Süljeerituse häire: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Suukuivus - kserostoomia, hüposalivatsioon (neid termineid kasutatakse sagedamini sekretsiooni vähenemise seisundite tähistamiseks ilma eksperimentaalselt tuvastatud selgete kliiniliste ilminguteta) - või liigne sülg (sialorröa, hüpersalivatsioon) - on võimalik nii neurogeense sekretsioonihäire (orgaanilise või psühhogeense iseloomuga) kui ka mitmesuguste somaatiliste haiguste korral. Hüpo- ja hüpersalivatsioon võivad olla püsivad või paroksüsmaalsed; häire raskusaste ja süljeerituse aste sõltuvad tavaliselt aju funktsionaalsetest seisunditest une-ärkveloleku tsüklis. Une ajal on sekretsiooni maht oluliselt väiksem, see väheneb ka suunatud tähelepanu korral. Söömise ajal suureneb süljeeritus tingitud ja tingimusteta reflekside tagajärjel. Tingimusteta refleksid tekivad haistmis-, maitse- ja kombamisretseptoritest. Tavaliselt toodetakse päevas 0,5-2 liitrit sülge.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Süljeerituse lühifüsioloogia ja selle häirete patogenees

Sümpaatilise ja parasümpaatilise innervatsiooni osalemine süljeerituse regulatsioonis ei ole sama, juhtiv roll kuulub parasümpaatilistele mehhanismidele. Segmentaalset parasümpaatilist innervatsiooni esindavad ajutüves sekretoorsed süljenäärme tuumad (n.salivate rius sup. et inf.). Ajutüvest lähtuvad parasümpaatilised kiud osana VII ja IX glossofarüngeaalsest närvist, katkedes sünaptiliselt vastavalt submandibulaarses ja kõrvaganglionis. Submandibulaarsed ja keelealused süljenäärmed saavad postganglionaarseid kiude submandibulaarsest ganglionist ja parotiidnäärmed kõrvaganglionist. Sümpaatilised postganglionaarsed kiud lähtuvad ülemisest kaelaganglionist ja lõpevad ainult submandibulaarsete süljenäärmete veresoontes ja sekretoorsetes rakkudes.

Süljenäärmete sümpaatilisel ja parasümpaatilisel innervatsioonil ei ole vastastikuseid seoseid, st perifeerne sümpaatiline aktivatsioon ei põhjusta sekretsiooni perifeerset pärssimist. Igasugune sekretsiooni pärssimine, näiteks stressi ajal, toimub tsentraalsete inhibeerivate efektide kaudu, vähendades eferentsete radade aktivatsiooni. Aferentsed kiud on osa närvidest, mis innerveerivad mälumislihaseid ja maitsekiude. Tavaliselt toimub sülje refleksne sekretsioon parasümpaatiliste impulsside ülekaaluga, mis põhjustab sekretoorse protsessi osana sülje suurenenud sekretsiooni ja vasodilatatsiooni. Parasümpaatiliste närvide otstes olevad mediaatorid on atsetüülkoliin, vasoaktiivne soolepolüpeptiid (VIP) ja substants P. Sümpaatilise aktivatsiooni efekti viib läbi mediaator norepinefriin, samas kui vedeliku mobiliseerimist ei toimu, kuid sülje valguline koostis muutub teatud rakkude eksotsütoosi suurenemise tõttu. Sümpaatilised kiud lõpevad peamiselt nendes rakkudes, mis saavad parasümpaatilist innervatsiooni, mis annab sünergilise efekti. Kuigi mõned sümpaatilised kiud reguleerivad veresoonte toonust, sõltub see suuresti sõltumatust tsentraalsest kontrollist ega ole otseselt seotud reflekssete sekretsioonimehhanismidega.

Süljenäärmete refleksaktiivsus võib muutuda, kui refleksi mis tahes osa (selle aferentne, tsentraalne või eferentne osa) on häiritud, samuti kui efektororgan on kahjustatud.

Ebapiisav aferentatsioon närimislihastest selgitab kserostoomiat vanemas eas ja seda, mis tekib pikaajalise säästva dieedi korral. Rasketel juhtudel on võimalik süljenäärmete atroofia.

