Antibiootikumiprofülaktika põhjendus suurte liigesekirurgiliste operatsioonide nakkuslike tüsistuste korral

Suurte liigeste operatsioonide arvu kasv, kliinikutele ebapiisava materiaalse toe puudumine ja ebapiisavalt koolitatud personali vastuvõtt sekkumistele ei võimalda välistada kõige hirmuäratavama postoperatiivse tüsistuse - periimplantaadi infektsiooni - teket. Üheks olulisemaks teguriks jääb antud juhul ravimite profülaktika.

Viimaste aastate arvukad publikatsioonid näitavad, et isegi antibakteriaalsete ravimite süstemaatiline kasutamine ja laitmatu kirurgiline tehnika ei takista mõnel juhul postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste teket. Seega ulatus sügavate infektsioonide esinemissagedus puusaliigese endoproteesides varem 50%-ni ja praegu on see välis- ja siseriiklike publikatsioonide andmetel 2,5%. Selliste tüsistustega patsientide ravi hõlmab mitmeid kirurgilisi sekkumisi, korduva antibakteriaalse ja immunokorrektiivse ravi määramist, rääkimata haiglaravi perioodi olulisest pikendamisest ja patsiendi võimalikust puudest.

Klassikaline perioperatiivne profülaktika skeem, mida kirjeldatakse enamikus ortopeedia antibakteriaalse keemiaravi juhistes, soovitab esimese ja teise põlvkonna tsefalosporiinide (CS I-II) kasutamist plaaniliste operatsioonide ajal. Nende ravimite valik on teadaolevalt tingitud asjaolust, et haavapinna mikroobse saastumise korral peetakse postoperatiivse infektsiooni peamiseks põhjustajaks S. aureust. Kuid nagu praktika näitab, ei taga CS I-II kasutamine alati postoperatiivse perioodi sujuvat kulgu ega takista postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste teket. Selliste ebaõnnestumiste põhjuseks on riskifaktorite ebapiisav hindamine, millel lisaks kõigile kirurgilistele sekkumistele ühistele põhisätetele on skeletikirurgias mitmeid põhijooni. Viimaseid saab sõnastada järgmiselt:

• Esiteks on eripäraks potentsiaalsete patogeensete ainete adhesiooniks täiendava substraadi - implantaadi - olemasolu. Nimetatud antibakteriaalsete ravimite kasutamine ei taga antud juhul kleepunud bakterite täielikku elimineerimist. See asjaolu on otseselt seotud infektsiooni hilinenud avaldumise võimalusega pärast kirurgilist sekkumist perioodidel, mis varieeruvad mõnest päevast kuni kahe aastani või kauem;
• teiseks, kavandatud skeem ei võta arvesse patogeenide hematogeense leviku võimalust kaugetest nakkuskolletest. See küsimus on viimasel ajal pälvinud eriti suurt tähelepanu, kuna on saadud arvukalt kinnitusi operatsioonijärgsete tüsistuste tekkimise võimaluse kohta suuõõnes, hingamisteedes või kuseteedes esineva nakkusprotsessi korral;
• täiendavaks riskiteguriks on diagnoosimata intraartikulaarse infektsiooni esinemine patsiendil;
• Puusaliigese endoproteeside pindmiste ja sügavate nakkuslike tüsistuste esinemissageduse olulist suurenemist täheldatakse ka suhkurtõve, reumatoidartriidi ja terminaalse neerupuudulikkusega patsientidel.

Lõpuks ei võta CS I-II perioperatiivse profülaktika ühtne retsept arvesse kirurgilisele ravile vastuvõetud patsientide rühma heterogeensust. Isegi pealiskaudne analüüs näitab, et sellistele operatsioonidele vastuvõetud patsiendid tuleks jagada vähemalt mitmesse rühma. Esimesse rühma peaksid kuuluma patsiendid, keda opereeritakse esmakordselt, teise rühma peaksid kuuluma patsiendid, kes on pärast mittekompetentsete struktuuride eemaldamist vastuvõetud korduvatele operatsioonidele. Kolmandasse ja neljandasse rühma peaksid vastavalt kuuluma patsiendid, kellel on anamneesis septilised tüsistused, ja patsiendid, kes on varem saanud antibakteriaalset ravi. Erinevate rühmade patsientide antibiootikumprofülaktika protokollid ei saa olla identsed.

Antibakteriaalse profülaktika taktika planeerimisel peab raviarst lisaks kõigi võimalike nakkuslike tüsistuste tekke riskitegurite arvessevõtmisele oma patsiendil omama usaldusväärset ja ajakohast teavet patogeenide osakaalu kohta osakonna postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste struktuuris. Sellega seoses on õigesti teostatud mikrobioloogiline või PCR-uuring hädavajalik uurimismeetod. Sõltuvalt kliinilisest olukorrast saab materjali saada intraoperatiivselt, liigese punkteerimise ajal, proteesi fragmentide, tsemendi või haavaeritise (fistul) uurimisel.

Samuti on vaja arvestada, et postoperatiivsete haavatüsistuste põhjustajaks võivad olla mikroobide ühendused, mis meie andmetel moodustavad kuni 7% kõigist mikrobioloogiliste uuringute tulemustest. Need tulemused saadi enam kui tuhande patsiendi materjali bakterioloogilisel uurimisel 10-aastase jälgimise käigus. Haavainfektsiooni patogeenide etioloogilise tähtsuse kvalitatiivse hindamise käigus tehti kindlaks ühenduste "osalejate" domineeriv koostis: Staph. aureus kombinatsioonis Ps. aeruginosa'ga - 42,27%, Staph. aureus koos Pr. vulgaris'ega - 9,7%, Staph. aureus koos Pr. mirabilis'ega - 8,96%, Staph. aureus koos E. coli'ga - 5,97%, Staph. aureus koos Str. haemolyticus'ega ja Ps. aeruginosa koos Pr. vulgaris'ega - ei esinenud 5,22%.

