Vaagna ja jäsemete traumad

Vaagnavigastused on suur probleem struktuuri anatoomiliste iseärasuste tõttu. Vanematel inimestel on vaagnavigastuste kõige levinum põhjus kukkumine omaenda kõrguselt.

Kõige märkimisväärsemad luumurrud tekivad raskemate löökide korral, näiteks autoõnnetuste või suurelt kõrguselt kukkumise korral. Kahjustuste iseloom võib olla kombineeritud ja vigastused rasked (ISS> 16 punkti). Isoleeritud kujul on levimus madal. Intensiivravi osakonnas hospitaliseerimise näidustusteks võivad olla vigastused, millega kaasnevad elutähtsate funktsioonide häired - hemodünaamilised häired, šokk.

RHK-10 kood

• S30 Kõhu, alaselja ja vaagna pindmine vigastus
• S31 Kõhu, alaselja ja vaagna lahtine haav
• S32 Nimme-ristluu lülisamba ja vaagnaluude murd
• S33 Nimmelülide ja vaagna kapsli-sidemete aparaadi nihestus, nikastus ja vigastus
• S34 Närvide ja nimmepiirkonna seljaaju vigastus kõhu, alaselja ja vaagna tasandil
• S35 Veresoonte vigastus kõhu, alaselja ja vaagna tasandil
• S36 Kõhuelundite vigastus
• S37 Vaagnaelundite vigastus
• S38 Kõhu, alaselja ja vaagna osaline purustamine ja traumaatiline amputatsioon
• S39 Muud ja täpsustamata kõhu-, alaselja- ja vaagnavigastused

Vaagnatrauma epidemioloogia

Rahuajal peetakse liiklusõnnetusi endiselt peamiseks vigastuste põhjuseks, eriti neid, mis on seotud kõrge suremusega. Ametliku statistika kohaselt hukkus Venemaal 2006. aastal liiklusõnnetustes 32 621 inimest. See arv on 2005. aastaga võrreldes suurenenud 4%. Kõigist liiklusõnnetuste liikidest on jalakäijad kõige levinumad, eriti suurtes asulates.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Jäsemete ja vaagna raskete vigastuste struktuur

• Liiklusõnnetus, juht, reisijad (50–60%),
• mootorrattalt kukkumisest saadud vigastus (10–20%),
• Liiklusõnnetused, mille käigus kokkupõrge jalakäijaga (10–20%),
• kukkumine kõrguselt (katatrauma) (8–10%),
• kokkusurumine (3–6%).

Ameerika kolleegide sõnul ei ületa jäsemete vigastuste sagedus 3%. On vaja eristada jäsemete ja vaagna vigastusi (luumurde). Vaagnavigastuste korral (kirjanduslike allikate kohaselt) on suremus 13-23%. Ebasoodsa tulemuse tekkimise peamine põhjus on massiline verekaotus. Hilisema perioodi suremuse struktuuris peetakse oluliseks tüsistuste teket. Rahvusvaheliste andmete kohaselt soolisi erinevusi ei ole.

Põhjused, miks haiglaravi intensiivravi osakonnas on vajalik

E Vaagna luumurdude kõige sagedasemateks tüsistusteks on vaagnaelundite kahjustus ja selle tagajärjel verejooksu teke. Lisaks suurendavad vaagna luumurrud oluliselt emboolsete tüsistuste esinemissagedust, mida täheldatakse ka torukujuliste luumurdude korral.

Kõrge suremus (umbes 10% täiskasvanutel ja umbes 5% lastel). Verejooks on vähemalt pooltel vaagna luumurdudega ohvritel otsene surmapõhjus. Retroperitoneaalne hemorraagia ja sekundaarsed nakkuslikud tüsistused on selle vigastuse korral laste ja täiskasvanute surma peamised ennustajad.

Arteriaalse hüpotensiooni korral haiglaeelses staadiumis võib vaagna luumurdude suremus ulatuda 50%-ni.

