Düspnoe

Õhupuuduse kaebuste hindamine peaks algama patsiendi hingamisliigutuste jälgimisega puhkeolekus ja pärast füüsilist pingutust.

Düspnoe mõiste definitsioon põhjustab vastuolusid ja mitmetähenduslikke tõlgendusi. Düspnoe all mõistetakse ebapiisava hingamise tunnet, hingamisliigutuste tegemise raskusi, õhupuudust jne. Oluline on rõhutada, et düspnoe on puhtalt subjektiivne nähtus ja seda ei saa defineerida veregaaside või ventilatsioonihäirete hindamise terminitega. Düspnoed esineb sageli neurootiliste häirete korral, see võib olla hüperventilatsioonisündroomi komponent või eelneda selle tekkele. Õhupuudus on psühhogeense düspnoe kliiniliste ilmingute keskne nähtus. Raskusaste võib varieeruda: düspnoe tundlikkuse suurenemisega tekivad hüperventilatsiooni ilmingud, mis toovad kliinilisse pilti arvukalt sümptomeid. Düspnoe ehk õhupuudus on paanikahoogude kõige levinum ja juhtiv sümptom. Esialgsete uuringute kohaselt esineb erinevate vegetatiivsete häiretega patsientidel enam kui 80% juhtudest ebameeldivaid aistinguid hingamissfääris, hingamisraskusi, sealhulgas õhupuudust.

Ameerika Rindkerearstide Selts on pakkunud välja järgmise definitsiooni: düspnoe on mõiste, mis iseloomustab subjektiivset hingamisraskuste kogemust ja hõlmab kvalitatiivselt erinevaid aistinguid, mille intensiivsus varieerub. See subjektiivne kogemus on füsioloogiliste, psühholoogiliste, sotsiaalsete ja keskkonnategurite koosmõju tulemus ning võib viia sekundaarsete füsioloogiliste ja käitumuslike reaktsioonideni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kõige levinumad õhupuuduse põhjused

1. Kopsude ja hingamisteede haigused
   • Krooniline bronhiit ja emfüseem
   • Bronhiaalastma
   • Bronhektaasia
2. Kopsu parenhüümi haigused
   • Mis tahes etioloogiaga hingamispuudulikkus
   • Kopsupõletik
   • Kopsukasvajad
   • Alveoliit
   • Sarkoidoos (I ja II staadium)
   • Seisund pärast ulatuslikku kopsuektoomiat
3. Muud tingimused
   • Pneumotooraks
   • Kopsuemboolia
4. Südame-veresoonkonna haigused
   • Mis tahes etioloogiaga südamepuudulikkus
   • IHD: stenokardia, müokardiinfarkt
   • Erinevate etioloogiate arütmiad
   • Müokardiit
   • Südamerikked.
5. Rindkere patoloogia
   • Pleuraefusioon
   • Neuromuskulaarsed haigused (sealhulgas need, millega kaasneb diafragma parees või halvatus)
6. Aneemia
7. Raske rasvumine
8. Psühhogeensed tegurid

Kuidas õhupuudus tekib?

Düspnoe (hingeldus) on hingamise sageduse, rütmi ja sügavuse häire, millega kaasneb hingamislihaste suurenenud töö ja reeglina subjektiivsed õhupuuduse või hingamisraskuste aistingud, sageli tsüanoos (kopsuhaiguste korral tavaliselt "soe" sekundaarse kompenseeriva erütrotsütoosi ja hüperkapniast tingitud väikeste veresoonte laienemise tõttu). Düspnoe objektiivne tunnus on hingamissageduse suurenemine (rohkem kui 18 minutis). Düspnoed tuntakse sageli pigistustundena rinnus sissehingamisel, võimetusena sügavalt sisse hingata ja väljahingamisel õhku täielikult välja lasta.

