Tourette'i sündroom: ravi

Kõigepealt peab arst otsustama, kas Tourette'i sündroomi ravi on näidustatud teatud sümptomite tõsiduse jaoks. Tourette'i sündroomi ravimite testidega on keeruline lainetarnane rada, mille käigus esinevad ägenemised ja remissioonid, mis ei pruugi ilmneda ravimite mõjul. Sümptomite raskuse lühiajaliste kõikumiste korral ei ole Tourette'i sündroomi ravi kohe reageerida. Ravi üldine eesmärk on osaliselt leevendada sümptomeid: ravimi täieliku ravimi mahasurumine on ebatõenäoline ja see on seotud kõrvaltoimete esinemisega.

Patsiendile, tema perekonnale ja koolipersonalile on vaja spetsiaalseid haridusprogramme, mis aitavad mõista haiguse tunnuseid ja sümptomite taluvust. Komorbiidsed häired võivad olla peamine ebamugavustunnetus ja sotsiaalse kohanemise häire. Komordiivsete DVG, OCD, ärevuse ja depressiooni piisav ravi mõnikord vähendab ticsi tõsidust, tõenäoliselt parandades patsiendi psühholoogilist seisundit ja leevendades stressi.

Neuroleptikumid ja muud antidopaminergilised ained

Peaaegu kolm aastakümmet on Tourette'i sündroomi peamine ravi Dopamiini D2-retseptori antagonistid, nagu haloperidool ja pimosiid. Ligikaudu 70% patsientidest põhjustavad need ravimid kliiniliselt olulist toksilisuse pärssimist. Kuid pikad tähelepanekud näitavad, et vaid ühed vähemusrühmad on pidevalt paranenud. Haloperidooliga olnud narkootikumide valik aastaid Tourette'i sündroom - osaliselt tingitud asjaolust, et see oli ravimi osutunud edukas Tourette'i sündroom, samuti, sest seda peeti turvalisem kui pimosiidi.

Tourette'i sündroomi ravi teostavad ka teised efektiivsed antidopaminergilised ained, sealhulgas flufenasiin ja sulpiriid, risperidoon ja tetrabenasiin. Fluphenasiini - psühhoosivastase fenotiasiini seeria kasutamisega - on avatud uuringutes saadud tulemusi julgustavalt. Samuti on kirjeldatud efektiivsust sulfitamiidi, dopamiini D2 retseptori selektiivse antagonisti puukentse, millel on strukturaalne sarnasus metoklopramiidiga. Kuid ravimi kasutamisel võib oluliseks probleemiks kujuneda prolaktiini tootmise suurenemisega kaasnevad kõrvaltoimed. Erinevad tulemused saadi Tourette sündroomi tiapriidiga lastel ja noorukitel, mis on sulpiriidiga sarnased. Tetrabenasiin, mis tühjendab monoamiinide presünaptilised varud, on avatud uuringus Tourette sündroomi ajal mõõdukalt tõhus. Kuid selle kasutamisel täheldati märkimisväärseid kõrvaltoimeid: parkinsonismi esines 28,5% juhtudest ja depressiooni 15% juhtudest.

Hiljuti on vaimuhaiguste ravimise praktikas kasutusele võetud uus põlvkond neuroleptikumideks. See rühm sisaldab klosapiini, risperidooni, olansapiini, kvetiapiini, ziprasidooni. Tourette sündroomi ravi koos klosapiiniga osutunud ebaefektiivseks, kuid risperidooniga mitmetes avatud uuringutes saavutati tulemuste julgustamine. Risperidooni afiinsus dopamiini D2-retseptorite suhtes on ligikaudu 50 korda suurem kui klosapiinil. Eksprüramidaalsete kõrvaltoimete esinemissagedus ja tardiivdüskineesia koos risperidooniga on madalam kui tüüpilistel antipsühhootikumidega. Risperidooni ja teiste antipsühhootikumide efektiivsuse võrdlevat uuringut ei ole siiski läbi viidud. Seega on risperidooni peamine eelis praegusel hetkel parem taluvus ja suurem ohutus.

Topeltpimedas, platseebo-kontrollitud uuringus täheldati olanzapiini, ipiprasidooni Tourette'i sündroomi efektiivsust. Tourette'i sündroomi kohta ei ole kvetiapiini efektiivsusuuringuid senini läbi viidud, kuigi mõned arstid on seda edukalt kasutanud. Kuid üldiselt on nende atüüpiliste antipsühhootikumide roll Tourette'i sündroomi ravis ebaselge.

