Ebastabiilne stenokardia

Ebastabiilset stenokardiat peetakse südame isheemiatõve ägenemise äärmiselt ohtlikuks etapiks, mis ähvardab müokardiinfarkti teket või ootamatut surma. Kliiniliste ilmingute ja prognostilise väärtuse osas võtab ebastabiilne stenokardia staatilise stenokardia ja ägeda müokardiinfarkti vahel vahepealse koha, kuid erinevalt südameinfarktist ei ole isheemia aste ja kestus müokardi nekroosi tekkeks ebastabiilses stenokardias.

Mis põhjustab ebastabiilset stenokardiat?

See juhtub nii, et müokardiinfarkt areneb äkki ilma lähteaineteta. Kuid sagedamini paar päeva või isegi nädala jooksul esineb patsientidel sümptomeid, mida võib pidada südamepuudulikkuse ilmnemise või ägenemise märgiks. See võib olla muutus olemasoleva stenokardia olemuses, st rünnakud võivad kiirendada, suurendada, muuta või laiendada kiirituspiirkonda, esineda vähem stressi korral. Sellega võivad liituda öised rünnakud või arütmia episoodid.

Ebastabiilse stenokardia teke on tavaliselt seotud aterosklerootilise naastu purunemisega ja sellele järgneva intrakooraalse trombi moodustumisega. Mõnel juhul on põhjuseks pärgarterite toonuse suurenemine või nende spasm.

Mõnikord iseloomustab nakkuse-eelse perioodi sümptomeid väsimuse või üldise nõrkuse tüüpe, mis on koronaarse puudulikkuse suhtes suhteliselt mittespetsiifilised. Selliseid märke on rohkem kui raske tõlgendada, välja arvatud juhul, kui nendega kaasneb müokardi isheemia elektrokardiograafilised muutused.

Kuidas ebastabiilne stenokardia ilmneb?

Ebastabiilne stenokardia hõlmab järgmist:

• esmakordne stenokardia (28-30 päeva jooksul pärast esimest valulikku rünnakut);
• progresseeruv stenokardia (tingimuslikult - esimese 4 nädala jooksul). Valulikud rünnakud esinevad sagedamini, muutuvad raskemaks, vähendavad sallivust stressi suhtes, tunduvad stenokardiahoogu puhkusel, vähendavad eelnevalt kasutatud antianginaalsete ravimite efektiivsust, suurendavad igapäevast vajadust nitroglütseriini järele;
• varane infarktijärgne stenokardia (2 nädala jooksul pärast müokardiinfarkti teket);
• spontaanne stenokardia (tugevate valulike rünnakute ilmnemine puhkeolekus, mis sageli kestab üle 15–20 minuti ja millega kaasneb higistamine, õhupuuduse tunne, rütmihäired ja juhtivus, vererõhu langus).

Esimest korda ei vaja stenokardia täiendavat määratlust. Progressiivne stenokardia viitab stenokardia kliinilise kulgemise järskule süvenemisele: kergema koormusega stenokardiahoogude algus, nende kestuse pikenemine, puhkeaja stenokardia teke ja EKG muutuste ilmnemine pärast stenokardia peatamist. Progressiivse stenokardia korral kestab krambid sageli rohkem kui 20 minutit, esineb öösel, ilmnevad täiendavad sümptomid: hirm, higi, iiveldus, südamepekslemine).

Eraldi variandina eraldatakse stenokardia, mis ilmneb varases perioodis pärast müokardiinfarkti (vahemikus 2 nädalat kuni 1 kuu pärast müokardiinfarkti algust) või pärast pärgarterite ümbersõidu operatsiooni.

Ameerika Ühendriikides (1994) välja töötatud ebastabiilse stenokardia diagnoosimise ja ravi suunised pakkusid välja järgmised ebakindla stenokardia kliinilised võimalused:

1. Vaikselt stenokardia (tavaliselt rünnakud kestavad kauem kui 20 min;
2. Esimest korda tekib pingutuse stenokardia (mitte vähem kui III funktsionaalne klass);
3. Progressiivne stenokardia on stenokardia raskusastme suurenemine 1. Ja III astmest.

J. Braunwaldi (1989) pakutud ebastabiilse stenokardia klassifikatsioon on hästi teada:

Riski aste	Võimalus
I - raskekujuline stenokardia (esmane või progresseeruv)	A - keskharidus
II - subakuutne stenokardia (remissioon viimase 48 tunni jooksul)	B - esmane
III - äge stenokardia (krambid viimase 48 tunni jooksul)	C - pärast müokardiinfarkti

Sekundaarne ebastabiilne stenokardia hõlmab juhtumeid, kus ebastabiilsuse põhjuseks on mitte-südame faktorid (aneemia, infektsioon, stress, tahhükardia jne).

Ebastabiilse stenokardia korral suureneb müokardiinfarkti risk järsult. Müokardiinfarkti maksimaalne tõenäosus on ebastabiilse stenokardia esimestel 48 tunnil (III klass - akuutne ebastabiilne puhkepiirkond).

[1], [2], [3], [4], [5]

Kuidas avastatakse ebastabiilne stenokardia?

Tavaliselt ei ole elektrokardiogrammi ebastabiilse stenokardia korral püsivaid ST-segmendi tõusu, müokardi nekroosi (kardiospetsiifiliste ensüümide) biomarkereid ei vabasta vereringesse. Mõningatel juhtudel on ebastabiilse stenokardia korral mingeid muutusi, mis näitavad isheemiat ja müokardi kahjustusi. Ebastabiilse stenokardia kõrvaltoimed:

• ST-segmendi depressioon;
• lühiajaline ST-segmendi kõrgus;
• T-hammaste inversioon (polaarsuse muutus).

Echokardiograafiline uuring ebastabiilse stenokardiaga patsientidel võib olla isheemiliste müokardipiirkondade liikuvuse vähenemine. Nende muutuste ulatus sõltub otseselt haiguse kliiniliste ilmingute raskusest.

Väga oluline on EKG registreerimine krampide ajal ja interktaalses perioodis. Kuigi EKG muutuste puudumine ei välista isheemia esinemist, on müokardiinfarkti risk sellistel patsientidel tavaliselt suhteliselt väike. Teisest küljest näitab EKG muutuste registreerimine ja EKG muutuste säilitamine pärast rünnakute lõppu suurt müokardiinfarkti ja tüsistuste riski. Kõige sagedamini esinevad ebastabiilse stenokardiaga patsientidel ST-segmendi depressioon või negatiivsed T-hambad, mõnel patsiendil ilmneb ebastabiilne stenokardia, mis ilmneb spontaansete stenokardia rünnakutena koos ST-segmendi kõrgusega. Tuleb märkida, et esmakordselt võib stenokardia olla kliinilises perspektiivis stabiilne (või „tingimuslikult stabiilne”), näiteks esimest korda tekitades II FC stenokardia.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]