Igasugune õhupuudus tekib hingamiskeskuse liigse või patoloogilise aktiivsuse tagajärjel. See tekib hingamisteedes, kopsudes endis ja hingamislihastes asuvate retseptorite ärrituse tagajärjel. Üldiselt jäävad aga õhupuuduse ajal tekkivate ebameeldivate subjektiivsete aistingute põhjused ebaselgeks.

Kopsuhaigustega patsientidel on õhupuudus tihedalt seotud hingamissüsteemi häirega. Sellisel juhul põhjustab suur pingutus sissehingamisel, mida täheldatakse näiteks bronhide ja kopsude suurenenud jäikuse (bronhide läbitavuse raskused, kopsufibroos) või suure rindkere mahu (kopsuemfüseem, bronhiaalastma hoog) korral, hingamislihaste suurenenud tööd (mõnel juhul täiendavate lihaste kaasamisega).

Hingamisteede haiguste korral on õhupuudusel erinev päritolu. See võib olla seotud õhu normaalse läbipääsu takistusega hingamisteedes. Teine põhjus võib olla kopsude hingamispinna vähenemine (kokkusurumine vedeliku või õhu kogunemise tõttu pleuraõõnde, kopsu osa väljajätmine gaasivahetusest põletikuliste infiltraatide tõttu, atelektaas, infarkt, kasvaja, torakoplastika, kopsu resektsioon, kopsude osaline plastilisuse kaotus). Kõik see viib ventilatsiooni vähenemiseni, VC vähenemiseni. Selle tulemusena suureneb veres süsinikdioksiidi kontsentratsioon ja tekib atsidoos. Interstitsiaalse kopsupõletiku ja kopsuödeemi korral võib olukorda süvendada alveolaar-kapillaarblokaadi teke.

Südamehaiguste korral on õhupuudus vereringepuudulikkuse ilming ja seda põhjustavad mitmed hingamiskeskust ergastatavad tegurid. Õhupuudus tekib siis, kui gaasivahetus on häiritud ja verre kogunevad alaoksüdeerunud produktid. See viib hingamise sageduse ja sügavuse suurenemiseni. Eriti rasked gaasivahetushäired tekivad siis, kui veri seisab kopsuvereringes. Ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse korral tekib esialgu interstitsiaalne turse, millele järgneb alveolaarne turse.

Hingamispuudulikkuse patofüsioloogilisi mehhanisme saab eristada kolme.

1. Hüperventilatsioon koos arteriaalse vere hapnikuküllastumise vähenemisega (hüpokseemia) või süsinikdioksiidi üleküllastumisega (hüperkapnia) füüsilise koormuse, suurel kõrgusel viibimise, südamepuudulikkuse, samuti suurenenud hapnikuvajaduse korral türeotoksikoosi ja palaviku korral.
2. Suhteline hüperventilatsioon koos kopsude hingamispinna vähenemisega.
3. Mehaanilise ventilatsiooni häired (ülemiste hingamisteede stenoos, bronhide obstruktsioon, emfüseem, diafragma närvi parees ja muud hingamislihaste kahjustused, südamepuudulikkus, küfoskolioos).

Bulbaarset keskust mõjutavad nii süsinikdioksiidi pinge suurenemine, hapnikusisalduse vähenemine kui ka pH nihkumine happelise poole suunas. Süsinikdioksiidi akumuleerumine on domineeriva tähtsusega. Pikaajalise hüpokseemia korral aktiveerub hapniku mõju mehhanism unearteri siinusele. Lisaks keemilistele teguritele reguleerivad hingamismahtu refleksmõjud kopsudest, pleurast, diafragmast ja teistest lihastest.

Lõppkokkuvõttes võib õhupuuduse tunne tekkida järgmiste mehhanismide kaudu: suurenenud hingamispingutus, hingamisteede ärritavate retseptorite stimuleerimine, hüpokseemia, hüperkapnia, hingamisteede dünaamiline kokkusurumine, aferentne tasakaalutus, kopsuveresoonte ja parema koja baroretseptorite stimuleerimine.