Toimemehhanism

Kuigi antipsühhootilised ravimid on keerulise mõju paljudele tüüpi retseptorid on seotud erinevate neurotransmitterite süsteeme, nende peamine toimemehhanism Tourette'i sündroom, mis on tõenäoliselt tingitud blokaadi dopamiini D2-peuerrropostrong ajus. See võime on iseloomulik kõigile neuroleptikumidele, valdavale ticsile. Lisaks võivad pimosiid ja flufenasiin blokeerida kaltsiumikanaleid - see võib põhjustada EKG muutusi, mida on täheldatud nende ravimite ravimisel. Risperidoonil on dopamiini D2 retseptorite suhtes kaksiksperthäälne afiinsus, kuid 500 korda rohkem blokeerib serotoniini 5-HT2 retseptoreid kui haloperidool. Tetrabenasiin vähendab dünaamika pakkumist presünaptilistes vesiikulites.

Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimed piiravad sageli neuroleptikumide terapeutilist potentsiaali ja on patsiendi vähese ravivastuse ja ravi katkestamise põhjuseks. Sellised kõrvaltoimed nagu väsimus, intellektuaalne puhtus, mälukaotus võivad olla kehva töövõime ja kooli jõudluse vähenemise põhjuseks. Kaalu suurenemine suurendab patsiendi rahulolematust tema väljanägemisega (lisaks probleemidele, mida haigus ise tekitab). Hiljutine aruanne risperidooni võtvate noorte meeste maksafunktsiooni rikkumise kohta, mis tekkis pärast ülekaalulisuse ilmnemist. Ultraheliuuringus leiti rasvunud maksa infiltratsiooni tunnuseid. Ekstrapüramidaalseid kõrvaltoimeid seostatakse dopamiini D2-retseptorite blokeerimisega huuliku tuumas ja mustas ainetes ning hõlmavad akaatsiat, parkinsonismi ja lihaste düstooniat. Täiskasvanud patsientide uuringutes olid ekstrapüramidaalsed kõrvaltoimed suhteliselt haruldased, samal ajal kui lapsed näitasid suuremat düstoopia riski. Prolaktiini sekretsioon on dopamiinergilise süsteemi toonilise dopamiinergilise kontrolli all ja seda suurendab dopamiini retseptori blokaatorite vastuvõtt. Prolaktiini sisalduse suurenemine on piimanäärmete turse, galaktorrea, amenorröa, seksuaalse düsfunktsiooni põhjus. Prolaktiini tase võib olla kasulik juhend pimosiidi raviks: see võimaldab teil õigeaegselt piirata ravimi annust ja vältida ekstrapüramidaalseid kõrvaltoimeid. Antipsühhootikumide tarvitamisel rohkem kui ühe aasta jooksul tekib 10 ... 20% patsientidest hilist disneemiat. Tema risk on suurem lastel, eakatel naistel, afroameeriklastel, afektiivsete häiretega patsientidel. Hiline düskineesia võib olla raskesti tuvastatav tugeva taustaga. Kirjeldatud on koolofoobia arengut lastel pärast neuroleptilise ravi alustamist. Neuroleptikumide tavaline kõrvaltoime on düsfooria, kuid tõeline depressioon on märkimisväärne probleem ainult tetrabenasiiniga. Pimosiidi võtmisel täheldati muutusi EKG-s (QT-intervalli pikenemine). See viis eksperdid soovitada regulaarset EKG jälgimist ja piirata ravimi ööpäevast annust, mis ei tohiks ületada 10 mg. Lisaks sellele suureneb epilepsiahoogude oht pimosiidi võtmisel annuses üle 20 mg ööpäevas.

