Rindkerevalu põhjused

Rindkerevalu peamised põhjused:

• luu- ja lihaskonna haigused: rannikukondriit, ribide murd;
• südame -veresoonkonna haigused: südame isheemia, mis on põhjustatud südame veresoonte ateroskleroosist; ebastabiilne / stabiilne stenokardia; südame isheemia, mis on põhjustatud koronaarsest vasospasmist (stenokardia); mitraalklapi prolapsi sündroom; südame rütmihäired; perikardiit.
• seedetrakti haigused: gastroösofageaalne refluks, söögitoru spasm, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, sapipõie haigus;
• ärevusseisundid: ebamäärane ärevus või "stress", paanikahäire;
• kopsuhaigused: pleurodüünia (pleuralgia), äge bronhiit, kopsupõletik;
• neuroloogilised haigused;
• ebatavaline kindel või ebatüüpiline valu rinnus.

Rindkerevalu ei piirdu kindla vanuserühmaga, vaid esineb sagedamini täiskasvanutel kui lastel. Suurim protsent on täheldatud üle 65 -aastaste täiskasvanute seas, järgnevad 45–65 -aastased meespatsiendid.

Diagnoosimise sagedus vanuse ja soo järgi

Põrand	Vanuserühm (aastad)	Kõige tavalisemad diagnoosid
Mehed	18-24	1. Gastroösofageaalne refluks
		2. Rindkere seina lihasvalu
	2 ja 44	1. Gastroösofageaalne refluks
		2. Rindkere seina lihasvalu
		3. Rindkere kondriit
	45-64	1. Stenokardia, ebastabiilne stenokardia, müokardiinfarkt
		2. Rindkere seina lihasvalu
		3. "Ebatüüpiline" valu rinnus
	65 ja rohkem	1. Rindkere seina lihasvalu
		2. "Ebatüüpiline" valu rinnus või koronaararterite haigus
Naised	18-24	1. Rindkere kondriit
		2. Ärevus / stress
	25-44	1. Rindkere seina lihasvalu
		2. Kaldakondriit
		3. "Ebatüüpiline" valu rinnus
		4. Gastroösofageaalne refluks
	45-64	1. Stenokardia, ebastabiilne stenokardia, müokardiinfarkt
		2. "Ebatüüpiline" valu rinnus
		3. Rindkere seina lihasvalu
	65 ja rohkem	1. Stenokardia, ebastabiilne stenokardia, müokardiinfarkt
		2. Rindkere seina lihasvalu
		3. "Ebatüüpiline" valu rinnus või rannikukondriit

Mitte vähem raske on arsti positsioon valu esialgsel tõlgendamisel, kui ta püüab seda seostada konkreetse elundi patoloogiaga. Eelmise sajandi arstide tähelepanek aitas neil sõnastada oletusi valu patogeneesi kohta - kui valuhoog tekib ilma põhjuseta ja peatub iseenesest, siis on valu tõenäoliselt funktsionaalse iseloomuga. Rindkerevalu üksikasjalikule analüüsile on pühendatud vähe töid; neis pakutavad valugrupid pole kaugeltki täiuslikud. Need puudused tulenevad objektiivsetest raskustest patsiendi tunnete analüüsimisel.

Rindkerevalu tõlgendamise keerukus on tingitud ka asjaolust, et rindkere ühe või teise organi või luu- ja lihaskonna moodustise avastatud patoloogia ei tähenda, et just tema on valu allikas; teisisõnu, haiguse tuvastamine ei tähenda, et valu põhjus oleks täpselt kindlaks määratud.

Rinnavaluga patsientide hindamisel peab arst kaaluma kõiki võimalikke valu põhjuseid, otsustama, millal on vajalik sekkumine, ja valima praktiliselt piiramatu hulga diagnostiliste ja ravistrateegiate hulgast. Seda kõike tuleb teha, reageerides samal ajal eluohtliku haigusega patsientide kannatustele. Diagnoosimise raskust raskendab veelgi asjaolu, et valu rinnus on sageli psühholoogiliste, patoloogiliste ja psühhosotsiaalsete tegurite keeruline koosmõju. Seetõttu on see esmatasandi arstiabis kõige levinum probleem.

Rinnavalu kaalumisel on (vähemalt) järgmised viis elementi: soodustavad tegurid; valu rünnaku omadused; valulike episoodide kestus; valu enda kirjeldus; valu leevendavad tegurid.

Kõigil erinevatel põhjustel, mis põhjustavad valu rinnus, saab valu sündroome rühmitada.

Rühmituste käsitlused võivad olla erinevad, kuid põhimõtteliselt on need üles ehitatud nosoloogilisele või orelipõhimõttele.

Tavaliselt võib eristada 6 järgmist rühma:

1. Südamehaigustest tingitud valu (nimetatakse südamevalu). Need valulikud aistingud võivad olla pärgarterite kahjustuse või talitlushäire tagajärg - koronaararterite valu. "Koronaarkomponent" ei ole seotud mittekoronaarse valu päritoluga. Tulevikus kasutame termineid "südamevalu sündroom", "südamevalu", mõistes nende seost ühe või teise südamepatoloogiaga.
2. Valu, mis on põhjustatud suurte anumate (aordi, kopsuarteri ja selle harude) patoloogiast.
3. Valu, mis on põhjustatud bronhopulmonaarse aparaadi ja pleura patoloogiast.
4. Valu, mis on seotud selgroo, rindkere eesmise seina ja õlavöötme lihastega.
5. Mediastiinumi organite patoloogiast tingitud valu.
6. Valu, mis on seotud kõhuorganite haigustega ja diafragma patoloogiaga.

