Valu rinnus

Rindkerevalu võivad põhjustada mitmesugused meditsiinilised seisundid, sealhulgas seedetrakti ja südame-veresoonkonna haigused. Söögitoruhaigustest tingitud valu võib sarnaneda stenokardiaga.

Ligikaudu 50%-l patsientidest, kellel tehakse söögitoru uuring valu rinnus, diagnoositakse gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD). Muude söögitoruhaiguste hulka, mis on seotud valu rinnus, kuuluvad infektsioonid (bakteriaalsed, viiruslikud või seenhaigused), kasvajad ja motoorikahäired (nt hüperkineetilised söögitoru motoorikahäired, akalaasia, difuusne söögitoru spasm).

Söögitoruvalu rinnus võib olla põhjustatud söögitoru suurenenud neuroretseptorite tundlikkusest (vistseraalne ülitundlikkus) või seljaaju või kesknärvisüsteemi suurenenud normaalsetest aferentsetest impulssidest (allodüünia).

Rindkerevalu hindamine

Kuna sümptomid on sarnased, tehakse paljudele söögitoruhaigusega patsientidele südameuuringuid (sh koronaararteriograafia), et välistada südamehaigus; mõnedele südame isheemiatõvega patsientidele tehakse söögitoruhaiguse välistamiseks seedetrakti uuringuid.

Anamnees

Söögitoru või südame päritoluga valu rinnus võib olla väga sarnane. Mõlemal juhul võib valu rinnus olla üsna tugev ja seotud füüsilise pingutusega. Valuhood võivad kesta mõnest minutist mitme tunnini ja korduda mitme päeva jooksul.

Südame piirkonnas esinevat põletustunnet peetakse retrosternaalseks tõusvaks põletustundeks, mis võib kiirguda kaela, kurku või näkku. Tavaliselt tekib see pärast söömist või kummardamisel. Südame piirkonnas esinevat põletustunnet võib kombineerida mao sisu tagasivooluga suhu ja sellest tuleneva kõrvetistega. Kõrvetised tekivad siis, kui söögitoru alumine osa on happe poolt ärritatud. Tüüpiline põletustunne südame piirkonnas viitab gastroösofageaalsele refluksile; mõned patsiendid peavad "põletustunnet südames" siiski tähtsusetuks ebamugavustundeks rinnaku taga ja võivad sümptomi olulisuses kahelda.

Valu neelamisel on valulik sümptom, mis tekib kuuma või külma toidu või joogi läbimisel söögitorust ja viitab peamiselt söögitoru haigusele. See esineb koos düsfaagiaga või ilma. Valu kirjeldatakse põletustunde või pigistava valuna rinnus.

Düsfaagia on söögitorust toidu läbimise raskustunne ja see on tavaliselt seotud selle patoloogiaga. Söögitoru motoorikahäiretega patsiendid kurdavad sageli nii düsfaagiat kui ka valu neelamisel.

Füüsiline läbivaatus

Söögitoruhaiguste tagajärjel tekkinud valu rinnus iseloomustavad mitmed sümptomid.

Uuring

Ebamugavustunne rinnus nõuab erakorralist EKG-d, rindkere röntgenülesvõtet ja olenevalt patsiendi vanusest, sümptomitest ja riskifaktoritest EKG-d koormustestiga või instrumentaalseid uuringuid koormustestidega. Kui südamehaigused on välistatud, määratakse sümptomaatiline ravi, millele järgneb edasine läbivaatus.

Seedetrakti hindamine peaks algama endoskoopilise või radiograafilise uuringuga. Ambulatoorne pH jälgimine (GERD-i välistamiseks) ja söögitoru manomeetria võivad aidata tuvastada söögitoru motoorika häireid. Balloonbarostaadi lävitundlikkuse testimine, mida kasutatakse mõnedes keskustes, võib aidata tuvastada vistseraalset ülitundlikkust. Ülitundlikkuse tuvastamisel võib abiks olla psühhosotsiaalne seisund ja psühhiaatriliste häirete (nt paanikahäire, depressioon) prognoos.

