Tsüstalgia ravi

Tsüstalgia ravimise mittefarmakoloogiliste meetodite hulka kuuluvad meetodid, mida patsiendid saavad kasutada haiguse sümptomite raskuse vähendamiseks, näiteks stressi ja ärevuse vähendamine, treening ja füsioteraapia, seksiteraapia ja nõustamine, põie treenimine, vaagnapõhjalihaste taastusravi ja toitumisharjumuste muutmine [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Narkootikumide ravi

Tsüstalgia ravimteraapia hõlmab suukaudseid aineid ja intravesikaalseid instillatsioone. Need on valuvaigistid, antihistamiinikumid, antidepressandid, prostaglandiinid, immunosupressandid jne. Hormonaalse tasakaalutuse korral kasutatakse asendusravi.

1. Allergiavastased ravimid

Antihistamiinikumid. Kuna nuumrakud ja nende mediaatorid, näiteks histamiin, on põletiku ja tsüstalgia patogeneesi võtmeisikud [Moldwin ja Sant, 2002], on näidatud, et histamiini toimet blokeerivad ravimeetodid leevendavad sümptomeid. Nende hulka kuuluvad H1-blokaator hüdroksüsiinvesinikkloriid [Moldwin ja Sant, 2002], [ 2 ] aga ka H2-blokaatorid, näiteks tsimetidiin, mis on piiratud uuringus interstitsiaalse tsüstiidiga patsientidel näidanud olulist valu ja noktuuria vähenemist [Thilagarajah jt 2001]. [ 3 ]

Tsimetidiin on tsentraalse ja perifeerse toimega antidepressant. Seda kasutatakse 300 mg kolm korda päevas enne sööki või söögi ajal. See võib põhjustada hirmutunnet, kõhupuhitust, kõhulahtisust, lihasvalu, maksaensüümide aktiivsuse suurenemist, aneemiat, impotentsust. Ravimit ei määrata alla 14-aastastele lastele, rasedatele, imetamise ajal, raske maksa- ja neerufunktsiooni häire korral.

Leukotrieeni D4 retseptori antagonistid montelukast. Leukotrieeni retseptorite olemasolu detruusori lihase rakkudes [Bouchelouche jt 2001a] [ 4 ] ja kõrgenenud leukotrieeni E4 tase uriinis tsüstalgiaga patsientidel viitavad nende põletikuliste mediaatorite rollile interstitsiaalse tsüstiidi puhul. Bouchelouche ja tema kolleegid kirjeldasid oma kogemust 10 tsüstalgiaga naisega [ouchelouche jt 2001b], [ 5 ] keda raviti leukotriini antagonisti montelukastiga. Nad leidsid, et pärast 1-kuulist ravi montelukastiga täheldati statistiliselt olulist 24-tunnise urineerimissageduse, noktuuria ja valu vähenemist, mis püsis 3-kuulise ravi jooksul. Kolme kuu möödudes vähenes 24-tunnine urineerimissagedus 17,4-lt 12 urineerimiskorrale (p = 0,009), noktuuria vähenes 4,5-lt 2,8-le (p = 0,019) ja valu vähenes visuaalse analoogia skaalal 46,8-lt 19,6 mm-ni (p = 0,006). Ravi ajal ei täheldatud kõrvaltoimeid.

2. Kusepõie limaskesta kaitsjad

Pentosanpolüsulfaat (Elmiron). Pentosanpolüsulfaat toimib põie limaskesta katmise ja glükosaminoglükaani (GAG) kihi normaalse funktsiooni taastamise teel [Moldwin ja Sant, 2002]. Parsons ja tema kolleegid viisid läbi topeltpimeda mitmekeskuselise uuringu, milles tsüstaliaga patsientidel, kes said pentosanpolüsulfaati, vähenesid interstitsiaalse tsüstiidi sümptomid [Parsons jt 2002b]. [ 6 ]

Pentosanpolüsulfaatnaatrium on sünteetiline sulfaatpolüsahhariid, mis kõrvaldab põie limaskesta epiteeli defekti. Raviks on efektiivne annus 300–400 mg päevas. Seda manustatakse nahaaluse ja intravenoosse süstina. See võib põhjustada süstekohal hematoomi, valu, nahareaktsioone, iiveldust, oksendamist, palavikku. Ravimit ei soovitata kasutada pärast insulti, veritsevaid haavandeid, spinaalanesteesiat, raseduse ajal, kuna see võib põhjustada platsenta irdumist ja raseduse katkemist.

