Video-torakoskoopia pleuraemfüüsika kirurgilises ravis

Pleura empüem on enamasti põletikuliste ja mädaste-destruktiivsete kopsuhaiguste, vigastuste ja rindkere organite kirurgiliste sekkumiste tüsistus ning on rindkere kirurgia kõige keerulisem osa. Praegu ei ole nii kodumaiste kui ka välismaiste teadlaste andmetel täheldatud pleura empüemiga tüsistusena ägedate mädaste-destruktiivsete kopsuhaiguste (ADLD) esinemissageduse vähenemist. Nagu teada, on 19,1–73,0% juhtudest mittespetsiifilise pleura empüemi põhjuseks ägedad mädased-destruktiivsed kopsuhaigused. Suremus on 7,2–28,3%.

Pleura empüemi posttraumaatiline teke esineb 6–20% juhtudest. Suremus posttraumaatilise pleura empüemi korral ulatub mõnikord 30%-ni ning tulemused sõltuvad suuresti vigastuse iseloomust ja rindkerevigastusega kannatanutele abi osutamise ajastusest.

Intratorakaalsete sekkumiste näidustuste ja mahu laienemise ning mikroorganismide antibiootikumiresistentsuse intensiivse kasvu tõttu püsib postoperatiivse pleura empüemi ja bronhopleuraalsete fistulite kõrge esinemissagedus.

Pleura empüemiga patsientide ravi on endiselt keeruline probleem, mida tõendab suhteliselt kõrge suremus, protsessi kroonilisus ja patsientide puue, kellest enamik on tööealised inimesed. Lisaks tekitavad pleura empüemiga patsientide ravis täiendavaid raskusi muutused mikrofloora liigilises koostises ja selle tolerantsuses paljude antibakteriaalsete ravimite suhtes, anaeroobsete ja haiglainfektsioonide osakaalu suurenemine ning populatsiooni allergiseerumise suurenemine. Kirurgilised ravimeetodid kaasnevad sageli tüsistustega, on traumaatilised ja patsientide raske seisundi tõttu mitte alati teostatavad. Paljutõotav on "väikeste" kirurgiliste meetodite kasutamine pleura empüemiga patsientide kompleksses ravis, sealhulgas videotorakoskoopia, mis olenevalt kopsupatoloogia raskusastmest viib tervenemiseni 20–90% juhtudest.

Endoskoopilise pleura sanitaarprotseduuriga ravitud patsientidest opereeriti 8,4%, samas kui punktsiooni ja drenaažiga ilma uuringuta ravitud patsientidest 47,6%.

Esimese torakoskoopia maailmas massiivse nakatunud vasakpoolse pleuriidi korral koos kroonilise fistuli tekkega 11-aastasel tüdrukul viis läbi Iiri kirurg dr Cruise (1866), kasutades tema enda väljatöötatud binokulaarset endoskoopi.

Torakoskoopia kasutamise otstarbekust pleura empüemi korral arutas esmakordselt 16. ülevenemaalisel kirurgide kongressil G. A. Herzen (1925). Algselt kasutati torakoskoopiat laialdaselt kopsutuberkuloosi ravis. Uute tõhusate tuberkuloosivastaste ravimite ilmumine aga aeglustas torakoskoopia edasist arengut paljudeks aastateks. Alles viimase kahe aastakümne jooksul on see meetod kopsude ja pleura põletikuliste haiguste diagnoosimisel ja ravis laiemalt kasutust leidnud.

V. G. Geldt (1973) märkis lastel püopneumotooraksi kasutades torakoskoopiat selle otsustavat tähtsust pleurasisesete kahjustuste diagnoosimisel ja ravi valikul. GI. Lukomsky (1976) kasutas Friedeli meetodil torakoskoopiat laialt levinud ja täieliku empüemi ning piiratud empüemide korral, millega kaasnes kopsukoe hävimine. Pleuraõõnde sisestati Friedeli komplektist nr 11 või nr 12 pärit lühendatud bronhoskoopiline toru ning mäda ja fibriinihelbed eemaldati pleuraõõnest aspiraatori abil visuaalse kontrolli all. Torakoskoopia lõppes silikoondrenaaži sisestamisega pleuraõõnde. Saadud kogemuste põhjal järeldab autor, et pleura empüemi ravis on soovitatav kasutada torakoskoopiat.