Refleksne süljeeritus on kõrgemate ajupiirkondade keerulise kontrolli all, mille mõju avaldub eelkõige süljeerituse muutustes sõltuvalt aju funktsionaalsest seisundist une-ärkveloleku tsüklis. Näideteks suprasegmentaalsetest mõjudest süljeerituse funktsioonile võivad olla ka psühhogeenne hüpo- ja hüpersalivatsioon, sekretsiooni ühepoolne pärssimine poolkerakujuliste kasvajate korral, hüpotensiivsete ravimite tsentraalne toime, anoreksigeensed ained.

Efferentsete vegetatiivsete radade kahjustus selgitab kserostoomiat progresseeruva autonoomse puudulikkuse sündroomi korral; sarnaselt on suukuivus põhjustatud antikolinergiliste ravimite farmakoloogilisest denervatsioonist. Efektororgani, st süljenäärmete kahjustus põhjustab suukuivust Sjögreni sündroomi ja kiiritusjärgse kserostoomia korral. Suukuivus suhkurtõve korral on seotud sülje vedela osa sekretsiooni vähenemisega plasma hüperosmolaarsuse tõttu, samuti seoses polüuuriaga.

Sülgeritust on võimalik mitte ainult suurenenud süljeerituse korral, vaid ka selle normaalse väljavoolu häirumisel. Seega põhjustab suulihaste koordinatsioonihäire tserebraalparalüüsiga lastel sülgeritust; subkliinilised neelamishäired, mis on tingitud aksiaalsete lihaste suurenenud toonusest, võivad parkinsonismi korral põhjustada sialorröad (selle haiguse korral on aga võimalik ka teine mehhanism - tsentraalsete kolinergiliste mehhanismide aktiveerimine); bulvari sündroomiga patsientidel on sülgeritust põhjustanud neelamisrefleksi häire.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Süljeeritus

Süljeeritus võib esineda nii suurenenud kui ka normaalse süljenäärmete sekretsiooni korral; sel juhul, olenevalt parasümpaatiliste või sümpaatiliste mehhanismide domineerivast aktivatsioonist, toimub vastavalt vedela või paksu sülje eritumine. Eristada saab järgmisi tuntumaid süljeerituse vorme.

Psühhogeenne hüpersalivatsioon

Harva täheldatud. Esineb ilma nähtava põhjuseta, ilma närvisüsteemi orgaanilise kahjustuse tunnusteta. Süljeeritus on mõnikord dramaatiline; patsient on sunnitud sülje kogumiseks purki kaasas kandma. Olulised on psühhoanamnees, sümptomi esituses esinevad demonstratiivsed tunnused, selle kombinatsioon teiste funktsionaalse-neuroloogiliste ilmingute või stigmadega.

Ravimitest põhjustatud hüpersalivatsioon

Enamik süljeeritust mõjutavaid ravimeid põhjustab kerget või mõõdukat kserotoomiat. Samal ajal võib mõnede ravimite kasutamisega kaasneda kõrvaltoime süljeerituse näol. Sarnast toimet on kirjeldatud liitiumi, nitrasepaami - krambivastase ravimi, mida kasutatakse epilepsia erinevate vormide raviks, puhul. Viimasel juhul tekib süljeeritus neelamise refleksfunktsiooni rikkumise tagajärjel. Ravimi annuse vähendamine või ärajätmine kõrvaldab tavaliselt ravimi hüpersalivatsiooni.

[ 13 ], [ 14 ]

Hüpersalivatsioon parkinsonismi korral

Kõige levinum hüpersalivatsiooni vorm, mis sageli kaasneb teiste parkinsonismile iseloomulike autonoomsete häiretega (seborröa, pisaravool), võib olla haiguse üks varajasi ilminguid. Sialorröa parkinsonismi korral on kõige ilmekam öösel ja lamavas asendis. Reeglina vähendab parkinsonismivastaste ravimite (eriti antikolinergiliste ainete) võtmine süljeeritust.

