Kopsuarteri trombemboolia (PE)

Kopsuarteri (PE) trombemboolia - üks või mitu kopsuarteri oklusioon trombi kaudu, mis moodustuvad mujal, tavaliselt alajäsemete või vaagna suurtes veenides.

Riskifaktorid on tingimused, mis halvendavad venoosse sissevoolu ja põhjustavad endoteeli kahjustusi või häireid, eriti hüperkoagulatoorsete seisunditega patsientidel. Sümptomid kopsuemboolia () kuuluvad hingeldus, pleuriitne rinnavalu, köha ja raskematel juhtudel minestus või südame seiskumine ja hingamine. Nimetatud muutused on ebamäärased ja võivad sisaldada tahhüpnea, tahhükardia, hüpotensioon ja teise südanthormooni pulmonaarse komponendi võimendamine. Diagnoos põhineb ventilatsioon-perfusioonanalüüsi andmetel, angiograafiaga CT või pulmonaarteriograafiaga. Kopsuemboolia ravi (PE) teostab antikoagulandid, trombolüütilised ained ja mõnikord trombi eemaldamiseks mõeldud kirurgilised meetodid.

Kopsuarteri (PE) trombemboolia on täheldatud ligikaudu 650 000 inimesel ja see põhjustab kuni 200 000 surma aastas, mis moodustab ligikaudu 15% kogu haiglas surma aastas. Kopsuemboolia (PE) esinemissagedus lastel on ligikaudu 5 per 10 000 kviitungi kohta.

Kopsuemboolia põhjused

Peaaegu kõik kopsuembolid on tingitud tromboosi alajäsemete või vaagnaveenidest (süvaveeni tromboos [GW]). Igas süsteemis olev tromb võib olla tuim. Trombemboolia võib esineda ka ülemiste jäsemete veenides või paremas südames. Riskifaktorid süvaveeni tromboosi ja kopsuemboolia () on identsed lastel ja täiskasvanutel ja sisaldavad tingimusi, mis lagundavad venoosset voolu või kahjustavad või düsfunktsioon endoteeli, eriti patsientidel hüperkoagulatiivne algselt olemas. Voodipesu ja kõndimise piiramine isegi mitme tunni jooksul on iseloomulikud provotseerivad tegurid.

Kui arenenud süvaveeni tromboos, tromb võib murduda ja reisida läbi venoosse süsteemi parempoolsel küljel südame, siis osalege pulmonaalartereid, mis osaliselt või täielikult katta ühe või mitu laeva. Tagajärjed sõltuvad emboolide suurusest ja arvust, kopsude reaktsioonist ja inimese sisemise trombolüütilise süsteemi võimetest trombi lahustamiseks.

Väikesed embooliaid võib puududa ägeda füsioloogilised toimed; paljud hakkavad lüüsida kohe ja lahustatakse mõne tunni või päeva jooksul. Suur embooliaid võib põhjustada reflektoorne tõus ventilatsioon (tahhüpnoe); hüpokseemias tingitud ventilatsiooni-perfusiooni (V / Q) sobimatuse ja bypass; alveolaarsetesse atelektaasid tõttu hüpokapnia ja häirete pindaktiivse ja kasv pulmonaalse vaskulaarse resistentsuse põhjustatud mehhaaniline sulgus ja vasokonstriktsiooni. Endogeensed lüüsi vähendab enamus embooliaid isegi suhteliselt suured, ilma ravita ning füsioloogilisi vastuseid vähenevad tunni või päeva jooksul. Mõned embooliaid on vastupidavad lüüsi ja saab korraldada ja salvestada. Mõnikord kroonilise järelejäänud takistus viib kopsu hüpertensioon (kroonilise tromboemboolse pulmonaalne hüpertensioon), mis võib areneda aastate jooksul ja viia kroonilise õigus vatsakese puudulikkus. Kui suured embooliaid blokeerida suure arteri või kui palju väikseid embooliaid varja enam kui 50% kaugema arterite süsteemis suurendab rõhku paremat vatsakest, mis põhjustab tõsiseid parema vatsakese puudulikkus, ebaõnnestumise šokk (massiivne kopsuemboolia ()), või äkksurm rasketel juhtudel. Surma riski sõltub ulatus ja sagedus suureneb surve õiges südame ja eelneva kardiopulmonaalsed patsiendi seisund; kõrgema rõhuga esineb sagedamini patsientidel esinevad eelnevalt südamehaigused. Tervislik patsientidel võib jääda kopsuemboolia mis sulustada rohkem kui 50% kopsu veresoonkonnas.

[1], [2], [3]

Süvaveenide tromboosi ja kopsuemboolia riskifaktorid (PE)

• Vanus> 60 aastat
• Kodade fibrillatsioon
• Suitsetamine (sealhulgas passiivne suitsetamine)
• Östrogeeni retseptorite modulaatorid (raloksifeen, tamoksifeen)
• Jäsemete vigastused
• Südamepuudulikkus
• Hüperkoagulatsiooni seisundid
• Antifosfolipiidide sündroom
• Antitrombiini III puudulikkus
• Muutumiskiirus V Leiden (aktiveeritud proteiiniresistentsus C)
• Hepariiniga indutseeritud trombotsütopeenia ja tromboos
• Fibrinolüüsi pärilikud defektid
• hüperhomotsüstineemia
• VIII faktori suurenemine
• Suurendage tegurit XI
• Von Willebrandi faktori suurenemine
• Paroksümpaamne öine hemoglobiiniuria
• Valgu C defitsiit
• Valgu S defitsiit
• Protrombiini GA geneetilised defektid
• Fabric faktori teedevõrgu inhibiitor
• Imobiliseerimine
• Venoosse kateetri juhtimine
• Pahaloomulised kasvajad
• Müeloproliferatiivsed haigused (kõrge viskoossus)
• Nefrootiline sündroom
• Rasvumine
• Suukaudsed rasestumisvastased vahendid / östrogeeni asendusravi
• Rasedus ja sünnitusjärgne periood
• Eelmine venoosne trombemboolia
• Sirprakuline aneemia
• Kirurgiline sekkumine eelnenud 3 kuu jooksul