Rindkerevalu põhjused

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neurogeenne valu rinnus

Paljuski on sarnased kliinilise diagnostika põhimõtted rakendatavad ka nn neurogeensete torakalgiate (ja kardialgiate) puhul. Need, nagu ka kõhuvalu, võib jagada kolme põhikategooriasse.

1. Lülisamba-, vertebrogeensed ja müofastsiaalsed sündroomid: skolioos, küfoos ja muud selgroo deformatsioonid (Paget'i tõbi, anküloseeriv spondüliit, reumatoidartriit ja teised); spondüloos; ketta herniatsioon; seljaaju stenoos; faseetsündroom; osteoporoos; osteomalatsia; lihastoonilised ja müofastsiaalsed sündroomid skaleeni, suurte ja väikeste rinnalihaste piirkonnas; diskoopaatia; rinnakõhre liigese patoloogia (Tietze sündroom); rindkere lihaste ja sidemete vigastused (sh operatsioonijärgsed); reumaatiline polümüalgia.
2. Neuroloogilised põhjused: rindkere ketta song, radikulopaatia; ekstraduraalsed (metastaatilised ja primaarsed) ja intraduraalsed kasvajad, veresoonte väärarengud, epidermoid- ja dermoidtsüstid, lipoomid, ependümoomid; herpeetiline ganglioniit; süringomüelia; sclerosis multiplex; transversaalne müeliit; seljaaju subakuutne kombineeritud degeneratsioon; kiiritusmüelopaatia; paraneoplastiline müelopaatia; interkostaalne neuropaatia.
3. Psühhogeenne rindkerevalu: hüperventilatsioonisündroomi (kardiofoobse sündroomi), paanikahoo, maskeeritud depressiooni, konversioonihäirete pildil.
4. Vistseraalsete organite haiguste (südame ja suurte veresoonte patoloogia; rindkere ja mediastiinumi organite haigused) põhjustatud torakalgia. Seda tüüpi torakalgiat esineb 9 korda harvemini kui esimesi kolme.

Nagu neurogeense kõhuvalu puhul, vajab neurogeenne rindkerevalu diferentsiaaldiagnostikat vistseraalsete rindkerevalu allikatega. Viimaste hulka kuuluvad: valu südame piirkonnas; valu mao piirkonnas; kaksteistsõrmiksoole valu; valu pankreatiidi korral, valu põie piirkonnas, pimesoolepõletiku korral, suguelundite piirkonnas, aordi dissektsiooni korral.

Lõpuks võib valu rinnus olla seotud narkootikumide kuritarvitamisega.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ravi valu rinnus

Kui valu rinnus etioloogia on teadmata, hõlmab sümptomaatiline ravi kaltsiumikanali blokaatoreid söögitoru motoorikahäirete korral, H2- _blokaatoreid või prootonpumba inhibiitoreid võimaliku GERD-i korral. Psühhoterapeutiline ravi (nt lõdvestustehnikad, hüpnoos, kognitiivne käitumisteraapia) võib olla efektiivne juhtudel, kus ärevus on etioloogiliseks teguriks. Lõpuks, kui sümptomid muutuvad sagedasemaks või töövõimetuks, võivad väikese annuse antidepressandid olla efektiivsed isegi siis, kui valu rinnus sümptomite mehhanism on ebaselge.

Arsti taktika, kui patsient pöördub tema poole valu rinnus:

• põhianamnees;
• füüsiline läbivaatus;
• täiendavad uuringud;
• elektrokardiogramm;
• koormustestid (jalgrattaergomeetria, astmetest);
• nitroglütseriini test, anapriliini test;
• vereanalüüsid (ensüümid, CPK, ALAT, AST, kolesterool, protrombiinindeks).

Muud uuringud: ehhokardiograafia; transösofageaalne elektrokardiograafia (TEC); seedetrakti uuringud; fibrogastroduodenoskoopia (FGDS); psühholoogilised testid.