Süljeeritus bulbaarse ja pseudobulbaarse sündroomi korral

Erinevate etioloogiatega (kasvajad, süringobulbia, poliomüeliit, veresoonkonna patoloogia, degeneratiivsed haigused) bulbaarse ja pseudobulbaarse sündroomi korral võib täheldada süljeeritust, mille määr sõltub bulbaarsete häirete raskusastmest. Süljeeritus võib olla rikkalik (kuni 600–900 ml/päevas); sülg on paks. Patsiendid on sunnitud hoidma suu ees taskurätikut või rätikut. Enamik autoreid selgitab sialorröad neelamisrefleksakti rikkumisega, mille tagajärjel koguneb sülg suuõõnde, kuigi on võimalik ka bulbaarse süljeerituse keskuse ärritus.

Tserebraalparalüüsiga patsientidel süljeeritus

Seotud suulihaste diskoordinatsiooni ja sülje neelamisraskustega, raskendab see patsientide elu sageli märkimisväärselt.

Hüpersalivatsioon somaatilises patoloogias

Haavandilise stomatiidi, helmintilise invasiooni ja raseduse toksikoosi korral täheldatakse sülje suurenenud sekretsiooni.

Kserostoomia ehk suukuivus

Kserostomia Sjögreni sündroomi korral

Järsult väljendunud pidev suukuivus on üks Sjögreni sündroomi ("kuiv sündroom") peamisi ilminguid. Haigus kuulub süsteemsete autoimmuunhaiguste hulka, mida esineb sagedamini üle 40-aastastel naistel. Kõrvalnäärmed paisuvad perioodiliselt. Sellisel juhul kaasneb kserostoomia kseroftalmiaga, nina, mao ja teiste limaskestade kuivusega, liigesesündroomiga ja reaktsioonivõime muutustega.

Ravimitest põhjustatud kserostoomia

Ravimite võtmine on süljenäärmete alatalitluse kõige levinum põhjus. Seda toimet võivad põhjustada enam kui 400 ravimit (anoreksikumid, antikolinergilised ained, antidepressandid, rahustid ja uinutid, antihistamiinikumid, hüpotensiivsed ravimid, diureetikumid jne). Tavaliselt esineb suuõõnes kerge või mõõdukas kuivus - olenevalt ravimi annusest, kestusest ja manustamisviisist. Süljenäärmete alatalitlus on pöörduv.

Kiiritusjärgne kserostoomia

Täheldatud pärast süljenäärmete kiiritamist peakasvajate kiiritusravi ajal.

Psühhogeenne kserostoomia

Mööduv suukuivus mure või stressirohkete olukordade korral. Tavaliselt täheldatakse ärevate, emotsionaalselt ebastabiilsete inimeste puhul.

Suukuivust on kirjeldatud ka depressiivsete seisundite korral (kuid kuivus ei ole seotud ravimite võtmisega).

Kserostoomia ägeda mööduva täieliku düsautonoomia korral

1970. aastal kirjeldati esmakordselt nakkus-allergilise iseloomuga vegetatiivsete (sümpaatiliste ja parasümpaatiliste) kiudude selektiivset kahjustust koos järgneva taastumisega. Parasümpaatiline düsfunktsioon avaldub lisaks kserostoomiale ka pisarate vähenenud sekretsioonis, pupillide ebapiisavas valgusele reageerimises, seedetrakti ja põie detruusori aktiivsuse vähenemises, mis viib ebapiisava tühjenemiseni jne. Sümpaatiline düsfunktsioon avaldub pupillide ebapiisava laienemises pimedas, ortostaatilises hüpotensioonis koos minestusega, fikseeritud pulsis, higistamise puudumises jne.

Kserostoomia glossodüünia korral

Süljeerituse häireid täheldatakse 80%-l glossodüüniaga patsientidest; enamasti esineb neid häireid hüposalivatsioonina, mis võib olla haiguse esimene ilming (enne algiliste nähtuste teket). Suukuivus häirib kõige sagedamini öösel.

Kserostoomia kaasasündinud süljenäärmete puudumise korral

Süljenäärmete kaasasündinud puudumine on haruldane patoloogia, mis mõnikord kaasneb pisarate tootmise vähenemisega.

