Ebastabiilne stenokardia pectoris

Ebastabiilset stenokardiat peetakse isheemilise südamehaiguse ägenemise äärmiselt ohtlikuks staadiumiks, mis ähvardab müokardiinfarkti või äkksurma teket. Kliiniliste ilmingute ja prognostilise väärtuse poolest on ebastabiilne stenokardia stabiilse stenokardia ja ägeda müokardiinfarkti vahepealne koht, kuid erinevalt infarktist ei ole ebastabiilse stenokardia korral isheemia aste ja kestus müokardi nekroosi tekkeks piisavad.

Mis põhjustab ebastabiilset stenokardiat?

Müokardiinfarkt tekib ootamatult, ilma igasuguste eelsoodumusteta. Kuid sagedamini, mitu päeva või isegi nädalat varem, tekivad patsientidel sümptomid, mida võib pidada koronaarpuudulikkuse alguse või ägenemise tunnusteks. See võib olla olemasoleva stenokardia iseloomu muutus, st hood võivad muutuda sagedasemaks, intensiivistuda, muuta või laiendada kiirituspiirkonda ning esineda väiksema koormusega. Võivad liituda öised hood või arütmia episoodid.

Ebastabiilse stenokardia teke on tavaliselt seotud aterosklerootilise naastu rebenemise ja sellele järgneva intrakoronaarse trombi moodustumisega. Mõnel juhul on põhjuseks koronaararterite toonuse suurenemine või nende spasm.

Mõnikord iseloomustavad infarktieelset perioodi sümptomid, mis on koronaarpuudulikkuse suhtes suhteliselt mittespetsiifilised, näiteks suurenenud väsimus või üldine nõrkus. Selliste märkide tõlgendamine on enam kui keeruline, kui nendega ei kaasne müokardi isheemiat iseloomustavaid elektrokardiograafilisi muutusi.

Kuidas ebastabiilne stenokardia avaldub?

Ebastabiilne stenokardia hõlmab järgmist:

• äsja tekkinud stenokardia (28-30 päeva jooksul alates esimese valuhoo tekkimisest);
• progresseeruv stenokardia (tingimuslikult - esimese 4 nädala jooksul). Valuhood esinevad sagedamini, muutuvad raskemaks, stressitaluvus väheneb, stenokardiahood tekivad puhkeolekus, varem kasutatud stenokardiavastaste ravimite efektiivsus väheneb, nitroglütseriini päevane vajadus suureneb;
• varajane infarktijärgne stenokardia (2 nädala jooksul pärast müokardiinfarkti tekkimist);
• spontaanne stenokardia (tugevate valuhoogude ilmnemine puhkeolekus, mis kestab sageli üle 15-20 minuti ja millega kaasneb higistamine, õhupuudus, rütmi- ja juhtivushäired ning vererõhu langus).

Äsja tekkinud stenokardia ei vaja täiendavat definitsiooni. Progresseeruv stenokardia on stenokardia kliinilise kulgu järsk halvenemine: kergema koormusega pingutuse ajal tekkivad stenokardiahood, nende kestuse pikenemine, stenokardia teke puhkeolekus, EKG muutuste ilmnemine, mis püsivad ka pärast stenokardia lakkamist. Progressiivse stenokardia korral kestavad hood sageli üle 20 minuti, tekivad öösel, ilmnevad täiendavad sümptomid: hirm, higistamine, iiveldus, südamepekslemine.

Eraldi variant on stenokardia, mis ilmneb müokardiinfarkti järgsel varajasel perioodil (2 nädala kuni 1 kuu jooksul pärast müokardiinfarkti algust) või pärast koronaararteri šunteerimist.

USA-s (1994) välja töötatud ebastabiilse stenokardia diagnoosimise ja ravi juhised pakuvad välja järgmised ebastabiilse stenokardia kliinilised variandid:

1. Puhkestenokardia (tavaliselt kestavad rünnakud kauem kui 20 minutit);
2. Äsja tekkinud stenokardia (vähemalt III funktsionaalne klass);
3. Progresseeruv stenokardia - stenokardia raskusastme suurenemine 1. klassist FC III või IV klassi.

J. Braunwaldi (1989) pakutud ebastabiilse stenokardia klassifikatsioon on laialt tuntud:

Riskitase	Valik
I - raske stenokardia (äsja tekkinud või progresseeruv)	A - teisejärguline
II - subakuutne stenokardia puhkeolekus (remissioon viimase 48 tunni jooksul)	B - algkool
III - Äge stenokardia puhkeolekus (hood viimase 48 tunni jooksul)	C - pärast müokardiinfarkti

Sekundaarne ebastabiilne stenokardia hõlmab juhtumeid, kus ebastabiilsuse põhjuseks on ekstrakardiaalsed tegurid (aneemia, infektsioon, stress, tahhükardia jne).

Ebastabiilse stenokardia korral suureneb müokardiinfarkti risk järsult. Müokardiinfarkti maksimaalne tõenäosus on ebastabiilse stenokardia (III klass - äge ebastabiilne stenokardia puhkeolekus) esimese 48 tunni jooksul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kuidas ebastabiilset stenokardiat ära tunda?

Tavaliselt ei ole ebastabiilse stenokardia korral elektrokardiogrammil püsivaid ST-segmendi elevatsioone ja müokardi nekroosi biomarkereid (südamespetsiifilisi ensüüme) vereringesse ei eritu. Mõnel juhul ei esine ebastabiilse stenokardia korral üldse mingeid muutusi, mis viitaksid isheemiale ja müokardi kahjustusele. Ebastabiilse stenokardia ebasoodsad prognostilised tunnused:

• ST-segmendi depressioon;
• mööduv ST-segmendi elevatsioon;
• T-laine inversioon (polaarsuse pöördumine).

Ebastabiilse stenokardiaga patsientide ehhokardiograafiline uuring võib paljastada müokardi isheemiliste piirkondade liikuvuse halvenemise. Nende muutuste aste sõltub otseselt haiguse kliiniliste ilmingute raskusest.

EKG salvestamine hoogude ajal ja hoogudevahelisel perioodil on väga oluline. Kuigi muutuste puudumine EKG-s ei võimalda välistada isheemiat, on müokardiinfarkti risk sellistel patsientidel tavaliselt suhteliselt madal. Teisest küljest näitab EKG muutuste salvestamine ja EKG muutuste püsimine pärast hoogude lõppemist suurt müokardiinfarkti ja tüsistuste riski. Kõige sagedamini on ebastabiilse stenokardiaga patsientidel ST-segmendi depressioon või negatiivsed T-lained. Mõnedel patsientidel avaldub ebastabiilne stenokardia spontaansete stenokardiahoogudena koos ST-segmendi elevatsiooniga. Tuleb märkida, et äsja tekkinud stenokardia võib oma kliinilises kulges olla stabiilne (või "tingimuslikult stabiilne"), näiteks äsja tekkinud FC II pingutusega stenokardia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]