik transplantaadi sulgemisfunktsiooni intraoperatiivne transösofageaalne ehhokardiograafiline hindamine.

Südameklapi asendamine krüokonserveeritud mitraalklapi homotransplantaatidega vastavalt Acar jt (1996) meetodile. Mitraalaparaadi kompleks eemaldatakse südamesiirdamise läbinud patsientidel papillaarlihaste kinnituskohtadest vatsakese seintele ja mitraalklapi kiulist rõngast ümbritsevale müokardile. See manipuleerimine viiakse läbi operatsioonisaalis. Krüokonserveerimine toimub 18 tunni jooksul, mille jooksul homotransplantaate hoitakse koepangas. Kasutatakse 5% dimetüülsulfoksiidi säilituslahust ilma antibiootikumide lisamiseta. Konserveerimine toimub temperatuuri järkjärgulise langetamisega -150 °C-ni. Iga homotransplantaadi kohta registreeritakse papillaarlihaste morfoloogilised omadused ja akordide jaotus ning sisestatakse identifitseerimiskaardile. Registreeritud klapi omadused on mitraalklapi eesmise lehe kõrgus ja pindala, mõõdetuna annuloplastika obturaatoriga, ning papillaarlihase tipu ja mitraalklapi kiulise rõnga vaheline kaugus. Papillaarlihased klassifitseeritakse nende morfoloogiliste tunnuste järgi ja jagunevad nelja tüüpi. Müokardi kaitse saavutatakse külma kardiopleegiaga läbi aordijuure. Juurdepääs vasakusse kotta saavutatakse klassikalise paralleelse sisselõike kaudu läbi kodadevahelise soone. Seejärel uuritakse mitraalklappi, et hinnata patoloogilist protsessi ja teha lõplik otsus kirurgilise sekkumise tüübi kohta. Isoleeritud kahjustuse korral, mis mõjutab vähem kui poolt klapist (lubjastumine või klapiabstsess), implanteeritakse ainult osa homotransplantaadist, eeldusel, et ülejäänud osa klapist oli normaalne. Seevastu ulatuslike kahjustuste korral, mis hõlmavad kogu klappi patoloogilises protsessis, tehakse mitraalklapi täielik asendamine homotransplantaadiga. Mitraalhomotransplantaadi implanteerimisel eemaldatakse kõigepealt patoloogiliselt muutunud klapikude koos vastavate akordidega, säilitades hoolikalt papillaarlihaste terviklikkuse. Need mobiliseeritakse vasaku vatsakese seina külge kinnitatud lihaskihtide eraldamise teel. Homotransplantaadiga südameklapi asendamine algab papillaarlihaste fikseerimisega. Retsipientpapillaarlihase paljastumine on selgelt nähtav tugiõmbluse veojõu abil. Homotransplantaadi iga papillaarlihas kinnitatakse sisselõikele natiivse papillaarlihase ja vasaku vatsakese seina vahel. Homotransplantaadi papillaarlihase pea, mis toetab kommissuurit, kasutatakse kontrollpunktina ja asetatakse natiivse papillaarlihase vastavale osale. Seda lõiku on lihtne määrata, kuna kommissuurakordid algavad alati papillaarlihase tipust. Tavaliselt õmmeldakse homotransplantaadi papillaarlihas küljelt küljele retsipientpapillaarlihase külge, et see madalamale asetada. Kahekordne rida madratsiõmblusi, mida kaitsevad mitmed katkestatud õmblused,kasutatakse papillaarlihaste õmblemiseks. Carpentieri annuloplastika rõngas õmmeldakse retsipiendi kiulise rõnga külge. Annuloplastika rõnga suurus valitakse obturaatoriga mõõdetud eesmise homotransplantaadi lehekese suuruse põhjal. Seejärel õmmeldakse homotransplantaadi lehekese kude Carpentieri rõnga külge 5-0 proleen-polüpropüleenist õmblustega. Klapi erinevad osad õmmeldakse järgmises järjekorras: posteromediaalne kommissuur, eesmine leht, anterolateraalne kommissuur, tagumine leht. Erilist tähelepanu pööratakse komissuuride asukohale. Eesmise lehekese ja komissuuride piirkonnas asetatakse õmblused pingevabalt. Liigse või ebapiisava homotransplantaadi lehekese koe korral annuloplastika rõnga suhtes reguleeritakse õmblusjoont, et saavutada tasakaal mitraalklapi tagumise lehekese õmblemisel. Pärast homotransplantaadi implanteerimist hinnatakse tulemust füsioloogilise lahuse infundeerimisega rõhu all vatsakesse (hüdrauliline test). Acar jt. (1996) teostas 43 patsiendile omandatud mitraalklapi patoloogia tõttu krüokonserveeritud mitraalhomotransplantaatide implantatsioonide seeria, kasutades kirjeldatud tehnikat, rahuldavate pikaajaliste tulemustega (14 kuu pärast).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Südameklapi asendamine: kohesed ja pikaajalised tulemused

