Valu rinnus

Süda, kopsud, söögitoru ja suured veresooned saavad kõik aferentset innervatsiooni samast rindkere ganglionist. Nendest organitest lähtuvaid valuimpulsse tajutakse kõige sagedamini valu rinnus, kuid kuna dorsaalsetes ganglionides on aferentsed närvikiud omavahel ühendatud, võib valu rinnus tunda kõikjal epigastimaalse piirkonna ja kägiluu lohu vahel, sealhulgas kätes ja õlgades (nii nimetatakse valuks).

Rindkereõõne organitest lähtuvad valuimpulsid võivad põhjustada ebamugavustunnet, mida kirjeldatakse rõhu, pinge, põletustunde, valu ja mõnikord terava valuna. Kuna neil aistingutel on vistseraalne alus, kirjeldavad paljud patsiendid neid valuna, kuigi õigem on neid tõlgendada ebamugavustundena.

[ 1 ], [ 2 ]

Rindkerevalu põhjused

Paljud meditsiinilised seisundid on seotud ebamugavustunde või valuga rinnus. Mõned (näiteks müokardiinfarkt, ebastabiilne stenokardia, rindkere aordi dissektsioon, pingepneumotooraks, söögitoru rebend, kopsuemboolia) on kohe eluohtlikud. Mõned meditsiinilised seisundid (stabiilne stenokardia, perikardiit, müokardiit, pneumotooraks, kopsupõletik, pankreatiit, mitmesugused rindkere kasvajad) on potentsiaalselt eluohtlikud. Teised seisundid (näiteks gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD), peptiline haavand, düsfaagia, osteokondroos, rindkere trauma, sapiteede haigus, vöötohatis) on ebameeldivad, kuid tavaliselt kahjutud.

Laste ja noorte täiskasvanute (alla 30-aastaste) valu rinnus on harva põhjustatud müokardi isheemiast, kuid müokardiinfarkt võib tekkida juba 20-aastastel inimestel. Lihas-, skeleti- või kopsuhaigused on selles vanuserühmas sagedasemad.

Valu rinnus on kiirabi kutsumise kõige levinum põhjus. Peamised südame-veresoonkonna haigused, mis põhjustavad tugevat valu rinnus, on:

• stenokardia
• müokardiinfarkt,
• aordi dissektsioon,
• kopsuemboolia
• perikardiit.

Klassikaline näide valust või ebamugavustundest rinnus on pingutusstenokardia. "Klassikalise" pingutusstenokardia korral tekib füüsilise tegevuse ajal rinnaku taga suruva või pigistava iseloomuga valu või ebamugavustunne. Pingutusstenokardiavalu kaob kiiresti pärast koormuse lõppu (pärast peatumist), reeglina 2-3 minuti jooksul. Harvemini 5 minuti jooksul. Kui võtta kohe keele alla nitroglütseriini, kaob valu 1,5-2 minuti jooksul. Stenokardiavalu põhjustab müokardi isheemia. Spontaanse stenokardia korral tekib valu puhkeolekus ("puhkestenokardia"), kuid tüüpiliste hoogude ajal on valu iseloom sama mis pingutusstenokardiahoogude korral. Lisaks esineb enamikul spontaanse stenokardiaga patsientidest samaaegselt pingutusstenokardiat. Isoleeritud ("puhas") spontaanne stenokardia on äärmiselt haruldane. Spontaanse stenokardia korral on enamasti täheldatud nitroglütseriini selget toimet. Puhkeolekus tekkiva valu korral rinnus on nitroglütseriini toimel väga suur diagnostiline väärtus, mis näitab, et valu on isheemilist päritolu.

Ebastabiilsele stenokardiale ja müokardiinfarktile on iseloomulikud intensiivsemad valuaistingud, millega kaasneb hirm ja tugev higistamine. Infarkti korral ei ole valu tavaliselt seotud pingutusega. Vähemalt ei kao see puhkeolekus pärast pingutuse lõpetamist. Infarkti ajal esineva valu kestus võib ulatuda mitme tunnini või isegi päevani. Nitroglütseriin enamasti müokardiinfarkti ajal valu ei kõrvalda. Kuni täpse diagnoosi seadmiseni kasutatakse ebastabiilsele stenokardiale või müokardiinfarktile vastavate rindkerevaluaistingute kohta terminit "äge koronaarsündroom ".

