Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK)

Kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust (KOK) iseloomustab osaliselt pöörduv hingamisteede obstruktsioon, mis on põhjustatud ebanormaalsest põletikulisest reaktsioonist kokkupuutele toksiinidega, sageli sigaretisuitsuga.

Alfa-antitrüpsiini puudulikkus ja mitmesugused töökeskkonna saasteained on selle patoloogia harvemad põhjused mittesuitsetajatel. Sümptomid arenevad aastate jooksul - produktiivne köha ja düspnoe; nõrgenenud hingamine ja vilistav hingamine on tavalised tunnused. Rasketel juhtudel võivad esineda tüsistusena kaalulangus, pneumotooraks, parema vatsakese puudulikkus ja hingamispuudulikkus. Diagnoos põhineb anamneesil, füüsilisel läbivaatusel, rindkere röntgenograafial ja kopsufunktsiooni testidel. Ravi toimub bronhodilataatorite ja glükokortikoididega; vajadusel manustatakse hapnikravi. Ligikaudu 50% patsientidest sureb 10 aasta jooksul pärast diagnoosi saamist.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) hõlmab kroonilist obstruktiivset bronhiiti ja emfüseemi. Paljudel patsientidel esinevad mõlema seisundi nähud ja sümptomid.

Krooniline obstruktiivne bronhiit on krooniline bronhiit, millega kaasneb õhuvoolu takistus. Krooniline bronhiit (nimetatakse ka krooniliselt suurenenud röga sekretsiooni sündroomiks) on defineeritud kui produktiivne köha, mis kestab vähemalt 3 kuud kahe järjestikuse aasta jooksul. Krooniline bronhiit muutub krooniliseks obstruktiivseks bronhiidiks, kui tekivad spiromeetrilised õhuvoolu takistuse tunnused. Krooniline astmaatiline bronhiit on sarnane, kattuv seisund, mida iseloomustab krooniline produktiivne köha, vilistav hingamine ja osaliselt pöörduv õhuvoolu takistus suitsetajatel, kellel on anamneesis astma. Mõnel juhul on kroonilist obstruktiivset bronhiiti raske eristada astmaatilisest bronhiidist.

Emfüseem on kopsu parenhüümi hävimine, mille tulemuseks on alveolaarsete vaheseinte elastsuse kaotus ja hävimine ning hingamisteede radiaalne venitus, mis suurendab hingamisteede kollapsi ohtu. Kopsude hüperinflatsioon ja õhuvoolu piiratus takistavad õhu läbipääsu. Õhuvahed suurenevad ja võivad lõpuks areneda bulladeks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

KOK-i epidemioloogia

Aastal 2000 oli Ameerika Ühendriikides KOK-i ligikaudu 24 miljonil inimesel, kellest diagnoositi vaid 10 miljonil. Samal aastal oli KOK neljas peamine surmapõhjus (119 054 juhtu võrreldes 52 193-ga 1980. aastal). Aastatel 1980–2000 suurenes KOK-i surmajuhtumite arv 64% (40,7-lt 66,9-le 100 000 elaniku kohta).

Levimus, esinemissagedus ja suremus suurenevad vanusega. Levimus on meestel kõrgem, kuid üldine suremus on meeste ja naiste puhul sarnane. Suremus ja esinemissagedus on üldiselt kõrgemad valgete, sinikraede ja madalama haridustasemega inimeste seas; see on tõenäoliselt tingitud suuremast suitsetamise määrast nendes populatsioonides. KOK-i perekondlikud juhtumid ei näi olevat seotud alfa-antitrüpsiini (alfa-antiproteaasi inhibiitori) puudulikkusega.

KOK-i esinemissagedus suureneb kogu maailmas tänu suurenenud suitsetamisele vähearenenud riikides, nakkushaigustest tingitud suremuse vähenemisele ja biomasskütuste laialdasele kasutamisele. KOK põhjustas 2000. aastal hinnanguliselt 2,74 miljonit surmajuhtumit kogu maailmas ja eeldatavasti saab sellest 2020. aastaks üks maailma viiest levinumast haigusest.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mis põhjustab KOK-i?

Sigaretisuitsetamine on peamine riskitegur enamikus riikides, kuigi vaid umbes 15%-l suitsetajatest tekib kliiniliselt ilmne KOK; 40 või enama paki-aasta suitsetamine on eriti ennustav. Biokütuste põletamisel kodus toiduvalmistamiseks tekkiv suits on oluline etioloogiline tegur vähearenenud riikides. Suitsetajatel, kellel on eelnevalt esinev hingamisteede reaktsioonivõime (defineeritud kui suurenenud tundlikkus sissehingatava metakoliinkloriidi suhtes), on isegi kliinilise astma puudumisel suurem risk KOK-i tekkeks kui inimestel, kellel seda astmat ei esine. Madal kehakaal, lapsepõlves esinevad hingamisteede haigused, passiivne suitsetamine, õhusaaste ja töökeskkonna saasteained (nt mineraal- või puuvillatolm) või kemikaalid (nt kaadmium) aitavad kaasa KOK-i riskile, kuid on sigaretisuitsetamisega võrreldes vähetähtsad.

Samuti mängivad rolli geneetilised tegurid. Kõige paremini uuritud geneetiline häire, alfa-antitrüpsiini puudulikkus, on tõestatud emfüseemi põhjus mittesuitsetajatel ja mõjutab suitsetajate vastuvõtlikkust haigusele. Mikrosomaalse epoksiidhüdrolaasi, D-vitamiini siduva valgu, IL-1p ja IL-1 retseptori antagonisti geenide polümorfismid on seotud forsseeritud ekspiratoorse mahu 1 sekundis (FEV1) kiire vähenemisega valitud populatsioonides.

Geneetiliselt eelsoodumusega inimestel kutsub sissehingatav kokkupuude esile hingamisteedes ja alveoolides põletikulise reaktsiooni, mis viib haiguse arenguni. Arvatakse, et see protsess toimub proteaasi aktiivsuse suurenemise ja antiproteaasi aktiivsuse vähenemise kaudu. Normaalse koeparanemise käigus hävitavad kopsuproteaasid – neutrofiilide elastaas, koe metalloproteinaasid ja katepsiinid – elastiini ja sidekude. Nende aktiivsust tasakaalustavad antiproteaasid – alfa-antitrüpsiin, hingamisteede epiteeli sekretoorse leukoproteinaasi inhibiitor, elafiin ja maatriksi metalloproteinaaside koe inhibiitor. KOK-i põdevatel patsientidel eritavad aktiveeritud neutrofiilid ja teised põletikulised rakud põletiku ajal proteaase; proteaasi aktiivsus ületab antiproteaasi aktiivsust, mille tulemuseks on kudede hävimine ja lima sekretsiooni suurenemine. Neutrofiilide ja makrofaagide aktiveerimine põhjustab ka vabade radikaalide, superoksiidi anioonide ja vesinikperoksiidi akumuleerumist, mis pärsivad antiproteaase ja põhjustavad bronhospasmi, limaskesta turset ja lima sekretsiooni suurenemist. Nagu infektsiooni puhul, mängivad patogeneesis rolli neutrofiilide põhjustatud oksüdatiivne kahjustus, profibrootiliste neuropeptiidide (nt bombesiini) vabanemine ja veresoonte endoteeli kasvufaktori vähenenud tootmine.

