Kaasasündinud kopsupõletik: põhjused vastsündinutel ja jälgimine

Kaasasündinud kopsupõletik vastsündinutel on nakkuslik kopsuhaigus, mis tekib enne sündi või sünnituse ajal, kui patogeen satub loote hingamisteedesse nakatunud lootevee kaudu, hematogeenselt läbi platsenta või sünnitusteede läbimise ajal. Haigus avaldub esimestel elutundidel või -päevadel hingamispuudulikkuse tunnustega ja on sageli eristamatu teistest hingamisraskuste põhjustest, mis nõuab selget diagnostilist lähenemist ja varajast ravi. [1]

Praeguste kontseptsioonide kohaselt eristatakse esimese 24 tunni jooksul kolme kliinilist olukorda: tõeline kaasasündinud kopsupõletik, sünnituse ajal omandatud kopsupõletik ja postnataalne kopsupõletik, mis tekib pärast sündi, kuid esimese 24 tunni jooksul koloniseerimise ja kiire invasiooniga. See eristamine on oluline nakkusteede hindamiseks, empiirilise antibakteriaalse ravi valimiseks ja prognoosi määramiseks. [2]

Kaasasündinud kopsupõletiku kliiniline pilt võib sarnaneda vastsündinu sepsisega, kuna vastsündinu hingamisteede sümptomitega kaasneb sageli süsteemne põletikuline reaktsioon. Seetõttu on kahtlustatava kaasasündinud kopsupõletikuga lapse ravimine sarnane varajase vastsündinu sepsisega, kohustuslike külvidega ja empiirilise ravi kohese alustamisega. [3]

Rindkere röntgenograafia jääb peamiseks pildistamismeetodiks, kuid tulemused on sageli mittespetsiifilised ja raskesti tõlgendatavad lastel, kellel on kaasuvad kopsuhaigused. Oksimeetria, veregaaside mõõtmine, põletiku markerid ja mikrobioloogilised uuringud täiendavad hindamist ning vajadusel kasutatakse kiirgusvaba voodiäärse meetodina kopsu ultraheli. [4]

Rahvusvahelistes haiguste klassifikatsioonides on kaasasündinud kopsupõletik kodeeritud RHK-10-s kui P23 ja RHK-11-s kui KB24, mille alatüübid põhinevad kahtlustataval patogeenil. See aitab standardiseerida diagnoosimist, aruandlust ja uuringuid ning rõhutab ka haiguse ainulaadset perinataalset konteksti. [5]

Tabel 1. Kaasasündinud kopsupõletiku definitsioon ja klassifikatsioon

Valik	Kui infektsioon	Peamine marsruut	Tüüpilised patogeenid	Sümptomite ilmnemise aeg
Tõeliselt kaasasündinud	Enne sündi	Hematogeenne platsentaülekanne või tõusev infektsioon	B-rühma streptokokk, Escherichia coli, Listeria, viirused, Ureaplasma	Vaadata sünnist saati
Sünnitusjärgne	Sünnituse ajal	Nakatunud vedeliku aspiratsioon ja kokkupuude sünnikanali flooraga	B-rühma streptokokk, Escherichia coli, stafülokokid	Esimene päev
Varajane sünnitusjärgne	Pärast sündi kiire areng	Koloniseerimine ja invasioon keskkonnast või emalt	Samad patogeenid, sageli gramnegatiivsed	Esimene päev
Allikas: kliinilistest ülevaadetest kokkuvõte. [6]

Epidemioloogia ja riskifaktorid

Kaasasündinud ja varajase vastsündinu kopsupõletiku esinemissagedus varieerub sõltuvalt kriteeriumidest ja populatsioonist. Täisajalistel imikutel on esinemissagedus ligikaudu 1%, enneaegsetel imikutel aga võib see ulatuda 10%-ni, mis peegeldab kopsude ja immuunsüsteemi ebaküpsust, samuti riskifaktorite, näiteks pikaajalise veevaba perioodi ja koorioamnioniidi suuremat osakaalu emal. [7]