D. Keiser (1989), kes kasutas endoskoobina mediastinoskoopi, teatas ägeda pleura empüemi edukast ravist operatiivse torakoskoopia abil.

Viimase kahe aastakümne jooksul on maailmas toimunud tervishoiusektoris märkimisväärne tehniline areng, mis on saavutatud endovideoseadmete loomisel ja uute endoskoopiliste instrumentide ilmumisel, mis on laiendanud torakoskoopilise kirurgia ulatust - kuni kopsude ja söögitoru resektsioonideni, mediastiinumi kasvajate eemaldamiseni, spontaanse pneumotooraksi ja hemotoraksi ravini. Tänapäeval on videotorakoskoopilised operatsioonid muutunud "kuldstandardiks" paljude rindkere organite haiguste, sealhulgas mädaste-põletikuliste haiguste diagnoosimisel ja ravis.

P. Ridley (1991) kasutas torakoskoopiat 12 pleura empüemiga patsiendil. Tema arvates võimaldab nekrootiliste masside eemaldamine endoskoopilise kontrolli all ja empüemiõõne põhjalik loputamine nende patsientide ravis soodsaid tulemusi.

V. A. Porkhanov jt (1999) võtsid kokku 609 pleura empüemiga patsiendi ravi kogemused videotorakoskoopilise tehnoloogia abil. Kroonilise pleura empüemi korral kasutasid nad videotorakoskoopilist kopsudekoorimist ja pleurektoomiat: selle meetodiga raviti 37 (78,7%) patsienti. Torakotoomiale üleminek oli vajalik 11 (1,8%) patsiendil.

PC Cassina, M. Hauser jt (1999) hindasid video abil teostatava torakoskoopilise kirurgia teostatavust ja efektiivsust mittetuberkuloosse fibrinoos-mädase pleura empüemi ravis 45 patsiendil pärast ebaefektiivset drenaaži. Konservatiivse ravi keskmine kestus oli 37 päeva (8 kuni 82 päeva), ravi efektiivsusega 82%. 8 juhul oli vajalik dekortikatsioon standardse torakoskoopia abil. Dünaamiline jälgimine koos välise hingamisfunktsiooni uuringuga näitas 86%-l patsientidest pärast video abil teostatud torakoskoopilisi operatsioone normaalseid väärtusi, 14%-l - mõõdukat obstruktsiooni ja restriktsiooni. Autorid ei täheldanud empüemi kordumist. Teadlased järeldavad, et video abil teostatav torakoskoopiline empüemiõõne sanitaartehnika on efektiivne mädase-fibrinoosse empüemi ravis, kui drenaaž ja fibrinolüütiline ravi ei ole olnud edukad. Pleura empüemi organiseerimise hilisemas staadiumis peetakse valitud meetodiks torakoskoopiat ja dekortikatsiooni.

2001. aastal kirjeldas V. N. Egiev juhtumit, kus krooniline mittespetsiifiline pleura empüema raviti edukalt video abil torakoskoopiliselt.

Endovideotorakoskoopilise kirurgia efektiivsuse parandamiseks hakkasid mõned rindkerekirurgid kasutama ultraheli, laserkiirgust ja argoonplasmat. A. N. Kabanov, L. A. Sitko jt (1985) kasutasid kopsude suletud ultraheli dekortikatsiooni torakoskoobi abil spetsiaalse lainejuht-küretiga, millele järgnes empüemiõõne insonifitseerimine antiseptilises lahuses, et suurendada patoloogiliste substraatide hülgamist ja antiseptikumide bakteritsiidseid omadusi. I. I. Kotov (2000) töötas välja ja rakendas lasertorakoskoopia meetodi, mis hõlmab avatud kopsukahjustuste püogeense-nekrootilise kihi aurustamist ja bronhopleuraalsete fistulite keevitamist süsinikdioksiidilaserkiirega. V. N. Bodnya (2001) töötas välja kirurgilise tehnoloogia video abil teostatava torakoskoopilise pleura empüemektoomia, kopsude dekortikatsiooni pleura empüemi 3. staadiumis ultraheli skalpelli abil ja kopsukoe töötlemist argoonpõletiga, tuginedes 214 patsiendi ravikogemusele. Postoperatiivsete tüsistuste arv vähenes 2,5 korda, haiglaravi aeg lühenes 50%, väljatöötatud tehnika efektiivsus oli 91%.