3. Valu modulaatorid

Tritsüklilised antidepressandid. Amitriptüliin on osutunud efektiivseks krooniliste valusündroomide, sh tsüstalgia ravis [Hanno, 1994]. [ 7 ] Amitriptüliin moduleerib notsitseptiivset ülekannet, pärssides serotoniini ja norepinefriini presünaptilist tagasihaarde [Tura ja Tura, 1990]. [ 8 ] On leitud, et amitriptüliin vähendab valu ja urineerimissagedust 50% võrra [Hanno jt 1989]. [ 9 ] Hiljuti viidi läbi randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga kliiniline uuring, milles uuriti amitriptüliini 44 naisel ja 6 mehel, kellel oli tsüstalgia ja milles kasutati enesetiitrimise protokolli (kuni 100 mg/päevas enne magamaminekut 4 kuu jooksul), ning teatati tsüstalgia sümptomite olulisest paranemisest kõigil juhtudel. [Van Ophoven jt 2004]. [ 10 ]

Krambivastased ained. Krambivastaseid aineid, näiteks gabapentiini, kirjutatakse sageli välja neuropaatilise valu korral [Lukban jt 2002]. [ 11 ] Neid ravimeid saab kasutada refraktaarse tsüstalgiaga patsientide raviks, kes ei ole allunud teistele ravimeetoditele [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Hormonaalsed modulaatorid

Leuproliidatsetaat. Paljud tsüstalgiaga fertiilses eas naised teatavad sageli sümptomite süvenemisest menstruaaltsükli ajal [Powell-Boone jt 2005]. [ 13 ] See võib olla seotud asjaoluga, et östradiool aktiveerib põie nuumrakkudel ekspresseeritud östrogeeniretseptoreid, mis omakorda suurendab põletikku soodustava molekuli sekretsiooni [Spanos jt 1996]. [ 14 ] Sellistel juhtudel võib leuproliidatsetaat olla kasulik, kuna see on gonadotropiini vabastava hormooni agonist, mis põhjustab östradiooli sekretsiooni vähenemist. 15 patsiendil, kellel esinesid ärritunud põie sümptomid ja vaagnavalu ilma endometrioosita, paranesid sümptomid kaheksal üheksast leuproliidatsetaadiga ravitud patsiendist ja viiel kuuest suukaudsete rasestumisvastaste vahenditega ravitud patsiendist (Lentz jt 2002). [ 15 ]

5. Põletikuvastased ravimid

TNF-vastane ravi. Hiljuti on mitmed uuringud keskendunud valu neuroinflammatoorsele mehhanismile, et täpsemalt uurida spetsiifilisi patogeneetilisi seoseid raviga. On välja pakutud hüpoteetiline koliinergilise põletikuvastase raja mudel, mis põhineb bakteriaalsel LPS-il kui stimulaatoril, ning töötatakse välja ravimeetodeid, mis spetsiifiliselt sihtivad ja häirivad seda neuroinflammatoorset ahelat, näiteks anti-NGF SP vähendamiseks või anti-TNF-α või neuromodulatsioon ahela katkestamiseks ja sümptomite leevendamiseks [Saini jt 2008]. [ 16 ]

Loomkatsed on näidanud, et viirusest põhjustatud neurogeenne põletik võib põhjustada lamina proprias degranuleerunud nuumrakkude 20-kordset suurenemist, mis sõltub peamiselt TNF-α-st [Chen jt 2006]. [ 17 ] Lisaks võib TNF-α soodustada nuumrakkude suurenemist ja esile kutsuda uroteliaalse põletiku [Batler jt 2002]. [ 18 ] Need andmed on viinud oletuseni, et TNF-vastane ravi võib olla kasulik, kuigi selle kasutamist toetavad kliinilised andmed puuduvad.