Bakterid, eriti Haemophilus influenzae, koloniseerivad tavaliselt steriilseid alumisi hingamisteid ligikaudu 30%-l aktiivse KOK-iga patsientidest. Raskemalt haigetel patsientidel (nt pärast varasemaid haiglaravi) on sageli isoleeritud Pseudomonas aeruginosa. Mõned eksperdid väidavad, et suitsetamine ja hingamisteede obstruktsioon põhjustavad lima eritumise vähenemist alumistes hingamisteedes, mis soodustab infektsioonide teket. Korduvad infektsioonid süvendavad põletikulist reaktsiooni, kiirendades haiguse progresseerumist. Siiski pole selge, kas pikaajaline antibiootikumide tarvitamine aeglustab KOK-i progresseerumist vastuvõtlikel suitsetajatel.

KOK-i peamine patofüsioloogiline tunnus on õhuvoolu piiratus, mille põhjustab emfüseem ja/või hingamisteede obstruktsioon suurenenud lima sekretsiooni, rögapeetuse ja/või bronhospasmi tõttu. Suurenenud hingamisteede takistus suurendab hingamistööd, nagu ka kopsude hüperinflatsioon. Suurenenud hingamistöö võib viia alveolaarse hüpoventilatsioonini koos hüpoksia ja hüperkapniaga, kuigi hüpoksia on põhjustatud ka ventilatsiooni/perfusiooni (V/Q) mittevastavusest. Mõnedel kaugelearenenud haigusega patsientidel tekib krooniline hüpokseemia ja hüperkapnia. Krooniline hüpokseemia suurendab kopsuveresoonkonna toonust, mis difuusse vormi korral põhjustab pulmonaalset hüpertensiooni ja cor pulmonale't. O2 manustamine sellises olukorras võib mõnedel patsientidel hüperkapniat süvendada, vähendades hüpoksilist ventilatsioonivastust, mis viib alveolaarse hüpoventilatsioonini.

Histoloogiliste muutuste hulka kuuluvad peribronhiolaarsed põletikulised infiltraadid, bronhide silelihaste hüpertroofia ja õhuruumi halvenemine alveolaarsete struktuuride kadumise ja vaheseina hävimise tõttu. Laienenud alveolaarsed ruumid ühinevad mõnikord, moodustades kopsukopsu, mis on defineeritud kui üle 1 cm läbimõõduga õhuruum. Kopsukopsu võib olla täiesti tühi või sisaldada kopsukoe alasid, mis läbivad seda kaugelearenenud emfüseemi piirkondades; kopsukopsu katab mõnikord kogu hemithoraksi.

KOK-i sümptomid

KOK-i teke ja progresseerumine võtab aastaid. Produktiivne köha on tavaliselt esimene märk 40. ja 50. eluaastates patsientidel, kes on suitsetanud rohkem kui 20 sigaretti päevas üle 20 aasta. Progresseeruv, püsiv, väljahingatav või hingamisteede infektsioonide ajal süvenev düspnoe ilmneb lõpuks üle 50-aastastel patsientidel. KOK-i sümptomid progresseeruvad tavaliselt kiiresti patsientidel, kes jätkavad suitsetamist ja kellel on elu jooksul suurem kokkupuude tubakaga. Hommikune peavalu, mis viitab öisele hüperkapniale või hüpokseemiale, tekib haiguse hilisemates staadiumides.

KOK-i iseloomustavad perioodilised ägedad ägenemised, mida iseloomustavad sümptomite süvenemine. Iga ägenemise konkreetset põhjust on peaaegu alati võimatu kindlaks teha, kuid ägenemisi seostatakse sageli viiruslike ARI-de või ägeda bakteriaalse bronhiidiga. KOK-i progresseerumisel kipuvad ägenemised sagenema (keskmiselt kolm episoodi aastas). Patsientidel, kellel on olnud ägenemine, on tõenäosus korduvate ägenemiste episoodide tekkeks.

KOK-i sümptomiteks on vilistav hingamine, suurenenud õhulisus kopsudes, mis avaldub südame- ja hingamishelide nõrgenemisena, ning rindkere anteroposteriorse läbimõõdu suurenemine (tünnrinnakujuline rindkere). Varajase emfüseemiga patsiendid kaotavad kaalu ja kogevad liikumatusest tingitud lihasnõrkust; hüpoksia; süsteemsete põletikumediaatorite, näiteks tuumorinekroosifaktori (TNF)-α vabanemine; ja ainevahetuse kiirenemine. Kaugelearenenud haiguse sümptomiteks on tagasitõmbunud huulte hingamine, abilihaste kaasatus koos alumiste roietevaheliste ruumide paradoksaalse tagasitõmbumisega (Hooveri märk) ja tsüanoos. Cor pulmonale sümptomiteks on kaelaveenide laienemine; teise südameheli jagunemine koos rõhutatud kopsukomponendiga; trikuspidaalkambri kahin ja perifeerne turse. Parema vatsakese eufooria on KOK-i korral haruldane hüperventileeritud kopsude tõttu.

Spontaanne pneumotooraks tekib sageli ka kopsuveeni rebenemise tagajärjel ja seda kahtlustatakse kõigil KOK-iga patsientidel, kelle kopsude seisund halveneb kiiresti.

Süsteemsed haigused, millel võib olla KOK-i sarnane emfüseemi ja/või õhuvoolu takistuse komponent, hõlmavad HIV-nakkust, sarkoidoosi, Sjögreni sündroomi, oblitereerivat bronhioliiti, lümfangioleiomüomatoos ja eosinofiilset granuloomi.

KOK-i diagnoosimine

Diagnoosi panevad anamnees, füüsiline läbivaatus ja pildiuuringute tulemused ning seda kinnitavad kopsufunktsiooni testid. Diferentsiaaldiagnoos hõlmab astmat, südamepuudulikkust ja bronhiektaasiat. KOK-i ja astmat aetakse mõnikord kergesti segi. Astmat eristab KOK-ist hingamisteede obstruktsiooni ajalugu ja pöörduvus kopsufunktsiooni testidel.

[ 13 ], [ 14 ]

Kopsufunktsiooni testid

KOK-i kahtlusega patsientidel tuleks teha kopsufunktsiooni testid, et kinnitada õhuvoolu takistust ning kvantifitseerida selle raskusastet ja pöörduvust. Kopsufunktsiooni testid on vajalikud ka haiguse edasise progresseerumise diagnoosimiseks ja ravivastuse jälgimiseks. Peamised diagnostilised testid on FEV1, mis on esimesel sekundil pärast täielikku sissehingamist jõuliselt väljahingatava õhu maht; forsseeritud vitaalkapatsiteet (FVC), mis on maksimaalse jõuga väljahingatava õhu kogumaht; ja mahu-voolu silmus, mis on õhuvoolu ja mahu samaaegne spiromeetriline registreerimine forsseeritud maksimaalse välja- ja sissehingamise ajal.