Haiglasisene või kohese 30-päevase suremuse määr pärast isoleeritud mitraal- või aordiklapi asendamise operatsiooni, sealhulgas kombineeritud koronaararteri šunteerimist (CABG), oli 15–20 aastat tagasi 10–20%. Viimastel aastatel on perioperatiivne suremus oluliselt vähenenud 3–8%-ni ja see on tingitud raske kroonilise südame- ja kopsupuudulikkuse, raskete krooniliste kopsuhaiguste, mitme organi puudulikkuse, diabeedi ja mitmesuguste tüsistuste tekkest operatsioonijärgsel perioodil: verejooks, äge mädane infektsioon, müokardiinfarkt, äge tserebrovaskulaarne õnnetus jne. Suremuse vähenemine viimase kümnendi jooksul on tingitud kirurgilise klapi implanteerimise tehnikate paranemisest, kunstliku vereringe tehnikate paranemisest, müokardi kaitsmisest antegraadse ja retrograadse vere kardiopleegia, anesteesia ja elustamise toe ning kunstlike südameklappide ja bioproteeside täiustatud mudelite kasutamise kaudu. Haiglas esinev suremus on endiselt kõrgem elutähtsatel näidustustel teostatavate erakorraliste ja kiireloomuliste operatsioonide, kordusoperatsioonide (korduvate operatsioonide) ja kombineeritud kirurgiliste sekkumiste korral. Märgitakse, et enamik tüsistusi ja surmaga lõppevaid tulemusi tekib esimese 3–5 aasta jooksul pärast operatsiooni, mille järel ellujäämismäär stabiliseerub.

Implanteeritud klapi funktsionaalse efektiivsuse kriteerium homöostaasi stabiilsuse säilitamisel on patsientide kindlustusmatemaatiline elulemus - suremuse puudumine klapist sõltuvate tüsistuste tõttu. 90% -l patsientidest, kellel on tehtud mitraal- või aordiklapi asendus, kaovad või vähenevad kroonilise südamepuudulikkuse tunnused oluliselt, mille tõttu nad liiguvad I-II funktsionaalsesse klassi (NYHA klassifikatsiooni järgi). Ainult väike rühm patsiente jääb III või IV funktsionaalsesse klassi, mis on tavaliselt seotud madala müokardi kontraktiilsusega enne operatsiooni, kõrge esialgse pulmonaalhüpertensiooni ja kaasuva patoloogiaga. Ellujäämise ja elukvaliteedi näitajad on aordi asendis tehisklappidega patsientidel paremad kui mitraalklapi asendis. Ellujäämine võib aga oluliselt halveneda tehisklapi rõhugradiendi suurenemise, kroonilise südamepuudulikkuse suurenemise ja postoperatiivse jälgimisperioodi kestuse korral.