Samuti on valu jagatud ägedaks ja pikaajaliseks, millel on selge põhjus ja ilmne põhjus, "kahjutuks" ja valudeks, mis on eluohtlike seisundite ilminguks. Loomulikult on esimene samm kindlaks teha, kas valu on ohtlik või mitte. "Ohtlikud" valud hõlmavad igat tüüpi stenokardia (koronaar) valu, kopsuemboolia (PE) valu, aordi aneurüsmi lahkamist, spontaanset pneumotooraksi. "Mitteohtlikuks"-valu roietevaheliste lihaste, närvide, rindkere luu-kõhre moodustiste patoloogias. "Ohtlike" valudega kaasneb äkki tekkinud raske seisund või tõsised südame- või hingamisfunktsiooni häired, mis võimaldavad koheselt kitsendada võimalike haiguste ringi (äge müokardiinfarkt, PE, aordi aneurüsmi lahkamine, spontaanne pneumotooraks).

Ägeda rindkerevalu peamised eluohtlikud põhjused on:

• kardioloogilised: äge või ebastabiilne stenokardia, müokardiinfarkt, aordi aneurüsmi lahkamine;
• kopsu: kopsuemboolia; pingeline pneumotooraks.

Tuleb märkida, et rindkerevalu õige tõlgendamine on täiesti võimalik patsiendi tavapärase füüsilise läbivaatusega, kasutades minimaalset arvu instrumentaalseid meetodeid (tavapärane elektrokardiograafiline ja röntgenuuring). Ekslik esialgne idee valu allikast toob lisaks patsiendi uurimisperioodi pikendamisele sageli kaasa tõsiseid tagajärgi.

Ajalugu ja füüsiline läbivaatus, et teha kindlaks valu rinnus

Anamneesi andmed	Diagnostika kategooria
	Südame	Seedetrakt	Lihas -skeleti
Eeldavad tegurid	Mees. Suitsetamine. Kõrge vererõhk. Hüperlipideemia. Müokardiinfarkti perekonna ajalugu	Suitsetamine. Alkoholi tarbimine	Kehaline aktiivsus. Uut tüüpi tegevus. Kuritarvitamine. Korduvad toimingud
Valurünnaku tunnused	Kõrge pinge või emotsionaalse stressiga	Pärast söömist ja / või tühja kõhuga	Aktiivselt või pärast seda
Valu kestus	Protokoll	Alates min. Tundideni	Tundidest päevadeni
Valu iseloomulik	Rõhk või "põletamine"	Surve või igav "valu"	Äge, lokaliseeritud, põhjustatud liikumisest
Tegurid Filmimine Valu	Puhkus. Nitropreparaadid keele all	Toidu võtmine. Antatsiidid. Antihistamiinikumid	Puhkus. Valuvaigistid. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid
Toetavad andmed	Stenokardiahoogude korral on võimalik rütmihäire või müra	Valu epigastimaalses piirkonnas	Valu palpeerimisel paravertebraalsetes punktides, roietevaheliste närvide väljumiskohtades, luuümbruse hellus

Cardialgia (mitte-stenokardiline valu). Teatud südamehaiguste põhjustatud kardialgiad on väga levinud. Oma päritolu, tähtsuse ja koha tõttu elanikkonna haigestumuse struktuuris on see valugrupp äärmiselt heterogeenne. Sellise valu põhjused ja nende patogenees on väga erinevad. Haigused või seisundid, mille korral kardialgiaid täheldatakse, on järgmised:

1. Primaarsed või sekundaarsed kardiovaskulaarsed funktsionaalsed häired-nn neurootilise tüüpi kardiovaskulaarne sündroom või neurotsirkulatoorne düstoonia.
2. Perikardi haigused.
3. Müokardi põletikulised haigused.
4. Südamelihase düstroofia (aneemia, progresseeruv lihasdüstroofia, alkoholism, vitamiinipuudus või nälg, hüpertüreoidism, hüpotüreoidism, katehhoolamiini toime).

Mitte-stenokardiline valu on reeglina healoomuline, kuna sellega ei kaasne koronaarpuudulikkus ega põhjusta isheemiat ega müokardi nekroosi. Kuid funktsionaalsete häiretega patsientidel, kes põhjustavad bioloogiliselt aktiivsete ainete (katehhoolamiinid) taseme tõusu (tavaliselt lühiajaliselt), on isheemia tõenäosus endiselt olemas.

Neurootilise päritoluga rinnavalud. Me räägime valust südamevalus kui ühest neuroosi või neurotsirkulatoorse düstoonia (vegetatiivse-veresoonkonna düstoonia) ilmingust. Tavaliselt on need valutavad või torkivad valud, erineva intensiivsusega, mõnikord pikaajalised (tunnid, päevad) või vastupidi, väga lühiajalised, hetkelised, läbistavad. Nende valude lokaliseerimine on väga erinev, mitte alati konstantne, peaaegu kunagi tagasiulatuv. Valu võib suureneda füüsilise pingutuse korral, kuid tavaliselt psühhoemotsionaalse stressi, väsimuse korral, ilma nitroglütseriini kasutamise selge mõjuta, see rahuolekus ei vähene ja mõnikord vastupidi, patsiendid tunnevad end liikudes paremini. Diagnoosimisel võetakse arvesse neurootilise seisundi tunnuste olemasolu, autonoomset düsfunktsiooni (higistamine, dermograafia, madal palavik, pulsi ja vererõhu kõikumised), samuti patsientide, peamiselt naiste, noort või keskmist vanust. Nendel patsientidel on suurenenud väsimus, vähenenud koormustaluvus, ärevus, depressioon, foobiad, pulsi kõikumised, vererõhk. Vastupidiselt subjektiivsete häirete tõsidusele ei näita objektiivsed uuringud, sealhulgas mitmesuguste lisameetodite kasutamine, konkreetset patoloogiat.