Vastunäidustused

Neuroleptikumid on vastunäidustatud Parkinsoni tõve, kesknärvisüsteemi depressiooni ja ülitundlikkuse suhtes uimastite suhtes. Antipsühhootiliste ravimite kasutamine raseduse ja rinnaga toitmise ajal ei ole soovitatav - sellistel juhtudel võib ravimeid kasutada ainult väga raskete ravimite puhul, kui nende ärahoidmise eelised võivad kaaluda riski lapsele. Pimosiid ja võimalusel flufenasiin võivad kaltsiumikanalite blokeerimise tõttu põhjustada kardiovaskulaarsüsteemi häireid. Pimoziid on vastunäidustatud QT-intervalli pikenemise, südame rütmihäirete kaasasündinud sündroomi suhtes. Seda ei saa kombineerida antibiootikumide makroliididega (klaritromütsiin, erütromütsiin, asitromütsiin, diritromütsiin) või muude ravimitega, mis pikendavad QT intervalli

Mürgine toime

Antipsühhootikumide, epilepsiahoogude, südame rütmihäirete ja teiste eluohtlike seisundite üleannustamise korral on võimalik. Pahaloomuline neuroleptikum sündroom on haruldane, kuid see on tõsine oht ja võib areneda ka tavapäraste ravimi annuste kasutamisel. Võib esineda ka vererõhu langust, sedatsiooni ja raskeid ekstrapüramidaalseid tüsistusi, nagu äge düstoonia ja jäikus. Pimoidi võtmisel suurtes annustes (80 mg / päevas) täheldati skisofreeniaga patsientide äkilise surma juhtumeid.

[1], [2]

Agonist alfa2-adrenoretseptor

Klooniidi ja guanfatsiini kasutatakse peamiselt antihüpertensiivsete ravimitena. Kuid klonidiini on mitmete aastate jooksul kasutatud ravimite ja DVG raviks. Paljudel arstidel peetakse klonidiini esimeseks valikuks, kuna see ei põhjusta tõsiseid neuroloogilisi tüsistusi, nagu varajased ekstrapüramidaalsed sündroomid või tardiivne düskineesia. Siiski, kuna platseebokontrollitud uuringud on näidanud, on mõnel patsiendil see ebaefektiivne või ainult osaline toime. Suurim mõju klonidiinile on motoorikates. Klonidiini toime lükkub sageli edasi ja ilmneb alles 3-6 nädala pärast. Kuid peamine kasu kohaldamise Klonidiini on parandada sellega seotud käitumishäirete, näiteks hüperaktiivsus, suurenenud haavatavust, unehäired, agressiivsus, mis tekivad sageli patsientidel Tourette'i sündroom ja DBH. Paljud patsiendid ei talu klonidiini sedatsiooni ja ortostaatilise hüpotensiooni tõttu. Eriti murettekitav on raskekujuliste sümptomite tekkimise võimalus ravimi järsu lõpetamise (näiteks patsiendi nõrkuse tõttu) ja hiljutiste aruannete järgi, et lapsed kasutavad klonidiini äkksurma.

Hiljuti on tõestatud, et ravi Tourette'i sündroomiga ja DVG-ga koos guanfatsiiniga võib olla efektiivsem ja põhjustab vähem kõrvaltoimeid kui klonidiin. Guanfatsiini võime käitumishäirete vähendamiseks ja nendega kaasneda ei näidanud mitte ainult avatud, vaid ka platseebokontrollitud uuringutes.

Toimemehhanism

Madala annuse kasutamisel avaldab klonidiin stimuleerivat toimet presünaptilistele alfa2-adrenergilistele retseptoritele, mis toimivad autoretseptoridena. Suurema annuse korral stimuleerib see ka postsünaptilisi retseptoreid. Ravimi toimemehhanism on seotud võimega pärssida norepinefriini vabanemist. Lisaks noradrenergilise süsteemi mõjutamisele mõjutab see arvatavasti ka dopamiinergiliste süsteemide aktiivsust, mida kinnitavad homonüülhappe taseme uuringud - GMC.

Kõrvaltoimed

Klonidiini peamised kõrvaltoimed on unisus, pearinglus, bradükardia, kõhukinnisus, suukuivus ja kehakaalu tõus. Mõnikord vahetult pärast ravi algust arenevad lapsed ärrituvuse ja düsfooria. On esinenud depressiooni esinemise või süvenemise juhtumeid. Mugav ootamatu lõpetamisega Klonidiini võib esineda tagasilöögi vererõhu tõus, tahhükardia, agitatsioon, lihasvalu, higistamine, süljevoolus ja võimalusel maniakalnopodobnoe olekus. On juhtumeid, kus järsk tõus juhtudel puukide klonidiin, mis püsis pikka aega, hoolimata uuesti ametisse Klonidiini. On teatatud mitmetest klonidiini või ilma nendest laste äkksurma juhtudest. Kuid enamikul neist juhtudest võisid surma põhjustada ka teised tegurid, samas kui klonidiini roll oli ebaselge.

