Verekaotuse korrigeerimine kirurgias

Verekaotus operatsiooni ajal on kirurgilise sekkumise vältimatu aspekt. Sellisel juhul pole oluline mitte ainult kirurgilise sekkumise lokaliseerimine, vaid ka verekaotuse maht, diagnoos, kaasuvate patoloogiate olemasolu ja vereparameetrite algseisund. Seetõttu on vaja ennustada eeldatava verekaotuse mahtu, verejooksu riski ja organismi kompenseerivaid võimeid. Kõik eelnev mõjutab konkreetse patsiendi haiguse prognoosi ja tulemust. Seetõttu on perioperatiivsel perioodil vereseisundi õigeaegse ja täpse korrigeerimise strateegia väga oluline.

Suurem verekaotus on tüüpiline mitmetele kirurgiavaldkondadele. Eelkõige hõlmab see neurokirurgiat, südamekirurgiat, onkoloogiat, uroloogiat, sünnitusabi ja traumatoloogiat. Seetõttu on kirurgiliste sekkumiste ajal vere homöostaasi kompenseerimisel ja korrigeerimisel teatud aspekte, mida tuleb arvesse võtta.

Selle ülesande edukas lahendus sõltub vajadusest keskenduda mitmele võtmepositsioonile selles olukorras - see on verekaotuse õigeaegne kompenseerimine, järgides plasma füsioloogilist suhet ja vere moodustunud rakulist koostist, et säilitada onkootiline tasakaal veresoonte ja ekstravaskulaarse voodi mahu vahel, ennetada veresoonte seina kahjustusi, ennetada ja ravida hüübimishäireid. Igal nosoloogilisel üksusel on oma omadused ja kahjustusmehhanismid, mida tuleb transfusioloogi taktika valimisel arvesse võtta.

Üks kättesaadavamaid ja laialdasemalt kasutatavaid protseduure on külmutatud autogeensete erütrotsüütide kasutamine. Krüokonserveeritud autogeensete erütrotsüütide pikaajalise säilitamise võimalus võib parandada plaaniliste kirurgiliste sekkumiste tulemusi patsientidel, kellel on suurenenud nõuded vereülekandekeskkonna kvaliteedile. Transfusioonravi komponentpõhimõte on autogeensete vereülekannete puhul üsna rakendatav. Valmistatud autovere fraktsioneerimine autogeense punaste vereliblede massi (auto EM) ja värskelt külmutatud autoplasma (auto FFP) saamiseks suurendab oluliselt nende kasutamise terapeutilist toimet kirurgilise verekaotuse täiendamisel. Värskelt külmutatud autoplasma valmistamine meditsiiniasutuse vereülekande osakonnas (või kabinetis) plasmafereesi meetodil võimaldab seda koguda vajalikes kogustes ja kasutada nii intravaskulaarse mahu kompenseerimiseks kui ka plasma hüübimisfaktorite defitsiidi täiendamiseks. 1-3 annuse autogeense värskelt külmutatud plasma olemasolu pakub täiendavaid võimalusi ägedate hüübimishäirete korrigeerimiseks massilise intraoperatiivse verekaotuse ja/või erütrotsüütide intraoperatiivse tagasipöördumise korral. Sulatatud ja pestud erütrotsüüdid on areaktogeensed, neis puuduvad plasmavalgud, leukotsüüdid ja trombotsüüdid, seetõttu on nende vereülekanded eriti näidustatud reaktiivsetele, alloimmuniseeritud patsientidele.

ESMO (Euroopa Meditsiinilise Onkoloogia Ühingu) soovitused punaste vereliblede ülekandeks: hemoglobiini langus alla 80 g/l, ASCO (Ameerika Kliinilise Onkoloogia Ühing) - aneemia kliiniliste kardiaalsete tunnuste (tahhükardia) esinemine, madala hemoglobiinitasemega (80 g/l) kohanemisel ei pruugi tahhükardiat esineda, siin ei hinnata kehtestatud referentsväärtusi, vaid patsientide seisundit.

Erütropoetiini kliiniline kasutamine on avanud vereülekandemeditsiini uue ajastu, kus farmakoloogilised ained on vere säilitamise strateegiatesse kaasatud. Rekombinantne inimese erütropoetiin võib mängida olulist rolli plaaniliste operatsioonide puhul, millega kaasneb märkimisväärne verekaotus, sealhulgas keerukas revisioon ja kahepoolne täielik liigeste asendamine. Erütropoetiini (epoetiin alfa) preoperatiivne kasutamine suurendab preoperatiivse autoloogse vere kogumise ja perioperatiivse punaste vereliblede massi tekkimise võimalust.