Epidemioloogia

Ameerika Ühendriikides pöördub igal aastal õhupuuduse tõttu arsti poole üle 17 miljoni patsiendi. Õhupuuduse levimus üldpopulatsioonis on erinev ja sõltub vanusest. 37–70-aastases elanikkonnas on see 6–27%. Lastel võib õhupuudus lapsepõlve patofüsioloogiliste iseärasuste tõttu ulatuda 34%-ni. Elu esimestel kuudel on õhupuudus väga haruldane. Pärast kahte elukuud suureneb uue õhupuuduse esinemissagedus märkimisväärselt, saavutades maksimumi teise ja viienda elukuu vahel ning enamasti on õhupuudus esimese kolme elukuu jooksul seotud respiratoorse süntsütiaalviirusega. Laste epidemioloogilised uuringud on kindlaks teinud, et kuueaastaseks saades püsib õhupuudus ligikaudu 40%-l lastest, kes kannatasid selle all esimese kolme eluaasta jooksul.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Õhupuuduse tüübid

Düspnoe võib olla subjektiivne ja objektiivne: võimalik on ka mõlema kombinatsioon. Subjektiivse düspnoe all mõistetakse subjektiivset õhupuuduse tunnet hingamisel. Objektiivset düspnoed määratakse objektiivsete uurimismeetodite abil ja seda iseloomustab hingamise sageduse, sügavuse või rütmi muutus, samuti sisse- või väljahingamise kestus.

Düspnoe tüüpi saab oletada juba anamneesi uurimise põhjal; füüsiline läbivaatus võimaldab saada olulist lisateavet. Eristatakse inspiratoorset (sissehingamisraskused), ekspiratoorset (väljahingamisraskused) ja segatüüpi düspnoed.

• Inspiratoorne düspnoe tekib siis, kui õhuvoolul hingetorusse ja suurtesse bronhidesse on takistusi (häälepaelte turse, kasvajad, võõrkeha bronhide valendikus).
• Väljahingatav düspnoe on kõige tüüpilisem kopsuemfüseemi või bronhospasmi korral (näiteks bronhiaalastmahoo ajal). Emfüseemi korral on düspnoe seotud bronhide nn väljahingatava kollapsiga: kuna sissehingamisel on kopsuparenhüümi (suure jääkõhumahuga) rõhk keskmise ja väikese kaliibriga bronhidele oluliselt väiksem kui väljahingamisel, siis bronhide koestruktuuri ebapiisava jäikuse korral, mis on kopsuemfüseemile väga tüüpiline, need kollapsivad, mis raskendab õhu eemaldamist kopsude alveolaarsetest osadest. Bronhospasmi korral on õhu eemaldamine alveoolidest keeruline, mis on seotud õhurõhu suurenemisega juba ahenenud (spasmiga) keskmise ja väikese kaliibriga bronhidel väljahingamisel.
• Kõige sagedamini täheldatakse düspnoe segavarianti; see on iseloomulik kroonilisele hingamisteede ja kroonilisele südamepuudulikkusele, mis areneb hingamisteede ja vereringeelundite haiguste hilisemas staadiumis.

Düspnoel on spetsiifiliselt eriline variant, mida nimetatakse lämbumiseks – see on äärmise düspnoe hoog, mille korral kõik hingamisparameetrid (sagedus, rütm, sügavus) on maksimaalselt häiritud. Enamasti kaasneb selline düspnoe bronhiaalastma ja ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse (südameastma) hooguga.

Tuleks mainida veel ühte tüüpi hingamishäiret - selle ajutist lakkamist( apnoed), mida mõnikord täheldatakse rasvunud inimestel, tavaliselt une ajal, millega kaasneb vali norskamine( Pickwicki sündroom).See seisund tekib tavaliselt primaarse kopsuhaiguse puudumisel ja on seotud alveoolide sügava hüpoventilatsiooniga äärmise rasvumise tõttu.