Statistika kohaselt suureneb jäsemete avatud luumurdude korral suremus 30% -ni.

Vaagna trauma põhjused

Anatoomiliste iseärasuste tõttu nõuab vaagnatrauma suure kineetilise energiaga lööki. Tuleb märkida, et mida suurem on löögijõud, seda sagedamini kaasnevad vaagna luuvigastustega vaagnaelundite kahjustused (põis, munandikoti kahjustus, naistel - emakas, munasarjad).

Laste liiklusõnnetuste kõige levinumad vigastuste põhjused on jalakäija otsasõit autoga (60–80%) ja autos viibimise ajal saadud vigastused (20–30%).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vaagnavigastuste klassifikatsioon

Vaagna luumurd

• Ääremurd - niudeluulülide, istmikunärvi luumurrud, õndraluumurrud, ristluu ristluu-niudeluuliigese all oleva ristluu põikmurd, niudeluu
• Vaagnarõnga murd ilma selle järjepidevust häirimata
• Häbemeluu sama haru ühe- või kahepoolne murd
• Istmikuluu ühepoolne või kahepoolne murd
• Häbemeluu ühe haru murd ühel pool ja istmikuluu teisel pool
• Vaagna rõnga järjepidevuse katkemisega seotud vigastused
• Vertikaalne ristluumurd või külgmine massiline ristluumurd
• Sakroilialiigese rebend
• Niudeluu vertikaalne murd
• Häbemeluu mõlema haru murd ühel või mõlemal küljel
• Häbeme- ja istmikuluu murd ühel või mõlemal küljel (liblikuluu murd)
• Sümfüüsi rebend
• Kahjustused koos eesmise ja tagumise poolrõnga järjepidevuse samaaegse katkemisega (Malgenya tüüp)
• Kahepoolne Malgenya murd - nii eesmine kui ka tagumine poolrõngas on mõlemalt poolt kahjustatud.
• Malgeni tüüpi ühepoolne või vertikaalne murd - ühe külje eesmise ja tagumise poolrõnga murd
• Malgeni tüüpi kaldus ehk diagonaalne murd - ühelt poolt eesmise poolrõnga ja teiselt poolt tagumise poolrõnga murd
• Sakroiliakaalliigese ja sümfüüsi rebend
• Sümfüüsi rebendi ja vaagna tagumise poolrõnga murru kombinatsioon või ristluu-niudeluuliigese rebendi ja vaagna eesmise poolrõnga murru kombinatsioon
• Atsetabulumi murd
• Atsetaabulumi ääre murruga võib kaasneda puusa tagumine ülemine nihestus
• Atsetaabulumi põhja murruga võib kaasneda puusa tsentraalne nihestus - selle pea nihkumine sissepoole vaagnaõõne suunas.
• Torukujuliste luude kahjustuse korral eristatakse avatud ja suletud luumurde, nihkega ja ilma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Skeletitrauma ja vaagnapõhja murdude tüsistused

• Hemorraagiline ja traumaatiline šokk.
• Rasvaemboolia.
• Sepsis.
• Kopsuemboolia.
• Jäsemekambri sündroom.
• Seedetrakti stressihaavandid.
• Tüsistuste diagnoosimine ja ennetamine.
• Hemorraagiline šokk.

Šokk on keha adaptiivne reaktsioon traumale. Tuleb arvestada, et hüpotensiooni verekaotuse ajal peetakse ebasoodsa tulemuse ennustajaks. Lisaks sellele on soovitatav:

• hemorraagilise šoki korral vaagnarõnga terviklikkuse rikkumisega ohvritele - vaagnarõnga murdude fikseerimine ja stabiliseerimine,
• ohvritele, kellel ei ole ebastabiilse hemodünaamikaga vaagnarõnga terviklikkust rikutud - varajane angiograafiline emboliseerimine või kirurgiline sekkumine.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rasvaemboolia

Esinemissagedus on teadmata (diagnoosimine võib olla keeruline, arvestades põhihaiguse kliinilist pilti). Suremus on 10–20% ja suureneb kaasuva raske patoloogia, vähenenud funktsionaalsete reservide ja vanemate ohvrite puhul.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anamnees

• Pikkade luude või vaagna trauma, sealhulgas ortopeedilised protseduurid.
• Lipiidide parenteraalne manustamine.
• Glükokortikoidide eelnev manustamine.