Valu leevendamine. Enamikul tsüstalgiaga patsientidest esineb kroonilist valu, kuigi erineval määral. Valu saab ravida opioididega kas üksi või kombinatsioonis hüdroksüsiiniga, et suurendada valuvaigistavat toimet ja vähendada kõrvaltoimeid [Hupert jt 1980]. [ 19 ]

Immunosupressandid. Immunosupressante võib tsüstalgia ravis kasutada teise rea ravimina. Näiteks võib prednisooni kasutada ravile resistentsetel juhtudel [Soucy ja Gregoire, 2005]. [ 20 ] On näidatud, et teised ravimid, näiteks tsüklosporiin, leevendavad raske tsüstalgia sümptomeid [Sairanen jt 2005]. Avatud uuringus, milles osales 11 ravile allumatu tsüstalgiaga patsienti, vähendas kuni 6-kuuline tsüklosporiinravi enamikul patsientidest oluliselt urineerimissagedust ja põievalu [Forsell jt 1996]. [ 21 ] Hiljuti randomiseeritud uuringus, milles osales 64 tsüstalgiaga patsienti, kes vastasid NIDDK kriteeriumidele, said patsiendid 6 kuu jooksul tsüklosporiini või pentosaanpolüsulfaati. Kliinilise ravivastuse määr määrati globaalse ravivastuse hindamise abil ja see oli tsüklosporiini puhul 75% võrreldes pentosaanpolüsulfaadi 19%-ga (p < 0,001) [Sairanen jt 2005]. [ 22 ]

6. Kusepõie limaskesta kaitsjad

Hüaluroonhape. Arvatakse, et hüaluroonhappe intravesikaalne manustamine kaitseb põie pinda. Morales ja kolleegid teatasid 25 patsiendil, keda raviti hüaluroonhappe intravesikaalse instillatsiooniga, sümptomite paranemisest 56% 4. nädalal ja 71% 7. nädalal [Morales jt 1996]. [ 23 ] Pärast 24. nädalat efektiivsus vähenes.

7. Muud ravimid

L-arginiin. Tsüstalgiaga patsientidel on uriini lämmastikoksiidi süntaasi ja lämmastikoksiidi taseme langus [Hosseini jt 2004]. [ 24 ] Need patsiendid reageerivad ravile suukaudse L-arginiiniga, mis on lämmastikoksiidi sünteesi eelkäija. Ühes topeltpimedas, randomiseeritud, platseebokontrolliga uuringus said 21 27-st tsüstalgiaga patsiendist 1500 mg L-arginiini 3 kuu jooksul ja võrreldes 25-ga 26-st platseebot saanud patsiendist: L-arginiini rühmas oli 3 kuu möödudes suurem üldine paranemine (48%, 10 21-st) võrreldes platseeborühmaga (24%, 6 25-st) (p = 0,05), kusjuures valu intensiivsus vähenes (p = 0,04) [Korting jt 1999]. [ 25 ] Teises randomiseeritud topeltpimedas ristuuringus, kus 16 interstitsiaalse tsüstiidiga patsiendile manustati 1 kuu jooksul 2,4 g L-arginiini, vähenes sümptomite üldskoor 2,2 punkti võrra, kuid urineerimissageduses või noktuurias olulist erinevust ei täheldatud [Cartledge jt 2000]. [ 26 ]

L-arginiin on süstelahus, mida manustatakse intravenoosselt kiirusega 10 tilka minutis, 10-15 minuti pärast kiirendatakse protsessi 30 tilgani. Päevane annus on 1,5 kuni 2,5 g 3 kuu jooksul. Lapsed võivad seda kasutada alates 3. eluaastast. Vastunäidustatud inimestele, kellel on allergia toote komponentide suhtes, raske neerufunktsiooni häire. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad lihasvalud, liigesevalu, iiveldus, oksendamine, pearinglus ja vererõhu hüpped.

