Pneumotooraks

Pneumotooraks on õhu olemasolu pleuraõõnes, mis viib kopsu osalise või täieliku kokkuvarisemiseni. See võib tekkida spontaanselt või olemasolevate kopsuhaiguste, vigastuste või meditsiiniliste protseduuride taustal. See on märk kopsu hermeetilisuse rikkumisest, mis võib esineda pullide ja tsüstide rebenemisel bulloosse emfüseemi korral, rebenemisel adhesioonilise pleurodeesi korral, kännu alt väljumisel pärast resektsiooni, rindkere trauma korral rebendi (suletud rindkere trauma korral) või vigastuse (läbitungiva rindkere trauma korral) tõttu, bronhi kahjustuse või irdumise korral.

Pneumotooraks võib olla puhas, kui koguneb ainult õhku, ja kombinatsioonis eksudaatidega, näiteks hemopneumotooraks. Pneumotooraksi diagnoositakse füüsilise läbivaatuse ja rindkere röntgenpildi põhjal. Enamik pneumotoorakse nõuab pleuraõõne aspiratsiooni või drenaaži.

Pleuraõõnesisene rõhk on tavaliselt negatiivne (madalam kui atmosfäärirõhk); see tagab kopsu iseseisva laienemise rindkere laienedes. Pneumotooraksi korral siseneb õhk pleuraõõnde läbi kahjustatud rindkere seina või mediastiinumi organite valendiku. Selle tulemusena suureneb pleuraõõnesisene rõhk, mis viib kopsude piiratud laienemiseni.

[ 1 ], [ 2 ]

Pneumotooraksi põhjused

Sõltuvalt kopsu kokkuvarisemise mahust võib pneumotooraks olla väike (kuni 25%), keskmine (50–75%), täielik (100%) ja pingeline, kui mediastiinumis toimub nihe. Sõltuvalt pleuraõõnde siseneva õhu tüübist ja selle liikumisest selles eristatakse:

• suletud pneumotooraks, mille õhk siseneb bronhist pleuraõõnde sissehingamise ajal (kõige soodsam, kuid bronhide põletiku korral võib pleuraõõnsus nakatuda);
• avatud pneumotooraks, kui pleuraõõne ja rindkere pinna vahel on piisav side ning õhk siseneb sinna haava kaudu väljahingamise ajal (ohtlik ainult infektsiooni tõttu);
• klapipneumotooraks, kui sissehingamisel siseneb bronhist õhk pleuraõõnde ja väljahingamisel katab kopsutükk või kopsu tükid bronhis oleva ava ega lase õhul bronhidesse väljuda, varisedes iga sissehingamisega üha enam kokku (kõige ohtlikum tüüp, kuna kopsu kokkusurumine suureneb kiiresti mediastiinumi nihkumise ja kopsupuudulikkuse tekkega). Kõige sagedamini on pneumotooraks ühepoolne, kuid see võib olla ka kahepoolne.

Pneumotooraksi tüüpide hulka kuuluvad hemopneumotooraks ja püopneumotooraks, millega kaasneb väljendunud kardiopulmonaalse sündroomi teke, mis kliiniliselt meenutab müokardiinfarkti, ja hingamispuudulikkus. Püopneumotooraks tekib siis, kui kopsust murrab läbi abstsess, kui bronhikänd pärast kopsu resektsiooni puruneb ja kui tekib bronhopleura fistul. Lisaks mäda kogunemisele tagab kopsu kokkuvarisemise õhuvool. Püopneumotooraksi, eriti väikelastel, tuleb eristada diafragmaatilisest songast (soole obstruktsiooni tunnused) ja lobaarsest emfüseemist (sellega kaasneb mediastiinumi nihe). Täiskasvanutel on vaja meeles pidada tohutu kopsutsüsti võimalust, kuid sellega ei kaasne joovet.

Primaarne spontaanne pneumotooraks tekib inimestel, kellel pole kopsuhaigust, eriti pikkadel ja kõhnadel alla 20-aastastel noortel täiskasvanutel. Arvatakse, et see on tingitud subpleuraalsete apikaalsete mullide või villide otsesest rebenemisest suitsetamise või pärilike tegurite tõttu. Pneumotooraks tekib tavaliselt puhkeolekus, kuigi mõnel juhul esineb see pingutuse korral esemete sirutamisel või nende poole ulatumisel. Primaarne spontaanne pneumotooraks võib tekkida ka sukeldumise ja kõrglennu ajal kopsude ebaühtlaste rõhumuutuste tõttu.