Kopsuinfarkt esineb vähem kui 10% -l diagnoositud kopsuemboolia (PE) patsientidest. See väike protsent on tingitud kopsude topeltvärtusest (st bronhiaalsest ja pulmonaalsest). Infarkti iseloomustab tavaliselt röntgenikiirgus tuvastatud infiltraat, valu rindkeres, palavik ja mõnikord hemoptüüs.

Kopsuarteri mitte-tromboemboolia (PE)

Kopsuemboolia (PE), arendades netromboticheskih erinevatest allikatest, põhjustab kliinilisi sündroome, mis erinevad tromboosi kopsuemboolia (PE).

Õhu emboolia tekib, kui süsteemsele veeni või õigesse südames süstitakse suures koguses õhku, mis seejärel liigub kopsuarteri süsteemi. Põhjused hõlmavad operatsiooni, nüri või barotrauma (nt kunstliku ventilatsiooni korral), defektsete või katmata veenikateetrite kasutamist ja kiiret dekompressiooni pärast veealust sukeldumist. Mikrobumbute moodustumine väikeses vereringes võib põhjustada endoteeli, hüpoksedeemia ja hajus infiltratsiooni. Suurte õhumembolismidega võib esineda kopsu väljavoolu trakti obstruktsiooni, mis võib põhjustada kiiret surma.

Rasvemboolia põhjustatud kokkulangevust või luuüdi rasvaosakestega süsteemse veeniringele ja seejärel viiakse kopsuarterisse. Põhjusteks on luumurrud pikkade luude, ortopeediliste protseduuride, kapillaaride ummistuse või nekroos luuüdi patsientidel kriis sirprakuline aneemia ja harva mürgised modifikatsiooni native või parenteraalne seerumi lipiidide. Rasvemboolia on kopsuarteri sündroomi sarnaseid ägeda respiratoorse distressi sündroom, raske hüpokseemia kiire algusega, millega sageli kaasneb neuroloogilisi muutusi ja petehhiaalsed lööve.

Lootevett emboolia - haruldane sündroom põhjustatud lööb lootevee emaslooma venoosse voodis ja siis võetakse kopsuarteri süsteemi ajal või pärast sünnitust. Seda sündroomi võib mõnikord esineda sünnitusjärgsete manipulatsioonidega emakal. Patsiendid saavad südame šokk ja respiratoorse distressi tingitud anafülaksia, vasokonstriktsiooni, põhjustades ägedat pulmonaalhüpertoonia ja otsest kahju kopsuarteri kapillaarid.

Septiline emboolia tekib, kui nakatunud materjal satub kopse. Põhjused hõlmavad narkootiliste ainete kasutamist, paremklapi infitseeriva endokardiidi ja septilise tromboflebiidi kasutamist. Septiline emboolia põhjustab sümptomeid ja ilminguid sepsis või kopsupõletiku ja esialgu diagnoositud avastamis- keskustesüsteemi leproomide rindkere röntgen, mis võib suurendada poole perifeerias ja abstsedirovat.

Emboolia põhjustatud võõrkehade lööb osakesed kopsuarterites süsteemi, tavaliselt tingitud intravenoosset manustamist anorgaanilised ained nagu talk või heroiinikud elavhõbeda vaimsete häiretega patsientidele.

Kasvaja emboolia - haruldane tüsistus vähi (tavaliselt adenokartsinoom), kusjuures kasvajarakkude kasvaja siseneda venoosse ja kopsuarteri süsteemi, kus neid hoitakse, paljundatud ning takistada verevoolu. Patsiendid on tavaliselt sümptomeid hingeldus ja pleuriitne valu rinnus samuti sümptomeid kopsu südame, et arendada nädalate ja kuude jooksul. Diagnoosiks kahtlustatakse või kohalolekul CKD difundeeruda kopsu infiltratsioon seda saab kinnitada biopsia või mõnikord tsütoloogia imeti vedeliku ja histoloogilisel kopsukapillaare veres.

Süsteemi gaasembooliat - haruldane sündroom, mis esineb Barotrauma ajal kunstliku ventileerimise kõrgsurve hingamisteedes, mis viib läbimurde ja õhu Kopsukoe- pulmonaalveenis ja seejärel süsteemne arteriaalne laevadel. Gaasiballoonid põhjustavad kesknärvisüsteemi kahjustusi (sealhulgas insult), südamekahjustusi ja retikulaarseid elundo reticularis'e õlgadel või rindkere esiosal. Diagnoos põhineb teiste vaskulaarsete protsesside väljajätmisel tuvastatud barotrauma olemasolul.