[ 19 ]

Füüsiline läbivaatus

• Kardiovaskulaarsüsteem - äkiline ja püsiv tahhükardia.
• Tahhüpnoe, õhupuuduse ja hüpokseemia progresseerumine mehaanilise ventilatsiooni taustal 12–72 tunni pärast.
• Palaviku ilmnemine koos kiire temperatuuri tõusuga.
• Üldine petehhiaalne lööve, eriti väljendunud kaenlaalustes 25–50% juhtudest.
• Suurenev entsefalopaatia.
• Võrkkesta hemorraagiad (rasvaste lisanditega) - silmapõhja uurimise ajal.

Diferentsiaaldiagnostika

• TELA.
• Trombotsütopeeniline purpura.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratoorsed uuringud

• Vere gaasikoostis (pöörake tähelepanu surnud ruumi osakaalu suurenemisele).
• Hematokrit, trombotsüüdid ja fibrinogeen (trombotsütopeenia, aneemia ja hüperfibrinogeneemia).
• Rasvaste lisandite tuvastamine uriinis (sageli leidub trauma ohvritel).

Instrumentaalsed andmed

• Kontrollröntgenogrammidel on näha kahepoolseid infiltraate, mis ilmnevad 24-48 tundi pärast kliinilise pildi tekkimist.
• Kopsude kompuutertomograafia.
• MRI ei ole rasvaemboolia sündroomi diagnoosimisel tundlik, kuid suudab tuvastada subsegmentaalseid kopsukoe defekte.
• Transkraniaalse Doppleri ultraheliuuringuga avastatakse emboolia sümptomeid alles 4 päeva pärast väljendunud kliiniliste sümptomite ilmnemist.
• Ehhokardiograafial on diagnostiline väärtus täiskasvanud patsientidel toimiva ovaalse akna olemasolul.

Ravi

Piisava hapnikutranspordi tagamine, ventilatsioon, ARDS-i ravi, hemodünaamika stabiliseerimine, piisav veremaht, süvaveenitromboosi ja stresshaavandite ennetamine, piisav toitumus, ajuödeemi ravi.

Kirurgilise sekkumise õigeaegne rakendamine luumurru stabiliseerimiseks (vt kirurgilise ravi protokolli).

Farmakoloogiline ravi alates spetsiifilisest ravist, lisaks antikoagulantide kasutamisele, on tõestatud metüülprednisolooni kasutamise efektiivsus (uuringutes ei määratud kestust ja annust).

Süvaveenitromboos ja kopsuemboolia

Kuna süvaveenitromboosi ja kopsuemboolia ennetamine on seotud kasutatavate ravimite kõrvaltoimetega, selgitatakse välja patsientide rühm, kelle puhul ravi kasutamise risk on väiksem kui trombemboolsete tüsistuste tekkimise risk. Kirjanduses puuduvad selle kohta ühemõttelised soovitused. Kliiniliseks kasutamiseks pakutakse välja järgmine süstemaatiline ülevaade: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Risk

Tõendusmaterjali kategooria A

• vanem vanuserühm on riskitegur (siiski pole täpsustatud, millises täpses vanuses risk oluliselt suureneb),
• Mõnedes uuringutes on suurenenud ISS ja vereülekanderavi riskiteguriteks, kuid metaanalüüs ei näita suurenenud riski peamise tegurina,
• torukujuliste luude, vaagnaluude ja TBI luumurrud, kui läbiviidud uuringud näitavad süvaveenitromboosi ja trombemboolsete tüsistuste suurt esinemissagedust.