Aordi dissektsiooni korral on valu tavaliselt väga tugev, haripunkti jõuab kohe ja kiirgub tavaliselt selga.

Massiivse kopsuemboolia korral on valu rinnus sageli väga sarnane südameataki valuga, kuid samal ajal on peaaegu alati täheldatud tugevat õhupuudust (hingamissageduse tõus - tahhüpnea). Kopsuinfarkti korral ilmneb 3-4 päeva pärast rindkere ühel küljel pleura iseloomuga valu (suureneb sügava hingamise ja köhimisega). Diagnoosi hõlbustab kopsuemboolia tekke riskitegurite arvessevõtmine ja infarkti tunnuste puudumine EKG-l. Diagnoos selgitatakse pärast haiglaravi.

Perikardiiti iseloomustab tugevnenud valu sügava hingamise, köhimise, neelamise ja selili lamades. Sageli kiirgub valu trapetsi lihasesse. Valu väheneb ettepoole kummardudes või kõhuli lamades.

Peamised südamevälised haigused, mis põhjustavad valu rinnus, on kopsude, seedetrakti, selgroo ja rindkere seina haigused.

Kopsude ja pleura haiguste korral on valu tavaliselt ühel küljel, rindkere külgmistes osades, ja süveneb hingamise, köhimise ja keha liikumisega. Söögitoru ja mao haigused põhjustavad kõige sagedamini selliseid aistinguid nagu kõrvetised, põletustunne, mis on seotud toidu tarbimisega ja sageli süvenevad lamavas asendis. Hädaolukordades võib valu olla terav ("pistoga sarnane"). Diagnoosimist hõlbustab stenokardia puudumine anamneesis, seose tuvastamine toidu tarbimisega, valu leevenemine istuvas asendis ja pärast antatsiidide võtmist. Lülisamba ja rindkere seina kahjustusest tingitud valu iseloomustab tekkimine või süvenemine keha liikumisega ning valu palpeerimisel.

Seega erineb ekstrakardiaalsete haiguste põhjustatud valu rinnus peaaegu alati oluliselt valuaistingutest tüüpilise kardiovaskulaarsete haiguste kulgemise korral.

Paljud inimesed kogevad südame piirkonnas "neurootilise" iseloomuga valu (" neurotsirkulatoorne düstoonia "). Neurootilist valu tuntakse kõige sagedamini vasakul südame tipu piirkonnas (nibu piirkonnas). Enamasti saab valu asukohale sõrmega osutada. Kõige sagedamini täheldatakse kahte tüüpi neurootilist valu: teravat, lühiajalist "läbistavat" valu, mis ei lase sisse hingata, või pikaajalist või peaaegu pidevat valutavat valu südame piirkonnas. Neurootilise valuga kaasneb sageli tugev õhupuudus ja ärevus, kuni nn paanikahäireteni välja, ning nendel juhtudel võib ägeda koronaarsündroomi ja muude erakorraliste seisundite diferentsiaaldiagnoosimine olla üsna keeruline.

Seega on valusündroomi tüüpiliste ilmingute korral üsna lihtne diagnoosida kõiki loetletud erakorralisi kardiaalseid seisundeid. Tüüpilise kliinilise pildiga ekstrakardiaalse patoloogia põhjustatud valu rinnus erineb alati oluliselt ka südame-veresoonkonna haiguste valuaistingutest. Raskused tekivad nii kardiovaskulaarsete kui ka ekstrakardiaalsete haiguste atüüpiliste või täiesti atüüpiliste ilmingute korral.

Pärast haiglaravi ja valu rinnus patsientide läbivaatust diagnoositakse 15–70%-l äge koronaarsündroom, ligikaudu 1–2%-l kopsuemboolia või muud südame-veresoonkonna haigused ning ülejäänud patsientidel on valu rinnus põhjuseks südamevälised haigused.

[ 3 ], [ 4 ]

Rindkerevalu sümptomid

Rindkereorganite raskete haiguste korral ilmnevad sümptomid on sageli väga sarnased, kuid mõnikord saab neid eristada.