V. P. Saveljev (2003) analüüsis 542 pleura empüemiga patsiendi ravi. 152 patsiendil teostati torakoskoopia, mille käigus drenaeeriti empüemiõõnt kahe või enama dreeniga pideva vooluga loputamiseks. 88,7%-l neist oli torakoskoopia viimane ravimeetod.

Videotorakoskoopia ajastuse osas on erinevaid seisukohti, mõned autorid põhjendavad aktiivsema diagnostilise ja terapeutilise taktika vajadust ning teostavad videotorakoskoopiat erakorralistel näidustustel juba haiglasse vastuvõtmise päeval, võttes arvesse üldiseid vastunäidustusi. Autorid soovitavad torakoskoopiat diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel läbi viia kohe pärast pleura empüemi diagnoosimist. Laiendades videotorakoskoopia näidustusi pleura empüemi korral, on võimalik vähendada torakotoomia ja traditsiooniliste operatsioonide vajadust 47,6%-lt 8,43%-le, vähendada postoperatiivset suremust 27,3%-lt 4,76%-le, lühendades haiglaravi kestust 33%.

Teised kirurgid usuvad, et torakoskoopiat tuleks kasutada hilisemas staadiumis pärast diagnostiliste meetmete kompleksi ja kui konservatiivne ravi punktsioonide ja drenaažiga ei ole edukas. Siiski on laialt levinud arvamus, et torakoskoopiaga ei tohiks kiirustada ning loetletud seisunditele lisandub ka homöostaasi ja voleemiliste häirete usaldusväärne korrektsioon. Tõenäoliselt kehtib viimane ainult pleura kaugelearenenud patoloogilise protsessi korral.

Videotorakoskoopia näidustused ja vastunäidustused

Ägeda ja kroonilise pleura empüemi ravis videotorakoskoopia kasutamise pikaajalise kogemuse põhjal on välja töötatud järgmised näidustused selle kasutamiseks:

• Traditsiooniliste ravimeetodite ebaefektiivsus, sealhulgas pleuraõõne suletud drenaaž;
• Fragmenteerunud pleura empüem (pleura empüem mitme kapseldusega);
• Pleura empüem koos kopsukoe hävimise tunnustega, sealhulgas bronhopleuraalsete sidekoe osade hävimisega.

Videotorakoskoopia kasutamise vastunäidustused on järgmised:

• Üldiste somaatiliste haiguste esinemine dekompensatsiooni staadiumis;
• Mehaanilise ventilatsiooni talumatus ühe kopsuga ventilatsioonirežiimis;
• Vaimuhaigus;
• Hemostaasi süsteemi rikkumine;
• Kahepoolne kopsukahjustus, millega kaasneb raske hingamispuudulikkus.

Kuidas videotorakoskoopiat tehakse?

Videotorakoskoopilisi operatsioone tehakse sageli üldnarkoosis, bronhide eraldi intubatsiooniga kahekordse valendikuga toru abil. Selline ühe kopsuga ventilatsioon on vajalik kopsude täielikuks kokkuvarisemiseks ja vaba ruumi loomiseks, mis võimaldab rindkereõõnt põhjalikult ja täielikult uurida. Kuid olenevalt kirurgi seatud ülesannetest saab videotorakoskoopiat teha nii lokaalanesteesias kui ka regionaalanesteesias.

Patsiendi asend operatsioonilaual. Kõige levinum asend on patsiendi asend tervel küljel rinnakorvi keskele asetatud padjal, mis soodustab maksimaalselt roietevaheliste ruumide eraldamist. See asend, kuigi annab kirurgile tegevusvabaduse, omab ka puudusi. Terve kopsu kokkusurumine mõjutab negatiivselt ventilatsiooni, kui haige kops on hingamistegevusest lahti ühendatud, ning on ka oht, et mädane vedelik voolab bronhidesse. Patsiendile leebem asend on poolkülgasend kõrgel kiilukujulisel padjal. Sellisel juhul on terve kops vähem kokkusurutud. Patsient tuleb kindlalt fikseerida, kuna olenevalt kirurgilisest olukorrast võib olla vajalik patsiendi asendit ühes või teises suunas muuta.