Antikolinergilised ravimid. Oksübutüniin ja tolterodiin on interstitsiaalse tsüstiidi korral üliaktiivse põiega seotud sümptomite raviks tavaliselt kasutatavad antikolinergilised ravimid. Mõlemad toimivad peamiselt muskariin-3 (M3) retseptori alatüübile, mis põhjustab põie detruusori kokkutõmbumist. Kahjuks on ka süljenäärmetel M3 retseptor ja seetõttu on suukuivus peamine kõrvaltoime, eriti oksübutüniini puhul [Cannon ja Chancellor, 2002]. [ 27 ] USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA) on heaks kiitnud tolterodiini (Detrol LA) pikatoimelise üks kord päevas manustatava ravimvormi. [Van Kerrebroeck jt 2001] [ 28 ]

Dimetüülsulfoksiid (DMSO). DMSO-l võib olla valuvaigistav, põletikuvastane, kollagenolüütiline ja lihaseid lõõgastav toime ning see on praktiliselt tsüstalgia standardravim. Kontrollitud ristuuringus määrati 33 interstitsiaalse tsüstiidiga patsienti juhuslikult rühmadesse, kes said kas 50% DMSO-d või platseebot (soolalahust). Ravimit manustati intravenoosselt iga 2 nädala tagant kahe seansi jooksul, igaüks nelja protseduuriga. Tulemusi hinnati urodünaamiliselt ja sümptomaatiliselt. Subjektiivset paranemist täheldati 53%-l DMSO-d saanud patsientidest võrreldes 18%-ga platseebot saanud patsientidest ja objektiivset paranemist vastavalt 93%-l ja 35%-l [Perez-Marrero jt 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette – Guerin (BCG). BCG-d kasutatakse kõige sagedamini korduva või multifokaalse põievähi raviks. Prospektiivses, topeltpimedas, platseebokontrolliga uuringus tsüstalgiaga patsientidel täheldati BCG-d saanud patsientidel 60% ravivastuse määra võrreldes platseebot saanud patsientide 27%-ga [Peters jt 1997]. [ 30 ] Teises randomiseeritud, platseebokontrolliga topeltpimedas uuringus 260 refraktaarse tsüstalgiaga patsiendil oli BCG üldine ravivastuse määr 21% võrreldes platseebo 12%-ga (p = 0,062) [Mayer jt 2005]. [ 31 ] Käimas on ka teised mitmekeskuselised uuringud, et määratleda BCG rolli interstitsiaalse tsüstiidiga patsientide ravis.

Teisi ravimeid, näiteks kondroitiinsulfaati, vanilloidi ja intravesikaalset botuliintoksiini, võib samuti kasutada üksi või kombineerida „ravimkokteiliks“ intravesikaalseks instillatsiooniks. Intravesikaalne ravi on vajalik patsientidele, kes ei reageeri suukaudsele ravile või kellel esinevad ravimravi rasked kõrvaltoimed [Forrest ja Dell, 2007]. [ 32 ]

Trioginal vaginaalkapsleid kasutatakse tsüstalgia raviks. Nende koostises olev östrogeen estriool aitab taastada ja uuendada limaskesta. Vaginaalkapsel sisestatakse üks kord päevas, eelnevalt väheses koguses vees niisutades. Võimalikud on lokaalsed reaktsioonid: ärritus, sügelus, samuti piimanäärmete pinge, suurenenud tupevoolus. Ärge kasutage vähi kahtluse, endometrioosi, tromboosi, kollatõve, raseduse, imetamise, ravimi koostisosade suhtes ülitundlikkuse korral ega alla 18-aastaste laste puhul.

Füsioteraapia

Kompleksse ravi osana kasutatakse manuaalteraapiat peamise ravi tugevdamiseks ja toetava ravina. Mitu korda päevas masseeritakse kergete liigutustega elundile eenduva osa piirkonda, leevendades seeläbi lihastoonust.

Tsüstalgia korral on efektiivsed võimlemine, pehmete kudede massaaž, sh müofastsiaalne vabastamine ja põie ümberõpe, mida tavaliselt kasutatakse vähese või olematu valuga patsientidel [Whitmore, 1994], [ 33 ] mis võimaldavad treenida vaagnapõhjalihaseid. Nendeks on jalgade kiigutused, vöökoha ümber keeramised, kätelseisud kätekõverduste jaoks, "sild", kõhulihaste harjutused. Haiguse ägenemise alguses tuleks kasutada intensiivset füsioteraapiat ja seda tuleks korrata vähemalt kord aastas.