• Kaela või käsivarde kiirguv talumatu valu viitab ägedale müokardi isheemiale või infarktile. Patsiendid võrdlevad müokardi isheemilist valu sageli düspepsiaga.
• Stenokardiale on iseloomulik pingutusega kaasnev valu, mis kaob puhkeolekus.
• Seljale kiirgav piinav valu viitab rindkere aordi dissektsioonile.
• Põletav valu, mis kiirgub epigastimaalse piirkonna kaudu kurku, intensiivistub lamades ja leevendub antatsiidide võtmisega, on GERD-i tunnus.
• Kõrge kehatemperatuur, külmavärinad ja köha viitavad kopsupõletikule.
• Kopsuemboolia ja kopsupõletikuga kaasneb raske õhupuudus.
• Valu võib nii raskete kui ka kergete haiguste korral esile kutsuda hingamine, liikumine või mõlemad; need vallandajad ei ole spetsiifilised.
• Lühike (vähem kui 5 sekundit) terav ja vahelduv valu on harva tõsise patoloogia tunnus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objektiivne läbivaatus

Sümptomid nagu tahhükardia, bradükardia, tahhüpnoe, hüpotensioon või vereringehäirete tunnused (nt segasus, tsüanoos, higistamine) on mittespetsiifilised, kuid nende esinemine suurendab tõenäosust, et patsiendil on tõsine haigus.

Hingamishelide juhtivuse puudumine ühel küljel on pneumotooraksi tunnus; resonantne löökheli ja kägiveenide turse viitavad pingepneumotooraksile. Kehatemperatuuri tõus ja vilistav hingamine on kopsupõletiku sümptomid. Palavik on võimalik kopsuemboolia, perikardiidi, ägeda müokardiinfarkti või söögitoru rebendi korral. Perikardi hõõrdumine viitab perikardiidile. Neljanda südametoon (S4 ₎ ilmnemine, papillaarlihaste düsfunktsiooni hiline süstoolne kahin või mõlemad need tunnused ilmnevad müokardiinfarkti korral. Lokaalsed kesknärvisüsteemi kahjustused, aordi regurgitatsiooni kahin, pulsi või vererõhu asümmeetria kätes on rindkere aordi dissektsiooni sümptomid. Alajäsemete turse ja hellus viitavad süvaveenitromboosile ja seega võimalikule kopsuembooliale. Valu rinnus palpeerimisel esineb 15%-l ägeda müokardiinfarktiga patsientidest; see sümptom ei ole spetsiifiline rindkere seina haigustele.

Täiendavad uurimismeetodid

Rindkerevaluga patsiendi minimaalne hindamine hõlmab pulssoksümeetriat, EKG-d ja rindkere röntgenograafiat. Täiskasvanutel testitakse sageli müokardi kahjustuse markereid. Nende testide tulemused koos anamneesi ja füüsilise läbivaatusega võimaldavad panna esialgse diagnoosi. Vereanalüüsid ei ole esmasel läbivaatusel sageli kättesaadavad. Müokardi kahjustuse markerite individuaalseid normaalväärtusi ei saa kasutada südamekahjustuse välistamiseks. Kui müokardi isheemia on tõenäoline, tuleks teste korrata mitu korda, samuti teha EKG ning teha võib ka koormus-EKG ja koormusehhokardiograafia.

Sublingvaalse nitroglütseriini tableti või vedela antatsiidi diagnostiline manustamine ei erista müokardi isheemiat usaldusväärselt GERD-ist või gastriidist. Kõik need ravimid võivad leevendada mõlema haiguse sümptomeid.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rindkerevalu diagnoosimine

Väga oluline on kindlaks teha valu asukoht, kestus, iseloom ja intensiivsus, samuti seda provotseerivad ja leevendavad tegurid. Olulised on ka varasem südamehaigus, ravimite tarvitamine, mis võivad põhjustada pärgarteri spasmi (nt kokaiin, fosfodiesteraasi inhibiitorid), südame isheemiatõve või kopsuemboolia riskitegurite olemasolu (nt jalavalu või -luumurrud, varasem immobilisatsioon, reisimine, rasedus). Südame isheemiatõve riskitegurite (nt hüpertensioon, hüperkolesteroleemia, suitsetamine, süvenenud perekondlik anamnees) olemasolu või puudumine suurendab südame isheemiatõve tõenäosust, kuid ei aita selgitada ägeda valu rinnus põhjuseid.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Rindkerevalu ravi

Rindkerevalu ravi toimub vastavalt diagnoosile. Juhul, kui valu rinnus põhjus ei ole täielikult teada, tuleb patsient viia haiglasse südame jälgimiseks ja põhjalikumaks läbivaatuseks. Sümptomaatiliselt võib vajadusel välja kirjutada opiaate kuni diagnoosi panemiseni.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]