Kunstliku südameklapi hemodünaamilistel parameetritel on oluline mõju organismi homöostaasi seisundile, patsientide ellujäämisele ja elukvaliteedile pärast operatsiooni. Nagu tabelist 6.2 näha, pakuvad kõik kunstlikud südameklapid verevoolu takistust, eriti koormuse all: kuulventiilidel on suurem rõhulang kui pöörlevatel ketasventiilidel ja bikuspidaalventiilidel on madalaim takistus. Kliinilises praktikas on kunstlike südameklappide hemodünaamiliste omaduste üksikasjalik uurimine keeruline. Seetõttu hinnatakse klappide efektiivsust klapi maksimaalse ja keskmise rõhulanguse järgi, mis on tuvastatud nii puhkeolekus kui ka koormuse all transtorakaalse ja transösofageaalse Doppler-ehhokardiograafia (TEE) abil, mille väärtused on heas korrelatsioonis südameõõnsuste kateetri abil saadud andmetega.

Aordiklapi patoloogiast tingitud rõhu ja/või mahu ülekoormus viib rõhu suurenemiseni vasaku vatsakese õõnsuses ja selle kompenseeriva hüpertroofia tekkeni. Raske aordipuudulikkus põhjustab vasaku vatsakese mahu ülekoormust koos selle lõppdiastoolse mahu suurenemisega ja ekstsentrilise vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia tekkega. Raske aordistenoosi korral tekib kontsentriline vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia ilma lõppdiastoolse mahu suurenemiseta kuni protsessi hilisema staadiumini, suurendades seega seina paksuse ja vatsakese õõnsuse raadiuse suhet. Mõlemad patoloogilised protsessid viivad vasaku vatsakese müokardi massi suurenemiseni. Aordiklapi asendamise järgseks positiivseks efektiks on vasaku vatsakese mahu ja rõhu ülekoormuse vähenemine, mis aitab kaasa selle massi ümberkujunemisele ja regressioonile nii lühi- kui ka pikaajalisel jälgimisel.

Kuigi vasaku vatsakese müokardi massi vähenemise kliinilist ja prognostilist tähtsust pole veel täielikult selgitatud, kasutatakse seda kontseptsiooni laialdaselt

Aordiklapi asendamise efektiivsuse mõõt. Võib eeldada, et vasaku vatsakese müokardi massi vähenemise aste peaks olema seotud operatsiooni kliinilise tulemusega, mis on eriti noorte patsientide puhul ülioluline nende füüsiliseks kohanemiseks ja hilisemaks töötamiseks füüsilise koormusega seotud ametites.

Aordiklapi asendamise operatsiooni järgselt läbi viidud uuringud on näidanud, et südamehaiguste tekke risk oli oluliselt väiksem neil patsientidel, kellel saavutati vasaku vatsakese müokardi massi vähenemine. Sellisel juhul, kui isoleeritud aordistenoosi korral asendati südameklapp optimaalse suurusega proteesidega, vähenes vasaku vatsakese mass oluliselt ja mõnedel patsientidel saavutas see normaalse väärtuse juba esimese 18 kuu jooksul. Vatsakese massi regressioon jätkub kuni 5 aastat pärast operatsiooni. Olukorda, kus proteesi ebapiisavad hemodünaamilised omadused ei vii vasaku vatsakese müokardi massi olulise vähenemiseni, mis määrab operatsiooni ebarahuldava tulemuse, peavad mõned autorid proteesi ja patsiendi mittevastavuseks.