Hingamissageduse põhjal eristatakse õhupuudust, millega kaasneb suurenenud hingamissagedus (tüüfus), normaalse hingamissagedusega ja aeglustunud hingamissagedusega (bradüpnoe).

Õhupuudust seliliasendis nimetatakse ortopneaks (tavaliselt seotud kopsuveenide ummistusega). Platüpnea on õhupuudus seistes või istudes (tavaliselt seotud südame- ja kopsusisese šundi ning rindkere lihaste kahjustusega); trepopnea on õhupuudus külili lamades (esineb tavaliselt südame paispuudulikkuse korral).

Õhupuudus võib olla füsioloogiline (suurenenud füüsilise aktiivsuse tõttu) ja patoloogiline (haiguste ja teatud toksiinidega mürgistuse tõttu).

Krooniliste haiguste korral esineva düspnoe raskusastet hinnatakse rahvusvahelise düspnoe raskusastme hindamise skaala (Medical Research Count II Dyspnoe Scale) abil.

Kuidas õhupuudust ära tunda?

Erinevate haiguste anamneesiandmed kajastavad peamiselt algpatoloogiat.

Südamehaiguste korral esinev õhupuudus peegeldab vereringepuudulikkust, seega saab selle raskusastme põhjal hinnata puudulikkuse astet. Seega tekib südamepuudulikkuse algstaadiumis õhupuudus ainult füüsilise koormuse, trepist või mäest üles ronimise või kiire kõndimise korral. Sageli on eelseisva vasaku vatsakese puudulikkuse varaseim märk öised piinavad köhahood. Haiguse progresseerumisel tekib õhupuudus minimaalse füüsilise koormuse korral (rääkides, pärast söömist, kõndides). Rasketel juhtudel täheldatakse pidevat õhupuudust puhkeolekus. Kõige raskematel juhtudel tekivad tüüpilised öised paroksüsmaalse lämbumise hood, mis võivad lõppeda kopsuödeemiga. Küsitlemine näitab tavaliselt seost nende hoogude ja füüsilise pingutuse vahel. Need võivad tekkida otse füüsilise aktiivsuse ajal või mitu tundi pärast selle lõppu. Sõltuvalt seisundi raskusest võib tekkiv ortopnoe kesta mitmest tunnist mitme päevani. Reeglina ilmneb valu südame piirkonnas samaaegselt ortopnoega. Aordi puudulikkusega patsientidel kaasneb õhupuudusega mõnikord tugev higistamine (higi voolab joadena). Südamepuudulikkusega patsientidel on kardiovaskulaarne patoloogia tavaliselt anamneesis jälgitav (isheemiline südamehaigus, pikaajaline või kõrge arteriaalne hüpertensioon, südamerikked).

Kopsuemfüseemi korral esinev õhupuudus tekib esialgu samuti märkimisväärse füüsilise koormuse korral, seejärel järk-järgult progresseerub. Mõnikord peetakse seda südamehaiguseks ja ravitakse pikka aega südameglükosiididega, tavaliselt edutult. Emfüseemi anamneesi andmed võivad viidata kroonilise bronhiidi esinemisele, pikaajalisele suitsetamisele, pikaajalisele kokkupuutele saasteainetega, kahjulikele sissehingatavatele kutseteguritele. Primaarset emfüseemi täheldatakse sagedamini keskealistel ja noortel meestel. Sekundaarse emfüseemi korral, mis on tüüpilisem eakatele, tekib kopsusüda. Koos uuringuandmetega ei ole diagnoosi panemine tavaliselt keeruline.

Enamikul obstruktiivse bronhiidi juhtudest on võimalik tuvastada ka pikka suitsetamise või hingamisteid kahjustavate ainetega kokkupuute ajalugu, samuti korduvaid bronhiidi ägenemisi hingamisteede infektsiooni taustal.

