Väliskõrva pahaloomulised kasvajad

J. Leroux-Roberti ja A. Ennuyeri aruandest, kes analüüsisid paljude Euroopa onkoloogiakliinikute statistilisi andmeid, on teada, et 1957. aastaks moodustasid väliskõrva pahaloomulised kasvajad 1,35–2,25% kõigist pahaloomulistest kasvajatest ja 5–8% kõigist sarnastest nahakasvajatest. Samade autorite andmetel lokaliseeruvad väliskõrva pahaloomulised kasvajad kõrvalestas 93–98% ja välises kuulmekäigus ainult 3,3–16,6% juhtudest.

1957. aastal toimus Pariisis Prantsuse Kõrva-Nina-Kõrvaarstide Seltsi egiidi all IV rahvusvaheline kongress teemal "Kõrva pahaloomulised kasvajad", kus peaettekandega esinesid maailmakuulsad otolarüngoloogid J. Leroux-Robert ja A. Ennuyer. Näib, et kõrva pahaloomulised kasvajad on väga haruldane haigus, mis ei vääri juhtivate spetsialistide nii suurt tähelepanu, kuid eelmainitud teadlaste aruannetest sai teatavaks, et probleem ei seisne mitte haiguse esinemissageduses, vaid selle varajases diagnoosimises, kuna näiteks keskkõrvavähk kulgeb valdaval enamikul juhtudel esmalt kroonilise, kaariese, granulatsiooni ja kolesteatoomiga tüsistatuna mädase keskkõrvapõletiku "lipu all" ning alles siis, kui protsess ulatub keskkõrvast kaugemale tagumisse või keskmise koljuõõnde ning patsient omandab lootusetu patsiendi "staatuse", tuvastatakse selle salakavala haiguse tegelik diagnoos. Enamik opereerimatuid juhtumeid kuulub ülaltoodud näite alla.

Kõrvakasvajate klassifikatsioon võib põhineda samadel põhimõtetel nagu mis tahes teiste kõrva-nina-kurguorganite kasvajate klassifikatsioon: lokaliseerimine, levimus, morfoloogiline struktuur, kasvu iseloom ja pahaloomulisuse aste. Igal neist põhimõtetest on teatud roll tervikliku raviprotsessi üldises sündmusteahelas, mille keskmes on haige inimene. See protsess allub teatud toimingute järjestuse algoritmile, mille kohaselt pannakse diagnoos, määratakse ravimeetod ja tehakse prognoos. Nende klassifikatsioonipõhimõtete rakendamiseks ja praktikas kasutamiseks on olemas hulk struktuurilt omavahel seotud meetodeid, mis moodustavad tervikliku ravi ja diagnostika protsessi tööriistakomplekti. Järgnevast selguvad kõik ülaltoodud sätted konkreetse kliinilise materjali kontekstis.

A. Lewise andmetel haaras 150 kõrvavähi juhtumist 60% kõrvalesta ja 28% väliskuulmekanali. Mehed haigestuvad kõrvalestavähki neli korda sagedamini kui naised, samas kui väliskuulmekanali vähki esineb nii meestel kui naistel võrdselt sageli. Haigus esineb kõige sagedamini 60–70-aastaselt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab väliskõrva pahaloomulisi kasvajaid?

Väliskõrva pahaloomuliste kasvajate arengut soodustavate tegurite hulka kuuluvad pikaajaline päikesepõletus, ioniseeriva kiirgusega kokkupuude, trauma jne. Välismaiste autorite (Rozengans) sõnul tekivad need kasvajad 77,7% juhtudest aurikli erinevate haiguste (krooniline ekseem, psoriaas, luupus, vanad armid, healoomulised kasvajad) tagajärjel.

Väliskõrva pahaloomuliste kasvajate patoloogiline anatoomia

Makroskoopiliselt võivad kõrvalesta pahaloomulised kasvajad esineda kolmes vormis: üksildane vegetatiivne vorm (20%), haavandiline vorm (20%), haavandiline-infiltratiivne vorm (60%). Kõik need vormid, eriti haavandiline, võivad sekundaarselt nakatuda, mida raskendab väliskõrva kõhre perihondriit.

Levimise järgi jagunevad pahaloomulised kasvajad astmeteks:

• I aste - kasvaja või haavand, mille läbimõõt ei ületa 5 mm ja mis mõjutab ainult nahka ilma kõhrekoesse kasvamata;
• II aste - kõhre tungiv kasvaja, millel on selle hävimise tunnused;
• III aste - kasvaja, mis on mõjutanud kogu väliskõrva koos piirkondliku adenopatiaga;
• IV etapp - kasvaja on levinud väliskõrvast kaugemale ja metastaseerunud emakakaela lümfisõlmedesse.