FEV1, FVC ja FEV1/FVC suhte langus viitab hingamisteede obstruktsioonile. Voolu-mahu tsükkel näitab langust väljahingatavas segmendis. Suitsetajatel langeb FEV1 kuni 60 ml/aastas, võrreldes mittesuitsetajatel toimuva aeglasema langusega 25–30 ml/aastas, mis algab umbes 30. eluaastast. Keskealistel suitsetajatel, kellel on juba madal FEV1, progresseerub langus kiiremini. Kui FEV1 langeb alla umbes 1 liitri, tekib patsientidel füüsilise koormuse ajal õhupuudus; kui FEV1 langeb alla umbes 0,8 liitri, on patsientidel hüpokseemia, hüperkapnia ja kopsuarteri risk. FEV1 ja FVC on kergesti mõõdetavad kabineti spiromeetritega ning need näitavad haiguse raskusastet, kuna need korreleeruvad sümptomite ja suremusega. Normaalsed tasemed varieeruvad sõltuvalt patsiendi vanusest, soost ja pikkusest.

Täiendavaid kopsufunktsiooni teste on vaja teha ainult teatud juhtudel, näiteks kopsumahu vähendamise operatsiooni korral. Teiste uuritavate testide hulka võivad kuuluda suurenenud kopsumaht, funktsionaalne jääkmaht ja jääkmaht, mis võivad aidata eristada KOK-i restriktiivsetest kopsuhaigustest, mille puhul need parameetrid on vähenenud; vitaalmaht on vähenenud; ja süsinikmonooksiidi difusioonivõime ühe hingetõmbega (DBC) on vähenenud. DBC vähenemine on mittespetsiifiline ja väheneb ka teiste kopsuveresoonkonda kahjustavate haiguste korral, näiteks interstitsiaalne kopsuhaigus, kuid see võib aidata eristada KOK-i astmast, mille puhul DBC on normaalne või suurenenud.

KOK-i pildistamismeetodid

Rindkere röntgenülesvõte on iseloomulik, kuigi mitte diagnostiline. Emfüseemile iseloomulike muutuste hulka kuuluvad kopsu hüperinflatsioon, mis avaldub diafragma lamenemise, kitsa südamevarju, kiire hilaarse vasokonstriktsiooni (anteroposterior-projektsioonis) ja retrosternaalse õhuruumi suurenemisena. Diafragma lamenemine hüperinflatsiooni tõttu põhjustab rinnakuluu ja eesmise diafragma vahelise nurga suurenemise külgmisel röntgenülesvõttel üle 90°, võrreldes normaalse 45°-ga. Üle 1 cm läbimõõduga röntgenläbipaistvad bullad, mida ümbritsevad arkaadikujulised difuussed hägusused, viitavad fokaalselt rasketele muutustele. Kopsude baasidel domineerivad emfüsematoossed muutused viitavad alfa1-antitrüpsiini puudulikkusele. Kopsud võivad parenhüümi kaotuse tõttu tunduda normaalsed või hüperläbipaistvad. Kroonilise obstruktiivse bronhiidiga patsientide rindkere röntgenülesvõtted võivad olla normaalsed või näidata bronhovaskulaarse komponendi kahepoolset basilaarset kontrasteerumist.

Suurenenud hilar on kooskõlas pulmonaalse hüpertensiooni korral täheldatava tsentraalsete kopsuarterite suurenemisega. Cor pulmonale'is täheldatud parema vatsakese laienemist võib varjata suurenenud kopsuõhusisaldus või see võib avalduda südame varju retrosternaalse laienemisena või südame põikivarju laienemisena võrreldes varasemate rindkere röntgenülesvõtetega.

KT-andmed aitavad selgitada rindkere röntgenülesvõttel nähtavaid muutusi, mis kahtlustavad selliste haiguste või tüsistuste esinemist nagu kopsupõletik, pneumokonioos või kopsuvähk. KT aitab hinnata emfüseemi ulatust ja jaotumist, hinnates visuaalselt või analüüsides kopsutiheduse jaotust. Need parameetrid võivad olla kasulikud kopsumahu vähendamise operatsiooni ettevalmistamisel.

KOK-i täiendavad uuringud

Alfa-antitrüpsiini taset tuleks mõõta alla 50-aastastel sümptomaatilise KOK-iga patsientidel ja igas vanuses mittesuitsetajatel, kellel on KOK, et avastada alfa-antitrüpsiini puudulikkust. Muude antitrüpsiini puudulikkust toetavate tegurite hulka kuuluvad varajase KOK-i või varase lapsepõlve maksahaiguse esinemine perekonnas, emfüseemi jaotumine alumises sagaras ja KOK-i seostamine ANCA-positiivse vaskuliidiga. Madal alfa-antitrüpsiini tase tuleks kinnitada fenotüübiliselt.

Düspnoe kardiaalsete põhjuste välistamiseks tehakse sageli EKG, mis tavaliselt näitab difuusselt madalat QRS-pinget vertikaalse südameteljega, mille põhjuseks on suurenenud kopsude õhulisus ja suurenenud laineamplituud või lainevektori paremale kõrvalekalle, mis on põhjustatud parema koja laienemisest raske emfüseemiga patsientidel. Parema vatsakese hüpertroofia tunnused, paremale suunatud telje kõrvalekalle > 110 ilma parema kimbu sääre blokaadita. Multifokaalne kodade tahhükardia, arütmia, mis võib kaasneda KOK-iga, avaldub tahhüarütmiana polümorfsete P-lainete ja varieeruvate PR-intervallidega.

Ehhokardiograafia on mõnikord kasulik parema vatsakese funktsiooni ja pulmonaalhüpertensiooni hindamiseks, kuigi see on KOK-i põdevatel patsientidel tehniliselt keeruline. Test määratakse kõige sagedamini siis, kui kahtlustatakse samaaegset vasaku vatsakese või klapihaigust.

Täielikul vereanalüüsil on KOKi diagnoosimisel vähe diagnostilist väärtust, kuid see võib paljastada erütrotsüteemia (Hct > 48%), mis peegeldab kroonilist hüpokseemiat.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

KOK-i ägenemiste diagnoosimine

Patsientidel, kellel esinevad ägenemised on seotud suurenenud hingamistöö, letargia ja oksümeetrial madala O2 küllastusega, tuleks mõõta arteriaalse vere gaase, et kvantifitseerida hüpokseemiat ja hüperkapniat. Hüperkapnia võib esineda koos hüpokseemiaga. Nendel patsientidel annab hüpokseemia sageli suurema ventilatsioonilise impulsi kui hüperkapnia (mis on normaalne) ja hapnikravi võib hüperkapniat süvendada, vähendades hüpoksilist ventilatsioonivastust ja suurendades hüpoventilatsiooni.

Arteriaalse hapniku osarõhu (PaO2) väärtused alla 50 mmHg või arteriaalse süsinikdioksiidi osarõhu (Pa-CO2) väärtused üle 50 mmHg respiratoorse atsideemia korral iseloomustavad ägedat hingamispuudulikkust. Siiski elavad mõned kroonilise KOK-iga patsiendid selliste väärtustega pikka aega.

Kopsupõletiku või pneumotooraksi välistamiseks tehakse sageli rindkere röntgenülesvõte. Harva võib krooniliselt süsteemseid glükokortikoide saavatel patsientidel infiltraat olla põhjustatud Aspergillus-kopsupõletikust.