Lisaks riskiteguritele on patsientide elulemuse vähenemine hilisemas postoperatiivses perioodis seotud ka kuulventiilide negatiivsete aspektidega: suured mõõtmed ja kaal, suurenenud rõhugradient, lukustuselemendi inerts, mis viib löögimahu vähenemiseni ja trombi tekke suurenemiseni. Mõnede autorite sõnul on kuulventiilide kasutamine mitraalklapi asendis õigustatud suure vasaku vatsakese mahu, raske kaltsifikatsiooni korral või aordi asendis - aordijuure läbimõõduga >30 mm - tänu nende vastupidavusele, mehaanilisele töökindlusele ja rahuldavatele hemodünaamilistele omadustele enam kui 30-aastase tegutsemise ajal organismis. Seetõttu on kuulventiilide südamekirurgia praktikast väljakandmiseks veel vara.

Aordi asendis olevate pöörleva kettaga tehisklappidega Lix-2 ja Emix (Mix), Björk-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Halli puhul 5.–25. aastaks on patsientide kindlustusmatemaatiline elulemus veidi kõrgem kui kuulventiilide puhul, jäädes vahemikku 89–44% ning mitraalklapi asendis 87–42%. Pöörleva kettaga tehisklappidel, eriti Medtromc-Hallil, millel on suurim avanemisnurk ja mis konkureerib hemodünaamilise efektiivsuse poolest kaheharuliste mehaaniliste südameklappidega, on tuntud eelised kuulventiilide ees parema hemosobivuse, kunstlike südameklappide tromboosi ja trombemboolsete tüsistuste vähenemise, väiksemate verevoolu energiakadude ja takistuse, kiire reageerimise, väikese suuruse ja kaalu ning parema verevoolu struktuuri osas.

Südameklapi asendamine ketasklappidega parandab võrreldes kuulventiilidega oluliselt südame morfofunktsionaalseid parameetreid. Nende hemodünaamiline eelis avaldab soodsat mõju nii vahetu kui ka kauge operatsioonijärgse perioodi kulgemisele, eriti kodade virvendusega patsientidel, ning äge südamepuudulikkus ja "madala südame väljundmahu sündroom" muutuvad kaks korda harvemaks kui kuulventiilide puhul.

Märgatavat hemodünaamilist eelist täheldati patsientidel, kellele implanteeriti kaheharulised tehisklapid Medinge-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS nii mitraal- kui ka aordipositsioonis võrreldes pöörleva ketta ja eriti kuulventiilidega, nii rõhugradiendi kui ka efektiivse klapipindala, klapi jõudluse, südamekambrite mahu vähenemise, müokardi massi osas, samuti elulemuse ja stabiilsuse kindlustusmatemaatiliste näitajate osas, mille head tulemused olid mitraalklapi asendis 93%-lt 52%-le 5-15 aasta jooksul ja aordi asendis 96%-lt 61%-le.

Ameerika Rindkerearstide Seltsi ühine STS/AATS dokument määratleb spetsiifilised mittefataalsed klapiga seotud tüsistused, mis on mittenakkusliku ja nakkusliku päritoluga ning põhjustavad kindlustusmatemaatiliste näitajate langust, elukvaliteedi halvenemist ja puude suurenemist. Mittenakkuslike klapiga seotud tüsistuste hulka kuulub struktuurne klapi talitlushäire – kõik muutused implanteeritud klapi funktsioonis selle kulumise, purunemise, klapilehtede kinnikiilumise või õmblusjoone rebenemise tõttu, mis viib stenoosi või regurgitatsioonini. Mittestruktuurne klapi talitlushäire hõlmab kõiki klapi talitlushäireid, mis ei ole seotud selle purunemisega: lahknevus klapi ja ümbritsevate struktuuride suuruse vahel, paravalvulaarne fistul, mis viib stenoosi või regurgitatsioonini.