Mõnikord ilmneb nende neurootilise päritoluga sümptomite hulgas nn hüperventilatsiooni sündroom. See sündroom avaldub meelevaldse või tahtmatu hingamisliigutuste suurenemise ja süvenemise, tahhükardia, mis tekib seoses ebasoodsate psühheemootiliste mõjudega. Sellisel juhul võivad tekkida valu rinnus, samuti paresteesiad ja lihaste tõmblused jäsemetes seoses tekkiva hingamisteede alkaloosiga. On tähelepanekuid (mittetäielikult kinnitatud), mis näitavad, et hüperventilatsioon võib viia müokardi hapniku tarbimise vähenemiseni ja põhjustada valu ja EKG muutustega pärgarterite spasmi. Võimalik, et hüperventilatsioon võib põhjustada südame piirkonnas valu füüsilise koormuse testimisel vegetatiivse-vaskulaarse düstooniaga inimestel.

Selle sündroomi diagnoosimiseks viiakse läbi provotseeriv test koos indutseeritud hüperventilatsiooniga. Patsiendil palutakse hingata sügavamalt-30-40 korda minutis 3-5 minutit või kuni patsiendile tavaliste sümptomite ilmnemiseni (valu rinnus, peavalud, pearinglus, õhupuudus, mõnikord minestamine). Nende sümptomite ilmnemisel testi ajal või 3-8 minutit pärast selle lõppu, välja arvatud muud valu põhjused, on väga kindel diagnostiline väärtus.

Mõnede patsientide hüperventilatsiooniga võib kaasneda mao venitusest tingitud valu või raskustunne epigastrilise piirkonna ülaosas. Need valud võivad levida ülespoole, rinnaku taha, kaela ja vasaku abaluude piirkonda, simuleerides stenokardiat. Sellised valud suurenevad rõhu all epigastrilisele piirkonnale, kõhuli asendis, sügava hingamisega ja vähenevad õhu röhitsemisega. Löökpillidega leitakse Traube'i kosmosetsooni laienemine, sealhulgas tümpaniit südame absoluutse tuimuse piirkonnas, fluoroskoopiaga - mao põie suurenemine. Sarnane valu võib tekkida ka siis, kui käärsoole vasak nurk on gaasidega paisunud. Sellisel juhul on valu sageli seotud kõhukinnisusega ja leevendub pärast väljaheidet. Hoolikas ajalugu aitab tavaliselt kindlaks teha valu tegeliku olemuse.

Südamevalu patogenees neurotsirkulatoorse düstoonia korral on ebaselge, kuna nende eksperimentaalne paljunemine ja kinnitamine kliinikus ja katses on võimatu, erinevalt stenokardia valust. Võib -olla seavad selle asjaoluga seoses mitmed teadlased üldiselt kahtluse alla valu esinemise südames neurotsirkulatoorse düstoonia korral. Sellised tendentsid on kõige levinumad meditsiinis psühhosomaatilise suuna esindajate seas. Nende vaadete kohaselt räägime psühho -emotsionaalsete häirete muutumisest valulikuks aistinguks.

Südamevalu päritolu neurootilistes seisundites selgitatakse ka kortiko-vistseraalse teooria seisukohast, mille kohaselt südame autonoomsete seadmete ärrituse korral tekib kesknärvisüsteemis patoloogiline dominant, millega kaasneb nõiaring. On põhjust arvata, et südamevalu neurotsirkulatoorse düstoonia korral tekib müokardi ainevahetuse rikkumise tõttu neerupealiste liigse stimulatsiooni taustal. Samal ajal väheneb rakusisese kaaliumi sisaldus, aktiveeritakse dehüdrogeenimisprotsessid, suureneb piimhappe tase ja suureneb müokardi hapnikutarve. Hüperlaktateemia on neurotsirkulatoorse düstoonia korral hästi tõestatud fakt.

Kliinilised tähelepanekud, mis näitavad tihedat seost südame piirkonnas esineva valu ja emotsionaalsete mõjude vahel, kinnitavad katehhoolamiinide rolli valu vallandajana. Seda seisukohta toetab asjaolu, et izadriini intravenoosse manustamise korral neurotsirkulatoorse düstooniaga patsientidele tekib neil südame piirkonnas valu, näiteks kardialgia. Ilmselgelt võib katehhoolamiini stimuleerimine seletada ka kardialgia esilekutsumist hüperventilatsiooniga testiga, samuti selle esinemist hingamishäirete kõrgusel neurotsirkulatoorse düstoonia korral. Seda mehhanismi võivad kinnitada ka positiivsed tulemused kardialgia ravimisel hingamisharjutustega, mille eesmärk on kõrvaldada hüperventilatsioon. Teatud rolli südamevalu tekkimisel ja säilitamisel neurotsirkulatoorse düstoonia korral mängib hüperalgeesia tsoonidest tulevate patoloogiliste impulsside vool rindkere eesmise seina lihaste piirkonnas seljaaju vastavatesse segmentidesse, kus "portaali" teooria kohaselt esineb summeerimise fenomen. Sel juhul täheldatakse impulsside vastupidist voolu, mis põhjustab rindkere sümpaatiliste ganglionide ärritust. Loomulikult on oluline ka valutundlikkuse madal künnis vegetatiivse-vaskulaarse düstoonia korral.

