Valu rinnus

Erinevad seisundid võivad põhjustada valu rinnus, sealhulgas seedetrakti ja südame -veresoonkonna haigused. Valu söögitoru haiguste korral võib simuleerida stenokardiat.

Ligikaudu 50% -l patsientidest, kes läbivad söögitoru valu rinnus, on diagnoositud gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD). Muud söögitoru haigused koos valu rinnus hõlmavad infektsioone (bakteriaalsed, viirus- või seenhaigused), kasvajaid ja motoorikahäireid (nt söögitoru hüperkineetilised motoorikahäired, achalasia, difuusne söögitoru spasm).

Söögitoru valu rinnus võib põhjustada söögitoru närviretseptori tundlikkuse suurenemine (vistseraalne ülitundlikkus) või seljaaju või kesknärvisüsteemi normaalsete aferentsete impulsside (allodüünia) suurenemine.

Rindkerevalu hindamine

Kuna sümptomid on sarnased, tehakse paljudele söögitoruhaigusega patsientidele südameuuring (sh koronaararteriograafia), et välistada südamehaigused; mõned koronaararterite haigusega patsiendid läbivad seedetrakti uuringu, et välistada söögitoru haigus.

Anamnees

Söögitoru või südame päritolu valu rinnus võib olla väga sarnane. Mõlemal juhul võib valu rinnus olla piisavalt tugev, et seda seostada treeninguga. Valu episoodid võivad kesta mõnest minutist mitme tunnini ja neid võib korrata mitme päeva jooksul.

Põletavat valu südame piirkonnas peetakse põletavaks valu ülespoole rinnus, mis võib kiirguda kaela, kurku või näole. Tavaliselt ilmneb see pärast söömist või kummardumist. Põletustunne südame piirkonnas võib kombineerida mao sisu regurgitatsiooniga suuõõnde ja sellest tuleneva kõrvetistega. Kõrvetised tekivad, kui happe ärritus esineb söögitoru alumises osas. Tüüpiline põletustunne südame piirkonnas viitab gastroösofageaalsele refluksile; mõned patsiendid peavad “põletavat valu südames” aga märkimisväärseks ebamugavuseks rinnaku taga ja võivad kahtlustada sümptomi olulisuses.

Valu neelamisel on valulik sümptom, mis ilmneb söögitoru, enamasti kuuma või külma toidu või joogi läbimisel ja viitab peamiselt söögitoru haigusele. See avaldub düsfaagiaga või ilma. Valu kirjeldatakse kui põletavat või ahendavat valu rinnus.

Düsfaagia on raskus, mis tekitab toidu läbipääsu söögitoru kaudu ja on tavaliselt seotud selle patoloogiaga. Söögitoru motoorikahäiretega patsiendid kurdavad sageli neelamisel nii düsfaagiat kui ka valu.

Füüsiline läbivaatus

Söögitoru haiguste tagajärjel tekkivat valu rinnus iseloomustavad mitmed märgid.

Uuring

Ebamugavustunne rindkere piirkonnas nõuab erakorralist EKG -d, rindkere fluoroskoopiat ja sõltuvalt patsiendi vanusest, sümptomitest ja riskiteguritest treening -EKG -d või instrumentaalseid uuringuid koos stressitestidega. Kui südamehaigused on välistatud, määratakse sümptomaatiline ravi, millele järgneb täiendav uurimine.

Seedetrakti uurimine peaks algama endoskoopilise või radiopaakilise uuringuga. PH jälgimine (GERD välistamiseks) ambulatoorselt ja söögitoru manomeetria võivad aidata tuvastada söögitoru liikuvuse kõrvalekaldeid. Mõnes keskuses kasutatav õhupalli barostaadi künnise skoor aitab tuvastada vistseraalset ülitundlikkust. Ülitundlikkuse tuvastamisel võib abi olla psühhosotsiaalse seisundi hindamisest ja vaimuhaiguste (nt paanikahäire, depressioon) prognoosist.