Kirurgiline tehnika. Esimese rindkerepordi sisestamise koht valitakse individuaalselt, olenevalt empüemi õõnsuse kujust, suurusest ja lokaliseerimisest. Esimese rindkerepordi sisestamise lokaliseerimise optimeerimist hõlbustab kahes projektsioonis tehtud röntgenülesvõtete, kompuutertomograafia ja rindkere ultraheliuuringu põhjalik uuring enne operatsiooni. Rindkereportide arv sõltub enne operatsiooni seatud ülesannetest. Tavaliselt piisab 2-3 rindkerepordist. Pleuraõõnes oleva adhesiooniprotsessi korral sisestatakse esimene rindkereport avatud viisil, tungides pleuraõõnde sõrmega. Nüri meetodiga luuakse kunstlik pleuraõõs, mis on piisav täiendavate portide sisestamiseks ja vajalike kirurgiliste manipulatsioonide tegemiseks. Videotorakoskoopia käigus kasutatakse mitmesuguseid tehnikaid: mädase eritise evakueerimine, pleura adhesioonide dissektsioon empüemi õõnsuse defragmentimiseks, mädase detriidi ja sekvestraatide eemaldamine, destruktiivsete pulmoniidi tsoonide resektsioon, empüemi õõnsuse loputamine antiseptiliste lahustega, kopsu osaline või täielik pleurektoomia ja dekortikatsioon. Kõik autorid lõpetavad torakoskoopia empüemiõõne dreneerimisega. Mõned kirurgid kasutavad bronhiaalse fistuliga pleura empüemi ravis passiivset aspiratsiooni. Enamik eelistab pleuraõõne sisu aktiivset aspiratsiooni. Ägeda empüemi korral ilma kopsukoe ja bronhiaalse fistuli hävimiseta on näidustatud aktiivne aspiratsioon, mis võimaldab õõnsust eemaldada ja empüemi ravida 87,8–93,8% juhtudest. Aktiivne aspiratsioon loob tingimused kokkuvarisenud kopsu aktiivseks laienemiseks, aitab vähendada joovet ja on meede mädase infektsiooni bronhogeense leviku ennetamiseks. Kopsu laienemiseks vajaliku hõrenemise aste sõltub suuresti püopneumotooraksi kestusest, bronhopleuraalsete kommunikatsioonide suurusest ja kopsu kokkuvarisemise astmest. Paljud autorid soovitavad aktiivset aspiratsiooni täiendada empüemiõõne voolu-, fraktsionaalse ja voolu-fraktsionaalse loputusega, kasutades selleks protsessiks isegi automatiseeritud juhtimissüsteeme.

Videotorakoskoopia rakendamine bronhopleuraalsete sidekoedega pleura empüemi ravis. Drenaažimeetodite ebapiisava efektiivsuse peamiseks põhjuseks on bronhopleuraalsete fistulite olemasolu, mis mitte ainult ei takista kopsu sirgendamist ja toeta mädase protsessi kulgu, vaid piiravad ka pleura loputuse võimalust. See puudus kõrvaldatakse videotorakoskoopia kombineerimisega ajutise bronhide oklusiooniga (TOB). Vaatamata arvukatele meetoditele bronhopleuraalsete sidekoe elimineerimiseks videotorakoskoopia ajal, nagu bronhopleuraalsete sidekoe suue elektrokoagulatsioon, meditsiiniliste liimide, õmblusvahendite kasutamine, bronhopleuraalsete sidekoe keevitamine suure energiaga laserkiirgusega, on nende elimineerimise probleem tänapäevalgi aktuaalne. Nende madal efektiivsus tuleneb peamiselt asjaolust, et kõiki neid manipulatsioone viiakse läbi mädase-nekrootilise protsessi tingimustes, mis aitab kaasa "keevitatud" kudede lagunemisele, põletikulise kopsukoe läbilõikamisele ja liimtäidise tagasilükkamisele.