Samuti on olemas spetsiaalne tehnika, mille on välja töötanud günekoloog Arnold Kegel. Pärast põie tühjendamist tuleb lihaseid pigistada, mõnda aega selles olekus püsida ja seejärel lõdvestada. Korda mitu korda. Seejärel pinguta ja koheselt vabasta vaagnapõhjalihased, kiirendades. Kümme lähenemist igale harjutusele 5 korda päevas annavad tulemusi, vähendavad uriinipidamatuse sümptomeid.

Häid tulemusi annab amplipulssteraapia, nõelravi, refleksoloogia [ 34 ] ja biotagasiside kasutamine vaagnapõhja düsfunktsiooni kontrollimiseks [ 35 ].

Rahvapärased abinõud

Rahvapärastest meetoditest kasutatakse peamiselt ravimtaimede keediseid ja leotisi, mille toime on rahustav. Raviks kasutatakse piparmünti, sidrunmelissi ja pune. Valage tooraine peale keev vesi ja laske 20-30 minutit tõmmata, jooge 100 ml kolm korda päevas. Palderjani, humala ja emaürdi tinktuure müüakse apteekides; kasutage neid vastavalt juhistele. Põletiku vastu võitlevad pool-pool, karulauk, knotweed ja maisisiid.

Homöopaatia

Tsüstalgia raviks kasutatakse ka homöopaatilisi ravimeid, millest üks on tsüstosan. Neuroreguleerivad, põletikuvastased graanulid, mille hulka kuuluvad belladonna, equiset, clematis, himafila. Ägedate seisundite korral kasutatakse 3-5 graanulit 6 korda päevas, seejärel 1-3 sagedusega 2-3 korda, tehes 1-2-päevaseid pause nädalas. Vastunäidustuste ja kõrvaltoimete kohta andmed puuduvad.

Homöopaadid määravad selle diagnoosi puhul Sepia (seepia) ja naise tüüp on määratletud kui väsinud, kõhn, ärrituv menopausi ajal.

Noortele sobib pärast sünnitust või muid suguelundite vigastusi Staphysagria (Stephani seeme). Häbememokkade kohal esineva valu korral on ette nähtud Natrium muriaticum, günekoloogilise haiguse taustal - Platina.

Ravimite annust ja nende võtmise reegleid määrab homöopaatiline arst.

Tsüstalgia kirurgiline ravi

Kirurgilist sekkumist kasutatakse rasketel juhtudel, mis ei allu konservatiivsele ravile. Kirurgiline ravi võib hõlmata järgmist:

• sakraalne neuromodulatsioon - seljaaju neuronitele toimides kõrvaldatakse valu;
• transuretraalne resektsioon - tsüstoskoop sisestatakse kusejuhasse väikese punktsiooni kaudu, mille abil tehakse mitte ainult diagnostikat, vaid ka kasvajate kauteriseerimist ja eemaldamist;
• laserfulguratsioon - patoloogiliste fookuste hävitamine laseriga; Uuring [ 36 ] tõestas laserteraapia efektiivsust tsüstalgia ravis. Ei leitud intra- ega postoperatiivseid kõrvaltoimeid. Tsüstalgia ravis kasutati heelium-neoon optilise laseri AFL-1 kiirgust lainepikkusega 632,8 mM ja väljundvõimsusega 18-20 mW.
• tsüstektoomia koos soole reservuaari moodustamisega - põie eemaldamine, mida kasutatakse vähi korral;
• uriini kõrvalekalle.

Kirurgiat kasutatakse viimase valiku ravina, kui konservatiivsed meetodid on ebaefektiivsed.