Suurimad riskid on seotud ema perinataalse infektsiooniga: lootekestade pikaajaline rebenemine üle 18 tunni, koorioamnioniit, palavik sünnituse ajal ja bakteriaalne koloniseerimine B-grupi streptokokiga. Need asjaolud suurendavad nakatunud lootevee aspiratsiooni ja vastsündinu kopsude varajase nakatumise tõenäosust. [8]

Lisateguriteks on loote premorbiidne seisund ja sünnituse iseärasused. Enneaegsus ja madal sünnikaal suurendavad kopsupõletiku ja raskete tüsistuste riski, eriti kui need esinevad koos emakasisese hüpoksia, loote distressi ja lootevee mekooniumiga saastumisega. [9]

Patogeenselt olulised on asjaolud, mis soodustavad lootekestade tõusvat infektsiooni ja põletikku. Koorioamnioniit ja lootekestade pikaajaline rebenemine suurendavad lootevee bakterite hulka ja loote poolt selle aspiratsiooni tõenäosust esimeste hingamisliigutuste ajal. [10]

Populatsioonides, kus on rakendatud ema B-grupi streptokokkide skriiningut ja õigeaegset intravenoosset antibiootikumprofülaktikat sünnituse ajal, on varajaste invasiivsete infektsioonide ja kopsupõletiku esinemissagedus madalam, mis näitab ennetamise olulisust sünnitusabi tasandil. [11]

Tabel 2. Peamised riskitegurid

Tegurite rühm	Spetsiifilised tegurid	Kommentaarid
Ema	Koorioamnioniit, sünnitusaegne palavik, bakteriaalne koloniseerimine B-grupi streptokokiga	Suurendage amnionivedeliku bakterite hulka
Sünnitusabi	Lootekestade rebend enam kui 18 tunniks, keisrilõige ilma sünnituseta, mekooniumiga täidetud vedelik	Hõlbustab tõusvat infektsiooni ja aspiratsiooni
Lootetegurid	Enneaegsus, madal sünnikaal, emakasisene hüpoksia	Seotud haiguse raskusastme ja tüsistustega
Allikad: arvustused ja juhendid. [12]

Etioloogia ja patogenees

Etioloogiline spekter hõlmab baktereid, viiruseid ja mükoplasmasid. Bakteritest on täisajalistel imikutel ülekaalus B-grupi streptokokk, samas kui Escherichia coli on sagedasem väga väikese sünnikaaluga imikutel. Stafülokokid, Listeria ja teised gramnegatiivsed bakterid on vähem levinud. Võimalikud on ka viirustekitajad ja ureaplasma, eriti pikaajalise looteveesisese püsimise korral. [13]

Nakatumisteed on erinevad. Hematogeenne infektsioon tekib ema bakteremieemia korral, kui patogeen läbib platsenta villi. Ülestõusev infektsioon ja nakatunud lootevee aspiratsioon esinevad sagedamini ning kliiniliselt põhjustab see lapsel kopsusümptomite domineerimist. [14]

Patogeneesis on olulised otsene koekahjustus patogeensete faktorite poolt ja peremeesorganismi immuunvastuse düsregulatsioon. Põletikuline eritis, pindaktiivse kihi kahjustus ja ebaühtlane ventilatsioon põhjustavad atelektaasi, šunti, ventilatsiooni-perfusiooni suhete halvenemist ja hüpokseemiat. [15]

Rasketel juhtudel võib kopsupõletikuga kaasneda vastsündinu püsiv pulmonaalne hüpertensioon, mis avaldub refraktaarse hüpokseemiana ja nõuab spetsiaalset ravi vasodilataatoritega, peamiselt inhaleeritava lämmastikoksiidiga optimeeritud ventilatsiooni taustal. [16]

Mekooniumi aspiratsioon iseenesest ei ole tavaliselt nakkav, kuid praktikas on see sageli seotud nakkusliku komponendiga. Seetõttu kaalutakse mekooniumivedeliku ja põletiku tunnuste olemasolul empiirilist antibakteriaalset ravi kuni negatiivsete kultuuride saamiseni. [17]