Kirjanduses on videotorakoskoopia ja ajutise bronhide oklusiooni kombineerimise kohta teateid harva. Seega soovitab II Kotov (2000) kombineerida videotorakoskoopiat ajutise bronhide oklusiooniga pleura empüemi korral, kui kopsud on keskmise ja suure kaliibriga bronhopleuraalsed sidemed painduva kopsuga. Ajutise bronhide oklusiooni kasutamine vähendas V. P. Bykovi (1990) andmetel püopneumotooraksiga patsientide suremust 3,5 korda.

Videotorakoskoopia varajane kasutamine koos järgneva fistulit kandva bronhi oklusiooniga võimaldas taastuda 98,59% patsientidest ning fistulit mitteomava pleura empüemiga patsientide rühmas saavutati taastumine 100% juhtudest.

Ajutise bronhide oklusiooni positiivse mõju mehhanism mädase-destruktiivse protsessi kulgemisele kopsudes püopneumotooraksi ajal on järgmine:

• Pleuraõõnes tekib stabiilne vaakum, mis tekib selle eraldamisel bronhide puust obturaatori abil.
• Jäänud pleuraõõnsus elimineeritakse kopsu terve osa sirgendamise ja mahu suurendamise, mediastiinumi nihutamise, rinnavahedevaheliste ruumide vähendamise ja diafragma tõstmise teel.
• Edendab kopsukoe hävimiskollete tühjendamist ja hävitamist kopsu kahjustatud osade ajutise atelektaasi korral, kusjuures pleuraõõnest sisu pidevalt aktiivselt aspireeritakse.
• Mädase infektsiooni bronhogeenset levikut saab vältida kopsude tervete osade isoleerimisega.
• Vistseraalse ja parietaalse pleura vaheliste adhesioonide moodustumise ning piiratud fibrotooraksi moodustumise tagajärjel luuakse soodsad tingimused bronhopleuraalsete kommunikatsioonide sulgemiseks.

Kõik autorid tunnustavad ajutise bronhide oklusiooni otstarbekust pärast pleuraõõne videotorakoskoopilist sanatsiooni koos aktiivse aspiratsiooniga pleuraõõnde paigaldatud drenaažide kaudu, kuna need ravimeetodid täiendavad teineteist ja minimeerivad koos nende puudused. Selles olukorras on videotorakoskoopia kasutamine koos ajutise bronhide oklusiooniga patogeneetiliselt õigustatud, asjakohane ja paljutõotav.

Programmeeritud videotorakoskoopia

Ägeda pleura empüemi mädase protsessi käigus, pärast videotorakoskoopiat ja pleuraõõne drenaaži, tekivad ligikaudu pooltel juhtudest kliinilise taandarengu perioodid. Selle põhjuseks on mädaste-nekrootiliste sekvestratsioonide teke, mittedrenažeeritavad mädased kapseldused (empüemiõõne fragmentatsioon), jäiga kopsu suutmatus pleuraõõnt täielikult täita. Seetõttu ei saa 45–50% juhtudest ravi piirduda ühe primaarse torakoskoopiaga, vaid vajalikud on täiendavad manipulatsioonid ja mitmekordne sanitaarhooldus.

V. N. Perepelitsõn (1996) kasutas terapeutilist torakoskoopiat 182 mittespetsiifilise ägeda ja kroonilise pleura empüemiga patsiendil, kellest 123 patsiendil oli äge para- ja metapneumooniline pleura empüem. Mõnele patsiendile tehti etapiviisiline sanitaartorakoskoopia. Keskmiselt tehti korduv torakoskoopia neli korda (8 patsiendil). Patsientidel, kes võeti haiglasse haiguse algusest esimese 1-30 päeva jooksul, oli võimalik vähendada statsionaarse ravi keskmist kestust 36 päevalt 22 päevale.