Sekundaarne spontaanne pneumotooraks tekib inimestel, kellel on kopsuhaigus, ja selle põhjuseks on kõige sagedamini rebenenud mullid või villid raske KOK-i (sundväljahingamise maht 1 sekundis < 1 l) patsientidel, Pneumocystis jiroveci (varem nimetatud P. carinii) infektsiooniga patsientidel HIV-infektsiooni, tsüstilise fibroosi või mõne muu parenhümaalse kopsuhaigusega patsientidel. Sekundaarne spontaanne pneumotooraks on tavaliselt tõsisem kui primaarne spontaanne pneumotooraks, kuna see esineb vanematel patsientidel, kellel on väiksem kopsu- ja südamefunktsiooni kompenseeriv reserv.

Katameniaalne pneumotooraks on haruldane sekundaarse spontaanse pneumotooraksi vorm, mis tekib 48 tunni jooksul pärast menstruaalverejooksu algust premenopausis naistel ja aeg-ajalt ka postmenopausis naistel, kes võtavad östrogeene. Selle põhjuseks on intratorakaalne endometrioos, mis võib olla tingitud kõhu endomeetriumi migratsioonist läbi diafragma defektide või vaagnaveenide emboliseerumisest. Menstruatsiooni ajal tekib pleurasse defekt, kuna endomeetrium eraldub.

Traumaatiline pneumotooraks on nüri ja läbistava rindkerehaava sagedane tüsistus.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spontaanse pneumotooraksi põhjused

Esmane

Suitsetamisest tingitud subpleuraalsete bullade rebend

Teisejärguline

Sagedamini

• Bronhiaalastma
• KOK
• Tsüstiline fibroos
• Nekrotiseeriv kopsupõletik
• Pneumocystis jiroveci (varem P. carinii) infektsioon
• Tuberkuloos

Harvemini

• Kopsuhaigused
  • Idiopaatiline kopsufibroos
  • Langerhansi rakkude granulomatoos
  • Kopsuvähk
  • Lümfangioleiomüomatoos
  • Sarkoidoos
• Sidekoehaigused
  • Anküloseeriv spondüliit
  • Ehlers-Danlose sündroom
  • Marfani sündroom
  • Polümüosiit/dermatomüosiit
  • Reumatoidartriit
  • Sarkoom
  • Süsteemne skleroos
  • Rindkereõõne endometrioos
  • Tuberoosne skleroos

Pingepneumotooraks on pneumotooraks, mis põhjustab hingamistsükli jooksul pleurasisese rõhu järkjärgulist suurenemist atmosfäärirõhust kõrgemale, mille tulemuseks on kopsude kollaps, mediastiinumi nihkumine ja venoosse tagasivoolu häire südamesse. Õhk siseneb jätkuvalt pleuraruumi, kuid ei saa sealt välja. Ilma piisava ravita võib vähenenud venoosne tagasivool põhjustada süsteemset hüpotensiooni ning hingamis- ja südameseiskust minutite jooksul. See seisund esineb tavaliselt patsientidel, kes on mehaanilisel ventilatsioonil positiivse väljahingamisrõhuga (eriti elustamise ajal). Harva on see traumaatilise pneumotooraksi tüsistus, kus rindkere seina haav toimib ühesuunalise klapina, mis laseb sissehingamise ajal pleuraruumi üha suuremaid ja suuremaid õhukoguseid, mis seejärel ei saa välja pääseda.

Iatrogeenset pneumotooraksit põhjustavad meditsiinilised sekkumised, sealhulgas transtorakaalne nõelaaspiratsioon, rindkere tekkimine, tsentraalse veenikateetri paigaldamine, mehaaniline ventilatsioon ja kardiopulmonaalne elustamine.

[ 7 ], [ 8 ]

Pneumotooraksi sümptomid

Kliiniline pilt sõltub kopsukokkuvarisemise astmest, kuid on üsna väljendunud: valu rinnus on mõõdukas, pidev, seos hingamise ja köhimisega on nõrk, tekib kiire hingamine, mille kokkuvarisemine on üle 25% mahust, ilmneb õhupuudus, näo ja huulte tsüanoos.

Rindkere jääb pneumotooraksi küljel hingamisel maha, roietevahelised ruumid paisuvad, eriti sügava hingeõhu ja köha korral; pingega pneumotooraksi korral on see paistes.

Löökpillid: kuni 25% mahu kokkuvarisemise korral - ere tümpaniit; suurte mahtude korral - kastiheli. Auskultatsioon: kuni 25% mahu kokkuvarisemise korral - järsult nõrgenenud hingamine; suurte mahtude korral - "vaikne" kops. Pingelise pneumotooraksi korral väljendunud kopsu-südame puudulikkus koos EKG muutustega, mis on sarnased müokardiinfarktiga.