Tabel 3. Patogeenid ja nakkusteed

Tee	Tõenäolised agendid	Omapärad
Hematogeenne läbi platsenta	B-rühma streptokokk, Listeria, viirused	Sageli süsteemsed ilmingud
Tõusev infektsioon ja aspiratsioon	B-rühma streptokokk, Escherichia coli, stafülokokk, ureaplasma	Kopsusümptomite levimus
Kontakt sünnituse ajal	Sünnituskanali floora, sealhulgas klamüüdia ja stafülokokid	Alusta esimesel päeval
Allikas: kliinilised ülevaated. [18]

Kliiniline pilt

Tavaliselt ilmnevad sümptomid esimestel elutundidel: kiire hingamine (rohkem kui 60 hingetõmmet minutis), väljahingatavad oiged, ninakinnisuse laienemine, rindkere tõmbumine tagasi, tsüanoos ja hüpokseemia, mida mõõdetakse pulsioksümeetriaga. Sageli täheldatakse letargiat, isutust ja kehatemperatuuri kõikumist. [19]

Auskultatoorsed leiud ulatuvad nõrgenenud hingamishäältest krepitatsioonide ja märgade räginateni. Kopsuhääled ei välista aluseks olevat patoloogiat ja väljendunud räginate puudumine ei välista vastsündinu kopsupõletikku, seega hinnatakse kliinilist pilti alati põhjalikult. [20]

B-grupi streptokokkinfektsioonide varajaste staadiumite korral on võimalik äge vorm, millega kaasneb raske hingamispuudulikkus ja seisundi halvenemine esimeste tundide jooksul. Sellistel juhtudel on samaaegse sepsise tõenäosus suur, mis nõuab ulatuslikku diagnostilist testimist ja viivitamatut ravi. [21]

Enneaegsus ja madal sünnikaal on seotud haiguse raskema kulgemise, hingamisabi vajaduse ja tüsistuste suurenenud riskiga. See peegeldab surfaktandi süsteemi ebaküpsust ja kopsude piiratud kompenseerivat võimekust. [22]

Oluline on meeles pidada, et kaasasündinud kopsupõletiku sümptomid kattuvad sageli teiste vastsündinu stressi põhjustega ning täpset diagnoosi ei saa panna ilma instrumentaalse ja laboratoorse kinnituseta. Seetõttu käivitatakse diagnostiline algoritm paralleelselt raviga. [23]

Tabel 4. Kõige sagedasemad kliinilised tunnused

Kategooria	Märgid	Kommentaarid
Hingamisteede	Tahhüpnoe, oigamine, ninakinnisuse suurenemine, tõmbumine ninas, tsüanoos	Raskusaste korreleerub hüpokseemiaga
Üldine	Letargia, kehv imemine, temperatuuri ebastabiilsus	Sageli sepsise taustal
Taust	Enneaegsus, madal sünnikaal	Suurendage tüsistuste riski
Allikad: kliinilised juhised. [24]

Diagnostika

Põhietapid hõlmavad perinataalse anamneesi kogumist, füüsilist läbivaatust, pulssoksümeetriat ja rindkere röntgenpilti. Röntgenipilt näitab tavaliselt uusi, püsivaid infiltraate, kuid mõnedel lastel võivad leiud olla mittespetsiifilised või varjata neid aluseks olev bronhopulmonaalne patoloogia. [25]

Mikrobioloogiline verifitseerimine hõlmab verekultuuri enne antibiootikumravi alustamist, võimalusel tserebrospinaalvedeliku testimist ja intubeeritud patsientidel Grami värvimisega trahhea kultuuri. Patogeeni eraldamine steriilsest biotoobist võimaldab sihipärast ravi ja täpsemat prognoosi. [26]

Laboratoorsed markerid, näiteks C-reaktiivne valk ja prokaltsitoniin, aitavad dünaamiliselt hinnata põletikulist aktiivsust ja määrata kindlaks ohutu aja antibiootikumide ärajätmiseks negatiivsete kultuuride korral. Nende isoleeritud diagnostiline väärtus haiguse alguses on piiratud. [27]

Kopsude ultraheli on neonatoloogias kiiresti populaarsust kogumas kiirgusvaba voodiäärse meetodina. See parandab diagnostilist täpsust hingamisraskuste eristamisel ja saab täiendada radiograafiat, eriti dünaamika jälgimisel [28].