• Kusepõie instillatsioonid

Kuigi põie paisumist saab kasutada tsüstalgia diagnostilise protseduurina, saab seda kasutada ka terapeutilistel eesmärkidel [Moldwin ja Sant, 2002]. Enamik patsiente teatas sümptomite halvenemisest 2–3 nädala jooksul pärast hüdrodistensiooni, kuid seejärel kogesid sümptomid pärast seda perioodi leevenemist. Glemain ja kolleegid testisid hüdrodistensiooni efektiivsust interstitsiaalse tsüstiidi sümptomaatilises ravis järelkontrolliga 6 ja 12 kuu möödudes [Glemain jt 2002]. [ 37 ] Ravi edukuse määr oli 6 kuu möödudes 60%, langedes 12 kuu möödudes 43,3%-ni. Erickson ja kolleegid teatasid, et äsja diagnoositud patsientide keskmine sümptomite skoor vähenes pärast hüdrodistensiooni, kuid ainult väikesel arvul patsientidest täheldati sümptomite vähemalt 30% vähenemist [Erickson jt 2007]. [ 38 ]

Hepariini ja dimeksiidi tilgutamine põide annab häid tulemusi.

Dimeksiid - omab antiseptilist, valuvaigistavat toimet, kasutatakse 50% vesilahuses. Ravimit manustatakse 50 ml mahus 1-2 korda nädalas 4-8 kuurina. Vastunäidustatud ateroskleroosi, kardiovaskulaarse puudulikkuse, glaukoomi, katarakti, insuldi, südameataki korral. Võib põhjustada põletust ja sügelust.

• Nähtavate kahjustuste transuretraalne resektsioon

Transuretraalne resektsioon (TUR) on reserveeritud patsientidele, kellel on nähtavad Hunneri kahjustused. Fall kirjeldas oma kogemust TUR-iga 30 klassikalise tsüstalgiaga patsiendil ja leidis, et kõigi nähtavate kahjustuste täielik TUR andis esialgse valu leevenduse kõigil patsientidel ja vähendas esinemissagedust 21 patsiendil [Fall, 1985]. [ 39 ] Kuigi haiguse kordumist teatati kolmandikul patsientidest, olid ülejäänud kaks kolmandikku endiselt valuvabad isegi 2–20 kuu pärast. Teises uuringus tegid Peeker ja kolleegid 259 TUR-i 103 tsüstalgiaga patsiendil [Peeker jt 2000a]; [ 40 ] Paranemist täheldati 92 patsiendil ja sümptomite leevendumine kestis 40%-l enam kui 3 aastat.

• Laserkoagulatsioon

Kusepõie koe transuretraalne ablatsioon on suunatud nähtavate Hunneri haavandite kõrvaldamisele. Tsüstalgiaga patsientide puhul on pakutud alternatiivina transuretraalsele resistentsele...

• Neuromodulatsioon

Hiljuti on ühepoolne sakraalse närvi stimulatsioon (S3) kerkinud paljulubava ravivõimalusena tsüstalgia korral. Peters näitas, et interstitsiaalse tsüstiidiga patsiendid, kes ei allunud tavapärasele ravile, reageerisid sakraalse närvi stimulatsioonile hästi [Peters, 2002]. [ 42 ] Hiljuti kinnitas Comiter sakraalse neuromodulatsiooni positiivseid tulemusi urineerimise ja vaagnavalu osas tsüstalgiaga patsientidel [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Tsüstektoomia

Kui kõik konservatiivsed katsed ebaõnnestuvad, on põie kirurgiline eemaldamine viimane ja äärmuslikum ravivõimalus [Moldwin ja Sant, 2002]. Tsüstalgia korral saab teha kolme tüüpi tsüstektoomiat: supratrigonaalset, subtrigonaalset tsüstektoomiat või radikaalset tsüstektoomiat, mis hõlmab kusiti eemaldamist. Näiteks Van Ophoven ja tema kolleegid teatasid oma kogemusest trigoni säilitava tsüstektoomia ja ortotoopilise asendusenteroplastikaga 18 patsiendil, kasutades ileotsekaalseid (n = 10) või ileaalseid (n = 8) segmente [Van Ophoven jt 2002]. [ 44 ] 5 aasta pärast oli 14 (77,78%) patsienti valuvabad, 15 (83,33%) teatasid düsuuria täielikust taandumisest.