Valu tekkimisel võivad sellised, veel ebapiisavalt uuritud tegurid mängida rolli, näiteks mikrotsirkulatsiooni kahjustus, muutused vere reoloogilistes omadustes, kininkallikreiini süsteemi aktiivsuse suurenemine. Võimalik, et raske vegetatiivse-vaskulaarse düstoonia pikaajalise olemasolu korral on võimalik selle üleminek südame isheemiatõvele muutumatute koronaararteritega, mille puhul valu põhjustab pärgarterite spasm. Suunatud uuringus, mis hõlmas muutumatute koronaararteritega tõestatud koronaararterite haigusega patsientide rühma, leiti, et kõik nad kannatasid varem raske neurotsirkulatoorse düstoonia all.

Lisaks vegetatiiv-vaskulaarsele düstooniale täheldatakse kardialgiat ka teiste haiguste korral, kuid valu on vähem väljendunud ja tavaliselt ei tõuse see haiguse kliinilises pildis kunagi esile.

Valu päritolu perikardi kahjustuse korral on üsna arusaadav, kuna perikardis on tundlikud närvilõpmed. Lisaks on näidatud, et perikardi teatud tsoonide ärritus põhjustab valu erinevat lokaliseerimist. Näiteks põhjustab parema perikardi ärritus valu piki paremat kesk-klavikulaarjoont ja perikardi ärritusega vasaku vatsakese piirkonnas kaasneb valu, mis levib mööda vasaku õla sisepinda.

Erineva päritoluga müokardiidi valu on väga levinud sümptom. Nende intensiivsus on tavaliselt madal, kuid 20% juhtudest tuleb neid eristada koronaararterite haigusest põhjustatud valust. Valu müokardiidi korral on tõenäoliselt seotud epikardis paiknevate närvilõpmete ärritusega, samuti põletikulise müokardi ödeemiga (haiguse ägedas faasis).

Veelgi ebakindlam on valu päritolu erineva päritoluga müokardi düstroofiates. Tõenäoliselt on valusündroom põhjustatud müokardi ainevahetuse rikkumisest, kohalike koehormoonide kontseptsiooni veenvalt esitanud N. R. Paleev jt. (1982) võivad selgitada ka valu põhjuseid. Mõne müokardi düstroofia korral (aneemia või kroonilise süsinikmonooksiidimürgistuse tõttu) võib valu olla segatüüpi, eriti oluline on isheemiline (koronaarne) komponent.

On vaja peatuda valu põhjuste analüüsil müokardi hüpertroofiaga patsientidel (kopsu- või süsteemse hüpertensiooni, südameklapihaiguse tõttu), samuti esmaste kardiomüopaatiate korral (hüpertroofilised ja laienenud). Ametlikult on neid haigusi mainitud stenokardiavalu teises rubriigis, mis on põhjustatud müokardi hapnikuvajaduse suurenemisest muutumatute koronaararteritega (nn mittekoronaarsed vormid). Kuid nende patoloogiliste seisundite korral tekivad paljudel juhtudel ebasoodsad hemodünaamilised tegurid, mis põhjustavad suhtelist müokardi isheemiat. Arvatakse, et aordi regurgitatsioonis täheldatud stenokardiavalu sõltub peamiselt madalast diastoolsest rõhust ja sellest tulenevalt koronaararterite madalast perfusioonist (koronaarverevool realiseerub diastooli ajal).

Aordi stenoosi või idiopaatilise müokardi hüpertroofia korral on valu ilmnemine seotud koronaarvereringe halvenemisega subendokardiaalsetes piirkondades intramüokardi rõhu olulise suurenemise tõttu. Kõiki nende haiguste valusaid tundeid võib nimetada metaboolseks või hemodünaamiliselt põhjustatud stenokardiavaluks. Hoolimata asjaolust, et nad ei kuulu formaalselt südame isheemiatõve hulka, tuleb meeles pidada väikese fokaalse nekroosi tekkimise võimalust. Samal ajal ei vasta nende valude omadused sageli klassikalisele stenokardiale, kuigi võimalikud on ka tüüpilised rünnakud. Viimasel juhul on koronaararterite haigusega diferentsiaaldiagnostika eriti raske.

Kõigil juhtudel, kui avastatakse mittekoronaarseid rindkerevalu põhjuseid, võetakse arvesse, et nende esinemine ei ole üldse vastuolus koronaararterite samaaegse esinemisega ning seetõttu on vaja patsiendi läbivaatust, et välistada või kinnitada seda.

Rindkerevalu, mis on põhjustatud bronhopulmonaarse aparatuuri ja pleura patoloogiast. Valu kaasneb sageli mitmesuguste kopsupatoloogiatega, mis esinevad nii ägedate kui ka krooniliste haiguste korral. Kuid tavaliselt ei ole see juhtiv kliiniline sündroom ja seda on lihtne eristada.