Väikese annuse hepariini kasutamine DVT/PE ennetamiseks

Tõendikategooria B

• On tõendeid, et väikese annuse hepariini peetakse profülaktiliseks aineks kõrge riskiga olukordades.

Tõendusmaterjali kategooria C

• Kannatanutele, kelle puhul verejooksu taastekke või verekaotuse riski peetakse kriitiliseks, ei ole hepariini kasutamine (isegi väikestes annustes) soovitatav. PE ennetamine otsustatakse individuaalselt, võttes arvesse riski.

Alajäsemete tiheda sideme kasutamine süvaveenitromboos/kopsuemboolia ennetamiseks

Tõendikategooria B

• Puuduvad piisavad tõendid selle kohta, et tihe side vähendab kombineeritud trauma korral kopsuemboolia riski.

Tõendusmaterjali kategooria C

• selgroovigastustega ohvrite kategoorias näitavad üksikud uuringud nende tõhusust,
• Ohvrite puhul, kelle alajäsemeid ei saa sidemetega fikseerida, võib lihaspumba kasutamine mõnevõrra vähendada kopsuemboolia riski.

Madala molekulmassiga hepariinide kasutamine süvaveenitromboos/kopsuemboolia ennetamiseks

Tõendikategooria B

• Madala molekulmassiga hepariine kasutatakse süvaveenitrombooside ennetamiseks patsientidel, kellel on järgmised vigastused: vaagnaluumurrud, mis vajavad kirurgilist fikseerimist või pikaajalist voodirežiimi (>5 päeva), keerulised alajäsemete murrud (lahtised või mitmed ühes jäsemetes), mis vajavad kirurgilist fikseerimist või pikaajalist voodirežiimi (>5 päeva), seljaaju vigastus koos täieliku või osalise motoorse halvatusega.

Tõendusmaterjali kategooria C

• Mitme vigastusega ohvrid, kes saavad antikoagulant- ja trombotsüütidevastast ravi, peaksid (PE ennetamiseks) saama madalmolekulaarseid hepariine,
• Patsientidel, kellel on kõrge süvaveenitrombooside risk (eakad patsiendid vaagnavigastuste, seljaaju vigastuste, pikaajalise voodirežiimiga (>5 päeva) ja patsiendid, kellel on pikaajaline haiglaravi või planeeritud pikaajaline funktsiooni taastumine), kaalutakse mitu nädalat pärast vigastust madalmolekulaarsete hepariinide või suukaudsete antikoagulantide kasutamise võimalust.
• Madala molekulmassiga hepariine ei ole ajusisese hemorraagiaga TBI korral piisavalt uuritud. Nende kasutamist epiduraalkateetri sisestamise või eemaldamise ajal ei soovitata.

Õõnesfiltrite roll kopsuemboolia ravis ja ennetamisel

Tõendikategooria A

• Traditsioonilised õõnesfiltri paigaldamise näidustused on kopsuemboolia olemasolu vaatamata täielikule antikoagulantravile, kõrge süvaveenitrombooside tekkerisk ja antikoagulantravi vastunäidustused, süvaveenitrombooside ja massiivse verejooksu tõenäosus vaatamata ravile, trombi(de) massi suurenemine ileofemoraalses veenis vaatamata mõõdukale hüpokoagulatsioonile.

Tõendikategooria B

• Laiendatud näidustused õõnesfiltri paigutamiseks DVT või PE-ga patsientidele; suured ujuvad trombid niudeluu veenis pärast massiivset PE-d; järgnev emboolia võib kirurgilise embolektoomia ajal või pärast seda lõppeda surmaga.