Bronhiaalastma korral esinev õhupuudus kaasneb tavaliselt lämbumis- ja köhahoogudega (anamnestilised tunnused on esitatud artiklites "Köha", "Lämbumine" ja "Bronhiaalastma"). Astmahaigete õhupuuduse tunne vastab tavaliselt bronhide obstruktsiooni astmele. Obstruktiivse bronhiidiga patsientidel ei ole õhupuuduse ja FEV1 väärtuse vahel seost. Eakatel patsientidel ei iseloomusta astmat sageli hoogude, vaid pikaajalise õhupuuduse tunne, mis sarnaneb obstruktiivse bronhiidi ja kopsuemfüseemiga. Bronhiaalastma ja kroonilise obstruktiivse bronhiidi diferentsiaaldiagnostilised tunnused on esitatud artiklis "Bronhiaalastma".

Bronhektaasi iseloomustab suur hulk mädast röga, mis on sageli seotud bakteriaalse infektsiooniga.

Oblitereeriv bronhioliit tekib noores eas, tavaliselt kokkupuutel happe- ja leeliseaurudega. Suitsetamisega selget seost ei ole. Mõnikord avastatakse reumatoidartriiti.

Hingetoru onkoloogilise kahjustuse korral on peamiseks sümptomiks vahelduv õhupuudus, mis on maskeeritud astmahoogudeks. Samal ajal tuvastatakse kaasnevaid sümptomeid, nagu köha, hemoptüüs, palavik ja kaalulangus. Samad sümptomid võivad esineda ka teiste hingamisteede kasvajaliste kahjustuste korral.

Trahheobronhomegaalia (kaasasündinud patoloogia) avaldub kogu patsiendi elu jooksul: lisaks õhupuudusele on see väga vali, püsiv köha, tüsistused kopsupõletiku, bronhiidi ja bronhektaasia kujul.

Psühhogeenne düspnoe tekib tavaliselt alla 40-aastastel patsientidel ja seda kombineeritakse sageli neuroosidega. See on enamasti vahelduva iseloomuga, ei ole seotud füüsilise pingutusega ning sellega võivad kaasneda agitatsioon, pearinglus, keskendumisraskused, südamepekslemine ja väsimus.

Füüsiline läbivaatus

Bronhiaalastmaga patsientide auskultatsioonil ilmneb kuiv vilistav hingamine, mis on väljahingatav (mõnikord sissehingatav). See võib olla kas kõrge, kõrge või madal, bassiline, erineva tämbri ja helitugevusega. Kui röga koguneb bronhidesse, võib auskultatsioonipilt (vilistavate hingamiste arv ja tämber) pärast köhimist muutuda. Remissioonifaasis ei pruugi muutusi füüsilise läbivaatuse käigus tuvastada.

Emfüseemi iseloomustavad: tünnikujuline rindkere sissehingatavas asendis, kuplikujulised eendid supraklavikulaarsetes lohkudes, piiratud rindkere liikumine, kastikujuline löökheli, diafragma madal liikuvus, absoluutse südametuimuse piiride vähenemine (kuna süda on kaetud laienenud kopsudega), nõrgad südamelöögid ja nõrgenenud hingamine kopsude auskultatsiooni ajal.

Fibroosse alveoliidi korral tuvastatakse mõnikord sõrmede ja varvaste muutusi "trummipulkade" ja "kellaklaaside" kujul.

Sarnaseid kliinilisi tunnuseid võib leida süsteemse patoloogia korral kopsukahjustusega.

Bronhoektaasia korral võivad patsiendil esineda „trummipulgad“ ja auskulteerimisel kare, niiske, erineva suurusega vilistav hingamine.

Südamepuudulikkusega patsiendil ilmnevad füüsilise läbivaatuse käigus aluseks oleva südamepatoloogia tunnused ja kopsude auskultatsiooni ajal ilmneb hingeldus alumistes sektsioonides.

Suurte hingamisteede stenoosi korral määratakse stridori hingamine.

