Maohaavandist ja 12-rektaalhaavandist tingitud verejooksud

Peptilise haavandiga kaasneb verejooks ligikaudu igal kümnendal patsiendil. Uuringute andmetel esineb avalikku verejooksu 10–15%-l peptilise haavandiga patsientidest ning varjatud verejooks, mis avastatakse ainult Gregerseni reaktsiooniga ja kliiniliselt ei avaldu, kaasneb haiguse ägenemisega. Kaksteistsõrmiksoole haavandid veritsevad 4–5 korda sagedamini kui maohaavandid. Verejooks on sageli haiguse esimene märk.

Verejooksu tekkemehhanism seisneb selles, et haavandi piirkonnas kahjustub veresoon ja see hakkab veritsema. Kui kahjustatud on väike veresoon, on verejooks väga väike, ilma kliiniliste ilminguteta ja seda tuvastatakse ainult Gregerseni reaktsiooni abil.

Haavandi ilmset verejooksu iseloomustavad kolm peamist sündroomi:

• verine oksendamine;
• tõrvalaadne väljaheide;
• ägeda verekaotuse sümptomid.

Verine oksendamine on kõige tüüpilisem maohaavandist tingitud verejooksu korral ja palju haruldasem kaksteistsõrmiksoole haavandi korral. Viimasel juhul täheldatakse verist oksendamist seetõttu, et kaksteistsõrmiksoole sisu koos verega paiskub makku. Verise oksendamise mao sisu näeb tavaliselt välja nagu kohvipaks (tumepruun), mis on tingitud hemoglobiini muutumisest mahavalgunud veres vesinikkloriidhappe mõjul vesinikkloriidhappe hematiiniks, millel on tume värvus. Verine oksendamine tekib varsti pärast verejooksu ja mõnikord ka mõnda aega pärast seda. Kui verejooks areneb väga kiiresti ja mahavalgunud vere hulk on suur, on võimalik sarlakpunase vere oksendamine.

Tõrvakarva väljaheide, melena (melena), on kaksteistsõrmiksoole haavandi verejooksu kõige olulisem tunnus, mida tavaliselt täheldatakse pärast enam kui 80–200 ml verekaotust.

Melenale on iseloomulik väljaheidete vedel või pudruse konsistents ja must värvus. Soolestikufloora mõjul moodustub väljavoolanud vere hemoglobiinist must raudsulfiid. Melena puhul on tüüpiline väljaheide must, tõrvalaadne, vormimata (vedel, pudruseline), läikiv, kleepuv. On vaja eristada melenat pseudomelenast, st mustast vormitud väljaheitest, mis on seotud mustikate, vismuti, toominga, murakate ja rauapreparaatide tarbimisega. Erinevalt päris melenast on pseudomelena normaalne konsistents ja kuju.

Melena võib esineda ka maohaavandist tingitud massiivse verejooksu korral. Sellisel juhul ei purska veri maost mitte ainult "kohvipaksu" kujul, vaid võib sattuda ka kaksteistsõrmiksoole.

Tuleb märkida, et intensiivse verejooksu korral ei pruugi väljaheide olla tõrvalaadne ja võib muutuda helepunaseks.

Tuleb rõhutada, et kaksteistsõrmiksoole haavandist veritsemise korral ei ilmu must tõrvalaadne väljaheide verejooksu ajal, vaid mitu tundi või isegi päev pärast seda. Melena tekib tavaliselt pärast ühekordset verekaotust veel 3-5 päeva.

Haavandilise verejooksu iseloomulik tunnus on valusündroomi - Bergmani sümptomi - äkiline kadumine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ägeda verekaotuse üldised sümptomid

Ägeda verekaotuse üldsümptomite raskusaste sõltub selle suurusest ja kiirusest. Mida kiirem on verejooks ja mida massiivsem on verekaotus, seda väljenduvad on üldised häired.

Ringleva vere maht (CBV) on naistel 2,4 l/m2 kehapindala kohta ja meestel 2,8 l/m2 ^{kehapindalakohta} ehk meestel 70 ml/kg kehakaalu kohta ja naistel 65 ml/kg. 70 kg kaaluva täiskasvanu keskmine CBV on 5 l, millest 2 l on rakulised elemendid (erütrotsüüdid, leukotsüüdid, trombotsüüdid) ja 3 l on plasma.

Ligikaudu 10% basaalrakulise kartsinoomi (400–500 ml) verekaotus ei põhjusta üldisi sümptomeid (nt šokk, vererõhu langus, teadvushäired ja muud sümptomid) või on üldised häired nõrgalt väljendunud (kerge iiveldus, külmavärinad, kuivus ja soolane maitse suus, üldine nõrkus, kerge vererõhu languse kalduvus).