Valu allikas on parietaalne pleura. Parietaalses pleuris paiknevatest valuretseptoritest on aferentsed kiud osa roietevahelistest närvidest, seega on valu selgelt lokaliseeritud kahjustatud pool rinnal. Teine valu allikas on suurte bronhide limaskest (mis on hästi tõestatud bronhoskoopiaga) - suurtest bronhidest ja hingetorust pärinevad aferentsed kiud on osa vagusnärvist. Väikeste bronhide ja kopsuparenhüümi limaskest ei sisalda tõenäoliselt valuretseptoreid, seetõttu ilmneb nende moodustiste esmase kahjustuse valu alles siis, kui patoloogiline protsess (kopsupõletik või kasvaja) jõuab parietaalsesse pleura või levib suurtesse bronhidesse. Kõige tõsisemad valud on täheldatud kopsukoe hävitamise ajal, mõnikord omandades suure intensiivsuse.

Valuaistingute olemus sõltub mingil määral nende päritolust. Valu koos parietaalse pleura kahjustusega on tavaliselt torkiv, selgelt seotud köhimise ja sügava hingamisega. Tuim valu on seotud mediastiinumi pleura venitamisega. Tugev, püsiv valu, mida süvendab hingamine, käte ja õlavöötme liikumine, võib viidata kasvaja kasvamisele rinnus.

Kopsu pleuravalu kõige sagedasemad põhjused on kopsupõletik, kopsu abstsess, bronhide ja pleura kasvajad, pleuriit. Kopsupõletikuga seotud valu, auskultatsiooni ajal kuiva või eksudatiivse pleuriidi, kopsudes vilistava hingamise korral võib tuvastada pleura hõõrdumise müra.

Täiskasvanute raske kopsupõletiku kliinilised tunnused on järgmised:

• mõõdukas või raske hingamisfunktsiooni depressioon;
• temperatuur 39,5 ° C või kõrgem;
• teadvuse segadus;
• hingamissagedus - 30 minutis või rohkem;
• pulss 120 lööki minutis või rohkem;
• Süstoolne vererõhk alla 90 mm Hg. Art.;
• diastoolne vererõhk alla 60 mm Hg. Art.;
• tsüanoos;
• üle 60 -aastased - tunnused: liituv kopsupõletik, on raskem kaasuvate raskete haigustega (diabeet, südamepuudulikkus, epilepsia).

NB! Kõik raske kopsupõletiku tunnustega patsiendid tuleb viivitamatult haiglasse suunata! Haigla saatekiri:

• raske kopsupõletik;
• kopsupõletikuga patsiendid sotsiaalmajanduslikult ebasoodsast elanikkonnarühmast või kes tõenäoliselt ei järgi kodus arsti ettekirjutusi; kes elavad meditsiiniasutusest väga kaugel;
• kopsupõletik koos teiste haigustega;
• SARSi kahtlus;
• patsiendid, kes ei reageeri ravile positiivselt.

Laste kopsupõletikku kirjeldatakse järgmiselt:

• rindkere roietevaheliste ruumide tagasitõmbumine, tsüanoos ja joomata jätmine väikelastel (2 kuud kuni 5 aastat) on samuti märk kopsupõletiku raskest vormist, mille korral on vaja kiiresti haiglasse saata;
• on vaja eristada kopsupõletikku bronhiidist: kõige väärtuslikum märk kopsupõletiku korral on tahhüpnea.

Valu pleura lüüasaamisel peaaegu ei erine ägeda roietevahelise müosiidi või roietevaheliste lihaste vigastuste korral. Spontaanse pneumotooraksiga kaasneb äge väljakannatamatu valu rinnus, mis on seotud bronhopulmonaalse aparatuuri kahjustusega.

Bronhogeense kopsuvähi varases staadiumis täheldatakse valu rinnus, mida on ebakindluse ja eraldatuse tõttu raske tõlgendada. Kõige piinavam valu on iseloomulik kopsuvähi apikaalsele lokaliseerimisele, kui CVII ja ThI närvide ühise pagasiruumi ning õlavarrepõimiku kahjustus areneb peaaegu vältimatult ja kiiresti. Valu on lokaliseeritud peamiselt õlavarrepõimikus ja kiirgab piki käe välispinda. Sageli areneb kahjustuse küljel Horneri sündroom (pupilli ahenemine, ptoos, enoftalmos).

Valusündroomid esinevad ka vähi mediastiinumi lokaliseerimisega, kui närvitüvede ja põimikute kokkusurumine põhjustab õlavöötmes, ülajäsemes ja rinnus ägedat neuralgilist valu. See valu põhjustab stenokardia, müokardiinfarkti, neuralgia, pleksiidi eksliku diagnoosi.

Vajadus diferentsiaaldiagnostika järele valu, mis on põhjustatud pleura- ja bronhopulmonaalse aparatuuri kahjustusest, koos pärgarteri haigusega, tekib juhtudel, kui põhihaiguse pilt on ebaselge ja valu tuleb esile. Lisaks tuleks sarnast diferentseerimist (eriti ägeda talumatu valu korral) läbi viia haigustega, mis on põhjustatud suurte veresoonte patoloogilistest protsessidest - PE, aordi erinevate osade kihistuv aneurüsm. Raskused pneumotooraksi ägeda valu põhjustajana on seotud asjaoluga, et paljudel juhtudel kustutatakse selle ägeda olukorra kliiniline pilt.

Mediastiinumi organite patoloogiaga seotud valu põhjustavad söögitoru haigused (spasm, refluksösofagiit, divertikulaar), mediastiinumi kasvajad ja mediastiniit.