Alates 1996. aastast on V. K. Gostištšev ja V. P. Sažhin kasutanud dünaamilist toraskoopilist sanatsiooni pleura empüemi ravis. Endoskoopiliste manipulaatorite abil hävitasid nad kopsu-pleura adhesioonid, eemaldasid fibriinsed ladestused vistseraalsest ja parietaalsest pleurast ning teostasid kopsukoe sulanud piirkondade nekrektoomia. Pärast sanatsiooni paigaldati torakoskoobi kontrolli all drenaažitorud voolu-aspiratsioonisüsteemi moodustamiseks ja kopsuabstsessi õõnsus drenati punkteerimise teel. Järgnevad torakoskoopilised sanatsioonid viidi läbi 2-3-päevaste intervallidega. Sel juhul eraldati kopsu ja pleura vahelised lahtised adhesioonid ja teostati etapiviisiline nekrektoomia. Sanatsioonide vahelisel perioodil pesti pleuraõõnt drenaažisüsteemi kaudu antiseptikutega ja desinfitseeriti kopsuabstsessi õõnsus. Normaalse torakoskoopilise pildi olemasolu ja temperatuuri normaliseerumine olid näitajaks torakoskoopilise sanatsiooni lõpetamiseks ja üleminekuks ainult pleuraõõne drenaažisanitatsioonile. Dünaamilise torakoskoopilise sanatsiooni ebaefektiivsus oli reeglina seotud raskesti eemaldatavate fibriinsete ladestuste esinemisega pleuraõõnes ja ulatuslike kahjustuskolletega kopsukoes, mis olid näidustuseks pleuraõõne avatud sanatsioonile. Sel eesmärgil tehti torakotoomia ning visuaalse kontrolli all teostati nekrektoomia ja pleuraõõne loputus antiseptikumidega. Pärast sanatsiooni täideti pleuraõõne lõdvalt vees lahustuvate salvidega tampoonidega. Operatsioon viidi lõpule kontrollitud torakoskoopia moodustamisega tõmbluku abil pleuraõõne järgnevaks planeeritud sanatsiooniks. Autorid kasutasid dünaamilist torakoskoopilist sanatsiooni 36 pleura empüemiga patsiendi ravis. Sanitaarprotseduuride arv patsiendi kohta varieerus 3 kuni 5. Üleminek pleuraõõne avatud sanatsioonile viidi läbi 3 patsiendil, mis moodustas 8,3%. 2 patsienti suri (5,6%).

Pleura empüemi ravi eripäraks on vajadus kopsu sirgendada ja sirgendatud olekus hoida. Iga korduv sissetung võib viia kopsu kollapsini. Seetõttu on empüemi ravis oluline teha mitte võimalikult palju mädase kolde sanatsioone, vaid optimaalne arv.

Amarantov DG (2009) soovitab ägeda para- ja metapneumoonilise pleura empüemiga patsientidel teha erakorralist kirurgilist torakoskoopiat, et teha kindlaks intrapleuraalsete muutuste tunnused ja mädase protsessi kroonilise komponendi pöörduvuse aste haiglasse vastuvõtmisel. Esimese torakoskoopia käigus ilmnenud intrapleuraalsete muutuste tunnuste ja haiguse kestuse põhjal töötatakse välja torakoskoopiline raviprogramm ning antibakteriaalse, detoksifitseeriva ravi ja füsioteraapia taktika. Pärast iga torakoskoopiat on soovitatav järgmist teha ainult siis, kui esimese torakoskoopia ajal toimunud intrapleuraalsete muutuste tunnustest olenevalt ilmnevad aja jooksul "kliinilise regressiooni" tunnused. Stabiilse taastumistrendi loomiseks või kroonilise empüemi tekke pöördumatute tunnuste tuvastamiseks piisab 1-4 torakoskoopiast. Kirurgiliste tehnikate taktika peaks sõltuma empüemi õõnsuse torakoskoopilistest omadustest. Sõltuvalt intrapleuraalsete muutuste omadustest on optimaalne aeg etapiviisilise torakoskoopia tegemiseks kliinilise regressiooni tunnuste ilmnemisel patsientidel, kellel on primaarne torakoskoopiline seroos-mädane staadium, 3., 9., 18. päev, mädase-fibrinoosse staadiumi pildi korral - 6., 12., 20. päev ja proliferatiivse staadiumi pildi korral - 6., 12., 18. päev. Kavandatud algoritmid programmeeritud etapiviisilise torakoskoopia teostamiseks koos kirurgiliste tehnikatega empüemiõõnde mõjutamiseks, sõltuvalt põletiku tüübist primaarse torakoskoopia ajal, võimaldavad standardiseerida ägeda para- ja metapneumoonilise pleura empüemiga patsientide ravi lähenemisviisi. Autori sõnul suurendab programmeeritud etapiviisilise torakoskoopia kasutamine ägeda para- ja metapneumoonilise pleura empüemiga patsientide ravi häid koheseid tulemusi 1,29 korda; vähendab sünnitusjärgse rehabilitatsiooni aega 23%; vähendab puuet 85%; suurendab häid pikaajalisi tulemusi 1,22 korda; vähendab suremust 2 korda.