Kliinilised soovitused erütropoetiinidega töötamiseks näitavad nende kasutamise eeliseid hemoglobiinitasemel 90–110 g/l, madalamate väärtuste korral on vajalik punaste vereliblede massi esialgne ülekanne koos järgneva erütropoetiinide manustamisega, kuna punaste vereliblede massiga manustatud punased verelibled hävivad ja patsient naaseb taas aneemiasse. On olemas varajase sekkumise taktika, st mida varem (hemoglobiinitasemel 90–110 g/l) alustatakse erütropoetiinide manustamist, seda parem, ootamata hemoglobiiniindeksi langust 80–90 g/l-ni, eriti kardiovaskulaarse patoloogia korral või aneemia südamesümptomite (tahhükardia) korral. Erütropoetiinide intravenoosne manustamine mitte ainult ei aita suurendada aneemia ravi efektiivsust, vaid vähendab ka tromboosi esinemissagedust. Tromboosi ja aneemia vahel on seos. Elundite hüpoksia suurendab tromboosi esinemissagedust. Ravi ainult erütropoetiinidega on aga tromboosi tekke tegur. Erütropoetiinidega ravi 7.-10. päeval on vaja ühendada intravenoosset rauapreparaati, kuna raual ei ole aega depoost verre erituda ja patsiendi enda veres olev raud on juba ära kasutatud, mistõttu tekib funktsionaalne rauapuudus. Moodustub platoo - hemoglobiin näib külmuvat, mida peetakse erütropoetiinidega ravi ebaefektiivsuseks ja ravi lõpetatakse. Erütropoetiinide peamine eesmärk ei ole hemoglobiini taseme taastamine, vaid aneemia muude võimalike põhjuste kõrvaldamine. Kui endogeense erütropoetiini tase ulatub 1 RÜ-ni, siis selle väljastpoolt manustamine probleemi ei lahenda, selle puuduse korral on see absoluutne näidustus selle manustamiseks. Aneemia probleem ei ole ainult hemoglobiini vähenemise, vaid ka punaste vereliblede ellujäämise probleem. See kehtib eriti vähihaigete kohta. Võimalik mure, et erütropoetiinid on pro-onkogeenid, on alusetu, kuna erütropoetiinides puuduvad selle substraadi substraadid ja ekspressiooniretseptorid.

Seega on perioperatiivse verekaotuse raviks põhjendatud kolm apologeeti: punaste vereliblede mass, erütropoetiinid ja intravenoosne raud.

Üks kergemini rakendatavaid, odavamaid ja tõhusamaid vere säästmise meetodeid on aga äge isovoleemiline hemodilutsioon (AIHD). Isovoleemilist hemodilutsiooni meetodit kasutatakse praegu laialdaselt ja edukalt erinevates kirurgia valdkondades, sealhulgas neurokirurgias, kus olulist verekaotust ennustatakse kliiniliste ja radioloogiliste andmete kogumi põhjal - suur kasvaja maht, lähedus suurtele veresoontele, kontrastaine väljendunud kogunemine (kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia), kasvaja enda veresoonte võrgustiku olemasolu (tserebraalne angiograafia), intraventrikulaarsed kasvajad, samuti ulatuslike kranioplastiliste rekonstruktsioonidega patsiendid. See meetod võimaldab oluliselt vähendada tegeliku kirurgilise verekaotuse mahtu ja vastavalt ka patsiendile vajalikku vereülekandekoormust.

See probleem on eriti aktuaalne laste neurokirurgiliste sekkumiste puhul – basaalrakkude arvu madalad absoluutväärtused ja verekaotuse taluvus, vereringe dekompensatsiooni kiire areng, süsteemsed hemodünaamilised ja ainevahetushäired. Lastel kasutati verekaotuse massilisuse tõttu isovoleemilise hemodilutsiooni ja autoerütrotsüütide riistvaralise reinfusiooni meetodi (Cell Saver Fresenius CATS) kombinatsiooni. See meetod võimaldab oluliselt vähendada tegeliku kirurgilise verekaotuse mahtu ja vastavalt ka patsiendile vajalikku vereülekande koormust.

Hemotransfusioon on tänapäeval üks peamisi ägeda verekaotuse ravimeetodeid, kuna see on ainus hemoglobiini sisaldav vereülekandekeskkond.

Neljast peamisest vereülekande tüübist (säilitatud vere ülekanne, otsene ülekanne, reinfusioon ja autohemotransfusioon) on otsene vereülekanne praegu keelatud vastavalt Venemaa Tervishoiuministeeriumi korraldusele nr 363. Vere reinfusioon vähendab vereülekande tüsistuste riski, välistab patsiendi nakatumise riski vere kaudu levivatesse infektsioonidesse ja laiendab ulatuslike kirurgiliste sekkumiste võimalusi. Autohemotransfusioon ehk eelnevalt valmistatud vere pöördtransfusioon on viimastel aastatel sünnitusabipraktikas üha enam tunnustatud. See hõlmab nii autoloogse plasma hankimist (kogumine algab tavaliselt 1-2 kuud enne kõhukelme sünnitust plasmafereesi abil) kui ka erütrotsüütide krüokonserveerimist autoloogse verepanga loomise teel enne rasedust.