Kopsuarteri trombemboolia sümptomid

Enamik kopsuembooliaid on väikesed, füsioloogiliselt tähtsusetud ja asümptomaatilised. Isegi kui need tekivad, sümptomite kopsuemboolia () on mittespetsiifilised ning varieeruvad intensiivsus ja sagedus sõltuvalt ulatusest kopsuarteri vaskulaaroklusiooni ja varasemad kardiopulmonaarset funktsiooni.

Suured emboolid põhjustavad ägedat düspnoedit ja pleura valu rinnus ja harvemini köha ja / või hemoptüüsi. Massiivne kopsuemboolia (PE) põhjustab hüpotensiooni, tahhükardiat, minestamist või südameseiskust.

Kõige sagedasemad sümptomid kopsuemboolia (PE) - tahhükardia ja tahhüpnoe. Harvem patsientidel esineb hüpotensioon, valju teise Südametoonid (S2) tänu suurenenud kopsuarteri komponent (P) ja / või krabisemine ja kähisev. Kohalolekul paremal südamepuudulikkus võib olla ka nähtav turse sisemise kägiveenid ja paremat vatsakest punnis võib auscultated parema vatsakese rütmi galopi (kolmas ja neljas Südametoonid [S3 ja S4), koos või ilma tagasivool trikuspidalnoi. Palavik on võimalik; süvaveenide tromboos ja kopsuemboolia (PE) on sageli välistatud kui võimalikud palaviku põhjused.

Krooniline tromboemboolsed pulmonaalne hüpertensioon põhjustab sümptomite ja nähtude õigus südamepuudulikkus, sealhulgas õhupuudus koormusel, väsimus ja perifeerne turse, mis arendavad üle kuu ja aasta.

Kopsuemboolia diagnoosimine

Diagnoos ei ole kindel, sest sümptomid ja manifestatsioonid ei ole spetsiifilised ja diagnostilised testid on kas ebatäiuslikud või invasiivsed. Diagnoos algab kandmist kopsuemboolia () eristusdiagnoosis nimekirja suur arv olekuid sarnaste sümptomite, sealhulgas südame isheemiatõbi, südamepuudulikkus, ägenemise KOKi, pneumotooraks, kopsupõletik, sepsis, äge sündroom rindkere (patsientidel, kellel on sirprakuline aneemia ) ja hüperventilatsiooni äge ärevus. Esialgne eksam peaks sisaldama pulseoksümeetriat, EKG-d ja rindkere rindkeret. Psüühilise on üldiselt mittespetsiifilised, kuid mõned võib selguda atelektaasid infiltratsiooni fookustes kõrgtaseme kuplile diafragma ja / või pleuraefusioon. Klassikalised leiud on focal kadumist veresoonte komponent (Westermark sümptom), perifeerne kolmnurkse infiltraat (Hampton kolmnurgad) või laiendada allapoole, eks kopsuarteri (Palla märk), kuid nad on kahtlane, kuid madal tundlikkus sümptomeid.

Pulseoksümeetria on hapnikuga varustamise kiire hindamise meetod; üks kopsuemboolia (PE) sümptomid on hüpoksemia, kuid tuleks uurida ka teisi väljendatud häireid.

EKG esineb kõige sagedamini tahhükardiat ja mitmesuguseid muutusi ST-T segmendis, mis ei ole spetsiifilised kopsuemboolia (PE) suhtes. Sümptom SQT või äsja ilmunud kimbu parempoolse jala blokeerimisfilter. Tema võib näidata, et parempoolses vatsakes on surve parema vatsakese korral järsu tõusu tagamiseks õige vatsakese hoidmiseks; need on spetsiifilised, kuid mittetundlikud, esinevad ainult umbes 5% patsientidest. Elektrilise telje kõrvalekaldumine paremale ja P pulmonale võib esineda. Samuti esineb T-laine ümberpööramine juhtmetega 1-4.

Kopsuemboolia (PE) kliinilist tõenäosust saab hinnata, võrreldes EKG andmeid ja rindkere röntgenikiirte koos anamneesiga ja objektiivsete uuringute andmetega. Pulmonaalse emboolia (PE) vähese kliinilise tõenäosusega patsiendid võivad vajada ainult minimaalset lisauuringut või üldse mitte jälgida. Kliinilise vaheprognoosi saavad patsiendid vajavad täiendavat uuringut. Kõrge tõenäosusega patsiendid võivad olla täiendavate uuringute tulemuste koheselt ravitavad kandidaadid.

[4], [5], [6], [7],

Kopsuemboolia mitteinvasiivne diagnoosimine

Mitteinvasiivseid uuringuid saab tavaliselt läbi viia kiiremini ja harva tekitada komplikatsioone kui invasiivseid uuringuid. Kõige informatiivse diagnoosimist ja väljajätmise kopsuemboolia () on uuringud D-dimeer, ventilatsiooni-perfusiooni skaneerimisel duplex ultraheliuuring, CT ja ehhokardiograafia.

Ei ole olemas ühte üldtunnustatud algoritmi valik ja järjestus uuringud, kuid üldised nõuded on läbiviimiseks sõeluuringu D-dimeer ja ultraheliuuring alajäsemete. Kui D-dimeer positiivne ja tulemused ultraheli trombi puudub, siis täiendavalt läbi CT või määratlus W / L. Mõõduka ja suure tõenäosusega kopsuemboolia () Kliiniline kriteeriumitele omavad väikese tõenäosusega või küsitav tulemuste W / L, tüüpiliselt vaja rakendada kopsuarteri arteriograafiaks või CT skaneeringu kinnitamiseks või välistamiseks diagnoosi. Positiivseid tulemusi ultraheliuuring alajäsemete seatud antikoagulyantnoi vajadus ravi ja kaob vajadus täiendavalt diagnostiline hindamine. Ultraheliuuringu negatiivsed tulemused ei välista vajadust täiendavate uuringute järele. Positiivsed D-dimeer, elektrokardiogramm, arteriaalne veregaasianalüsaatoriga mõõtmiste rindkere röntgen ja ehhokardiogrammis - lisauuringud, pole piisavalt täpne loetakse ilma teiste diagnostiliste andmeid.