Tõendusmaterjali kategooria C

• Õõnesfiltri paigaldamist patsientidele, kellel on traumajärgselt kõrge kopsuemboolia või süvaveenitromboosiga seotud risk, kaalutakse järgmistel asjaoludel
• antikoagulantravi võimatus koos suure verejooksu riskiga,
• kui ühele või mitmele järgmistest punktidest vastatakse jaatavalt,
• raske kinnine peavigastus (Glasgow kooma skaala skoor <8),
• seljaaju mittetäielik anatoomiline katkestus para- või tetrapleegiaga,
• keerulised vaagnapõhja luumurrud koos torukujuliste luumurdudega,
• torukujuliste luude killustunud luumurrud.

Ultraheli diagnostika ja venograafia roll kopsuemboolia ja süvaveenide tromboosi korral

Tõendikategooria A

• Traumaga patsientidele on ette nähtud jäsemete veresoonte dupleksne skaneerimine ilma venograafiat kasutamata.

Tõendikategooria B

• Venograafia näidustused - küsitav tulemus Doppler-uuringul.

Tõendusmaterjali kategooria C

• Dopplerograafiat tehakse kõigi jäsemete vigastuste korral, mille puhul kahtlustatakse tromboosi.
• Asümptomaatilise kliinilise pildiga patsientidel on süvaveenitromboosi avastamiseks vaja korduvaid Doppler-uuringuid. Sellel meetodil on dünaamikas madalam tundlikkus võrreldes venograafiaga.
• Niudeluu veresoonte tromboosi diagnoosimiseks vaagnauuringul magnetresonantsvenograafia, kus Dopplerograafia tundlikkus on veelgi madalam.

Hobuseraua sektsiooni sündroom

Jäsemekompartmentsündroomi (LCS) ei peeta jäsemevigastustega ohvrite otseseks surmapõhjuseks. See tuleks diagnoosida võimalikult varakult, ootamata nekroosi teket. See vähendab oluliselt tüsistuste riski, võimaldab säilitada jäseme, vältida amputatsiooni ja vähendada puuet.

Kompartmentsündroomi põhjuseks on suurenenud rõhk jäsemete müofastsikulaarsetes ruumides. Suurenenud rõhu otsene põhjus on müofastsikulaarsete ruumide elementide, peamiselt lihasmassi, turse. Selle sündroomi etioloogilises struktuuris on märgitud järgmised seisundid: elektritrauma, anti-šoki ülikondade kasutamine, purustussündroom, teatud tüüpi regionaalanesteesia, artroskoopia, raske süvaveenitromboos jne. On kirjeldatud iatrogeensetel põhjustel tekkinud CSC juhtumeid. Diagnostika põhineb riskitegurite kindlakstegemisel. Kliiniline pilt hõlmab valusündroomi, mille raskusaste aja jooksul suureneb, hoolimata piisavast analgeesiast, hüperesteesia, nõrkuse või hüpertoonia ilmnemist kahjustatud jäsemetes.

Valu suureneb passiivse lihasliigutusega. Hüperesteesiat täheldatakse, kui patoloogilises protsessis on kaasatud närvipõimikud. Tuleb märkida, et selliste sümptomite korral on diagnoosimine sedatsiooni all olevatel patsientidel keeruline. Sellistel juhtudel aitab objektiivne uuring pulsi palpeerimist distaalsel arteril, naha kahvatust. Instrumentaalsed diagnostilised meetodid hõlmavad närvijuhtivuse uurimiseks mõeldud uuringute läbiviimist, MRI-d. Teistel diagnostilistel meetoditel on vastuolulised andmed (tundlikkus, spetsiifilisus). Laboratoorsete meetodite hulka kuuluvad kreatiniini kinaasi ja müoglobiini testid, mis suurenevad hilisemas staadiumis.