Mehaaniliste ventiilide struktuurilise düsfunktsiooni aktuaarne ja lineaarne määr on vastavalt 90–95% ja 0–0,3% patsiendi-aastatest. Kuulventiilidega mehaaniliste ventiilidega MKCh, AKCh, Starr-Edwards, samuti pöördkettaga mehaaniliste ventiilidega Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall ja kaheharuliste mehaaniliste ventiilidega Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics jt patsientide pikaajaline jälgimine on näidanud, et need ventiilid on struktuuriliste rikete suhtes äärmiselt vastupidavad. Mitmetel praegu mittekasutatavatel mehaanilistel proteesidel, näiteks Björk-Shiley Convexo-Concave, oli habras käigu piiraja ja need jäeti kliinilisest praktikast välja. Erinevalt mehaanilistest ventiilidest on bioproteeside struktuuriline degeneratsioon seevastu kõige levinum mittefataalne klapist sõltuv tüsistus. Seega näitas praegu kasutusel olevate teise põlvkonna raambioproteeside, sealhulgas sea Medtronic Hankock II ja perikardi Carpenter-Edwardsi pikaajaline jälgimine, et aordi asendis ei teki struktuurset degeneratsiooni enam kui 90%-l bioproteesidest 12 aasta jooksul, samas kui mitraalklapi asendis toimub see proteesi voldikutele avalduvate suuremate süstoolsete koormuste tõttu palju varem.

Proteesi endokardiidi teke või kiulise rõnga massiivne kaltsifikatsioon, samuti tehnilised vead klapi implanteerimisel võivad kaasa aidata paravalvulaarse fistuli moodustumisele operatsiooni järgselt varases või hilises staadiumis.

Hemodünaamiliselt olulised paravalvulaarsed fistulid põhjustavad tavaliselt refraktaarset hemolüütilist aneemiat, erinevalt kliiniliselt ebaolulisest kroonilisest intravaskulaarsest hemolüüsist, mis tekib pärast praktiliselt kõigi mehaaniliste ventiilide, eriti kuul- ja kiikventiilide implanteerimist.

Liiga suurte õmblusvahede näol esinevad tehnilised vead aitavad kaasa hüpostaaside tekkele ilma klapi kiulise rõngaga tiheda kontaktita, mis aja jooksul viib fistuli moodustumiseni. Kui paravalvulaarne fistul on hemodünaamiliselt oluline ja põhjustab hemolüüsi, millega kaasneb aneemia ja mis nõuab vereülekannet, siis fistul õmmeldakse või klapp proteesitakse uuesti.

Kirurgiliste tehnikate täiustumise tulemusel on paravalvulaarsete fistulite esinemissagedus viimasel ajal vähenenud ning on lineaarsete näitajate kohaselt nii mehaaniliste klappide kui ka bioproteeside puhul 0–1,5% patsiendi-aastatest. Mõned autorid on täheldanud paravalvulaarsete fistulite sagenemist pärast mehaaniliste bikuspidaalklappide implanteerimist võrreldes bioproteesidega, uskudes, et see on tingitud eversioonõmbluse ja kitsama õmblusmanseti kasutamisest.

Vaatamata kirurgiliste tehnikate, operatsioonijärgse ravi ja antibiootiliste profülaktika täiustumisele on proteesiline endokardiit endiselt üks südamekirurgia lahendamata probleeme ning esineb kuni 3% südameklapi asendamise järgsetest tüsistustest. Vaatamata asjaolule, et materjalidel, millest mehaanilised tehisklapid on valmistatud, on tromboresistentsed omadused, võib nakkusallikaks olla proteesi kinnitavad õmblused.

Südamekoed, kus tekib mittebakteriaalne trombootiline endokardiaalne trombemboolia

Kahjustused, mis võivad mööduva bakteremioosi ajal nakatuda. Kui protees on aordi asendis kahjustatud, tekib kõige sagedamini selle rike (67%) ja mitraalklapi proteesi kahjustuse korral selle ummistus (71%). Kiudrõnga abstsessid esinevad 55% proteesilise endokardiidi juhtudest. Bioproteesiliste klappide infektsioosne endokardiit põhjustab lisaks klapiotste hävimisele ka õmblusrõnga abstsesse, mis tekivad esimesel aastal pärast operatsiooni sagedamini kui hiljem - 27%).