Histoloogiliselt on valdav enamus väliskõrva pahaloomulistest kasvajatest epitelioomid. Sarkoomid oma erinevates vormides esinevad harva ja ainult kõrvalestas. Melanoomid on samuti haruldased ning neurinoomid, glomuskasvajad ja pahaloomulised lümfangioomid on väliskõrvas äärmiselt haruldased.

Väliskõrva pahaloomuliste kasvajate sümptomid

Väliskõrva pahaloomuliste kasvajate sümptomid määratakse suuresti kasvaja histoloogilise tüübi järgi.

Kõige levinumad spinotsellulaarsed epidermoidsed epitelioomid arenevad väga kiiresti ja lokaliseeruvad kõige sagedamini kõrvalestal, ilmudes tüükadena, mis on kogu alusega kasvanud aluskoesse ja veritsevad sageli une ajal padja vastu hõõrudes või kõrvalesta hooletult puudutades. J. Leroux-Robert ja A. Ennuyer kirjeldavad kolme kõrvalesta epitelioomi vormi:

1. piiratud keratiniseerunud sõlm, mis asub põletikulisel alusel ja areneb pika aja jooksul (mitu aastat);
2. haavandiline-proliferatiivne moodustumine kõrgendatud servadega, villjas põhi kaetud koortega;
3. Infiltratiivne vorm on sügav haavand, millel on sakilised servad ja veritsev põhi.

Kõige sagedamini (50%) on mõjutatud heeliksi, seejärel väheneva sagedusega antiheeliksi, kõrvalesta tagumise pinna, lobe, traguse ja antitraguse piirkond. Mõnikord levib kõrvalesta epitelioom välisele kuulmekäigule.

Välise kuulmekanali epitelioom võib esineda ebatavaliselt pika kulgemisega ja paranemiskalduvuseta välise keskkõrvapõletiku (furunkuli) kujul või üksiku neerukujulise moodustisena, mis puudutamisel veritseb, või pikaajalise mitteparaneva haavandi kujul.

Väliskõrva pahaloomuliste kasvajate sümptomid on tüüpilised: lisaks ülalkirjeldatud objektiivsele pildile tuleks pöörata tähelepanu sellistele patsiendi kaebustele nagu pidev valu kõrvalestas, mis meenutab pigem põletustunnet, valu kiirgumine oimusse. Haiguse alguses tekib valu perioodiliselt, peamiselt öösel, seejärel muutub see püsivaks ja intensiivsuse kasvades, seejärel tekivad valulikud paroksüsmid. Kui kasvaja lokaliseerub välises kuulmekäigus, kurdavad patsiendid verise-mädase eritise üle kõrvast, millele järgneb eespool kirjeldatud valusündroom (erinevalt välise kuulmekäigu furunklist). Välise kuulmekäigu täieliku ummistuse korral ilmneb vastavas kõrvas kuulmislangus.

Spinotsellulaarse epidermoidse epitelioomi korral tuvastatakse välises kuulmekäigus tumepunane erosioon, mis meenutab seisvat granulatsiooni, mis on kas piiratud suurusega või levib kogu välises kuulmekäigus nii laiuses kui ka sügavuses; haavandi põhja palpeerimisel nööpsondiga on tunda kas lahtist kõhrekudet või tihedat kareda pinnaga luud (kaabitsa sümptom). Pärast kogu patoloogilise sisu hoolikat ja õrna kraapimist küreti või terava lusikaga määratakse kasvaja ulatus ja see, kas see pärineb epitümpanist, kus granulatsioonkude kroonilise mädase epitümpaniidi korral sageli pahaloomuliseks muutub. Sageli hõlmab välise kuulmekäigu pahaloomuliste kasvajate protsess, olgu see siis metastaatiline või põletikuline, piirkondlikke lümfisõlmi ja kõrvasüljenäärmeid, mis avaldub vastavate piirkondade turse ja tihenemise näol.

Välise kuulmekanali basaalrakulised mitteepidermoidsed epitelioomid esinevad harvemini kui spinotsellulaarsed, neile on iseloomulik aeglasem areng ja hilisem metastaas. Kui aurikul on kahjustatud, on see kasvaja ulcus rodensi või lameda armkasvaja kujul aurikli pretragaalsel ja tagumisel pinnal; kui kasvaja lokaliseerub aurikli põhjas, selle kinnituskohas kolju külge, võib see osaliselt või täielikult amputeeruda.