Rindkerevalu põhjused

[1], [2], [3], [4],

Neurogeenne valu rinnus

Samad kliinilise diagnoosimise põhimõtted kehtivad paljuski ka nn neurogeensete torakalgiade (ja kardialgiate) puhul. Neid, nagu kõhuõõnesid, võib liigitada kolme põhikategooriasse.

1. Lülisamba, vertebrogeensed ja müofastsiaalsed sündroomid: skoliootilised, kyfootilised ja muud selgroo deformatsioonid (Pageti tõbi, anküloseeriv spondüliit, reumatoidartriit jt); spondüloos; herniated ketas; seljaaju stenoos; tahke sündroom; osteoporoos; osteomalaatsia; lihastoonilised ja müofastsiaalsed sündroomid skaala, pectoralis major ja minor lihastes; diskopaatia; rinnaku-kõhre liigese patoloogia (Tietze sündroom); rindkere lihaste ja sidemete vigastused (sealhulgas operatsioonijärgne); reumaatiline polümüalgia.
2. Neuroloogilised põhjused: rindkere lülisamba ketas, radikulopaatia; ekstraduraalsed (metastaatilised ja primaarsed) ja intraduraalsed kasvajad, veresoonte väärarengud, epidermoid- ja dermoidtsüstid, lipoomid, ependümoomid; herpeetiline gunlioniit; süringomüelia; hulgiskleroos; põiki müeliit; seljaaju alaäge kombineeritud degeneratsioon; kiiritusmüelopaatia; paraneoplastiline müelopaatia; roietevaheline neuropaatia.
3. Psühhogeenne torakalgia: pildil hüperventilatsiooni sündroom (kardiofoobne sündroom), paanikahood, maskeeritud depressioon, konversioonihäired.
4. Siseorganite haigusest põhjustatud torakalgia (südame ja suurte veresoonte patoloogia; rindkere ja mediastiinumi organite haigused). See torakalgia variant esineb 9 korda harvemini kui kolm esimest.

Nagu neurogeensete kõhupiirkondade puhul, vajavad neurogeensed torakalgiad  siseelundite valu allikatest diferentsiaaldiagnostikat . Viimaste hulka kuuluvad: valu südame piirkonnas; valu maos; kaksteistsõrmiksoole valu; valu pankreatiidi korral, valu põies, pimesoolepõletikuga, suguelundite piirkonnas, koos aordi lahkamisega.

Lõpuks võib valu rinnus seostada narkootikumide kuritarvitamisega.

[5], [6], [7], [8]

Ravi valu rinnus

Kui etioloogias rinnavalu on teadmata, sümptomaatiline ravi hõlmab kaltsiumikanali blokaatorid söögitoru- motiilsushäiretega, H ₂ blokaatoreid või prootonpumba inhibiitorid võimalikuks GERD. Psühhoterapeutiline ravi (nt lõdvestustehnikad, hüpnoos, kognitiiv -käitumuslik teraapia) võib olla tõhus juhtudel, kui põhjuslikuks teguriks on ärevus. Lõpuks, kui sümptomid muutuvad sagedasemaks või põhjustavad puude, võivad antidepressantide väikesed annused olla tõhusad, isegi kui valu rinnusümptomite taga on ebaselge.

Arsti taktika rindkerevaluga patsiendi ravimisel:

• peamine ajalugu;
• füüsiline läbivaatus;
• täiendavad uuringud;
• elektrokardiogramm;
• stressitestid (jalgrattaergomeetria, astmetest);
• nitroglütseriini test, anapriliini test;
• vereanalüüsid (ensüümid, CPK, ALT, ACT, kolesterool, protrombiini indeks).

Muud uuringud: ehhokardiograafia; transösofageaalne elektrokardiograafia (TEEK); seedetrakti uuringud; fibrogastroduodenoskoopia (FGDS); psühholoogilised testid.

Diagnostiline algoritm:  hinnake valu raskust ja raskust; keskenduge kõige ilmsematele diagnoosidele; viia läbi haigusloo, läbivaatuse, uuringute suunatud hindamine, millele järgneb täpsem diagnoos; kaaluge empiirilist ravi.