D-dimeer on sisemise fibrinolüüsi kõrvalprodukt; Seega näitavad kõrgenenud tasemed hiljutist tromboosi. Katse on äärmiselt tundlik; Üle 90% GWT / LE-ga patsientidest on kõrgemad. Siiski on positiivne tulemus ei ole iseloomulik venoosse trombi, tasemena on kõrgenenud paljudel patsientidel ilma DVT / PE. Vastupidisel juhul, madala D-dimeer negatiivne oodatav väärtus on üle 90%, mis võimaldab välistada süvaveeni tromboos ja kopsuemboolia, eriti kui esialgu prognoositud tõenäosus haiguse alla 50%. Seal on dokumenteeritud juhtumeid kopsuemboolia (PE) on negatiivsed tulemused uuring D-dimeer, kasutades vanu meetodeid ELISA, kuid uue, väga spetsiifiline ja kiire meetod muuta negatiivset D-dimeer on üsna usaldusväärne test, et välistada diagnoosi kopsuemboolia (PE) tavapärases praktikas.

V / P skaneerimine võimaldab tuvastada ventilatsiooniga kopsu, kuid mitte verevarustust, mis toimub kopsuembooliaga (PE); tulemusi hinnatakse W / R tulemuste põhjal väikese, keskmise või suure tõenäosusega kopsuemboolia (PE). Täiesti normaalse skaneerimise tulemused välistavad peaaegu 100% -lise täpsusega kopsuarteri emboolia, kuid väikese tõenäosusega tulemused jätavad siiski endaga kaasa kopsuemboolia (PE) tõenäosuse 15%. Perfusiooni defitsiit võib esineda paljudes muudes tingimustes, sealhulgas pleura efusioon, rinnavähk, kopsu hüpertensioon, kopsupõletik ja KOK.

Duplex skaneerimise - safe, atraumaatilist, kaasaskantav tuvastamise meetod trombide alajäsemete (eriti femoraalveeni). Hüübinud saab detekteerida kolmel viisil: visualiseerimist veeni circuit näidates nesdavlivaemost veen ja tuvastades vähendatud vool dopple-Rovsky uuring. Uuringus on tromboosiga tundlikkus üle 90% ja spetsiifilisus üle 95%. Meetod ei võimalda tüve usaldusväärselt tuvastada sääreluu või nõlvaveenide veenides. Kuna trombe femoraalveen tromboosi ei välista teiste lokaliseerimised, kuid patsientidel negatiivsed tulemused duplex ultraheliuuring on 95% elulemus ilma arengu juhtudel kopsuemboolia (PE), kuna trombide muudest allikatest tekkida palju harvemini. Ultrasonograafia on lisatud palju diagnostika algoritme kui uuringu tulemused paljastavad tromboos femoraalveen, osutavad vajadusele antikoagulantravi, mida saab teha täiendavaid uuringuid kopsuemboolia, tromboos või muu üleliigne.

CT kontrast paljudel juhtudel on alternatiiv V / Q skaneeringu ja kopsu arteriograafiaks, sest see on kiire, soodsa hinnaga ja mitteinvasiivse meetodi ja annab rohkem teavet teise kopsuhaigused. Kuid patsient peab suutma hingata paariks sekundiks. Tundlikkust CT Enim on kopsuemboolia (PE) võrdsuse ja segmentaarne laevade ja madalaim embooliaid väikestes subsegmental laevad (umbes 30% PE) ja seega üldiselt vähem tundlik kui perfusiooni skaneerimisel (60% üle c> 99%). Samuti on vähem spetsiifiline, kui pulmonaalne arteriogrammi (90% võrreldes> 95%), kuna visuaalse leiud võivad olla tingitud mittetäieliku segamine kontrasti. Positiivne skannimise tulemused võivad olla diagnostiline kopsuemboolia (PE), kuid negatiivseid tulemusi ei välista tingimata subsegmental lüüasaamist kuigi kliiniline tähtsus emboolia väikeste veresoonte subsegmental vajab täpsustamist. Uus skannerid suurema resolutsiooniga tõenäoliselt parandada diagnostilist täpsust ning seega saab asendada perfusiooni skannida ja arteriogrammi.

Teostatavuse ehhokardiograafia diagnostilise testi kopsuemboolia () on segunenud. Selle tundlikkus on suurem kui 80% avastamiseks parema vatsakese düsfunktsiooni (nt laienemist ja hüpokineesia, mis esinevad siis, kui rõhk kopsuarterisse ületab 40 mm Hg. V.). See on kasulik meetod raskusastme määramisel hemodünaamikahäired ägeda kopsuemboolia (PE) parema vatsakese düsfunktsiooni esineb vaid paljudel tingimused, kaasa arvatud KOK, südamepuudulikkuse ja uneapnoe sündroom, mitte-spetsiifiline, mistõttu on meetod uurimist. Hindamine süstoolse rõhu kopsuarterisse, kasutades Doppler flow uuringutes annab täiendava kasulikku informatsiooni raskusest ägeda kopsuemboolia (). Puudumine parema vatsakese düsfunktsiooni või pulmonaalne hüpertensioon teeb diagnoosi suur kopsuemboolia (PE) on ebatõenäoline, kuid mitte kaotada see täielikult.