Söögitoru haiguste valu on tavaliselt põletava iseloomuga, lokaliseeritud fudina taga, tekib pärast söömist ja tugevneb horisontaalasendis. Sellised levinud sümptomid nagu kõrvetised, röhitsemine, neelamishäired võivad puududa või olla kerged ning esile kerkivad valu rinnus, mis tekivad sageli füüsilise koormuse ajal ja on nitroglütseriini toimele halvemad. Nende valude sarnasust stenokardiaga täiendab asjaolu, et need võivad kiirguda rindkere, õlgade, käte vasakule poolele. Lähemal uurimisel selgub aga, et valu on sagedamini seotud toiduga, eriti rikkalik ja mitte füüsilise tegevusega, esineb tavaliselt lamavas asendis ja kaob või leevendub, kui liigutakse istuvasse või seisvasse asendisse, kõndides, pärast antatsiidide võtmist, näiteks sooda, mis on südame isheemiatõve puhul haruldane. Sageli tugevdab epigastrilise piirkonna palpatsioon neid valusid.

Rindkerevalu on kahtlane ka gastroösofageaalse refluksi ja ösofagiidi korral. Mille olemasolu kinnitamiseks on olulised 3 tüüpi analüüsid: endoskoopia ja biopsia; 0,1% vesinikkloriidhappe lahuse söögitoru infusioon; söögitoru pH jälgimine. Endoskoopia on oluline refluksi, ösofagiidi avastamiseks ja muude patoloogiate välistamiseks. Söögitoru röntgenuuring baariumiga näitab anatoomilisi muutusi, kuid selle diagnostilist väärtust peetakse suhteliselt madalaks, kuna tagasijooksu valepositiivseid märke esineb sageli. Vesinikkloriidhappe perfusiooni korral (120 tilka minutis sondi kaudu) on patsiendile ühise valu ilmumine oluline. Testi peetakse väga tundlikuks (80%), kuid mitte piisavalt spetsiifiliseks, mis juhul, kui tulemused on ebaselged, nõuab korduvaid uuringuid.

Endoskoopia ja vesinikkloriidhappe perfusiooni ebaselge tulemuse korral võib söögitoru pH-d jälgida, kasutades söögitoru alumisse ossa 24-72 tunniks paigutatud radiotelemetrilist kapslit. Tõesti söögitoruvalu päritolu kriteerium.

Rindkerevalu, mis sarnaneb stenokardiaga, võib olla tingitud ka söögitoru motoorse funktsiooni suurenemisest koos südame piirkonna ahalaasiaga (spasm) või hajutatud spasmiga. Kliiniliselt on sellistel juhtudel tavaliselt düsfaagia tunnused (eriti tahke toidu, külmade vedelike võtmisel), mis erinevalt orgaanilisest stenoosist on ebastabiilse iseloomuga. Mõnikord tulevad esile erineva kestusega rinnavalud. Diferentsiaaldiagnostika raskused tulenevad ka asjaolust, et seda patsientide kategooriat aitab mõnikord nitroglütseriin, mis leevendab spasme ja valu.

Radiograafiliselt täheldatakse söögitoru achalasia korral selle alumise osa laienemist ja baariumi massi säilimist selles. Söögitoru röntgenuuring valu esinemisel ei ole siiski väga informatiivne või õigemini ei ole see väga indikatiivne: valepositiivseid tulemusi täheldati 75% juhtudest. Söögitoru manomeetria on efektiivsem läbi viia kolme luumeniga sondi abil. Valu tekkimise aja ja söögitorusisese rõhu tõusu kokkulangemisel on kõrge diagnostiline väärtus. Sellistel juhtudel võib olla positiivne mõju nitroglütseriini ja kaltsiumi antagonistidele, mis vähendavad silelihaste toonust ja söögitorusisest rõhku. Seetõttu saab neid ravimeid kasutada selliste patsientide ravis, eriti kombinatsioonis antikolinergiliste ravimitega.

Kliiniline kogemus näitab, et söögitoru patoloogia korral on südame isheemiatõbi sageli valesti diagnoositud. Õige diagnoosi seadmiseks peaks arst otsima patsiendilt muid söögitoru häirete sümptomeid ning võrdlema kliinilisi ilminguid ja erinevate diagnostiliste testide tulemusi.

Katsed töötada välja instrumentaaluuringute kogumit, mis aitaks eristada stenokardia- ja söögitoruvalu, olid ebaõnnestunud, kuna sageli leitakse selle patoloogia kombinatsioon stenokardiaga, mida kinnitab jalgrattaergomeetria. Seega, vaatamata erinevate instrumentaalsete meetodite kasutamisele, on valuaistingute eristamine endiselt väga raske.

Mediastiniit ja mediastiinumi kasvajad on harva esinevad valu rinnus. Tavaliselt tekib südame isheemiatõve diferentsiaaldiagnostika vajadus tuumori arengu väljendunud staadiumides, kui siiski ei esine kokkusurumise väljendunud sümptomeid. Haiguse muude tunnuste ilmumine hõlbustab oluliselt diagnoosi.

Valu rinnus selgroo haiguste korral. Valu rinnus võib seostada ka selgroo degeneratiivsete muutustega. Kõige sagedasem lülisambahaigus on emakakaela ja rindkere lülisamba osteokondroos (spondüloos), mille korral esineb valu, mõnikord sarnane stenokardiaga. See patoloogia on laialt levinud, kuna 40 aasta pärast täheldatakse sageli selgroo muutusi. Emakakaela ja (või) ülemise rindkere lülisamba kahjustuse korral täheldatakse sageli sekundaarse radikulaarse sündroomi tekkimist koos valu levikuga rindkere piirkonnas. Need valud on seotud sensoorsete närvide ärritusega osteofüütide ja paksenenud lülidevaheliste ketaste tõttu. Tavaliselt ilmnevad sel juhul kahepoolsed valud vastavates roietevahelistes ruumides, kuid patsiendid koondavad üsna sageli oma tähelepanu oma retrostaalsele või perikardi lokaliseerimisele, viidates neile südamele. Sellised valud võivad sarnaneda stenokardiaga järgmistel viisidel: neid tajutakse survetunne, raskustunne, mis mõnikord kiirgub vasakule õlale ja käele, kaelale, võib esile kutsuda füüsiline pingutus, millega kaasneb õhupuudus. Sügava hingamise võimatuse tõttu. Võttes sellistel juhtudel arvesse patsientide eakat vanust, tehakse sageli südame isheemiatõve diagnoos koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega.