Ravi

Dekompressioon on peamine funktsionaalset tulemust mõjutav tegur. Närvide ja lihaste pöördumatu kahjustus tekib 6–12 tunni pärast. Ainult 31%-l patsientidest, kellele tehakse fastsiotoomia 12 tunni jooksul pärast kõhukelmeoperatsiooni (CSC) algust, on jääkneuromuskulaarne defitsiit. Seevastu 91%-l patsientidest, kellel on CSC ja keda opereeritakse rohkem kui 12 tundi hiljem, on jääkneuroloogiline defitsiit ja 20% patsientidest vajab amputatsiooni. 125-st CSC-s teostatud fastsiotoomiast lõppes 75% juhtudest amputatsiooniga hilinenud fastsiotoomia, mittetäieliku või ebapiisava fastsiaalse dekompressiooni tõttu.

Täiendavate ravimeetodite hulgas pärast fastsiotoomiat on HBO soovitatav kui meetod, mille eesmärk on lihasrakkude ja närvitüvede päästmine (tõendite tase E).

CSC tüsistuste hulka kuuluvad erineva raskusastmega neuropaatia isheemia, lihasnekroosi, fibroosi, kontraktuuride, rabdomüolüüsi ja selle tagajärjel ägeda neerupuudulikkuse tagajärjel, mis sellises olukorras prognoosi oluliselt halvendab.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stressihaavandite ennetamine

Tuleb märkida, et histamiini H2-retseptori blokaatorite pikaajaline infusioon on efektiivsem kui boolusannus.

Vaagna ja jäsemete vigastuste diagnoosimine

Enamasti, kui vigastus on isoleeritud, ei ole diagnoos kahtluse all isegi kliinilise läbivaatuse käigus. Tüsistuste diagnoosimine on kohustuslik, eriti kui on näidustusi intensiivraviosakonda üleviimiseks, kuna kliinilises pildis domineerivad eluohtlike seisundite sümptomid ja seetõttu viiakse see läbi intensiivravi alustamisel.

Toruluude murdude diagnoosimine pole keeruline. Tüsistuste tekkimisel on aga vajalik valvsus ja õigeaegne ravi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Uuring

Esialgse uuringu peamine eesmärk on viivitamatult leida eluohtlikke seisundeid. Välistavaks teguriks on hemodünaamiline ebastabiilsus, mis vajab intensiivravi, kuna vaagnavigastuste korral tekkiv hüpotensioon viib kõrge suremuseni.

Anamnees hõlmab allergiate esinemist, varasemaid operatsioone, kroonilist patoloogiat, viimase söögikorra aega ja vigastuse asjaolusid.

Edasine uuring:

• haava anatoomiline asukoht ja mürsu tüüp, jäsemete laskehaavade, vaagnavigastuste korral tabamisaeg (lisaandmed trajektoori ja kehaasendi kohta),
• kaugus, kust vigastus saadi (kukkumiskõrgus jne). Tulistamishaavade puhul on vaja meeles pidada, et lähedalt sooritatud lask kannab üle suuremat kineetilist energiat,
• verekaotuse hulga haiglaeelne hindamine (võimalikult täpselt),
• esialgne teadvuse tase (hinnatakse Glasgow kooma skaala abil). Haiglaeelsest staadiumist transportimise ajal on vaja kindlaks teha abi hulk ja kannatanu reaktsioon manustatud ravile.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Täiendav pidev jälgimine

• Vererõhu ja pulsisageduse dünaamika
• Kehatemperatuur, rektaalne temperatuur
• Hemoglobiini küllastumine hapnikuga
• Teadvuse taseme hindamine kombineeritud vigastuse korral

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Lisadiagnostika

• Rindkere ja kõhu röntgen (võimalusel seistes)
• Kõhuõõne ja vaagna ultraheli
• Arteriaalse vere gaasid
• Plasma laktaadisisaldus, aluse defitsiit ja anioonide vahe kui koe hüpoperfusiooni näitajad. Söögitoru dopplerograafia kasutamist instrumentaalse mitte-invasiivse voleemilise seisundi indikaatorina peetakse paljulubavaks.
• Koagulogramm (APTT, PTI)
• Vereplasma glükoosisisaldus, kreatiniini sisaldus, jääklämmastik, kaltsium ja magneesium vereseerumis
• Veregrupi määramine
• Rasedustest tehakse teadvuseta olekus naistele.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Põhjalik kontroll