Viimastel aastatel on video abil teostatud rindkerekirurgia muutunud laialdasemalt kasutatavaks, millest on saanud torakotoomia alternatiiv paljude haiguste, sealhulgas pleura empüemi ravis. Izmailov EP jt (2011) usuvad, et video abil teostatud lateraalne minitorakotoomia, mis teostatakse 1–1,5 kuud pärast pleura empüemi teket, on ägeda pleura empüemi ravis kõige õigustatum. Sellise taktika kasutamine võimaldas 185 (91,1%) patsiendil saavutada kliinilise taastumise ja pleura empüemiõõne likvideerimise.

Yasnogorodsky OO määrab videotoega mini-juurdepääsu abil sekkumise näidustused, keskendudes empüemaõõne desinfitseerimise tulemustele, kopsukoe seisundi radioloogilistele omadustele, kopsu võimele uuesti laieneda, võttes arvesse somaatilist tausta, kaasuvaid haigusi, patsiendi vanust jne. Autor rõhutab, et sellise juurdepääsu peamine eelis on opereeritud piirkonna topeltvaate võimalus, piisav valgustus ning võimalus kasutada nii traditsioonilisi kui ka endoskoopilisi instrumente. 82-st pleura empüemaga patsiendist vajas ainult 10 mini-juurdepääsu laiendamist standardseks torakotoomiaks ja enamikul patsientidest oli empüemaõõnsus piisavalt desinfitseeritud.

Kokkuvõtteks võib teha järgmised järeldused:

1. Videotorakoskoopia pleura empüemi ravis ei ole veel piisavalt tunnustust ja laialdast praktilist rakendust leidnud, eriti kroonilise pleura empüemi ravis. Videotorakoskoopia kohta pleura empüemi kompleksse ravi algoritmis otsitakse pidevalt ning töötatakse välja selle kasutamise näidustusi.
2. Pleura empüema videotorakoskoopia võimaldab enamikul juhtudel ravida ägedat pleura empüema ja vältida selle üleminekut krooniliseks.
3. Programmeeritud video abil teostatud torakoskoopilise pleuraõõne sanatsiooni kasutamine on paljulubav suund pleura empüemi keerulises ravis, kuid torakoskoopilise sanatsiooni iga etapi arv, optimaalne ajastus ja suund on seni lahendamata küsimus ning vajavad edasist uurimist.
4. Videotorakoskoopia kompleksne kasutamine koos fistuliga bronhiaalse oklusiooniga bronhopleuraalsete kommunikatsioonidega pleura empüemiga patsientidel võimaldab enamikul patsientidest haigusest ravida, välistada traumaatilise kirurgia vajaduse ja valmistuda traditsiooniliseks kirurgiliseks raviks lühema aja jooksul.
5. Video abil teostatud minitorakotoomiate koht pleura empüemi kirurgilise ravi algoritmis ei ole selgelt määratletud ning selle eelised annavad alust arvata selle kasutamise väljavaadete kohta pleura empüemi ravis.

Meditsiiniteaduste kandidaat, rindkere kirurgia osakonna rindkere kirurg Matvejev Valeri Jurjevitš. Videotorakoskoopia pleura empüema kirurgilises ravis // Praktiline meditsiin. 8 (64) detsember 2012 / 1. köide