Kardiovaskulaarsete markerite uuringut peetakse kasulikuks meetodiks ägeda kopsuemboolia (PE) patsientide suremuse ohu stratifitseerimiseks. Troponiini tase võib põhjustada parema vatsakese kahjustusi. Kõrgetel ajutine natriureetilise peptiidi (BNP) ja npo-BNP tasemed ei ole diagnostilise tähtsusega, kuid madalad tasemed kajastavad tõenäoliselt head prognoosi. Nende testide kliiniline tähtsus tuleks kindlaks määrata, sest need ei ole spetsiifilised kas parema vatsakese dilatatsioonile ega kopsuembooliale (PE).

Arteriaalse vere ja PaCO2 väljahingatava õhu gaasikompositsiooni uurimine võimaldab meil hinnata füsioloogilist surnud ruumi (st ventilatsiooni fraktsioon, kuid mitte verevarustuv kops). Kui surnud ruum on väiksem kui 15% ja D-dimeeri tase on madal, on ägeda kopsuemboolia (PE) negatiivne ennustusväärtus 98%.

Kopsuemboolia invasiivne diagnoosimine

Kopsuarteri angiograafiat kasutatakse juhul, kui kopsuemboolia (PE) tõenäosus on varasemate uuringute kohaselt mõõdukas või kõrge ja mitteinvasiivsed testid ei anna lõplikku teavet; kui on hädavajalik diagnoos kinnitada või välistada, näiteks ägeda haigusega patsiendil; ja kui antikoagulantravi on vastunäidustatud.

Pulmonaalsele arteriograafiaks on ikka kõige täpsem meetod diagnoosimiseks kopsuemboolia (), kuid vajadus selle järele tekib palju harvemini tundlikkuse tõttu ultraheli ja CT. Arteriogramm, millel on intraluminaalsed täidetavad defektid või voolu järsk vähenemine, on positiivne. Kahtlaste uuringu tulemustest, kuid mitte diagnostiline kopsuemboolia () sisaldavad osalise sulguse kopsuarteri oksad tõstetakse ja langetatakse kaliibriga proksimaalne kaug-, hüpovoleemilise Seevastu tsoonis ja viivitusega proksimaalses arteri aastate lõpus (venoosse) arteriogrammi faasis. Segmentide kopsuarteri obstruktirovannymi venoosse täidise kontrastaine viivitatud või puuduv.

Kopsuarteri trombemboolia ravi

Esmane ravi kopsuemboolia () sisaldab hapnikravialuste korrigeerimiseks hüpokseemia ja intravenoosset manustamist 0,9% soolalahuses ja vasopressorid raviks hüpotensioon. Kõik patsiendid, kellel kahtlustatakse või tõestatud tõsine kopsuemboolia (PE) tuleb haiglasse ja ideaaljuhul tuleks jälgida tuvastamiseks kaua ohtlike eluohtlikud kardiovaskulaarsed tüsistused esimeses 24-48 tundi. Korduskruntimist sisaldab antikoagulantravi ja mõnikord trombi eemaldamine.

Trombi eemaldamine

Hüpotensiooniga patsientidel tuleb kaaluda trombi lüüsi või eemaldamist. Seda võib manustada ka parema vatsakese ülekoormuse või puudulikkuse kliiniliste, EKG ja / või ehhokardiograafiliste märkidega patsientidele, kuid selle lähenemisviisi toetavad andmed ei ole absoluutsed. Trombi eliminatsioon saavutatakse embobectomia või intravenoosse trombolüütilise ravi kasutamisega.

Embolektoomiat ettenähtud patsientidele kopsuemboolia (PE), mis on äärel peatumismeetodid südame- või hingamist (konstantne süstoolne vererõhk <90 mm Hg. V. Pärast vedeliku manustamiseks ja O ₂ -therapy või vajadusel vasopressoorsed ravi). Imemisega või purustamisel Tulppautuma läbi kateetri viimist kopsuarteri minimeerida haigestumuse kirurgilise embolektoomiat, kuid eeliseid see meetod ei ole tõestatud. Kirurgiline embolektoomiat, ilmselt parandab haigete eluiga massiivne kopsuemboolia (), kuid ei ole laialdaselt kättesaadavad ja see on seotud suure suremusega. Embobectomia ja tehnikate valimise otsus sõltub kohalikest võimetest ja kogemustest.