Kollane või roheline röga on usaldusväärne näitaja neutrofiilide olemasolust rögas, mis viitab bakterite koloniseerimisele või infektsioonile. Grami värvimine näitab tavaliselt neutrofiile ja organismide segu, sageli grampositiivseid diplokokke (Streptococcus pneumoniae) ja/või gramnegatiivseid kepikesi (H. influenzae). Muu orofarüngeaalne floora, näiteks Moraxella (Branhamella) catarrhalis, põhjustab aeg-ajalt ägenemisi. Haiglaravil olevatel patsientidel võivad Grami värvimine ja kultiveerimine paljastada resistentseid gramnegatiivseid organisme (nt Pseudomonas) või harva grampositiivset stafülokokk-infektsiooni.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

KOK-i ravi

Kroonilise stabiilse KOK-i ravi eesmärk on ennetada ägenemisi ning säilitada pikaajaline normaalne kopsufunktsioon ja seisund ravim- ja hapnikravi, suitsetamisest loobumise, treeningu, parema toitumise ja kopsude rehabilitatsiooni abil. KOK-i kirurgiline ravi on näidustatud valitud patsientidel. KOK-i ravi hõlmab nii kroonilise stabiilse haiguse kui ka ägenemiste ravimist.

KOK-i ravimite ravi

Bronhodilataatorid on KOKi kontrolli all hoidmise alustalaks; ravimite hulka kuuluvad inhaleeritavad beetaagonistid ja antikolinergilised ained. Iga sümptomaatilise KOKi-ga patsient peaks kasutama ühe või mõlema klassi ravimeid, mis on võrdselt tõhusad. Esialgse ravi puhul sõltub valik lühitoimeliste beetaagonistide, pika toimeajaga beetaagonistide, antikolinergiliste ainete (millel on suurem bronhodilatatsioon) või beetaagonistide ja antikolinergiliste ainete kombinatsiooni vahel sageli maksumusest, patsiendi eelistusest ja sümptomitest. Nüüd on tõendeid selle kohta, et bronhodilataatorite regulaarne kasutamine aeglustab kopsufunktsiooni langust ning ravimid vähendavad kiiresti sümptomeid ja parandavad kopsufunktsiooni ja -võimekust.

Kroonilise stabiilse haiguse ravis on doseeritud inhalaatorite või kuivpulbri inhalaatorite manustamine eelistatavam kodusele nebulisaatoriravile; kodused nebulisaatorid saastuvad mittetäieliku puhastamise ja kuivatamise tõttu kiiresti. Patsiente tuleks õpetada võimalikult palju välja hingama, aerosooli aeglaselt sisse hingama, et saavutada täielik kopsumaht, ja enne väljahingamist 3-4 sekundit hinge kinni hoidma. Vahekambrid tagavad ravimi optimaalse jaotumise distaalsetesse hingamisteedesse, mistõttu inhalaatori aktiveerimise ja sissehingamise koordineerimine on vähem oluline. Mõned vahekambrid ei lase patsiendil sisse hingata, kui ta hingab sisse liiga kiiresti.

Beetaagonistid lõdvestavad bronhide silelihaseid ja suurendavad ripsmelise epiteeli kliirensit. Salbutamooli aerosool, 2 pihustust (100 mikrogrammi/annus), mida inhaleeritakse doseerivast inhalaatorist 4–6 korda päevas, on tavaliselt eelistatud ravim oma madala hinna tõttu; regulaarne kasutamine ei paku eeliseid vastavalt vajadusele kasutamise ees ja sellel on rohkem kõrvaltoimeid. Pika toimeajaga beetaagoniste eelistatakse patsientidele, kellel esinevad öised sümptomid või kellele inhalaatori sagedane kasutamine on ebamugav; kasutada võib salmeteroolipulbrit, 1 pihustus (50 mikrogrammi) kaks korda päevas või formoteroolipulbrit (Turbohaler 4,5 mikrogrammi, 9,0 mikrogrammi või Aerolizer 12 mikrogrammi) kaks korda päevas või formoterooli MDI-d 12 mikrogrammi kaks korda päevas. Pulbrilised vormid võivad olla efektiivsemad patsientidele, kellel on doseeriva inhalaatori kasutamisel koordinatsiooniraskusi. Patsiente tuleks teavitada lühi- ja pika toimeajaga preparaatide erinevusest, sest pika toimeajaga preparaatide kasutamine vastavalt vajadusele või rohkem kui kaks korda päevas suurendab südame rütmihäirete tekke riski. Kõrvaltoimed on tavalised iga beetaagonisti puhul ja hõlmavad värisemist, rahutust, tahhükardiat ja kerget hüpokaleemiat.

Antikolinergilised ained lõdvestavad bronhide silelihaseid muskariiniretseptorite konkureeriva inhibeerimise kaudu. Ipratroopiumbromiidi kasutatakse tavaliselt selle madala hinna ja kättesaadavuse tõttu; seda manustatakse 2–4 inhalatsioonina iga 4–6 tunni järel. Ipratroopiumbromiidil on aeglasem toime algus (30 minuti jooksul; maksimaalne toime saavutatakse 1–2 tunni jooksul), seega manustatakse sellega sageli beetaagonisti kombineeritud inhalaatoris või eraldi olulise päästeravimina. Tiotroopium, pika toimeajaga kvaternaarne antikolinergiline aine, on M1- ja M2-selektiivne ning seetõttu võib sellel olla eelis ipratroopiumbromiidi ees, kuna M-retseptori blokaad (nagu ipratroopiumbromiidi puhul) võib piirata bronhodilatatsiooni. Annus on 18 mikrogrammi üks kord päevas. Tiotroopium ei ole kõigis riikides saadaval. Tiotroopiumi efektiivsus KOK-i ravis on ulatuslikes uuringutes tõestatud kui ravim, mis aeglustab usaldusväärselt FEV1 langust mõõduka KOK-i patsientidel, samuti patsientidel, kes jätkavad suitsetamist ja on suitsetamise maha jätnud, ning üle 50-aastastel inimestel. KOK-i põdevatel patsientidel, olenemata haiguse raskusastmest, parandab tiotroopiumi pikaajaline kasutamine elukvaliteeti, vähendab ägenemiste ja KOK-i patsientide hospitaliseerimiste sagedust ning vähendab KOK-i suremuse riski. Kõikide antikolinergiliste ravimite kõrvaltoimete hulka kuuluvad laienenud pupillid, ähmane nägemine ja kserostoomia.

Inhaleeritavad glükokortikoidid pärsivad hingamisteede põletikku, pööravad tagasi beetaretseptorite alaregulatsiooni ning inhibeerivad tsütokiinide ja leukotrieenide tootmist. Need ei muuda suitsetamist jätkavate KOK-i patsientide kopsufunktsiooni languse mustrit, kuid parandavad mõnedel patsientidel lühiajalist kopsufunktsiooni, tugevdavad bronhodilataatorite toimet ja võivad vähendada KOK-i ägenemiste esinemissagedust. Annus sõltub ravimist; nt flutikasoon 500–1000 mikrogrammi päevas ja beklometasoon 400–2000 mikrogrammi päevas. Inhaleeritavate glükokortikoidide (flutikasoon + salmeterool) pikaajalise kasutamise pikaajalised riskid randomiseeritud kontrollitud kliinilistes uuringutes on näidanud kopsupõletiku suurenenud esinemissagedust KOK-i patsientidel, erinevalt KOK-i pikaajalisest ravist budesoniidi + formoterooliga, mis ei suurenda kopsupõletiku riski.