Mittetraumaatilised pneumotooraksid on mõnikord asümptomaatilised. Teistel juhtudel tekivad pneumotooraksi sümptomid, nagu õhupuudus, pleuriitiline valu rinnus ja ärevus. Õhupuudus võib tekkida äkki või järk-järgult, olenevalt pneumotooraksi arengu kiirusest ja mahust. Valu võib jäljendada müokardi isheemiat, lihas-skeleti kahjustusi (kiiritusega õlga) või kõhuõõne patoloogiat (kiiritusega kõhtu).

Klassikaliste füüsiliste muutuste hulka kuuluvad häälefremituse puudumine, löökhelide sagenemine ja hingamishelide nõrgenemine pneumotooraksi küljel. Märkimisväärse pneumotooraksi korral võib kahjustatud külg suureneda ja hingetoru märgatavalt vastasküljele nihkuda.

Pneumotooraksi tüsistused

Pneumotooraksi ravis esinevad kolm peamist probleemi on õhu imemine pleuraõõnde, kopsude laienemise ebaõnnestumine ja reventilatsiooniline kopsuödeem.

Õhk imetakse pleuraõõnde tavaliselt primaarse defekti kaudu, kuid kui haav pole korralikult õmmeldud ja suletud, võib see juhtuda ka rindkere toru kohalt. See on sagedasem sekundaarsete kui primaarsete spontaansete pneumotooraksi korral. Enamik juhtumeid taandub spontaanselt vähem kui nädala jooksul.

Kopsu uuesti laienemise ebaõnnestumise põhjuseks on tavaliselt püsiv õhk pleuraõõnes, endobronhiaalne obstruktsioon, soomustatud kopsu või pleura drenaaži vale paigutus. Kui õhk pleuraõõnes või mittetäielik laienemine püsib kauem kui üks nädal, on vajalik torakoskoopia või torakotoomia.

Kopsuödeem tekib selle ülevenituse ja kiire laienemise tõttu pärast katset tekitada pleuraõõnes negatiivset rõhku pärast seda, kui kops on olnud kokkuvarisenud olekus kauem kui 2 päeva. Tõhusad on hapnikravi, diureetikumide kasutamine ning kopsude ja südame funktsiooni toetav ravi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pneumotooraksi diagnoosimine

"Pneumotooraksi" diagnoos pannakse rindkere röntgenülesvõtte põhjal sissehingamisel patsiendi vertikaalses asendis, kui ilmneb röntgenläbipaistva õhu kogunemine ja kopsukoe puudumine kokkuvarisenud kopsu või selle lobe ja parietaalse pleura vahelises ruumis. Suurte pneumotooraksi korral on visualiseeritud ka hingetoru ja mediastiinumi nihkumine.

Pneumotooraksi suurust defineeritakse kui õhu poolt hõivatud hemitooraksi mahu protsenti ja see arvutatakse järgmiselt: 1 - kopsu laiuse, mis on tõstetud kolmandasse astmesse, ja kahjustatud hemitooraksi laiuse, mis on samuti tõstetud kolmandasse astmesse, suhe. Näiteks kui hemitooraksi laius on 10 cm ja kopsu laius on 5 cm, siis nende mõõtmetega kuubikute suhe on 5/10 = 0,125. Seega vastab pneumotooraksi suurus: 1 - 0,125 = 0,875 ehk 87,5%. Adhesioonide olemasolu kopsu ja rindkere seina vahel takistab kopsu sümmeetrilist kokkuvarisemist, mille tagajärjel võib pneumotooraks tunduda ebatüüpiline või fragmentideks jagunenud, mis segab arvutusi.

Instrumentaalsetest uuringutest on kõige informatiivsem rindkere röntgenülesvõte (sellise seisundi nagu pneumotooraks olemasolu ja kopsu kollapsi astme kindlakstegemiseks); torakoskoopia põhjuse väljaselgitamiseks (kui tehnilised vahendid on olemas, on võimalik üheastmeline kopsu sulgumine). Kopsu sulgumise ja kopsu kokkusurumissündroomi tuvastamiseks tehakse pleura punktsioon. Pingepneumotooraksi iseloomustab asjaolu, et õhk siseneb rõhu all. Kui kopsu fistul on ise sulgunud, eemaldatakse õhk raskustega ja kops sirgub, mida kinnitab kontrollröntgen.

Hemotoraaks ja hemopneumotooraks kaasnevad eksudatiivse mittemädase pleuriidi kliiniliste tunnustega. Rindkere lümfikanali kahjustusega kaasneb külotoraksi teke, mis kliiniliselt avaldub pleuriidina, kuid pleuraõõne punkteerimisel saadakse küloosne (rasvaemulsiooni sarnane) vedelik.