Samal ajal võib kahtlemata pärgarteri haigusega patsientidel täheldada selgroo degeneratiivseid muutusi ja nende põhjustatud valu, mis nõuab ka valusündroomi selget piiritlemist. Võib -olla tekivad mõnel juhul refleksiivselt ka stenokardiahood koronaararterite ateroskleroosi taustal. Selle võimaluse tingimusteta tunnustamine kannab omakorda "raskuskeskme" üle lülisamba patoloogiale, vähendades pärgarterite sõltumatu kahjustamise tähtsust.

Kuidas vältida diagnostilist viga ja teha õige diagnoos? Loomulikult on oluline teha selgroo röntgen, kuid sel juhul tuvastatud muutused on diagnoosimiseks täiesti ebapiisavad, kuna need muutused võivad kaasneda ainult koronaararterite haigusega ja (või) mitte avalduda kliiniliselt. Seetõttu on väga oluline välja selgitada kõik valu tunnused. Reeglina ei sõltu valu mitte niivõrd füüsilisest aktiivsusest, kuivõrd kehaasendi muutustest. Sageli süvendab valu köha, sügav hingamine ja võib pärast valuvaigistite võtmist patsiendi mõnes mugavas asendis väheneda. Need valud erinevad stenokardiast järk -järgult, pikema kestusega, puhkeolekus ja pärast nitroglütseriini kasutamist need ei kao. Valu kiiritus vasakus käes toimub piki seljapinda, I ja II sõrmes, stenokardiaga - vasaku käe IV ja V sõrmedes. Kindla tähtsusega on vastavate selgroolülide (vallandav tsoon) ogaprotsesside kohaliku valulikkuse tuvastamine paravertebraalselt ja piki roietevahelist ruumi vajutades või koputades. Valu võivad põhjustada ka teatud võtted: tugev surve pähe pea tagaosa poole või ühe käe venitamine, pöörates samal ajal pead teisele poole. Veloergomeetriaga võib ilmneda valu südame piirkonnas, kuid ilma iseloomulike EKG muutusteta.

Seega nõuab radikulaarse valu diagnoosimiseks osteokondroosi radioloogiliste tunnuste ja rindkerevalu iseloomulike tunnuste kombinatsiooni, mis ei vasta südame isheemiatõvele.

Lihas-fastsiaalsete (lihas-düstooniliste. Lihas-düstroofsete) sündroomide esinemissagedus täiskasvanutel on 7-35%ja mõnes kutserühmas ulatub see 40-90%-ni. Mõnega neist diagnoositakse südamehaigusi sageli ekslikult, kuna selle patoloogia valusündroom sarnaneb mõnevõrra südamepatoloogiaga.

Lihas-fastsiaalsete sündroomide haigusel on kaks etappi (Zaslavsky E.S., 1976): funktsionaalne (pöörduv) ja orgaaniline (lihasdüstroofne). Lihas-fastsiaalsete sündroomide tekkimisel on mitu etiopatogeneetilist tegurit:

1. Pehmete kudede vigastused koos hemorraagiate ja serofibriinsete ekstravaasidega. Selle tulemusena areneb lihaste või üksikute lihaste kimpude, sidemete tihendamine ja lühenemine ning fastsia elastsuse vähenemine. Aseptilise põletikulise protsessi ilminguna moodustub sidekoe sageli liigselt.
2. Pehmete kudede mikrotraumatiseerimine teatud tüüpi kutsetegevuses. Mikrotraumad häirivad kudede vereringet, põhjustavad lihastoonuse düsfunktsiooni koos järgnevate morfoloogiliste ja funktsionaalsete muutustega. Seda etioloogilist tegurit kombineeritakse tavaliselt teistega.
3. Patoloogilised impulsid vistseraalsetes kahjustustes. See impulss, mis tekib siis, kui siseorganid on kahjustatud, on põhjuseks erinevate sensoorsete, motoorsete ja troofiliste nähtuste tekkele integreeritud kudedes, mis on innervatsiooniliselt seotud muutunud siseorganiga. Patoloogilised interotseptiivsed impulsid, lülitades läbi selgroo segmentide, lähevad sidekoe ja lihaste segmentidele, mis vastavad mõjutatud siseorganile. Kardiovaskulaarse patoloogiaga seotud lihas-fastsiaalsete sündroomide areng võib valu sündroomi nii palju muuta, et tekivad diagnostilised raskused.
4. Vertebrogeensed tegurid. Kui kahjustatud motoorse segmendi retseptorid on ärritunud (lülivahekettani rõngakujulise fibrosuse retseptorid, tagumine pikisuunaline sideme, liigesekapslid, selgroo lihased), tekivad mitte ainult kohalikud valud ja lihastoonilised häired, vaid ka mitmesugused refleksreaktsioonid kaugel - integumentaalsete kudede piirkonnas, innervatsiooniliselt ühendatud mõjutatud selgroolülidega. Kuid mitte mingil juhul ei esine selgroo radioloogiliste muutuste raskuse ja kliiniliste sümptomite vahel paralleelsust. Seetõttu ei saa osteokondroosi radiograafilised tunnused veel selgitada lihas-fastsiaalsete sündroomide tekkepõhjust ainult vertebrogeensete tegurite abil.