Trombolüütiline teraapias koeplasminogeeni aktivaator (tPA), streptokinaas või urokinaas pakub mitteinvasiivse viis kiiresti taastada kopsuarteri verevoolu, kuid see on vaieldav, nagu kauge kasu oluliselt ületab veritsusriskile. Trombolüütikumid kiirendada resolutsioon röntgenoloogiliste ja taastamine hemodünaamika funktsioon (südame löögisagedus ja funktsiooni parema vatsakese) ja vältida kardiopulmonaalsed dekompensatsioonile submassive patsientidel kopsuemboolia (PE), kuid ei paranda ellujäämise. Mõned autorid soovitavad trombolüütikumid jaoks normaalse vererõhuga patsientidel kopsuemboolia (PE) koos ehhokardiograafilist märke proksimaalse (suur), kopsuemboolia või parema vatsakese düsfunktsiooni tõttu kopsuemboolia (PE) või eelneva haiguse. Teised soovitavad trombolüütilist ravi patsientidel massiivne kopsuemboolia (PE) (hüpotensioon, hüpokseemia või takistamise 2 või rohkem omakapitali arterites). Absoluutsed vastunäidustused trombolüüsi hulka enne hemorraagiline insult; aktiivne verejooks mis tahes allikast; intrakraniaalne trauma või operatsioon 2 kuu jooksul; reieluu või muu suurema arteri viimane punktsioon; seedetrakti verejooks, sealhulgas positiivsed proovid peitevere (<6 kuud); ja kardiopulmonaarne elustamine. Suhtelised vastunäidustused hulka kirurgilisi protseduure (<10 päeva), hemorraagilise diathesis (nt maksapuudulikkus), rasedus ja raske hüpertensioon (süstoolne vererõhk> 180 või DBP> 110 mmHg. V.).

Trombolüüsi jaoks võib kasutada streptokinaasi, urokinaasi ja alteplaasi (rekombinantset tPA). Ükski neist ravimitest ei näidanud teistele selget eelist. Standardsed intravenoossed režiimid on streptokinaas 250 000 ühikut rohkem kui 30 minutit, seejärel jätkatakse infusiooni 100 000 ühikut tunnis 24 tunni jooksul; urokinaas 4400 U / kg üle 10 minuti, jätka 12 tundi 4400 U / kg / h; või alteplaasiga 100 mg manustamise jätkamine rohkem kui 2 tundi, millele järgnes täiendav manustamine 40 mg juures veel 4 tundi (10 mg / tunnis) või tenekteplaasiga (Annus sõltub kehakaalust, maksimaalne annus ei tohi ületada 10 000 RÜ 50 mg. Ravimi vajalikku annust manustatakse 5-10 sekundi jooksul kiire veeni süstiga. Kui kliinilised ilmingud ja korduvad kopsuarteri angiogrammid viitavad trombi lüüsi puudumisele ja esialgsed annused ei põhjusta verejooksu. Streptokinaasi kasutatakse harva, kuna see põhjustab sageli allergilisi ja pürogeeneid reaktsioone ning nõuab pikaajalist manustamist.

Algannus hepariini avamine tuleb määrata samaaegselt, kuid aktiveeritud PTT tuleks lubada vähendatakse 1,5-2,5 korda võrreldes algtasemega enne algust pideva infusioonina. Otsene hävitamine trombolüütiliseks tromb manustatuna ravimi läbi kateetri kopsuarterisse kasutatakse mõnikord patsientidel massiivne kopsuemboolia (PE) või patsientidel suhtelised vastunäidustused süsteemsetele trombolüüsi, kuid selline lähenemine ei takista süsteemne trombolüüsi. Kui on verejooks, see on võimalik täielikult peatada krüopretsipitaadi või värskelt külmutatud plasma ja veresoonte kompressioon puudub saitidele.

Antikoagulantravi

Kuna venoossed tromboosid harva emboleeruvad täielikult, antikoagulantravi tuleb kiiresti välja pakkuda, et vältida jääkrohvi ja emboolia suurenemist. Patsientidel, kellel on vastunäidustatud antikoagulante või kelle trombemboolia esineb terapeutilise antikoagulatsiooni vaatamata, tuleb läbi viia nahasisene filtri paigutamine alasiseses vena-kaavas.

Hepariini või mittefraktsioonitud või madala molekulmassiga, see on peamiseks vahendiks ägeda süvaveeni tromboosi ja kopsuemboolia () ja tuleb manustada koheselt diagnoosimise hetkel, või niipea kui võimalik siis, kui kliiniline kahtlus on kõrge; Esimesel 24 tunni jooksul on ebapiisav antikoagulantravi seotud retsidiveeruva kopsuemboolia suurema riskiga 3 kuu jooksul. Hepariin kiirendab hüübimisfaktorite antitrombiin-III toimet; fraktsioneerimata hepariinil on ka antitrombiin III, mille vahendatud põletikuvastased omadused võivad soodustada trombi organisatsiooni ja vähendada tromboflebiiti. Fraktsioneerimata hepariini manustatakse boolusena ja infusioonina vastavalt protokollile, jõudes aktiveeritud TTV-d 1,5-2,5 korda kõrgemale kui tavaline kontroll. Subkutaanne manustamine madalmolekulaarse hepariini (LMWH) on sama efektiivne kui manustamine hepariini ja põhjustab vähem trombotsütopeenia. Kuna pika poolväärtusajaga see ravim on kasulikud ambulatoorse patsientidel süvaveeni tromboosi ja suurendab varajase heakskiidu patsientidest, kes on alla antikoagulantravi varfariiniga.

Kõik hepariinid võivad põhjustada veritsust, trombotsütopeeniat, nõgestõbi ja harva tromboosi või anafülaksiat. Hepariini prolongeeritud kasutamine võib põhjustada hüpokaleemiat, maksaensüümide aktiivsuse suurenemist ja osteoporoosi. Patsientide võimaliku verejooksu läbivaatus viiakse läbi kliinilise vereanalüüsi ja katku varjatud latentsete vereliblede korduvate uuringutega. Verejooks põhjustatud liigsest hepariniseerimise nimetamine võib lõpetada kuni 50 mg Protamiini per 5000 U hepariini (või 1 mg 20 ml füsioloogilist lahust manustatakse rohkem kui 10-20 minutit LMWH, kuigi täpne annus ei ole kindlaks määratud, kuna protamiin neutraliseerib ainult osaliselt LMWH faktori Xa inaktiveerimise). Ravi hepariiniga või LMWH-ga tuleb jätkata kuni täieliku antikoagulatsiooni saavutamiseni varfariini suukaudse manustamise korral. Kasutades LMWH ajal pikenenud antikoagulantravil pärast ägedat kopsuemboolia () ei ole uuritud, kuid tõenäoliselt tuleb piirata ja -keerukuse taotluse võrreldes suukaudset manustamist varfariini.