Raske hüpokseemia ja kahtlustatava püsiva pulmonaalhüpertensiooni korral tehakse ehhokardiograafia, et hinnata rõhku kopsuarteris ja välistada kaasasündinud südamerikke, mis määrab hingamis- ja vasoaktiivse toe taktika. [29]

Tabel 5. Diagnostiline miinimum

Suund	Mida teha	Milleks
Visualiseerimine	Rindkere röntgen, vajadusel kopsude ultraheli	Infiltraatide kinnitamine, dünaamika
Laboratoorium	Verekultuur, võimalusel tserebrospinaalvedeliku kultuur, põletiku markerid	Etioloogia ja aktiivsuse hindamine
Jälgimine	Pulssoksümeetria, veregaasid	Hüpokseemia ja ventilatsiooni kontroll
Kardioloogia	Ehhokardiograafia hüpokseemia korral	Pulmonaalse hüpertensiooni tuvastamine
Allikad: käsiraamatud ja arvustused. [30]

Diferentsiaaldiagnoos

Enneaegse respiratoorse distressi sündroomi iseloomustab difuusne retikulogranulaarne muster ja õhubronhogramm röntgenülesvõttel, mis paraneb surfaktandi manustamisel. Kaasasündinud kopsupõletik võib põhjustada sarnaseid mustreid, kuid sellega kaasnevad sagedamini infektsiooni tunnused ja muud anamneesilised riskifaktorid. [31]

Vastsündinu mööduv tahhüpnea tekib tavaliselt täisajalistel imikutel, kes on sündinud pärast keisrilõiget ilma sünnituseta, ja taandub 24–72 tunni jooksul. Radiograafia näitab sageli hüperinflatsiooni ja vedelikku lobudevahelistes lõhedes, mis aitab seda eristada kopsupõletikust. Kopsude ultraheli näitab samuti iseloomulikke tunnuseid. [32]

Mekooniumi aspiratsioon võib olla seotud infektsiooniga, kuid iseenesest näitab see atelektaasi ja hüperinflatsiooni koos makroskoopiliste infiltraatidega. Samuti tuleks välistada kaasasündinud südamerikked koos südamepuudulikkuse ja püsiva pulmonaalhüpertensiooniga, mis nõuab ehhokardiograafiat. [33]

Enneaegsetel imikutel võetakse arvesse bronhopulmonaalset düsplaasiat ja pikaajalise ventilatsiooni tagajärgi, mis raskendavad röntgenülesvõtete tõlgendamist. Siin on abiks dünaamiline võrdlus, laboriandmed ja mikrobioloogia. [34]

Süstemaatiline lähenemine, mis hõlmab järkjärgulist kõige tõenäolisemate kannatuste põhjuste välistamist ja infektsiooni kontrollimist, võimaldab vältida nii kopsupõletiku ülediagnoosimist kui ka ohtlikku ravi edasilükkamist tõelise infektsiooni korral. [35]

Tabel 6. Hingamisraskuste peamiste põhjuste võrdlus

Riik	Alusta	Röntgen	Võtmemarkerid	Dünaamika
Kaasasündinud kopsupõletik	Vaadata sünnist saati	Uued infiltraadid, varieeruvad	Põletikulised markerid, kultuurid	Antibiootikumide mõju paranemine
Enneaegse hingamisraskused	Enneaegsetel imikutel sünnist saati	Retikulogranulaarne muster, bronhogramm	Paranemine pärast pindaktiivset ainet	Samm-sammult hingamisabi
Mööduv tahhüpnea	Kohe pärast sündi	Hüperinflatsioon, vedelik pragudes	Nakkusnäitajaid pole	Regressioon 24–72 tunni jooksul
Allikad: arvustused ja juhendid. [36]

Ravi

Ravi alustatakse kohe kliinilise kahtluse ilmnemisel ning hõlmab empiirilisi antibiootikume ja gaasivahetuse säilitamist. Perinataalse ülekandega seotud varajaste vormide korral on standardseks raviskeemiks ampitsilliini ja aminoglükosiidi kombinatsioon, mis hõlmab B-rühma streptokokke ja paljusid gramnegatiivseid patogeene. Pärast kultuuri tulemuste saamist kitsendatakse raviskeemi sihipärasemaks. [37]