Sõltuvalt arenguperioodist jagatakse proteesiline endokardiit tavaliselt varajaseks (60 päeva jooksul pärast operatsiooni) ja hiliseks (üle 60 päeva). Varajane proteesiline endokardiit esineb 35–37% juhtudest ja on tavaliselt klapi bakteriaalse külvi tagajärg kas implanteerimise ajal intraoperatiivselt või hematogeenselt postoperatiivsel perioodil haavast või veenikateetri kaudu intravenoossete infusioonide ajal. Selle perioodi kõige levinumad bakterid on epidermaalne ja kuldne stafülokokk (vastavalt 28,1–33% ja 17–18,8% juhtudest), enterokokk – 6,3%, roheline streptokokk – 3,1%, gramnegatiivsed bakterid ja seenfloora. Kirjeldatud on viirusliku etioloogiaga infektsioosse endokardiidi juhtumeid, hoolimata asjaolust, et enamasti on hiline proteesiline endokardiit (esinemissagedus 60–63%) seotud mittekardiaalse septitseemiaga.

D. Horstkotte jt (1995) andmetel tekib hiline proteesi endokardiit kõige sagedamini tüsistusena pärast hambaraviprotseduure (20,3%), uroloogilisi protseduure ja urosepsi (13,9%), intensiivravi püsivate veenikateetritega (7,4%), kopsupõletikku ja bronhiiti (6,5%), hingamisteede manipuleerimist (5,6%), seedetrakti fibroskoopilist uuringut (4,6%), traumat, haavainfektsiooni (4,6%), kõhuõõneoperatsioone (3,7%), sünnitust (0,9%). Mõnel juhul võib selle põhjuseks olla nosokomiaalne infektsioon madala virulentsusega patogeenidega - suuõõne epidermise stafülokokiga.

Aordiklapi asendis proteesilise endokardiidi kindlustusmatemaatiline ja lineaarne esinemissagedus on vastavalt 97–85% ja 0,6–0,9% patsiendi-aastast, mis on aordiklapi asendis veidi kõrgem kui mitraalklapi asendis. Enamiku suurte uuringute kohaselt on viieaastane bioproteesilise endokardiidi vabadus üle 97%. Proteesilise endokardiidi tekkerisk mehaaniliste klappide puhul on veidi suurem kui bioproteeside puhul.

Raamita bioproteeside ja allotransplantaatide proteesiendokardiidi esinemine on vähem levinud, seega võivad need klapid olla kasulikumad mehaanilise proteesi asendamisel proteesiendokardiidi kordusoperatsiooni ajal. Intravenoosne antibakteriaalne ravi määratakse verekultuuri tundlikkuse kontrolli all ja seda tuleks alustada niipea kui võimalik. Kogemus näitab, et madala virulentsusega mikroorganismidega (tavaliselt streptokokid) nakatumise korral saab enamikku proteesiendokardiidiga patsiente konservatiivselt ravida. Seda ravi, eriti väga virulentse floora (stafülokokid, seeninfektsioon) nakatumise korral, tuleks aga täiendada antiseptikumide manustamise ja organismi immuunseisundi korrigeerimisega. Proteesiendokardiidi korral on sageli vaja kiiret ja mõnikord ka erakorralist operatsiooni.

Pikaajalise jälgimisperioodi jooksul patsientidel, kellele on tehtud kunstliku südameklapi reimplantatsioon, on kõige ohtlikum tüsistus selle taasnakatumine. Proteesi taasnakatumise tõenäosus pärast korduvat operatsiooni sõltub organismi reaktsioonivõimest ja kirurgi võimest esmase operatsiooni käigus täielikult kõrvaldada kõik infektsioonikolded. Proteesi endokardiidi ravi tulemusi tuleb parandada. Paravalvulaarsete infektsioonide esinemissagedus proteesi endokardiidiga patsientidel võib ulatuda 40%-ni. Varase proteesi endokardiidi suremus on 30-80% ja hilises staadiumis 20-40%.