Veregaaside looduslike kandjateks on erütrotsüütide mass ja erütrotsüütide suspensioon: üks doonor-erütrotsüütide annus suurendab hemoglobiini 10 g/l ja hematokriti 3-4%. Järgmised hemogrammi väärtused näitavad ringlevate erütrotsüütide piisavalt täiendatud mahtu, mis tagab efektiivse hapniku transpordi: hematokrit - 27%, hemoglobiin - 80 g/l.

Praegu eelistatakse erütrotsüütide suspensiooni, kuna erütromassi kasutamisel ägeda verekaotuse ravis langeb selles 2,3-difosfoglütseraadi tase järsult 2.-3. säilituspäevaks; üldise endoteeli kahjustuse tingimustes, mis tekivad dekompenseeritud šoki korral, ilmub see väga kiiresti interstitsiaalsesse ruumi; ägeda kopsukahjustuse sündroomi (ALIS) tekkimise oht selle kasutamisel massilise verekaotuse korral suureneb 2-3 korda võrreldes täisverega.

Plasmal ja albumiinil on basaalrakkude taastamisel eriline roll. Plasma eeliste hulka kuulub see, et see on universaalne hemokoagulatsiooni korrektor. Negatiivseks aspektiks on patsiendi plasma saastumine mikroklombide, vererakkude agregaatide ja nende fragmentidega, mis suurendavad mikrotsirkulatsiooni blokaadi ja sihtorganite düsfunktsiooni; hüübimisaktiivsete fosfolipiidmaatriksite kontsentratsiooni suurenemine plasmas, mis säilitavad hüperkoagulatsiooni isegi intensiivse antikoagulantravi taustal; samuti antiplasmiini ja koeplasminogeeni aktivaatori taseme tõus.

Albumiinil on kõrge onkootiline aktiivsus, mis säilitab hästi kolloid-osmootse rõhu, mis määrab ravimi kõrge hemodünaamilise toime. Ravimi võime siduda mitmesuguseid aineid, sealhulgas bilirubiini (selleks on eriti efektiivne suurenenud sorptsioonivõimega albumiin), määrab selle transpordifunktsiooni ja muudab selle asendamatuks võõrkehade ja lagunemisproduktide eemaldamiseks ning 100 ml 20% albumiini lahuse toime vastab umbes 400 ml plasma onkootilisele toimele. Tuleb meeles pidada, et albumiini kasutamine järsult halvenenud veresoonte läbilaskvuse korral, mis on tingitud peegeldusnurga muutusest raske hüpoproteineemia tagajärjel, võib põhjustada kopsuturset ja süvendada hüpovoleemiat vedeliku migratsiooni tõttu interstitsiumi.

Vereasendajatest-hapnikukandjatest on kõige olulisemad stroomavabad hemoglobiinilahused (erügeem) ja fluorosüsivesinikud (perftoran, perfukool). Nende kasutamist piiravad endiselt sellised praktilised puudused nagu madal hapnikumaht, lühike ringlusaeg organismis ja reaktogeensus. Üha kasvava AIDSi ohu ja arvukate säilitatud vere puuduste tingimustes kuulub transfusioonioloogia tulevik hapnikukandjatele.

Hüpovoleemia ravimisel kolloidide või kristalloididega on soovitatav järgida järgmist reeglit: kolloidlahused peaksid moodustama vähemalt 25% infundeeritud mahust.

Täiendav hemodünaamiline ja inotroopne tugi adrenomimeetikumide dopamiini ja dopamiiniga avaldab positiivset mõju neerude verevoolule ja minimeerib mikrotsirkulatsiooni häireid; samuti on vaja lisada lühike glükokortikoidide kuur ja vajadusel fibrinolüüsi inhibiitorid, rekombinantsed vere hüübimisfaktorid (Novoseven).

Oluline on arvestada patsiendi jaoks optimaalsete aneemiaravi meetodite peene individuaalse kombinatsiooni vajadusega operatsiooni ajal, mis seisneb pidevas dünaamilises reageerimises. Seega on verekaotuse korrigeerimine perioperatiivsel perioodil üsna delikaatne ülesanne vereülekande spetsialisti oskuslikes kätes, kelle rollis osutub enamasti anestesioloog-elustaja, säilitades samal ajal klassikalise vereülekande konstandid, mis ei sega, vaid sulanduvad orgaaniliselt loomingulise eksperimenteerimise vabadusega.

Meditsiiniteaduste doktor, professor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Verekaotuse korrigeerimine kirurgias // Praktiline meditsiin. 8 (64) detsember 2012 / 1. köide

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]