Varfariini on suukaudne valikravim pikaajaliseks antikoagulantravil kõikidel patsientidel, välja arvatud rasedad ja patsientide uut või progresseeruva venoosse trombemboolia ravi ajal varfariini. Preparaadi kasutamine algab annuses 5-10 mg 1 tableti kujul üks kord päevas esimese 48 tunni algusest efektiivse hepariniseerimise või harvadel juhtudel patsientidel proteiin C puudulikkus, alles pärast terapeutilise hypocoagulation võimalik saavutada. Terapeutiline eesmärk on tavaliselt 2-3 tunni jooksul MHO.

Varfariini välja kirjutanud arstid peaksid hoiduma mitmest ravimite koostoimest, sealhulgas koostoimest ravimivabade ürtidega. Patsiendid, kellel on mööduv riskifaktorid süvaveenide tromboos või kopsuemboolia () (nt luumurd või kirurgilist sekkumist) võib lõpetage ravimi pärast 3-6 kuud. Patsiendid, kellel on kestev riskifaktoritega (nt hüperkoagulatsioon) ilma tuvastatud riskitegureid või pärast korduvat süvaveenide tromboos või kopsuarteri trombemboolia, pead võtma varfariini vähemalt 6 kuud, või ehk terve elu, kui tüsistuste ravi arenenud . Madala riskiga patsientidel madala intensiivsusega varfariini määratud ajal (toetada MHO vahemikus 1,5-2,0), ja võib olla ohutu ja efektiivne vähemalt 2-4 aastat, kuid see režiim nõuab täiendavaid tõendeid ohutuse enne kui on soovitatav. Veritsus on varfariiniravi kõige sagedasem komplikatsioon; patsiendid üle 65-aastastel ja olles seotud haigused (eriti suhkurtõve, hiljutine müokardiinfarkt, hematokrit <30%, kreatiniin> 1,5 mg / dl) on esinenud insult või seedetrakti verejooks on tõenäoliselt kõige rohkem ohustatud. 2,5 ... 10 mg K-vitamiini ja raskekujuliselt värskelt külmunud plasma võib veritsust täielikult lõpetada subkutaanse või suu kaudu manustamisega. K-vitamiin võib põhjustada higistamist, lokaalseid valu ja harva anafülaksiat.

Formuleerimine õõnesveeni filter (cava filtri, KF) määratud patsientide vastunäidustusi kantikoagulyantnoy ravi ja trombolüüsi korduvad emboolia piisavale antikoagulantravi või pärast kopsu embolektoomiat. On mitmeid filtrite tüüpe, mis erinevad suuruse ja asendatavuse poolest. Filtri asetatakse kateteriseerimise teel sise-kõri- või reiearteridesse; optimaalne asukoht - veidi allpool neeruveeni sissepääsu. Filtrid vähendavad ägedaid ja subakuutseid trombemboolilisi tüsistusi, kuid on seotud hiljem tekkinud tüsistustega; näiteks võivad venoossed tagavarad areneda ja anda möödaviiktee, mille kaudu filtri ümber võib areneda kopsuarteri emboolia (PE). Seetõttu võib südame venoosse tromboosi korduv sümptom südame venoosse tromboosi tekkega patsientidel endiselt antikoagulatsiooni järele; filtrid annavad mõningast kaitset seni, kuni antikoagulatsiooni vastunäidustused ei kao. Vaatamata filtrite ulatuslikule kasutamisele ei ole kopsuemboolia (PE) ärahoidmise efektiivsust uuritud ega tõestatud.

[8], [9], [10], [11], [12]

Kopsuarteri trombemboolia ennetamine

Kopsuarteri trombemboolia ennetamine (PE) tähendab süvaveenide tromboosi ennetamist; Vajadus sõltub patsiendi riskist. Enam vajavad patsiendid ja patsiendid, kellel on tehtud kirurgilisi, eriti ortopeedilisi ravimeetodeid, ja enamik neist patsientidest tuleb enne trombide tekkimist identifitseerida. Kopsuemboolia () on takistatud, määrates väikese annuse hepariini (UFH), LMWH, varfariini, uus antikoagulante, compression seadmete ja hoidmiseks.

Ravimi või ravimi valik sõltub ravi kestusest, vastunäidustustest, suhtelisest maksumusest ja kasutusmugavusest.

NDNPH manustatakse 5000 U subkutaanselt 2 tundi enne operatsiooni ja iga 8-12 tunni järel 7-10 päeva või kuni patsient saab täielikult ambulatoorseks. Immunobiliseerimata patsientidel, kes ei läbi operatsiooni, tuleb 5000 ühikut nahaannust subkutaanselt iga 12 tunni järel määramata aja jooksul või kuni risk kaob.