Umbes 10–15% basaalrakulise kartsinoomi verekaotus kompenseeritakse organismi poolt hästi ja kiiresti, vabastades ladestunud verd vereringesse.

Ligikaudu 15–25% basaalrakkude tihedusest (700–1300 ml) verekaotus põhjustab I astme hemorraagilise šoki (kompenseeritud, pöörduv šokk) teket. Seda šoki staadiumi kompenseerib hästi sümpatoadrenaalse süsteemi aktivatsioon, katehhoolamiinide suur vabanemine ja perifeerne vasokonstriktsiooni. Selles faasis ilmnevad järgmised sümptomid:

• patsient on teadvusel, rahulik või mõnikord mõnevõrra erutunud (agiteeritud);
• nahk on kahvatu, käed ja jalad on külmad;
• nahaalused veenid kätel kokkuvarisenud olekus;
• pulss kiirenes 90–100 löögini minutis, nõrk täitumine;
• Vererõhk püsib normaalsena või kipub langema;
• täheldatakse oliguuriat, eritunud uriini kogus väheneb poole võrra (norm on 1-1,2 ml/min või 60-70 ml/h).

Verekaotus on umbes 25–45% basaalrakkude arvust (1300–1800 ml). Sellise verekaotuse korral tekib dekompenseeritud pöörduv hemorraagiline šokk. Sellisel juhul ei suuda sümpaatoadrenaalsüsteemi aktiveerumine ja kõrge perifeerne resistentsus kompenseerida verekaotuse tõttu järsult vähenenud südame väljundmahtu, mis viib süsteemse vererõhu languseni ja järgmiste sümptomite tekkeni:

• naha kahvatus on märkimisväärselt väljendunud;
• nähtavate limaskestade (huuled, nina) tsüanoos;
• õhupuudus;
• tahhükardia, summutatud südametoonid;
• pulss on väga nõrk, pulsisagedus on kuni 120–140 lööki minutis;
• Süstoolne vererõhk alla 100 mm Hg, madal pulsirõhk;
• oliguuria (diurees alla 20 ml/h);
• Teadvus on säilinud, kuid patsiendid on rahutud ja erutatud.

Düspnoe tekib aju verevoolu halvenemise, samuti erineva raskusastmega "šokkkopsu" tekke tõttu, mis on tingitud kopsuvereringe veresoonte läbilaskvuse halvenemisest ja kopsude ületäitumisest verega vere šunteerimise tõttu. Šokkkopsu sümptomid arenevad järk-järgult, 24-48 tunni pärast, ning lisaks düspnoele avalduvad need köha, hajusa kuiva vilistava hingamise kujul kopsudes ja rasketel juhtudel (terminaalfaasis) kopsuturse pildina.

Verekaotus 50% või rohkem basaalrakkude arvust (2000–2500 ml) põhjustab raske hemorraagilise šoki teket (mõned autorid nimetavad seda dekompenseerituks, pöördumatuks). Viimane termin on mõnevõrra meelevaldne, kuna õigeaegne ja korrektselt läbi viidud ravi isegi selles etapis võib viia patsiendi seisundi paranemiseni.

Peamised kliinilised sümptomid:

• patsient on teadvuseta;
• nahk on väga kahvatu, kaetud külma, kleepuva higiga;
• õhupuudus;
• pulss on niitjas, selle sagedus on üle 140 löögi minutis;
• süstoolset vererõhku ei määrata mõnikord;
• Oliguuria on iseloomulik.

Mao- või kaksteistsõrmiksoolehaavandist tingitud ägeda verejooksu laboratoorsed ja instrumentaalsed andmed