Laboratoorsed uuringud

Õhupuudusega kaasnevad nendele haigustele vastavad laboratoorsed muutused. Seega, kui õhupuudus tekib aneemia taustal, siis tuvastatakse hematokriti langus ja muud teatud tüüpi aneemia tunnused. Kui tegemist on nakkusprotsessiga, on võimalik tuvastada leukotsütoos valemi nihkega vasakule, ESR-i suurenemisega. Kasvajaprotsessiga võib kaasneda ka ESR-i suurenemine, aneemia ilmnemine. Süsteemsete kahjustuste korral tuvastatakse vastavad autoimmuunprotsessi tunnused, ägeda faasi põletiku valkude taseme tõus. Türeotoksikoos avaldub autoimmuunse türeoidiidi korral kilpnäärmehormoonide, türeoglobuliini autoantikehade ja kilpnäärme peroksidaasi taseme tõusuna.

Psühhogeense düspnoe korral on laboratoorsed näitajad normaalsed,

Instrumentaalne uuring

Bronhiaalastmaga ei pruugi kaasneda radiograafilisi muutusi. Ägeda ataki faasis tuvastatakse emfüseem (kopsuväljade suurenenud läbipaistvus ja diafragma piiratud liikuvus) ning pika kulguga (sagedamini mitteatoopiliste variantide või samaaegse bronhiidi korral) pneumoskleroos ja emfüseem. Spiromeetria näitab obstruktiivset tüüpi kopsuventilatsioonihäireid, nagu kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral. Erinevus astmaga seisneb bronhide obstruktsiooni pöörduvuses.

Emfüseemi radioloogilisteks tunnusteks on diafragma madal asend, vähenenud liikuvus, kopsuväljade suurenenud läbipaistvus; meestel on emfüseemi sümptomiks kilpnäärme kõhre alumise serva ja rinnaku manubriumi vahelise kauguse oluline vähenemine.

Bronhiektaasi korral näitavad röntgen- või kompuutertomograafia andmed bronhide laienemist ja nende seinte paksenemist.

Südamepuudulikkuse korral on röntgenülesvõttel näha südamekontuuride laienemist, kongestiivseid nähtusi (kuni kopsuödeemini) ja spirogrammil restriktiivseid kopsuventilatsioonihäireid. EKG-l on võimalik tuvastada mitmesuguseid häireid (rütmihäired, juhtivushäired, hüpertroofia tunnused ja müokardi verevarustuse häired). Südamerikkeid saab näha ehhokardiograafial ja PCG-l.

Kasvajaprotsesside korral aitavad röntgenuuringu andmed ja bronhoskoopia õiget diagnoosi panna.

Psühhogeense düspnoega patsientidel ei näita instrumentaalne uuring patoloogiat; spirogramm on normaalne või hüperventilatsiooni tunnustega.

Näidustused spetsialisti konsultatsiooniks

Bronhiaalastma ja Quincke ödeem on näidustused allergoloogiga konsulteerimiseks.

Ägeda bronhioliidi, tolmubronhiidi, kopsuemfüseemi, pleura kahjustuste, interstitsiaalsete kopsuhaiguste, tsüstilise fibroosi korral on näidustatud pulmonoloogi konsultatsioon; kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral pulmonoloogi ja allergoloogi konsultatsioon.

Stridori hingamise ilmnemine, kõri stenoosi kahtlus, retrofarüngeaalne abstsess või võõrkeha vajavad otolarüngoloogi konsultatsiooni.

Süsteemse patoloogia kahtluse korral on näidustatud reumatoloogi konsultatsioon, kasvajaprotsessi korral onkoloogi, tuberkuloosi ja sarkoidoosi korral ftisiaatri, aneemia korral hematoloogi, tsentraalse düspnoe korral neuroloogi konsultatsioon. Psühhogeense düspnoe korral on näidustatud psühhiaatri konsultatsioon.