Klapipõhiste tüsistuste hulka kuulub ka krooniline intravaskulaarne hemolüüs, mis on põhjustatud vererakkude otsesest mehaanilisest kahjustusest toimiva tehisklapi poolt, moonutatud verevoolu struktuur klapi ümber voolates, turbulents, rebenemisvoolud, haruldased verevoolud, suurenenud füüsiline aktiivsus, igasugune krooniline infektsioon, pannuse proliferatsioon, bioproteeside struktuuriline degeneratsioon, tehisklapi tromboos, tehisklapi sadula koekatte ja endoteeli limaskesta kahjustus, neeru- ja maksapuudulikkus jne. Sellistes olukordades toimub homöostaasi muutuste protsess negatiivse spiraalkursuse vormis, kus pöördumatud muutused arenevad kiiresti, mis viib kroonilise dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi ja mitme organi puudulikkuse tekkeni, mis on trombootiliste tüsistuste põhjuseks. Kroonilise intravaskulaarse hemolüüsi arengut mõjutavad ka autoimmuunmehhanismid, aktiivsete hapnikuühendite liigne esinemine ja lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerimine hüpoksia ajal. Kroonilise intravaskulaarse hemolüüsi käigus vabanevad hemoglobiin ja rauaioonid on ise lipiidide peroksüdatsiooni võimsad aktivaatorid. Kroonilise intravaskulaarse hemolüüsi tase ei muutu sõltuvalt tehisklapi implanteerimise perioodist selle rahuldava funktsiooni korral; Kodade virvendus ja kroonilise südamepuudulikkuse aste ei mõjuta kroonilise intravaskulaarse hemolüüsi taset. Normaalselt toimivate kaasaegsete mehaaniliste või raambioloogiliste proteeside kasutamisel on hemolüüs haruldane. Krooniline intravaskulaarne hemolüüs mehaaniliste tehisklappidega patsientidel esineb kindlustusmatemaatiliste ja lineaarsete näitajate kohaselt vastavalt 99,7–99,8% ja 0,06–0,52% patsiendi-aastatest. Selline oluline kroonilise intravaskulaarse hemolüüsi sageduse erinevus ei võimalda objektiivselt hinnata tehisklapi või bioproteesi konkreetse konstruktsiooni eeliseid. Lisaks puuduvad praegu ühtsed täpsed biokeemilised testid hemolüüsi raskusastme hindamiseks.

Krooniline intravaskulaarne hemolüüs, isegi kliiniliselt ebaolulisel tasemel, põhjustab vere reoloogia häireid, progresseeruvat hemolüütilist aneemiat, hemostaasi häireid ja trombi moodustumist tromboplastiinilaadse materjali vabanemise tõttu hävinud erütrotsüütidest, maksa pigmendi funktsiooni, neerude hemosideroosi, neerupuudulikkust, rauavaegusaneemiat ja aitab kaasa septilise endokardiidi tekkele.

Kroonilise intravaskulaarse hemolüüsi ravi kunstlike südameklappidega patsientidel viiakse läbi individuaalselt, olenevalt selle astmest, arengudünaamikast ja põhjusest. Dekompenseeritud kroonilise intravaskulaarse hemolüüsi korral on näidustatud füüsilise aktiivsuse piiramine, erütropoeesi säilitamine ja rauakaotuse täiendamine (rauapreparaadid, foolhape jne); erütrotsüütide membraanide stabiliseerimiseks on ette nähtud tokoferool, positiivsete autoimmuuntestidega patsientidele steroidhormoonid, raske aneemia korral - erütropoetiini vereülekanded hemoglobiini, haptoglobiini ja laktaatdehüdrogenaasi indeksite kontrolli all.