Kahjustuste esialgne diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi rindkere röntgenülesvõtete abil. Pleura punktsioon koos eksudaadi laboratoorse testimisega on patoloogilise protsessi diferentsiaaldiagnostika kohustuslik tingimus. Torakoskoopia annab suurima diagnostilise efekti.

Väikeste pneumotooraksite tuvastamine rindkere röntgenülesvõttel on mõnikord keeruline. Identsete radiograafiliste tunnustega seisundite hulka kuuluvad emfüsematoossed villid, nahavoldid ja mao- või soolevarjude superpositsioon kopsuväljadel.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pneumotooraksi ravi

Kuiva pleuriiti ja mittemädast eksudatiivset väikemahtu ravitakse ambulatoorselt või terapeutilises haiglas. Suuremahulise eksudatiivse pleuriidi ja mädase pleuriidi, hemopleuriidi ja hemotoraakso, pneumotooraksi, sh traumaatilised vigastused, ravivad rindkerekirurgid ning patsient tuleb hospitaliseerida spetsialiseeritud osakonda.

Enne rindkere röntgenülesvõtet tuleb alustada hapnikraviga; hapnik kiirendab õhu reabsorptsiooni pleuras. Pneumotooraksi ravi sõltub pneumotooraksi tüübist, suurusest ja kliinilistest ilmingutest. Primaarsed spontaansed pneumotooraksid, mis on alla 20% suurused ja ei põhjusta hingamisteede ega kardiovaskulaarseid ilminguid, võivad ravita ohutult taanduda, kui umbes 6 ja 48 tundi hiljem tehtud rindkere röntgenülesvõtted ei näita progresseerumist. Suured või sümptomaatilised primaarsed spontaansed pneumotooraksid tuleks pleura drenaažiga evakueerida.

Drenaaž teostatakse väikese läbimõõduga intravenoosse nõela või patsikateetri sisestamisega teise roietevahelisse ruumi rangluu keskosas. Kateeter ühendatakse kolmekäigulise adapteri ja süstlaga. Õhk tõmmatakse pleuraruumist adapteri kaudu süstlasse ja eemaldatakse. Protsessi korratakse, kuni kops uuesti laieneb või kuni 4 liitrit õhku on eemaldatud. Kui kops uuesti laieneb, võib kateetri eemaldada, kuid selle võib pärast ühesuunalise Heimlichi klapi paigaldamist (võimaldades patsiendil liikuda) oma kohale jätta. Kui kops uuesti ei laiene, on vajalik pleura drenaaž; mõlemal juhul paigutatakse patsiendid tavaliselt haiglasse vaatlusele. Primaarset spontaanset pneumotooraksi saab ravida rindkere toru esmase paigaldamisega, mis on ühendatud veega täidetud anumaga ja võimalusel ka imemisseadmega. Patsientidele, kellel tekib primaarne spontaanne pneumotooraks, tuleks soovitada suitsetamisest loobuda, kuna suitsetamine on selle seisundi peamine riskitegur.

Sekundaarseid ja traumaatilisi pneumotoorakse ravitakse tavaliselt pleura drenaažiga, kuigi mõningaid väikeste pneumotooraksite juhtumeid võib ravida ambulatoorselt. Sümptomaatiliste iatrogeensete pneumotooraksite korral on aspiratsioon kõige sobivam ravi.

Pingepneumotooraks on erakorraline seisund. Pneumotooraksi ravi tuleb alustada kohe, sisestades 14. või 16. kaliibriga nõela teise roietevahelisse ruumi keskklavikulaarjoonel, mis seejärel ühendatakse kateetriga. Diagnoosi kinnitab rõhu all väljuva õhu heli. Kateetri võib jätta avatuks või kinnitada Heimlichi klapi külge. Erakorraline dekompressioon tuleks lõpetada torakostoomiatoru sisestamisega, mille järel kateeter eemaldatakse.

Kuidas pneumotooraksi ennetada?

Umbes 50% juhtudest tekib kordumine 3 aasta jooksul pärast esialgset spontaanset pneumotooraksi; pneumotooraksi on kõige parem ennetada video abil teostatava torakoskoopilise kirurgiaga, mis hõlmab pullide õmblemist, pleurodeesi, parietaalset pleurektoomiat või talki süstimist; mõnes keskuse puhul tehakse torakotoomiat endiselt. Neid protseduure soovitatakse juhul, kui pleura drenaaž ebaõnnestub spontaanse pneumotooraksi korral, korduvate pneumotooraksi korral või sekundaarse spontaanse pneumotooraksiga patsientidel. Kordumise määr pärast neid protseduure on alla 5%. Kui torakoskoopia pole võimalik, on üks võimalus keemiline pleurodees rindkere toru kaudu. See protseduur, kuigi palju vähem invasiivne, vähendab kordumise määra vaid umbes 25%.