Kopsupõletiku kui tüsistusena esineva kopsupõletiku tekke erinevused KOK-i patsientidel, kes saavad pikaajalist inhaleeritavat glükokortikoidi fikseeritud annuste kombinatsioonides, tulenevad glükokortikoidide erinevatest farmakokineetilistest omadustest, mis võivad viia erinevate kliiniliste efektideni. Näiteks budesoniid eritub hingamisteedest kiiremini kui flutikasoon. Need kliirensi erinevused võivad suureneda märkimisväärse obstruktsiooniga inimestel, mis viib ravimiosakeste suurenenud kogunemiseni tsentraalsetes hingamisteedes ja vähenenud imendumiseni perifeersetes kudedes. Seega võib budesoniid kopsudest erituda enne, kui see viib lokaalse immuunsuse olulise vähenemiseni ja bakterite vohamiseni, mis annab eelise, kuna bakterid esinevad hingamisteedes pidevalt 30–50%-l mõõduka kuni raske KOK-i patsientidest. Steroidravi võimalike tüsistuste hulka kuuluvad katarakti teke ja osteoporoos. Patsiendid, kes kasutavad neid ravimeid pikaajaliselt, peaksid perioodiliselt käima silmaarsti juures ja tegema luutiheduse mõõtmise ning võtma lisaks kaltsiumi, D-vitamiini ja bisfosfonaate.

Pikatoimelise beetaagonisti (nt salmeterooli) ja inhaleeritava glükokortikoidi (nt flutikasooni) kombinatsioonid on kroonilise stabiilse haiguse ravis efektiivsemad kui kumbki ravim eraldi.

Kroonilise stabiilse KOK-i raviks saab kasutada suukaudseid või süsteemseid glükokortikoide, kuid need on tõenäoliselt efektiivsed vaid 10–20%-l patsientidest ning pikaajalised riskid võivad kaaluda üles kasu. Suukaudsete ja inhaleeritavate glükokortikoidide ametlikke võrdlusi ei ole tehtud. Suukaudsete ravimite algannus peaks olema 30 mg prednisolooni üks kord päevas ja ravivastust tuleks jälgida spiromeetria abil. Kui FEV1 paraneb rohkem kui 20%, tuleb annust vähendada 5 mg prednisolooni kaupa nädalas madalaima annuseni, mis säilitab paranemise. Kui annuse vähendamise ajal tekib ägenemine, võivad inhaleeritavad glükokortikoidid olla abiks, kuid suurema annuse juurde naasmine tagab tõenäoliselt sümptomite kiirema taandumise ja FEV1 taastumise. Seevastu, kui FEV1 suurenemine on alla 20%, tuleb glükokortikoidi annust kiiresti vähendada ja ravi lõpetada. Vahelduv annustamine võib olla võimalus, kui see vähendab kõrvaltoimete arvu, tagades samal ajal ravimi enda igapäevase toime.

Teofülliinil on kroonilise stabiilse KOK-i ja KOK-i ägenemiste ravis väike roll nüüd, kui on saadaval ohutumad ja tõhusamad ravimid. Teofülliin vähendab silelihaste spasme, suurendab ripsmeepiteeli kliirensit, parandab parema vatsakese funktsiooni ning vähendab kopsuveresoonte resistentsust ja vererõhku. Selle toimemehhanism on halvasti mõistetav, kuid erineb tõenäoliselt beetaagonistide ja antikolinergiliste ravimite omast. Selle roll diafragma funktsiooni parandamisel ja õhupuuduse vähendamisel treeningu ajal on vastuoluline. Väikeses annuses teofülliinil (300–400 mg päevas) on põletikuvastased omadused ja see võib suurendada inhaleeritavate glükokortikoidide toimet.

Teofülliini võib kasutada patsientidel, kes ei reageeri inhalaatoritele piisavalt ja kui ravimiga täheldatakse sümptomaatilist efektiivsust. Seerumi ravimikontsentratsiooni ei ole vaja jälgida seni, kuni patsient reageerib ravile, tal puuduvad toksilisuse sümptomid või ta on kontaktivõimeline; aeglaselt vabanevad suukaudsed teofülliini ravimvormid, mis vajavad harvemat annustamist, suurendavad ravikuuri järgimist. Toksilisus on levinud ja hõlmab unetust ja seedetrakti häireid isegi madala verekontsentratsiooni korral. Tõsisemad kõrvaltoimed, nagu supraventrikulaarsed ja ventrikulaarsed arütmiad ja krambid, kipuvad ilmnema verekontsentratsioonidel, mis on suuremad kui 20 mg/l. Teofülliini maksametabolismi muudavad märkimisväärselt geneetilised tegurid, vanus, sigarettide suitsetamine, maksafunktsiooni häired ja väikeste ravimite koguste, näiteks makroliid- ja fluorokinoloonantibiootikumide ning mittesedatiivsete H2-retseptori antagonistide samaaegne kasutamine.

KOK-i ravis uuritakse fosfodiesteraas-4 antagonistide (roflumipast) ja antioksüdantide (N-atsetüültsüsteiin) põletikuvastast toimet.

KOK-i hapnikravi

Pikaajaline hapnikravi pikendab KOK-i põdevate patsientide elulemust, kelle PaO2 on püsivalt alla 55 mmHg. Pidev 24-tunnine hapnikravi on efektiivsem kui 12-tunnine öine hapnikravi. Hapnikravi normaliseerib hematokriti, parandab mõõdukalt neuroloogilist ja psühholoogilist seisundit, ilmselt tänu paremale unele, ning vähendab kopsuhemodünaamilisi häireid. Hapnikravi parandab paljudel patsientidel ka koormustaluvust.

Uneuuringud tuleks läbi viia kaugelearenenud KOK-iga patsientidel, kes ei vasta pikaajalise hapnikravi kriteeriumidele, kuid kelle kliiniline läbivaatus viitab pulmonaalhüpertensioonile päevase hüpokseemia puudumisel. Öist hapnikravi võib kaaluda, kui uneuuringud näitavad episoodilisi desaturatsioone < 88%. See ravi hoiab ära pulmonaalhüpertensiooni progresseerumise, kuid selle mõju elulemusele ei ole teada.

Ägedast hingamisteede haigusest paranevatele patsientidele, kes vastavad ülaltoodud kriteeriumidele, tuleks anda hapnikku ja lasta 30 päeva pärast uuesti kontrollida ruumiõhu väärtusi.

O2 manustatakse ninakateetri kaudu voolukiirusega, mis on piisav, et saavutada PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%), tavaliselt 3 l/min puhkeolekus. O2-ga varustatakse elektriliste hapnikukontsentraatorite, vedela O2-süsteemide või surugaasiballoonide abil. Kontsentraatorid, mis piiravad liikuvust, kuid on kõige odavamad, on eelistatud patsientidele, kes veedavad suurema osa ajast kodus. Sellistel patsientidel võivad olla väikesed O2-reservuaarid varutoitena elektri puudumisel või kaasaskantavaks kasutamiseks.

Vedelsüsteemid on eelistatud patsientidele, kes veedavad palju aega kodust eemal. Kaasaskantavaid vedela O2 kanistreid on lihtsam kaasas kanda ja need on suurema mahutavusega kui kaasaskantavad surugaasiballoonid. Suured suruõhuballoonid on hapnikravi pakkumiseks kõige kallim viis, seega tuleks neid kasutada ainult siis, kui muud allikad pole saadaval. Kõiki patsiente tuleks teavitada suitsetamise ohtudest O kasutamise ajal.