Trombemboolia ja klapitromboos on mehaaniliste ja bioloogiliste mitraalklapiproteesidega patsientidel postoperatiivsel perioodil kõige sagedasemad klapiga seotud tüsistused, mis põhjustavad elukvaliteedi halvenemist ja puuet. Need esinevad kõige sagedamini mehaaniliste klapidega patsientidel. Enam kui 50% mitraalklapi asendamise järgselt patsientidest, kellel on krooniline kodade virvendus ja muud riskifaktorid (madal väljutusfraktsioon, trombemboolsete tüsistuste anamnees, suur vasak koda, tromb selle õõnsuses jne), on vastuvõtlikud trombemboolsetele tüsistustele hoolimata piisavast antikoagulantravist, samuti on mehaanilise klapi tromboosi tõenäosus suurem antikoagulantravi protokolli muutuste korral. Trombemboolia on mitraalklapi asendamise järgselt suhteliselt haruldane patsientidel, kellel on väike vasaku koja maht, siinusrütm ja normaalne südame väljundmaht. Lisaks võib vanema tüüpi proteesiga patsientidel, kes saavad intensiivsemat antikoagulantravi, tekkida raske hüpokoaguleeruv verejooks.

Trombootiliste tüsistuste arvukate etioloogiliste riskitegurite hulgas on peamised järgmised: antikoagulantravi ebapiisav toime, reumaatilise protsessi aktiivsus ja infektsioosne endokardiit, eriti proteesiline endokardiit suurte vegetatsioonidega; verevoolu aeglustumine ja staas, mis on seotud väikese minutimahulise vereringega, hüpovoleemia, kodade virvendus ja müokardi kontraktiilsuse häire. Tarbimiskoagulopaatia ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom, pulmonaalne hüpertensioon võivad viia fibrinogeeni suurenemiseni, tromboksaani ja prostatsükliini, endoteliin-1 tasakaalutuseni ning aidata kaasa endoteeli düsfunktsioonile ja trombi tekkele. Lisaks põhjustavad paravalvulaarsed fistulid ja regurgitatsioon tehisklapil verevoolu struktuuri edasist moonutamist, mille tulemuseks on suurenenud eraldusvoolud, nihkepinged, turbulents, kavitatsioon, mis põhjustab endoteeli düsfunktsiooni, kroonilist intravaskulaarset hemolüüsi ja trombi teket.

Haruldane ja äärmiselt ohtlik tüsistus on klapiproteesi tromboos, mille risk ei ületa 0,2% patsiendi-aastatest, see on sagedasem mehaaniliste klappidega patsientidel. Mehaaniliste tehisklappide tromboosi kindlustusmatemaatiliste ja lineaarsete näitajate sagedus varieerub 97%-lt 100%-le ja 0%-lt 1,1%-le patsiendi-aastatest ning mitraalklapi asendis on need näitajad kõrgemad kui aordi asendis. Tehisklappide tromboosi ja trombemboolsete tüsistuste näitajate selline oluline erinevus on seletatav erinevate esialgsete riskitegurite ja antikoagulantravi tasemega patsientidel. Välisriikide südamekirurgia keskuste mitmekeskuselise randomiseeritud uuringu koondandmete kohaselt registreeriti kõik Carbomedicsi tehisklappide tromboosi juhtumid patsientidel, kellel oli antikoagulantravi režiimi rikkumine alla soovitusliku INR-i (2,5-3,5) ja protrombiiniaja (1,5) taseme, mõnel patsiendil antikoagulantravi katkestati. Sellega seoses oli Carbomedicsi tehisklappidega patsientidel klapitromboosi aktuaarne näitaja viiendaks aastaks 97%, lineaarne näitaja mitraalklapi asendis 0,64% patsiendi-aastatest ja aordi asendis tehisklappide tromboosi ei täheldatud. 4000 Lix-2 ja Emix tehisklappide implanteerimisel oli tromboos 1%.