1. Täielik vereanalüüs. Tekib posthemorraagiline aneemia. Aneemia aste ei ole aga kaotatud vere hulga näitaja, kuna äge verekaotus vähendab veresoonte mahtu. Suure verekaotuse esimestel tundidel võib täheldada hemoglobiini ja erütrotsüütide arvu mõõdukat langust. 1-2 päeva pärast verejooksu peatumist tekib normokroomne või hüpokroomne aneemia (hemodilutsiooni tõttu - vedeliku üleminek interstitsiaalsetest ruumidest veresoontesse, et suurendada basaalrakulise kartsinoomi mahtu). Samuti on võimalik leukotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemine.
2. EKG. Märgitakse siinustahhükardiat, mõnikord erinevat tüüpi ekstrasüstoolid. Müokardi difuussed muutused on iseloomulikud ST-intervalli vähenemisena isoliinist allapoole ja T-laine amplituudi olulise vähenemisena rinnus ja standardjuhtmetes. Eakatel inimestel võib müokardi isheemiliste muutuste ilminguna ilmneda negatiivne sümmeetriline T-laine.
3. Rindkere röntgenülesvõte raske hemorraagilise šoki korral näitab kopsuödeemi pilti (kopsukude läbipaistvuse vähenemine, infiltratsiooni fookuste ilmnemine ja juurte tumenemine "liblika" kujul).
4. Fibrogastroduodenoskoopia. Haavandi verejooksu kahtluse korral ja eriti kui verejooks esineb, tuleb diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel teha kiireloomuline FGDS. Kui FGDS-i käigus avastatakse veritsev veresoon, tuleks see võimaluse korral koaguleerida diatermo- ja laserkoagulatsiooni abil, et verejooks peatada.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Verekaotuse astme määramine

Verekaotuse astme määramiseks on pakutud välja mitmesuguseid meetodeid. Enamik neist hindab verekaotuse astet seoses basaalrakulise kartsinoomiga.

Algoveri šokiindeksi arvutamine

Algoveri šokiindeks on pulsisageduse ja süstoolse vererõhu taseme suhe.

Verekaotuse astme määramine Algoveri šokiindeksi abil

Löögiindeksi indikaatorid	Verekaotuse maht
0,8 ja vähem	10% salakoopia
0,9–1,2	20% salakoopia
1,3–1,4	30% salakoopia
1,5 ja rohkem	40% salakavalkoopia
Umbes 0,6–0,5	Normaalne basaalrakkude arv

Verekaotuse astme määramine vastavalt Bryusov PG-le (1986)

Meetod põhineb järgmiste näitajate määratlusel:

• patsiendi üldine seisund;
• vererõhu väärtus;
• pulsisagedus;
• Hemoglobiini ja hematokriti väärtused.

Verejooksu raskusastet on neli.

Kerge verejooks:

• BCC puudujääk ei ületa 20%;
• patsiendi seisund on rahuldav;
• võib esineda nõrkust ja pearinglust;
• pulsisagedus kuni 90 lööki minutis;
• Vererõhk on normaalne või kaldub veidi langema;
• hemoglobiinisisaldus üle 100 g/l;
• hematokrit üle 0,30.

Mõõduka raskusega verekaotus:

• BCC defitsiit 20–30% piires;
• patsiendi seisund on mõõdukas;
• märgatav üldine nõrkus, pearinglus ja silmade tumenemine;
• pulsisagedus kuni 100 lööki minutis;
• mõõdukas arteriaalne hüpotensioon;
• hemoglobiinisisaldus 100–70 g/l;
• hematokrit 0,30–0,35.

Tõsine verejooks:

• BCC defitsiit 30–40%;
• patsiendi seisund on tõsine;
• tugev nõrkus, tugev pearinglus, õhupuudus, võimalik valu südame piirkonnas (peamiselt eakatel ja südame isheemiatõvega patsientidel);
• pulsisagedus 100–150 lööki minutis;
• Süstoolne vererõhk langeb 60 mm Hg-ni;
• hemoglobiinisisaldus 70-50 g/l;
• hematokrit alla 0,25.

Äärmiselt tugev verejooks:

• BCC defitsiit üle 40%;
• patsiendi seisund on äärmiselt tõsine;
• patsient on teadvuseta, kaetud külma higiga, nahk on kahvatu, limaskestad on tsüanootilised, esineb õhupuudust;
• pulssi ja vererõhku ei määrata;
• hemoglobiin alla 50 g/l;
• hematokrit alla 0,25–0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Verekaotuse astme määramine vastavalt G. A. Barashkovile (1956)

G. A. Barashkovi meetod põhineb vere suhtelise tiheduse määramisel, kasutades vasksulfaadi lahuste seeriat suhtelise tihedusega 1,034 kg/l kuni 1,075 kg/l.

Tilk veenist hepariniseeritud verd tilgutatakse vasksulfaadi lahustega viaalidesse. Kui vere tihedus on väiksem kui lahuse tihedus, siis tilk koheselt hõljub, kui suurem, siis see vajub. Kui veretilk püsib 3-4 sekundit hõljuvana, näitab see, et nende tihedus vastab.

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavanditest tingitud verejooksu tuleb eristada teiste etioloogiatega söögitoru, mao ja soolte verejooksust.