Antibakteriaalse ravi kestus sõltub kliinilistest ja mikrobioloogilistest omadustest. Kiire kliinilise vastuse ja steriilsete kultuuride kasvu puudumise korral kaalutakse lühemat raviskeemi, samas kui kinnitatud bakteremia või tüsistuste korral kasutatakse tavaliselt umbes 7–10-päevast ravikuuri, mida kohandatakse vastavalt konkreetsele kahjustusele. Otsuse teeb neonatoloog üldiste andmete põhjal. [38]

Hingamistuge kohandatakse individuaalselt, alates hapniku manustamisest ninakanüüli kaudu kuni mitteinvasiivse pideva positiivse hingamisteede rõhuga ventilatsioonini (CPAP) ja invasiivse ventilatsioonini raske hingamispuudulikkuse korral. Püsiva pulmonaalhüpertensiooni korral täisajalistel ja hilise enneaegse sünniga imikutel kasutatakse inhaleeritavat lämmastikoksiidi, kui ehhokardiograafilised kriteeriumid on täidetud. [39]

Pindaktiivset ainet peetakse adjuvandiks raske hingamispuudulikkuse ja põletikust tingitud pindaktiivsete ainete inaktiveerimise nähtude korral. Nakkuslike ja põletikuliste kopsuhaigustega vastsündinute kohta on tõendusbaas piiratud, kuid kliinilised seeriad ja individuaalsed uuringud näitavad valitud patsientidel paranenud hapnikuga varustatust. [40]

Toetav ravi hõlmab temperatuuri kontrolli, glükeemiat, hemodünaamikat, ringleva veremahu korrigeerimist, toitumisalast tuge ja tüsistuste ennetamist. Kesknärvisüsteemi kaasatuse või atüüpilise patogeeni kahtluse korral laiendatakse ravi uuringutulemuste põhjal. [41]

Tabel 7. Empiirilised ravimeetodid

Komponent	Perinataalse päritoluga varajane kopsupõletik	Hilinenud või nosokomiaalsed variandid
Antibiootikumid	Laia toimespektriga beetalaktaam-B-grupi streptokokkide vastane koos aminoglükosiidiga, kultuurispetsiifiline	Võttes arvesse kohalikku resistentsust, võib olla vajalik katta stafülokokk ja pseudomonas aeruginosa.
Hingamisteede tugi	Hapnik, mitteinvasiivne ventilatsioon, vajadusel invasiivne	Nagu näidatud, hoolika jälgimisega
Adjuvandid	Inhaleeritav lämmastikoksiid pulmonaalhüpertensiooni korral, pindaktiivne aine vastavalt näidustusele	Näidustuste kohaselt interdistsiplinaarne
Allikad: käsiraamatud ja arvustused. [42]

Ennetamine ja prognoos

Peamine ennetav meede on raseduse ja sünnituse jälgimine perinataalse ülekande vältimiseks. Naiste üldine B-grupi streptokokkide skriining 36.–37. nädalal ja õigeaegne intravenoosne profülaktika sünnituse ajal vähendavad oluliselt vastsündinute varajaste invasiivsete infektsioonide, sealhulgas kopsupõletiku riski. [43]

Hooajaliste hingamisteede infektsioonide ennetamise meetmete hulka esimestel elukuudel kuulub strateegia respiratoorse süntsütiaalviiruse (RSV) eest kaitsmiseks. Saadaval on kaks lähenemisviisi: heakskiidetud vaktsiini manustamine rasedale naisele kolmanda trimestri jooksul või monoklonaalse antikeha profülaktiline manustamine lapsele pärast sündi vastavalt riiklikele soovitustele. [44]

Sünnitusabis on oluline lühendada lootevee kestust, vajadusel kiiresti sünnitada, järgida aseptilisi ja antiseptilisi võtteid ning kasutada invasiivseid protseduure mõistlikult. Need meetmed vähendavad lootevee bakterite hulka ja ennetavad nakatunud sisu loote aspiratsiooni. [45]

Prognoos sõltub raseduse vanusest, sünnikaalust, patogeenist ja piisava ravi alustamise kiirusest. Ajalistel imikutel lõpeb õigeaegse ravi korral enamik juhtumeid paranemisega, samas kui enneaegsetel imikutel on püsiva pulmonaalhüpertensiooni, pikaajalise ventilatsiooni ja süsteemsete tüsistuste risk suurem. [46]