Oluline on meeles pidada, et võib tekkida olukord, kus intensiivravi kõrval tehakse ka üksikasjalik uuring ja täielikud laboriuuringud.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Füüsiline läbivaatus

Kohaliku staatuse uurimisel pööratakse tähelepanu patoloogilisele liikuvusele, samas kui uurimine peaks olema ettevaatlik ja välistama edasised kahjustused.

Röntgenuuringud

Ülevaatusröntgen. Rindkere röntgenülesvõte on kohustuslik. Seda tehakse ka tüsistuste (kopsupõletik, kopsuemboolia, rasvaemboolia) korral.

Kahjustatud üla- ja alajäsemete vöökohtade ning vaagna kahjustuse korral röntgenülesvõte. Selle meetodi kasutamine eeldab teatud tüüpi luumurdude radiograafiliste asendite tundmist. See nõuab radioloogiliste diagnostiliste meetodite osakondade kvalifitseeritud personali kaasamist.

Kuseteede röntgenkontrastuuringud. Uretrograafia, eesnäärme ebanormaalne asend või liikuvus digitaalse rektaalse uuringu ajal, hematuuria on kuseteede või suguelundite kahjustuse tunnused. Uretrograafiat tehakse kusiti kahjustuse diagnoosimiseks. Tsüstograafia abil saab tuvastada põie intraperitoneaalset ja ekstraperitoneaalset rebendit, Foley kateetri kaudu viiakse sisse röntgenkontrastne aine. Neerukahjustusi ja retroperitoneaalseid hematoome diagnoositakse kõhu kompuutertomograafia abil, mis tehakse igale hematuuria ja stabiilse hemodünaamikaga patsiendile.

KT tehakse vaagnaelundite kahjustuse korral ja retroperitoneaalsete hematoomide välistamiseks. Luumurdude kiiritusdiagnostikas piisab jäsemete röntgenülesvõtetest.

Angiograafiat määratakse juhul, kui ultraheli ei näita jätkuva verejooksu märke. Lisaks on selle uuringu läbiviimisel võimalik verejooksu peatamiseks läbi viia veresoone emboliseerimine.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Eduka ravi ja diagnostilise taktika tagamiseks on vaja intensiivravi osakondade, rindkere- ja kõhukirurgia osakondade ning diagnostikaüksuste (ultraheli, kompuutertomograafia, angiokirurgia, endoskoopilised ruumid) meeskondade ühist tööd. Igasugune kusiti vigastuse kahtlus nõuab uroloogi konsultatsiooni.

Kvaliteetsemat abi osutatakse ohvrile spetsialiseeritud meditsiiniasutuses. Kui territoriaalset põhimõtet ei järgita, halveneb prognoos, eriti ebastabiilse seisundiga ohvrite puhul.

Vaagna ja jäsemete vigastuste ravi

Kõik vaagnavigastused ja toruluude murrud vajavad võimalike tüsistuste tekke tõttu haiglaravi. Intensiivravi osakonnas viibimise näidustused on elutähtsate funktsioonide häired.

Narkootikumide ravi

Toruluude murdude ja vaagnavigastustega ohvrite ravi peamised komponendid.

Valuvaigistid

Pakkuda piisavat valuvaigistust regionaalsete valuvaigistavate meetoditega. Skeletitraumaga patsiendid vajavad rohkem valuvaigistust kui ortopeedilise operatsiooni järgsed patsiendid. Sellega seoses peetakse ägeda perioodi jooksul kõige tõhusamaks intravenoosseid opioide. Efektiivsuse jälgimiseks on soovitatav kasutada subjektiivse valu hindamise dünaamilisi skaalasid.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Antibakteriaalsed ravimid

Antibakteriaalne ravi on ette nähtud kõigile vaagna luude ja torukujuliste luude luumurdudega ohvritele, samuti luumurdudele, millega kaasneb naha terviklikkuse rikkumine (avatud luumurrud), kuna selliste luumurdudega patsientidel on suur septiliste tüsistuste tekkimise oht.