Erinevad seadmed võimaldavad patsiendil hapnikku säästa, näiteks reservuaarisüsteemi abil või manustades O2 ainult sissehingamise ajal. Need seadmed kontrollivad hüpokseemiat sama tõhusalt kui pideva manustamise süsteemid.

Mõned patsiendid vajavad lennureisi ajal täiendavat hapnikku kommertslennukite madala salongi rõhu tõttu. Eukapnia KOK-i patsientidel, kelle merepinna PaO2 on üle 68 mmHg, on keskmine PaO2 lennu ajal üle 50 mmHg ja nad ei vaja lisahapnikku. Kõik KOK-i patsiendid, kellel on hüperkapnia, oluline aneemia (Hct < 30) või kaasuv südame- või tserebrovaskulaarne haigus, peaksid pikkade lendude ajal kasutama täiendavat hapnikku ja teavitama sellest lennufirmat broneerimise ajal. Patsientidel ei ole lubatud kaasas kanda ega kasutada oma hapnikku. Lennufirmad pakuvad hapnikku oma süsteemi kaudu ja enamik nõuab vähemalt 24-tunnist etteteatamist, arsti kinnitust vajaduse kohta ja hapnikku enne lendu väljakirjutamist. Patsiendid peaksid kaasa võtma oma ninakanüülid, kuna mõned lennufirmad pakuvad ainult maske. Vajadusel tuleks varustuse eraldamine sihtlinnas eelnevalt korraldada, et tarnija saaks reisijaga lennujaamas kohtuda.

Suitsetamisest loobumine

Suitsetamisest loobumine on äärmiselt keeruline ja äärmiselt oluline; see aeglustab, kuid ei peata hingamisteede põletiku progresseerumist. Parimad tulemused saadakse suitsetamisest loobumise meetodite kombineerimisel: loobumiskuupäeva määramine, käitumise muutmise meetodid, grupiseansid, nikotiini asendusravi (närimiskumm, transdermaalne terapeutiline süsteem, inhalaator, pastillid või ninasprei), bupropioon ja meditsiiniline tugi. Suitsetamisest loobumise määr on umbes 30% aastas isegi kõige tõhusama meetodi, bupropiooni ja nikotiini asendusravi kombinatsiooni, korral.

Vaktsiinravi

Kõik KOK-i patsiendid peaksid saama iga-aastase gripivaktsineerimise. Gripivaktsiin võib vähendada KOK-i patsientide haiguse raskust ja suremust 30–80%. Kui patsienti ei saa vaktsineerida või kui domineeriv gripitüvi ei ole selle aasta vaktsiinivormi lisatud, on gripipuhangute ajal sobiv profülaktiline ravi gripipuhangu profülaktikaga (amantadiin, rimantadiin, oseltamiviir või zanamiviir). Pneumokokk-polüsahhariidvaktsiinil on minimaalsed kõrvaltoimed. Polüvalentse pneumokokk-vaktsiiniga vaktsineerimine tuleks teha kõigile 65-aastastele ja vanematele KOK-i patsientidele ning KOK-i patsientidele, kelle FEV1 on < 40% ennustatud.

Füüsiline aktiivsus

Skeletilihaste vormi, mis on halvenenud tegevusetuse või pikaajalise hingamispuudulikkuse tõttu haiglas viibimise tõttu, saab parandada astmelise treeningprogrammiga. Spetsiifiline hingamislihaste treening on vähem kasulik kui üldine aeroobne treening. Tüüpiline treeningprogramm algab aeglase, koormuseta kõndimisega jooksulindil või veloergomeetril sõitmisega mõne minuti jooksul. Treeningu kestust ja intensiivsust suurendatakse järk-järgult 4–6 nädala jooksul, kuni patsient saab treenida 20–30 minutit järjest kontrollitud hingeldusega. Väga raske KOK-iga patsiendid suudavad tavaliselt saavutada 30-minutilise jalutuskäigu kiirusega 1–2 miili tunnis. Füüsilise vormi säilitamiseks tuleks treeningut teha 3–4 korda nädalas. O2 küllastust jälgitakse ja vajadusel manustatakse täiendavat O2-d. Ülajäsemete vastupidavustreening on abiks igapäevaste tegevuste puhul, nagu suplemine, riietumine ja pesemine. KOK-i põdevatele patsientidele tuleks õpetada energiasäästlikke viise igapäevaste toimingute tegemiseks ja tegevuste jaotamiseks. Samuti tuleks arutada seksuaalprobleeme ja anda nõu energiasäästlike seksuaalvahekorra viiside kohta.

Toitumine

KOK-i põdevatel patsientidel on suurem risk kaalulanguse ja toitumise halvenemise tekkeks, mis on tingitud hingamisenergia kulu 15–25% suurenemisest, suuremast söögijärgsest ainevahetusest ja soojuse tootmisest (st toitumise termilisest efektist), mis võib olla tingitud sellest, et paisunud magu takistab juba lameda diafragma laskumist ja suurendab hingamistööd, suuremast energiakulust igapäevaste tegevuste ajal, energia tarbimise ja vajaduse mittevastavusest ning põletikuliste tsütokiinide, näiteks TNF-α, kataboolsetest mõjudest. Üldine lihasjõud ja O2 efektiivsus on halvenenud. Halvema toitumisega patsientidel on halvem prognoos, seega on mõistlik soovitada tasakaalustatud ja piisava kalorsusega toitumist koos treeninguga, et ennetada või pöörata tagasi lihaste raiskamist ja alatoitumust. Siiski tuleks vältida liigset kaalutõusu ja rasvunud patsiendid peaksid püüdlema normaalsema kehamassiindeksi poole. Uuringud, mis uurivad toitumise panust patsientide taastusravisse, ei ole näidanud kopsufunktsiooni ega treeningvõime paranemist. Anaboolsete steroidide (nt megestroolatsetaat, oksandroloon), kasvuhormoonravi ja TNF-antagonistide rolli KOK-i toitumise korrigeerimisel ning funktsionaalse seisundi ja prognoosi parandamisel ei ole piisavalt uuritud.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

KOK-i kopsude rehabilitatsioon

Kopsude rehabilitatsiooniprogrammid on lisaks ravimteraapiale füüsilise funktsiooni parandamiseks; paljud haiglad ja tervishoiuasutused pakuvad ametlikke multidistsiplinaarseid rehabilitatsiooniprogramme. Kopsude rehabilitatsioon hõlmab treeningut, haridust ja käitumise muutmist. Ravi peaks olema individuaalne; patsiente ja perekondi haritakse KOK-i ja ravi kohta ning patsienti julgustatakse võtma maksimaalset vastutust oma tervise eest. Hästi integreeritud rehabilitatsiooniprogramm aitab raske KOK-iga patsientidel kohaneda füsioloogiliste piirangutega ja annab neile realistlikke ideid oma seisundi parandamise võimaluste kohta.

Taastusravi efektiivsus avaldub suuremas iseseisvuses ning elukvaliteedi ja koormustaluvuse paranemises. Väikseid paranemisi täheldatakse alajäsemete jõu, vastupidavuse ja maksimaalse O2 tarbimise suurenemises. Kopsude taastusravi ei paranda aga tavaliselt kopsufunktsiooni ega pikenda eluiga. Positiivse efekti saavutamiseks vajavad raske haigusega patsiendid vähemalt kolmekuulist taastusravi, mille järel peaksid nad jätkama säilitusprogrammidega.