Hingamisfunktsiooni, kasvu ja neuroloogilise seisundi hindamiseks on vajalik järelkontroll, eriti lastel, kellel on esinenud rasket hüpokseemiat või pikaajalist hingamistoetust. Järelkontrolli programmid aitavad hilinenud tüsistusi õigeaegselt tuvastada ja ravida. [47]

Tabel 8. Ennetavad meetmed

Tase	Meetmed	Oodatav mõju
Sünnitusabi	B-grupi streptokokkide skriining ja antibiootikumprofülaktika sünnituse ajal	Varajase invasiivse infektsiooni vähendamine
Vaktsineerimine	Rasedate naiste vaktsineerimine respiratoorse süntsütiaalviiruse vastu vastavalt näidustustele ja hooajalisusele või imiku monoklonaalsete antikehade vastu	Viiruslike alumiste hingamisteede infektsioonide raskusastme vähendamine
Organisatsiooniline	Asepsis, veevaba perioodi lühendamine, mekooniumi sisaldavate vete ratsionaalne taktika	Tõusva infektsiooni ja aspiratsiooni vähendamine
Allikad: CDC, ACOG ja ülevaatepublikatsioonid. [48]

Korduma kippuvad küsimused

Kuidas eristada kaasasündinud kopsupõletikku enneaegsetel lastel esinevast mööduvast tahhüpnoest ja hingamisraskustest?
Hinnatakse raseduse ja sünnituse anamneesi, infektsiooni tunnuseid ning rindkere röntgen- ja ultraheliuuringu tulemusi. Ajalistel imikutel esinev mööduv tahhüpnoe kaob tavaliselt 24–72 tunni jooksul ja sellel on spetsiifilised radiograafilised tunnused, samas kui kopsupõletikuga kaasnevad põletiku markerid ja positiivsed kultuurid. [49]

Milliseid antibiootikume esialgu määratakse?
Varases staadiumis kasutatakse B-grupi streptokokkide vastu toimiva beetalaktaami ja aminoglükosiidi kombinatsiooni, millele järgneb spektri kitsendamine kultuuri tulemuste põhjal. Annuse, intervallid ja kuuri kestuse määrab neonatoloog, võttes arvesse raseduse vanust, kehakaalu ja neerufunktsiooni. [50]

Kas radiograafia on alati vajalik?
Jah, radiograafia on infiltraatide kinnitamise peamine meetod. Siiski tuleks tulemusi tõlgendada ettevaatlikult ning täiendada kopsude ultraheli ja laboratoorsete testidega, eriti enneaegsetel imikutel ja lastel, kellel on kaasuvaid haigusi. [51]

Millal kasutada inhaleeritavat lämmastikoksiidi?
Püsiva hüpokseemia korral, mis on tingitud pulmonaalhüpertensioonist täisaegsetel ja hilise enneaegse staadiumi imikutel pärast ventilatsiooni ja ringleva veremahu optimeerimist, eelistatavalt koos diagnoosi ehhokardiograafilise kinnitusega. [52]

Kas pindaktiivne aine on nakkusliku kopsupõletiku korral vajalik?
Mõnedel raske hingamispuudulikkuse ja pindaktiivsete ainete inaktiveerimise tunnustega lastel parandab selle manustamine hapnikuga varustatust, kuid tõendusbaas on piiratud ja otsus tehakse individuaalselt, võttes arvesse riske ja eeliseid. [53]

Mis tegelikult vähendab haigestumise riski?
Rasedate naiste skriining B-grupi streptokokkide suhtes, profülaktiline antibiootikumravi sünnituse ajal vastavalt näidustusele, range aseptiline tehnika ja kaasaegsed strateegiad respiratoorse süntsütiaalviiruse ennetamiseks vastsündinutel. [54]

ICD-koodid

Raamatupidamise ja statistika jaoks: RHK-10 P23 koos patogeeni alatüüpidega, RHK-11 KB24 kaasasündinud kopsupõletiku kohta perinataalse seisundina. Koodi valik määratakse kliinilise esituse ja laboratoorse kinnituse põhjal. [55]