Üks antibakteriaalse farmakoteraapia probleeme on haiglatüvede suurenev resistentsus. Nimetatud tüvede tundlikkuse määramisel esimese põlvkonna tsefalosporiinide suhtes saime tulemusi, mis näitavad nende antibakteriaalsete ravimite suhtes suurt resistentsust. Seega oli Staph. aureus, mida peetakse selliste tüsistuste peamiseks "süüdlaseks", esimese põlvkonna tsefalosporiinide suhtes tundlik ainult 29,77% juhtudest.

Tekib küsimus: kas tänapäeval on olemas meetodeid, mis võimaldavad kõigil juhtudel saavutada postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste puudumise luu- ja lihaskonna süsteemi sekkumiste ajal? Loomulikult määrab operatsiooni tulemuse lisaks piisavale/ebapiisavale antibiootikumprofülaktikale ka preoperatiivne ettevalmistus, aseptiliste reeglite järgimine, kirurgilise sekkumise iseärasused ja isegi operatsioonitoa seisukord. Samal ajal võib antibiootikumide piisav kasutamine mängida võtmerolli postoperatiivsel perioodil.

Kümneaastase bakterioloogilise monitooringu tulemuste põhjal pakkusime välja puusaliigese endoproteeside haavainfektsiooni perioperatiivseks ennetamiseks raviskeemi, mis hõlmab teise põlvkonna tsefalosporiintsefuroksiimi ja fluoritud kinoloonide rühma kuuluva tsiprofloksatsiini parenteraalset manustamist.

Tsefuroksiimi manustati annuses 1,5 g 30 minutit enne operatsiooni, seejärel 0,75 g kolm korda päevas 48 tunni jooksul pärast operatsiooni. Tsiprofloksatsiini manustati annuses 0,4 g kaks korda päevas 3-5 päeva jooksul. Selles kombinatsioonis tagab tsefuroksiim piisava aktiivsuse stafülokokkide ja enterobakterite vastu ning tsiprofloksatsiin gramnegatiivsete mikroorganismide vastu. Sellise skeemi kasutamine võimaldas vähendada nullini haavainfektsiooni tekkega seotud operatsioonijärgsete tüsistuste arvu pärast puusaproteesi paigaldamist. Praegu ei ületa selliste juhtude sagedus Krasnojarski kliinilise haigla ortopeedilise traumatoloogia osakonnas 5,6%.

Proteesiga seotud stafülokokknakkuse teket saab ületada ka rifampitsiini väljakirjutamisega.

Siiski tuleb meeles pidada, et resistentsus selle ravimi suhtes tekib monoteraapiana kasutamisel kiiresti. Zimmerii jt (1994), võttes arvesse viimast omadust, pakkusid implantaadiga seotud stafülokokknakkusega seotud postoperatiivsete tüsistuste ennetava meetmena välja kahe antibakteriaalse ravimi kombinatsiooni: rifampitsiini kombinatsioonis suukaudse tsiprofloksatsiiniga.

Usume, et antibiootikumprofülaktika strateegiat saab igal konkreetsel juhul määrata järgmiselt:

• tsefasoliini või tsefuroksiimi kasutamine perioperatiivseks profülaktikaks on näidustatud patsientidele, kellele tehakse esmakordselt operatsioon, riskitegurite puudumisel, kellel ei ole (on läbinud ravi) kaugete infektsioonikollete vastu ja kes ei ole varem saanud antibakteriaalset ravi;
• Kõigil muudel juhtudel on soovitatav kaaluda kahe antibakteriaalse ravimi või ülilaia toimespektriga ravimi väljakirjutamist, mis katab kogu potentsiaalsete patogeenide spektri. Metitsilliiniresistentsete tüvede kahtluse korral on valitud ravimiteks vankomütsiin koos rifampitsiiniga ja anaeroobsete infektsioonide korral klindamütsiin. Ps. aeruginosa tuvastamisel tuleks eelistada tseftasidiimi või tsefepiimi ning segafloora korral on vaja kasutada karbapeneemide rühma antibakteriaalseid ravimeid.

Kahe antibiootikumitüübi kombineeritud manustamise aktiivne kasutamine paraproteesiinfektsiooni ennetamiseks on võimaldanud vähendada selliste tüsistuste arvu Tatarstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariikliku Kliinilise Haigla ortopeediaosakonnas nr 2 viimase kolme aasta jooksul 0,2%-ni. Eduka töö aluseks on kvaliteetsete implantaatide aktiivne kasutamine, antibiootikumprofülaktika, operatsiooni kestuse lühendamine ja piisav drenaaž.

Seega ei tohiks perioperatiivse antibiootikumprofülaktika lähenemisviis olla ühetaoline. Raviskeem tuleks iga patsiendi jaoks individuaalselt välja töötada, võttes arvesse kõiki anamneese ja võimalikke riskitegureid, farmakokineetilisi omadusi ja antibakteriaalsete ravimite antimikroobse toime spektrit konkreetsel patsiendil. Usume, et antud juhul saab parima tulemuse saavutada raviarsti ja kliinilise farmakoloogi ühise tööga, kuna just antibakteriaalse ravi pädev valik võib mängida võtmerolli ravi eduka tulemuse saavutamisel.

Meditsiiniteaduste doktor, professor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Suurte liigeste kirurgias nakkuslike tüsistuste antibiootikumprofülaktika õigustus // Praktiline meditsiin. 8 (64) detsember 2012 / 1. köide

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]