Annus LMWH sõltub ravimi: 30 mg enoksapariinile subkutaanselt iga 12 tunni järel daltepariiniga 2500 IU 1 kord ööpäevas ja tinsapariini doosis 3500 IU 1 kord päevas - seda vaid kolm arvukatest võrdselt efektiivsed LMWH ei langeks NDNFG ärahoidmisel sügava venoosse tromboosi ja kopsuemboolia ().

Varfariin on tavaliselt efektiivne ja ohutu annuses 2-5 mg üks kord päevas või annuses, mis on kohandatud MHO hoidmiseks 1,5-2 päeva jooksul.

Uuem antikoagulante sealhulgas hirudiini (nahaalune otsene trombiini inhibiitor), ksimelagatraanis (melagatraani, suulise otsene trombiini inhibiitor) ja danaparoidnaatrium ja fondaparinuksi, mis on selektiivsed inhibiitorid faktori Xa on näidanud efektiivsust süvaveeni tromboosi ja ennetamiseks kopsuemboolia (PE) kuid vajavad täiendavat uurimist, et määrata nende tasuvuse ja ohutuse osas hepariin ja varfariini. Aspiriin on efektiivsem kui platseebo, kuid vähem kui kõik muud kättesaadavad ravimid ennetamiseks süvaveeni tromboosi ja kopsuemboolia ().

Vahelduv pneumaatiline kompressioon (PKI) tagab võllide rütmilise välispidise kompressiooni või õlavarre rehist. See on kurgu kurgu ennetamiseks efektiivsem kui proksimaalse süvaveenide tromboos ja seepärast peetakse seda pärast puusa- või põlveliigese kirurgilist sekkumist ebatõhusaks. PKI on vastunäidustatud rasvunud patsientidel ja võib teoreetiliselt põhjustada kopsuarteri emboolia immobiliseeritud patsientidel, kellel on tekkinud müda süvaveenide tromboos või kellel ei ole ennetavat ravi.

Lõppenud elastsed sukad on küsitavaks efektiivsuseks, välja arvatud madala riskiga kirurgilistele patsientidele. Sõrmuste kombineerimine muude ennetusmeetmetega võib olla tõhusam kui ükski neist meetmetest üksi.

Kirurgiliste sekkumiste korral, millel on kõrge venoosse trombemboolia risk, näiteks puusaliigese ja alajäsemete ortopeedilised operatsioonid, ei ole NDNPH ja aspiriini määramine piisav; soovitatav LMWH ja valitud annus varfariini. Prosthetilises põlveliigese asendis on LMWH ja PKI poolt pakutav riski vähenemine võrreldav, loetakse kombinatsiooni samaaegse kliinilise riskiga patsientidel. Ortopeediliste kirurgiliste operatsioonide korral võib ravimi kasutamist alustada enne operatsioonijärgset perioodi, võttes ravimeid selle raviskeemi järgi, tuleb jätkata vähemalt 7 päeva pärast operatsiooni. Mõnedel patsientidel, kellel on väga kõrge venoosse trombemboolia ja verejooksu oht, on intravenoosse CF manustamine ennetusmeetodiks.

Venoosset trombemboolia kõrget sagedust seostatakse ka teatud tüüpi neurokirurgiliste sekkumiste, ägedate seljaaju vigastuste ja polütruumidega. Kuigi neurokirurgilistel patsientidel kasutati füüsikalisi meetodeid (PKI, elastsed sukad), mis on tingitud koljusisest hemorraagist, on LMWH tõenäoliselt vastuvõetav alternatiiv. PKI ja LMWH kombinatsioon võib riskirühma kuuluvate patsientide puhul olla tõhusam kui ükski neist meetoditest. Piiratud andmed toetavad PKI, elastsete sukkpükste ja LMWH kombinatsiooni seljaajukahjustuste või polütruuma puhul. Väga kõrge riskiga patsientidel võib kaaluda CF preparaati.

Kõige sagedasemad mitte-kirurgilised haigusseisundid, mille puhul on näidustatud süvaveenide tromboosi profülaktika, on müokardiinfarkt ja isheemiline insult. NIDPH on efektiivne müokardi infarktiga patsientidel. Kui antikoagulandid on vastunäidustatud, võib kasutada PKI-d, elastseid sukaid või mõlemat. Insuldiga patsiendid võivad kasutada NDHNH või LMWH-d; Kasulik PKI, elastsed sukad või mõlemad võivad olla koos.

Soovitused mõnedele muudele kirurgilistele haigusseisunditele sisaldavad südamepuudulikkusega patsientidel NDHNH; metastaatilise rinnanäärmevähi ja varfariini 1 mg / päevas varfariini (MHO 1,3 ... 1,9) kohandatud doosid tsentraalveeni kateetri vähihaigetele.

Prognoos

Kopsuarteri trombemboolia (PE) on pettumust valmistav prognoos. Ligikaudu 10% kopsuarteri trombembooliaga patsientidest sureb tunni jooksul. Esimesest tunnis elavate inimeste puhul diagnoositakse ja ravitakse ainult ligikaudu 30%; enam kui 95% neist patsientidest säilivad. Seega on kõige letaalsed kopsuembooliaga seotud juhtumid patsientidel, kellel ei ole kunagi diagnoositud, ja suremuse vähendamise parimad väljavaated on diagnoosi, mitte ravi ravis. Kroonilise trombemboolse haigusega patsiendid moodustavad väga väikese osa kopsuembooliaga (PE) ellujäänud patsientidest. Antikoagulantravimite ravi vähendab kopsuemboolia (PE) retsidiveerumise sagedust kõigil patsientidel ligikaudu 5% -ni.

[13], [14], [15]