Rindkerevalu ravi viiakse läbi pärast vajalike kliiniliste uuringute komplekti lõpetamist: stenokardia valu korral on vaja välja kirjutada isheemia raviks antianginaalsed ravimid (nitraadid), et vältida ägedate koronaarvereringehäirete (angiotensiini konverteeriv ensüüm) teket. Inhibiitorid, beetablokaatorid, kaltsiumikanali blokaatorid jne).); neurogeense ja vertebrogeense päritoluga valu korral - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mittefarmakoloogilised ravimeetodid; kopsude, mediastiinumi organite, kõhuõõne haiguste korral - ilmnenud patoloogia sobiv ravi.

Vead

Vale diagnoosi seadmine. Üks levinumaid ja tõsisemaid vigu, mida arstid teevad rindkerevalu patsientidega töötamisel, on ägeda stenokardia vale diagnoos.

Kui tehakse vale diagnoos, on sündmuste arenguks kolm peamist stsenaariumi.

Esimesel juhul tunnistab arst, et patsiendi valu rinnus põhjustab pärgarterite haigus, kuid sellegipoolest ei määrata sobivat ravi. Näiteks patsiendile, kellel on äsja tekkinud või süvenevad stenokardia sümptomid, võib välja kirjutada ravimeid stenokardia raviks, samas kui haiglasse suunamine peaks olema õige tegevus.

Teisel juhul, kui patsiendil on tüüpilised stenokardia sümptomid, välistab arst puhkeolekus tehtud elektrokardiogrammi tulemuste põhjal koronaararterite haiguse võimaluse. Nagu varem mainitud, ei näita elektrokardiogramm sageli diagnoositud kõrvalekallete esinemist isegi patsientidel, kellel on ilmne isheemia või arenev südameatakk.

Kolmas võimalus hõlmab ebatüüpilise valu rinnus patsiente, kelle puhul arst ei pea koronaararteri isheemiat võimaliku valu põhjuseks rinnus. Need patsiendid esinevad tavaliselt kaebustega, mis sarnanevad rohkem düspepsia või kopsuhaiguse sümptomitega, ja arst keskendub nendele diagnoosidele, arvestamata südamehaiguste võimalust.

Ebapiisav ravi. Sageli ei määra arstid patsientidele, kellel on südame isheemiatõve oht, sobivaid ravimeid. See probleem puudutab eelkõige patsiente, kellel on varem esinenud koronaararterite haigus, müokardiinfarkt ja kellel soovitatakse beetablokaatoreid ja aspiriini võtta, et vältida edasisi koronaarhooid. Mitmed uuringud on näidanud, et esmatasandi arstid (üld- ja perearstid) ei määra neid ravimeid paljudele nendest patsientidest.

Uuringud on näidanud, et koronaararterite haigusega naisi ei ravita sama intensiivselt kui samade kliiniliste kaebustega mehi. See alaravimise suundumus on võib-olla üks põhjusi, miks ägedate koronaarhoogude tulemused on naistel kehvemad kui meestel.

Suutmatus toime tulla patsiendi emotsionaalse reaktsiooniga.  Hirm ja ebakindlus sunnivad paljusid patsiente ja arste rinnavaluga toime tulema. Selliste haiguste äratundmise ja ravi puudumisel võivad olla soovimatud tagajärjed. Rinnavaluga patsiendid kardavad, et neil on eluohtlik haigus, ja kui arstid diagnoosivad eluohtliku haiguse, peavad nad patsiendile selgitama nende sümptomite põhjuseid ja veenma neid õige diagnoosi osas. Arstid, kes seda ei tee, jätavad patsiendid üksi lahendamata küsimustega, mis võivad põhjustada emotsionaalset stressi ja meditsiiniasutuste tarbetut kasutamist, kuna patsiendid otsivad nendele küsimustele sageli vastuseid teistelt spetsialistidelt.