Vastunäidustused

Müokardi või südamehaigusega (eriti piiratud vasaku vatsakese väljutamise korral), sünkoopsete seisundite ja bradükardiaga patsientidel tuleb klonidiini manustamist vältida. Suhteline vastunäidustus on neeruhaigus (suurenenud südame-veresoonkonna haiguste risk). Enne ravi tuleb südame-veresoonkonna häirete kindlakstegemiseks põhjalikult uurida ning ravi ajal on soovitav regulaarselt kontrollida pulsi, vererõhku ja EKG-d.

Mürgine toime

Rasked kõrvaltoimed võivad ilmneda klonidiini äkilise seiskumise või üleannustamise korral. Lastel on sellistes olukordades eriti rasked komplikatsioonid. Tühistussündroom tekib sageli siis, kui vanemad ei mõista arsti soovituste ranget järgimist ja laps jätab mitmed ravimid puudu. Üleannustamine võib tekkida, kuna klonidiini tablette on segaduses teise ravimi, näiteks metüülfenidaadi, tablettidega, nii et laps võtab ühe tableti asemel kolm tabletti. Mürgine toime lastele võib isegi olla klonidiini minimaalne annus (näiteks 0,1 mg). Üleannustamise sümptomiteks on bradükardia, kesknärvisüsteemi depressioon, hüpertensioon, vahelduv hüpotensioon, hingamisdepressioon ja hüpotermia.

[3], [4]

Tourette'i sündroomi ravi teiste ravimitega

Kuigi tritsüklilised antidepressandid vähendavad pisut vähem, on need kasulikud patsientide ravil, kellel on kergeid tics, mis kannatavad ka DVG, depressiooni või ärevuse all. Tritsüklilised antidepressandid on soovitatav ka juhtudel, kui täiskasvanutega kaasneb öine enurees või unehäired. Kui neid kasutatakse, on võimalik arendada tahhükardiat ja EKG muutusi (QRS, PR, QTc intervallide suurenemine), millel võib olla kardiotoksiline mõju. Seepärast on vajalik regulaarselt jälgida EKG-d, ravimi taset plasmas, elutähtsaid näitajaid. On vaja arvestada tritsükliliste antidepressantide koostoime võimalusega teiste ravimitega. On teatatud seitsmest äkksurma juhtudest, mis võivad olla seotud desipramiini ja imipramiini kasutamisega. Selegiline võib samuti olla kasulik kombineerides tics ja DVG.

Avatud uuringutes on näidatud, et nikotiin võib võimendada neuroleptikumide toimet Tourette'i sündroomi motoorsetele ja hääletulemustele. Teadlased märkisid, et pärast 24-tunnilist nikotiinisisaldusega plaastri märgatavat vähenemist on ravimeid tõstetud. Paranemine kestis keskmiselt 11 päeva (kui Tourette sündroomi ravi ei katkestatud). Teistes avatud uuringutes saadi sarnased tulemused, kasutades Tourette'i sündroomi monoteraapiana nikotiini plaastrit. On teada, et nikotiin mõjutab paljusid neurotransmitterite süsteeme. Stimuleeriva nikotiinatsetüülkoliiniretseptoritega, see suurendab vabastamist beeta-endorfiini, dopamiini, serotoniini, noradrenaliini, atsetüülkoliin ja kortikosteroide. Kuid mehhanism, mille abil nikotiin võimendab neuroleptikumide toimet Tourette'i sündroomis, on endiselt ebaselge. Nikotiini potentseerivat toimet võib blokeerida meqülamiini sisaldav nikotiini retseptori antagonist.

Tourette'i sündroomi ravi bensodiasepiinidega on kõige efektiivsem klonasepaami kasutamisel. Klonasepaami võib kasutada:

1. monokromaatiline toime ravimite, eriti mootorite supresseerimiseks;
2. samaaegsete ärevushäirete, sealhulgas paanikahood, raviks;
3. kui vahend neuroleptikumide mõju suurendamiseks.

Avatud uuringutes on positiivne mõju Tourette'i sündroomile mitmetes teistes ravimites: naloksoon, antiandrogeensed ained, kaltsium, liitium ja karbamasepiini antagonistid. Topeltpimedas, platseebo-kontrollitud uuringus täheldati baklofeeni ja pergoliidi dopamiini retseptori agonisti mõõdukat efektiivsust. Botuliini toksiini süstidega kasutati mitmete raskete vaskulaarsete juhtudel.