Arvestades nende arengu erinevat sagedust, jagunevad sellised ohvrid kolme tüüpi:

• I tüüpi luumurrud, mille korral naha terviklikkuse rikkumine ei ole sügavam kui 1 cm. Nahahaav on puhas.
• II tüüpi lahtised luumurrud, mille nahakahjustus on üle 1 cm ja millega ei kaasne pehmete kudede purunemist.
• III tüüpi kahekordsed avatud luumurrud või traumaatilise amputatsiooniga luumurrud, samuti lihasmassi massiline hävimine.
  • III A - pehmed koed ei ole luufragmendist eraldatud, pehmed ja mitte pinges.
  • III B - pehmete kudede irdumine luuümbrisest ja nende saastumine.
  • III C - pehmete kudede kahjustused, mis on seotud arteriaalse verevoolu häirega.

Antibakteriaalse ravi näidustused:

• Antibakteriaalseid ravimeid manustatakse profülaktilistel eesmärkidel niipea kui võimalik pärast vigastust ja/või intraoperatiivselt (spekter - grampositiivsed mikroorganismid). Kui haav on saastunud pinnasega, määratakse antiklostriidiaalsed ravimid.
• I ja II tüübi puhul on soovitatav antibiootikumravi lõpetada 12 tundi pärast vigastust. III tüübi puhul jätkatakse antibakteriaalset ravi vähemalt 72 tundi, tingimusel et see alustatakse hiljemalt 24 tundi pärast vigastust.
• Lisaks seerumite kasutamisele lahtiste haavade korral on pikaajaliste ravitulemuste parandamiseks soovitatav kasutada polüvalentseid immunoglobuliine.

Sümptomaatiliseks raviks kasutatakse teisi ravimirühmi. Tuleb märkida, et paljud traditsiooniliselt kasutatavad ravimid ei ole uuringutes oma efektiivsust tõestanud.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Anesteetiline tugi

Anesteesia maht sõltub kannatanu kliinilisest seisundist ja seda tehakse vastavalt kõigile anestesioloogia reeglitele. Jäsememurdude korral peetakse ideaalseks regionaalsete anesteesiameetodite kasutamist vastunäidustuste puudumisel. Sellisel juhul on ülajäseme vöö vigastuste korral võimalik paigaldada kateeter pikaajaliseks valuvaigistamiseks. Anesteesia tegemisel ebastabiilsete vaagnamurdudega kannatanutele on vaja enne lihasrelaksantide sissetoomist ette näha vaagna fikseerimine, kuna kaitsev lihastoonus võib olla ainus mehhanism, mis piirab luustruktuuride lahknemist.

[ 57 ]

Vaagnavigastuste kirurgiline ravi

Kirurgilise sekkumise ulatuse ja luumurru fikseerimise meetodi määravad ortopeedilised traumatoloogid. Tuleb arvestada, et luumurru varajane fikseerimine vähendab tüsistuste riski.

Õigeaegne fikseerimine võimaldab vähendada haiglas viibimise kestust, ravikulusid ja vähendab nakkuslike tüsistuste tekkimise tõenäosust.

Vaagna ja jäsemete vigastuste prognoos

Ülemaailmsete andmete kohaselt peetakse TRISS-skoori prognostiliseks. ISS-skaalat kasutatakse vigastuse raskusastme hindamiseks. Traumat peetakse raskeks, kui see annab kannatanu stratifitseerimisel skooriks üle 16 punkti.

[ 58 ], [ 59 ]