Ägeda hingamispuudulikkuse järgselt mehaanilisele ventilatsioonile jäävatele patsientidele on saadaval spetsiaalsed programmid. Mõned patsiendid saab mehaanilisest ventilatsioonist täielikult võõrutada, teised aga hoitakse mehaanilisest ventilatsioonist eemal vaid üheks päevaks. Kui kodus on sobivad tingimused ja kui pereliikmed on hästi koolitatud, võib haiglast mehaanilise ventilatsiooni all väljakirjutamine olla võimalik.

KOK-i kirurgiline ravi

Raske KOK-i kirurgiliste ravimeetodite hulka kuuluvad kopsumahu vähendamine ja siirdamine.

Kopsumahu vähendamine funktsionaalselt mitteaktiivsete emfüsematoossete piirkondade resektsiooni teel parandab koormustaluvust ja kaheaastast suremust raske emfüseemiga, peamiselt ülemistes kopsudes, patsientidel, kellel on pärast kopsude taastusravi esialgu madal koormustaluvus.

Teised patsiendid võivad pärast operatsiooni kogeda sümptomite leevendumist ja paremat sooritust, kuid suremus jääb samaks või on halvem kui medikamentoosse ravi korral. Pikaajaline tulemus on teadmata. Paranemist esineb harvemini kui kopsusiirdamise korral. Arvatakse, et paranemine tuleneb kopsufunktsiooni paranemisest ning diafragma funktsiooni ja ventilatsiooni/ventilatsiooni suhte paranemisest. Kirurgiline suremus on ligikaudu 5%. Parimad kandidaadid kopsumahu vähendamiseks on patsiendid, kelle FEV1 on 20–40% eeldatavast, MAP üle 20% eeldatavast, oluliselt halvenenud koormustaluvus, heterogeenne kopsuhaigus kompuutertomograafias valdavalt ülemise lobe haaratusega, PaCO2 alla 50 mmHg ning raske pulmonaalarteri hüpertensiooni ja koronaararterite haiguse puudumine.

Harva on patsientidel kopsuveenid nii suured, et need suruvad kokku funktsionaalse kopsu. Need patsiendid võivad saada kasu kopsuveenide kirurgilisest resektsioonist, mille tulemuseks on sümptomite taandumine ja kopsufunktsiooni paranemine. Üldiselt on resektsioon kõige efektiivsem kopsuveenide puhul, mis hõlmavad rohkem kui kolmandiku hemitooraksist ja mille FEV1 on umbes pool eeldatavast normaalsest mahust. Kopsufunktsiooni paranemine sõltub normaalse või minimaalselt ebanormaalse kopsukoe hulgast, mida resekteeritud kopsuveen kokku surub. Järjestikused rindkere röntgenülesvõtted ja kompuutertomograafia on kõige kasulikumad uuringud, et teha kindlaks, kas patsiendi funktsionaalne seisund on tingitud elujõulise kopsu kokkusurumisest kopsuveeniga või generaliseerunud emfüseemist. Märkimisväärselt vähenenud RR0 (<40% eeldatavast) näitab laialdast emfüseemi ja viitab mõõdukamale ravivastusele kirurgilisele resektsioonile.

Alates 1989. aastast on ühe kopsu siirdamine KOK-i patsientidel suures osas asendanud kahe kopsu siirdamise. Siirdamise kandidaadid on alla 60-aastased patsiendid, kelle FEV1 on ≤25% eeldatavast või kellel on raske pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon. Kopsusiirdamise eesmärk on parandada elukvaliteeti, sest oodatav eluiga pikeneb harva. Viieaastane elulemus pärast siirdamist emfüseemi korral on 45–60%. Patsiendid vajavad eluaegset immunosupressiooni, millega kaasneb oportunistlike infektsioonide oht.

KOK-i ägeda ägenemise ravi

Vahetu eesmärk on tagada piisav hapnikuga varustamine, aeglustada hingamisteede obstruktsiooni progresseerumist ja ravida ägenemise algpõhjust.

Põhjus on tavaliselt teadmata, kuigi mõned ägedad ägenemised on bakteriaalsete või viirusnakkuste tagajärg. Ägenemisi soodustavate tegurite hulka kuuluvad suitsetamine, ärritavate saasteainete sissehingamine ja kõrge õhusaaste tase. Mõõdukaid ägenemisi saab sageli ambulatoorselt ravida, kui kodused tingimused seda lubavad. Eakad, nõrgad patsiendid ja need, kellel on kaasuvad haigused, hingamispuudulikkuse anamnees või arteriaalse vere gaasiparameetrite ägedad muutused, paigutatakse jälgimisele ja ravile haiglasse. Patsiendid, kellel esinevad eluohtlikud ägenemised koos ravile allumatu hüpokseemia, ägeda respiratoorse atsidoosi, uute arütmiate või statsionaarsest ravist hoolimata halveneva hingamisfunktsiooniga, samuti patsiendid, kes vajavad raviks sedatsiooni, tuleks paigutada intensiivravi osakonda pideva hingamise jälgimisega.

Hapnik

Enamik patsiente vajab täiendavat O2-d, isegi kui nad seda krooniliselt ei vaja. O2 manustamine võib hüperkapniat süvendada, vähendades hüpoksilist hingamisreaktsiooni. PaO2 sisaldust toatemperatuuril tuleks 30 päeva pärast uuesti kontrollida, et hinnata patsiendi vajadust täiendava O2 järele.

Hingamisteede tugi

Mitteinvasiivne positiivse rõhuga ventilatsioon [nt rõhutoetus või kahetasandiline positiivse hingamisteede rõhu ventilatsioon näomaski kaudu] on alternatiiv täielikule mehaanilisele ventilatsioonile. Mitteinvasiivne ventilatsioon vähendab tõenäoliselt intubatsiooni vajadust, lühendab haiglas viibimise aega ja vähendab suremust raskete ägenemistega patsientidel (defineeritud kui pH < 7,30 hemodünaamiliselt stabiilsetel patsientidel ilma peatselt esineva hingamisseiskuseta). Mitteinvasiivsel ventilatsioonil ei näi olevat mingit mõju vähem raskete ägenemistega patsientidele. Seda võib aga selles patsientide rühmas kaaluda, kui arteriaalse vere gaaside seisund halveneb vaatamata esialgsele ravimteraapiale või kui patsient on potentsiaalne kandidaat täielikuks mehaaniliseks ventilatsiooniks, kuid ei vaja intubatsiooni hingamisteede haldamiseks ega sedatsiooni raviks. Kui patsiendi seisund halveneb mitteinvasiivse ventilatsiooni ajal, tuleks kaaluda invasiivset mehaanilist ventilatsiooni.

Veregaaside ja vaimse seisundi halvenemine ning progresseeruv hingamislihaste väsimus on näidustused endotrahheaalse intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni jaoks. Ventilatsioonivõimalusi, ravistrateegiaid ja tüsistusi käsitletakse 65. peatükis, lk 544. Ventilaatorist sõltuvuse riskitegurite hulka kuuluvad FEV1 < 0,5 l, stabiilsed veregaasid (PaO2 < 50 mmHg ja/või PaCO2 > 60 mmHg), oluline treeningvõime piiramine ja halb toitumus. Seetõttu tuleks patsiendi soovid intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni osas arutada ja dokumenteerida.