Kserostoomia piiratud närimise tõttu

Ebapiisav süljeeritus ja suukuivus võivad tekkida dieedil olevatel inimestel, kes söövad ainult püreestatud ja vedelat toitu, näiteks pärast näo-lõualuu operatsiooni eakatel inimestel. Sellise dieedi pikaajalisel järgimisel on võimalik süljenäärmete atroofia.

Kserostoomia suhkurtõve korral

Suukuivus võib olla üks haiguse esimesi ilminguid; samaaegselt esinevad janu, suurenenud isu, polüuuria ja muud diabeedi ilmingud.

Kserostoomia seedetrakti haiguste korral

Kroonilise gastriidi ja hepatokoletsüstiidi korral võib täheldada hüposalivatsiooni.

Hüposalivatsioon mõnedes fokaalsetes ajukahjustustes

Poolkerakujuliste kasvajate ja ajuabstsesside puhul väheneb süljeeritus kahjustuse küljel, samas kui subtentoriaalsete kasvajate korral on sekretsiooni kahepoolne pärssimine, mis on kasvaja küljel rohkem väljendunud. Kõige tugevam sekretsiooni pärssimine on täheldatud raskes seisundis patsientidel, ilmselt kasvaja mõju tõttu ajutüvele. Sekretsiooni täielik pärssimine on äärmiselt ebasoodne prognostiline märk. Siiski tuleb meeles pidada, et kliinilises pildis eksperimentaalselt tuvastatud süljeerituse vähenemine on raskete neuroloogiliste defektide taustal väga tagasihoidlik.

Süljeerituse häirete ravi

Hüpersalivatsiooni ravi valik ja selle mõju sõltuvad suuresti hüpersalivatsiooni vormist.

Ravimitest tingitud hüpersalivatsioon nõuab tavaliselt ainult ravimi ärajätmist või annuse vähendamist.

Psühhogeense hüpersalivatsiooni korral kasutatakse farmakoloogilisi aineid (rahustid, antidepressandid - eelistatav on amitriptüliin, kuna sellel on antikolinergiline toime), mitmesuguseid psühhoteraapia vorme; eriti on kirjeldatud paranemist hüpnoteraapia abil.

Parkinsonismi korral väheneb süljeeritus tavaliselt parkinsonismivastase ravi korral märkimisväärselt (eriti antikolinergiliste ravimite kasutamisel selle haiguse jaoks tüüpilistes annustes), kuid seda on mõnikord raske ravida.

Tserebraalparalüüsiga laste süljeerituse korrigeerimise õpetamiseks on loodud spetsiaalsed programmid. Rasketel juhtudel on näidustatud kirurgiline ravi. Erinevad kirurgilised ravimeetodid hõlmavad süljenäärmete eemaldamist, süljejuhade täppistamist, nende transpositsiooni ja mitmesuguseid süljenäärmete denervatsiooni protseduure.

Kserostoomia ravi võib olla suunatud järgmisele:

1. süljenäärmete hüpofunktsiooni põhjuse kõrvaldamiseks (Sjögreni sündroomi põhihaiguse ravi; annuse vähendamine, ravimite võtmise režiimi muutmine või nende ärajätmine; insuliinravi suhkurtõve korral; dieedi laiendamine, mälumislihaseid hõlmavad harjutused deaferentatsioonilise kserostoomia korral);
2. süljenäärmete funktsiooni stimuleerimiseks: pilokarpiin (5 mg kapslid üks kord päevas keele alla: selle annuse korral ei ole vererõhule ja südame löögisagedusele märgatavat mõju); nikotiinhape (0,05–0,1 g 3 korda päevas), A-vitamiin (50 000–100 000 RÜ/päevas), kaaliumjodiid (0,5–1 g 3 korda päevas seguna);
3. sülje konsistentsi muutmiseks: bromheksiin (1 tablett 3-4 korda päevas).

Asendusravina kasutatakse järgmist: mitmesuguse koostisega kunstlikku sülge, kui muud ravimeetodid on ebaefektiivsed (peamiselt Sjögreni sündroomi, kiiritusjärgse kserostoomia raskete vormide korral).