Kõrva sarkoom esineb harva ja seda iseloomustab aeglane areng, tihe adhesioon aluskoele, hiline haavandumine ja adenopatia puudumine. Välise kuulmekäigu sarkoomi iseloomustab proliferatiivne kasv, see kasvab varakult keskkõrva ja avaldub funktsionaalsete häiretena, esinedes sageli lapsepõlves.

Väliskõrva pahaloomuliste kasvajate diagnoosimine

"Väliskõrva pahaloomuliste kasvajate" diagnoos pannakse tavaliselt kasvaja välimuse põhjal, kuid sageli möödub see haigus mõnda aega keerulise välise kuulmekäigu granulatsiooniekseemi või isegi kroonilise mädase keskkõrvapõletiku varjus. Kõrva kasvajaid on kergem ära tunda. Lõplik diagnoos pannakse histoloogilise uuringu abil. Väliskõrva pahaloomuliste kasvajate diferentsiaaldiagnostika on väga oluline, kuna väliskõrva haigusi on palju erinevaid, mis oma välimuselt on väga sarnased väliskõrva pahaloomuliste kasvajate algvormidega. Seega, kui kasvaja tekib kõrvalesta piirkonnas, tuleks diferentsiaaldiagnostika läbi viia järgmiste haiguste korral:

• eakate düskeratoos, mis avaldub mitmete kollakate või pruunide koortena, mis paiknevad näo ja pea erinevates piirkondades;
• külmakahjustus, mida raskendavad valulikud praod, haavandid, granulatsioonid;
• ekseem, mis avaldub immitsemise või ketenduse, aluskoe infiltratsioonina, kuid mitte sellesse kasvu nähtusena;
• psoriaas, mis avaldub iseloomuliku psoriaatilise erütrodermana, mis levib kogu kehas ja limaskestadel;
• mitmesugused spetsiifilised granuloomid (luupus, süüfilis jne);
• mitmesugused healoomulised kasvajad.

Välise kuulmekanali pahaloomuliste kasvajate korral tuleks need eristada:

• kroonilist mädast keskkõrvapõletikku komplitseerivast kõrvapolüübist;
• Gelle'i fistulist, mis tekib kroonilise epitümpaniidi korral koos luukaariesega ja välise kuulmekäigu ülemiste tagumiste luuosade hävimisega;
• välise kuulmiskanali difuusse ekseemi korral, mis avaldub sügeluse, remissiooni- ja ägenemisperioodide kaudu;
• välise kuulmekäigu furunkulist, mida iseloomustab äkiline algus, äge valu ja muud sellele haigusele iseloomulikud sümptomid;
• mädasest mumpsist, mis avaldub välise kuulmekäigu fistulina ja muude sellele haigusele iseloomulike sümptomitena;
• välise kuulmekäigu healoomulistest kasvajatest.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Väliskõrva pahaloomuliste kasvajate ravi

Väliskõrva pahaloomuliste kasvajate ravi sõltub kasvaja olemusest ja levimusest. Igal üksikjuhul valitakse üks või teine meetod, lähtudes antud meditsiiniasutuse kogemusest, tehnoloogilistest vahenditest ja ühe või teise meetodi näidustustest. Valitud meetoditeks on diatermokoagulatsioon, laseroperatsioon, kiiritus- ja korpuskulaarne ioniseeriv ravi (radio- ja koobaltravi). Välise kuulmekäigu, kõrvalesta tagumise pinna ja aurikulomastoidse lohu levinud kasvajaid on raske ravida. Tavaliselt saabub kaugelearenenud juhtudel surm sekundaarsete koljusiseste tüsistuste, perivaskulaarsete emakakaela lümfisõlmede metastaaside tagajärjel koos nende järgneva lagunemise ja erosioonilise verejooksuga, vähikahheksia tõttu.

Milline on väliskõrva pahaloomuliste kasvajate prognoos?

Väliskõrva pahaloomulistel kasvajatel on isegi selle haiguse algstaadiumis alati ettevaatlik prognoos, tõsine on laialt levinud kasvajate puhul välise kuulmekäigu kudedes ja pessimistlik, kui kasvaja kasvab keskkõrva, tagumisse või eesmisse koljuõõnde.