Kui patsient vajab pikaajalist intubatsiooni (nt üle 2 nädala), on mugavuse, suhtlemise ja toitumise tagamiseks näidustatud trahheostoomia. Hea multidistsiplinaarse taastusprogrammi abil, mis hõlmab toitumisalast ja psühholoogilist tuge, saab paljusid patsiente, kes vajavad pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni, edukalt aparaadist võõrutada ja taastada oma endise toimimistaseme.

KOK-i ravimite ravi

Hingamisteede obstruktsiooni vähendamiseks tuleb samaaegselt hapnikraviga (sõltumata hapniku manustamise viisist) manustada beetaagoniste, antikolinergilisi aineid ja/või kortikosteroide.

Beetaagonistid on ägenemiste korral peamiseks ravimteraapiaks. Kõige laialdasemalt kasutatakse 2,5 mg salbutamooli nebulisaatori kaudu või 2–4 inhalatsiooni (100 mikrogrammi/inhalatsioon) doseeriva inhalaatori kaudu iga 2–6 tunni järel. Doseeriva inhalaatori kaudu sissehingamine põhjustab kiiret bronhodilatatsiooni; puuduvad tõendid selle kohta, et nebulisaatorid oleksid doseerivatest inhalaatoritest efektiivsemad.

Ipratroopiumbromiid, kõige sagedamini kasutatav antikolinergiline aine, on osutunud efektiivseks KOK-i ägenemiste korral; seda tuleks manustada samaaegselt või vaheldumisi beetaagonistidega doseeriva inhalaatori kaudu. Annus on 0,25–0,5 mg nebulisaatori kaudu või 2–4 inhalatsiooni (21 mikrogrammi/hingamine) doseeriva inhalaatori kaudu iga 4–6 tunni järel. Ipratroopiumbromiidil on tavaliselt sarnane bronhodilataatortoime kui beetaagonistidel. Tiotroopiumi, pikatoimelise antikolinergilise aine, terapeutilist väärtust ei ole kindlaks tehtud.

Glükokortikoidide ravi tuleb alustada kohe kõigi, isegi mõõdukate ägenemiste korral. Valikud hõlmavad prednisolooni 60 mg üks kord päevas suu kaudu, annust vähendades 7–14 päeva jooksul, ja metüülprednisolooni 60 mg üks kord päevas intravenoosselt, annust vähendades 7–14 päeva jooksul. Need ravimid on ägeda toime poolest samaväärsed. KOKi ägenemiste ravis kasutatavatest inhaleeritavatest glükokortikoididest on soovitatav budesoniidi suspensioon nebulisaatorravina annuses 2 mg 2–3 korda päevas koos lühiajaliste, eelistatavalt kombineeritud bronhodilataatorite lahustega.

Metüülksantiine, mida kunagi peeti KOK-i ägenemiste peamiseks raviks, ei kasutata enam. Nende toksilisus kaalub üles nende efektiivsuse.

Mädase rögaga patsientidel on ägenemiste korral soovitatav antibiootikume. Mõned arstid määravad antibiootikume empiiriliselt, kui röga värvus muutub või rindkere röntgenpildil ilmnevad mittespetsiifilised muutused. Enne ravi määramist ei ole vaja bakterioloogilist ja bakterioskoopilist uuringut, välja arvatud juhul, kui kahtlustatakse ebatavalist või resistentset mikroorganismi. KOKi tüsistusteta ägenemise antibakteriaalne ravi alla 65-aastastel isikutel, kelle FEV1 > 50% ennustatud, hõlmab amoksitsilliini 500–100 mg 3 korda päevas või teise põlvkonna makroliide (asitromütsiin 500 mg 3 päeva või klaritromütsiin 500 mg kaks korda päevas), teise või kolmanda põlvkonna tsefalosporiine (tsefuroksiimaksetiil 500 mg kaks korda päevas, tsefiksiim 400 mg üks kord päevas), mida manustatakse 7–14 päeva jooksul, on tõhusad ja odavad esmavaliku ravimid. Ravimi valiku peaks dikteerima kohalik bakterite tundlikkuse muster ja patsiendi haiguslugu. Enamasti tuleb ravi alustada suukaudsete ravimitega. KOK-i keerulise ägenemise antibakteriaalne ravi riskiteguritega, mille FEV1 on 35–50% eeldatavast väärtusest, hõlmab amoksitsilliin-kaaliumklavulanaati 625 mg 3 korda päevas või 1000 mg 2 korda päevas; fluorokinoloonid (levofloksatsiin 500 mg üks kord päevas, moksifloksatsiin 400 mg üks kord päevas või gatifloksatsiin 320 mg üks kord päevas). Neid ravimeid manustatakse suu kaudu või vajadusel järgides esimese 3-5 päeva jooksul "astmelise ravi" põhimõtet parenteraalselt (amoksitsilliin-klavulanaat 1200 mg 3 korda päevas või fluorokinoloonid (levofloksatsiin 500 mg üks kord päevas, moksifloksatsiin 400 mg üks kord päevas). Need ravimid on efektiivsed beetalaktamaasi tootvate H. influene ja M. catarrhalis tüvede vastu, kuid enamiku patsientide puhul ei olnud need esmavaliku ravimitest paremad. Patsiente tuleks õpetada ära tundma ägenemise märke röga muutuse järgi normaalsest mädaseks ja alustama 10-14-päevast antibiootikumravi kuuri. Pikaajalist antibiootikumprofülaktikat soovitatakse ainult patsientidele, kellel esinevad kopsude struktuurimuutused, näiteks bronhektaasia või nakatunud bulla.

Pseudomonas spp. ja/või teiste Enterobactereaces spp. kahtlustamisel manustatakse parenteraalselt tsiprofloksatsiini 400 mg 2-3 korda päevas, seejärel suu kaudu 750 mg 2 korda päevas või parenteraalselt levofloksatsiini 750 mg 1 kord päevas, seejärel suu kaudu 750 mg päevas, tseftasidiimi 2,0 g 2-3 korda päevas.

KOK-i prognoos

Õhuvoolu takistuse raskusaste ennustab KOK-i patsientide elulemust. Arvatakse, et suremus patsientidel, kelle FEV1 on ≥50%, on veidi kõrgem kui üldpopulatsioonis. Viieaastane elulemus on ligikaudu 40–60% FEV1 0,75–1,25 l korral; ligikaudu 30–40% FEV1 ≤0,75 l korral. Südamehaigused, väike kehakaal, puhkeoleku tahhükardia, hüperkapnia ja hüpokseemia vähendavad elulemust, samas kui oluline ravivastus bronhodilataatoritele on seotud parema elulemusega. Haiglaravi vajavate ägeda ägenemisega patsientide surma riskifaktoriteks on kõrgem iga, kõrge PaCO2 väärtus ja suukaudsete glükokortikoidide krooniline kasutamine.

Suitsetamisest loobunud KOK-i patsientide suremus on sageli tingitud pigem kaasuvatest haigustest kui põhihaiguse progresseerumisest. Surma põhjuseks on tavaliselt äge hingamispuudulikkus, kopsupõletik, kopsuvähk, südamepuudulikkus või kopsuemboolia.