Diagnostiline algoritm: hinnata valu raskust ja ägedust; keskenduda kõige ilmsematele diagnoosidele; teha sihipärane haigusloo, läbivaatuse ja uuringute hindamine koos diagnoosi järgneva selgitamisega; kaaluda empiirilise ravi võimalust.

Rindkerevalu ravi viiakse läbi pärast vajalike kliiniliste uuringute komplekti: stenokardiavalu korral on vaja välja kirjutada stenokardiavastased ravimid (nitraadid) isheemia raviks, ägeda koronaarringluse häire tekke ennetamiseks (angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, beetablokaatorid, kaltsiumikanali blokaatorid jne); neurogeense ja vertebrogeense päritoluga valu korral - MSPVA-d, mittefarmakoloogilised ravimeetodid; kopsude, mediastiinumi organite, kõhuõõne haiguste korral - tuvastatud patoloogia asjakohane ravi.

Vead

Vale diagnoos: Üks levinumaid ja tõsisemaid vigu, mida arstid teevad valu rinnus, on ägeda stenokardia vale diagnoosimine.

Vale diagnoosi korral võib esineda kolm peamist stsenaariumi.

Esimesel juhul tunnistab arst, et patsiendi valu rinnus on põhjustatud südame isheemiatõvest, kuid ei määra sellest hoolimata sobivat ravi. Näiteks patsiendile, kellel tekivad uued või süvenevad stenokardia sümptomid, võidakse välja kirjutada stenokardiavastaseid ravimeid, kui õige tegutsemisviis peaks olema haiglasse suunamine.

Teisel juhul, tüüpiliste stenokardiasümptomitega patsiendil, välistab arst südame isheemiatõve puhkeolekus tehtud elektrokardiogrammi tulemuste põhjal. Nagu varem mainitud, ei näita elektrokardiogramm sageli diagnoositavaid kõrvalekaldeid isegi patsientidel, kellel on ilmne isheemia või arenev infarkt.

Kolmas tüüp hõlmab patsiente, kellel esineb atüüpiline valu rinnus ja kelle puhul arst ei pea koronaarset isheemiat võimalikuks valu rinnus põhjuseks. Sellistel patsientidel esinevad tavaliselt kaebused, mis sarnanevad pigem düspepsia või kopsuhaiguse sümptomitega, ning arst keskendub neile diagnoosidele, arvestamata südamehaiguse võimalikkust.

Alaravi. Tihti ei kirjuta arstid südame isheemiatõve riskirühma kuuluvatele patsientidele välja sobivaid ravimeid. See probleem kehtib eriti püsiva südame isheemiatõve ja müokardiinfarkti anamneesiga patsientide kohta, kellel soovitatakse edasiste südame isheemiatõvehoogude ennetamiseks võtta beetablokaatoreid ja aspiriini. Mitmed uuringud on näidanud, et esmatasandi arstid (internistid ja perearstid) ei määra neid ravimeid paljudele neist patsientidest.

Uuringud on näidanud, et südame isheemiatõvega naisi ravitakse samade kliiniliste kaebustega meestega võrreldes vähem intensiivselt. See kalduvus alaravile võib olla üks põhjus, miks ägedate koronaarsündmuste tulemused on naistel halvemad kui meestel.

Patsiendi emotsionaalse reaktsiooni ohjamata jätmine. Paljud patsiendid ja arstid reageerivad valule rinnus hirmu ja ebakindluse tõttu. Valu rinnus äratundmata jätmine ja ravimata jätmine võib kaasa tuua ettenägematuid tagajärgi. Valuga rinnus patsiendid kardavad, et neil on eluohtlik haigus, ja kui arstid diagnoosivad mitteeluohtliku haiguse, peavad nad selgitama sümptomite põhjust ja kinnitama patsiendile, et diagnoos on õige. Arstid, kes seda ei tee, jätavad patsientidele lahendamata küsimusi, mis võivad põhjustada emotsionaalset stressi ja viia meditsiiniliste ressursside tarbetu kasutamiseni, kuna patsiendid otsivad sageli vastuseid teistelt spetsialistidelt.