Mitmete etioloogiliste tegurite mõjul arenevad lihastoonilised reaktsioonid mõjutatud lihase või lihasrühma hüpertoonilisuse kujul, mida kinnitab elektromüograafiline uuring. Lihaste spasm on üks valu allikaid. Lisaks põhjustab lihase mikrotsirkulatsiooni rikkumine kohalikku koeisheemiat, koe turset, kiniinide, histamiini, hepariini kogunemist. Kõik need tegurid põhjustavad ka valu. Kui lihas-fastsiaalseid sündroome täheldatakse pikka aega, tekib lihaskoe kiuline degeneratsioon.

Suurimad raskused lihas-fastsiaalsete sündroomide ja südame päritolu valu diferentsiaaldiagnostikas esinevad järgmist tüüpi sündroomide puhul: õlavarre-abaluude periartriit, abaluu-ribi sündroom, rindkere eesmise seina sündroom, interscapular valu sündroom, pectoralis minor sündroom, skaleen eesmise lihase sündroom. Rindkere eesmise seina sündroomi täheldatakse patsientidel pärast müokardiinfarkti, samuti mitte-koronaarset südamehaigust. Eeldatakse, et pärast müokardiinfarkti levib patoloogiliste impulsside vool südamest mööda autonoomse ahela segmente ja viib düstroofsetesse muutustesse vastavates koosseisudes. See sündroom teadaoleva terve südamega inimestel võib olla tingitud traumaatilisest müosiidist.

Harvemad sündroomid, millega kaasneb valu rindkere eesmises seinas, on: Titze sündroom, ksüfoidsus, manubriosternaalne sündroom, scalenuse sündroom.

Tietze sündroomi iseloomustab terav valulikkus rinnaku ja II-IV ribide kõhre ristmikul, ranna-kõhre liigeste turse. Seda täheldatakse peamiselt keskealistel inimestel. Etioloogia ja patogenees on ebaselged. Eeldatakse ranniku kõhre aseptilist põletikku.

Xyphoidia avaldub terav valu rinnaku alumises osas, mida süvendab surve xiphoid protsessile, mõnikord kaasneb iiveldus. Valu põhjus on ebaselge, võib -olla on seos sapipõie, kaksteistsõrmiksoole, mao patoloogiaga.

Manubriosternaalse sündroomi korral on äge valu täheldatud rinnaku ülemise osa kohal või mõnevõrra külgsuunas. Sündroomi täheldatakse reumatoidartriidi korral, kuid see esineb isoleeritult ja siis on vaja seda eristada stenokardiast.

Scalenuse sündroom - ülemise jäseme neurovaskulaarse kimbu kokkusurumine eesmise ja keskmise skaalalihase vahel, samuti normaalne I või täiendav ribi. Valu rindkere eesmises seinas on kombineeritud valu kaelas, õlavöötmes, õlaliigestes, mõnikord on lai kiiritustsoon. Samal ajal täheldatakse vegetatiivseid häireid külmavärinate, naha kahvatuse kujul. Märgitakse hingamisraskusi, Raynaud 'sündroomi.

Ülaltoodut kokku võttes tuleb märkida, et selle päritoluga valude tegelik esinemissagedus on teadmata, seetõttu ei ole võimalik kindlaks määrata nende osa stenokardia diferentsiaaldiagnostikas.

Diferentseerimine on vajalik haiguse algperioodil (kui nad kõigepealt mõtlevad stenokardiale) või kui loetletud sündroomide põhjustatud valu ei ole kombineeritud teiste märkidega, mis võimaldavad nende päritolu õigesti ära tunda. Samal ajal võib sarnase päritoluga valusid kombineerida tõelise pärgarteri haigusega ja siis peab arst mõistma ka selle keerulise valusündroomi ülesehitust. Selle vajadus on ilmne, kuna õige tõlgendus mõjutab nii ravi kui ka prognoosi.

Rindkerevalu, mis on põhjustatud kõhuorganite haigustest ja diafragma patoloogiast. Kõhuorganite haigustega kaasneb üsna sageli valu südame piirkonnas tüüpilise stenokardia või kardialgia sündroomi kujul. Valu mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandis, krooniline koletsüstiit võib mõnikord kiirguda rindkere vasakule poolele, mis põhjustab diagnostilisi raskusi, eriti kui põhihaiguse diagnoos pole veel kindlaks tehtud. Selline valu kiiritamine on üsna haruldane, kuid selle võimalust tuleks südame piirkonnas ja rinnaku taga valu tõlgendamisel arvesse võtta. Nende valude esinemist seletatakse refleksi mõjuga südamele koos siseorganite kahjustustega, mis tekivad järgmiselt. Siseorganites on leitud organitevahelisi ühendusi, mille kaudu viiakse läbi aksonireflekse, ja lõpuks on tuvastatud anumate ja silelihaste polüvalentsed retseptorid. Lisaks on teada, et koos peamise piirisümpaatilise tüvega on paralleelselt ja sümpaatilise põhitüve külgedel ka paravertebraalsed põimikud, mis ühendavad mõlemat piiritüve, samuti sümpaatilised tagatised. Sellistes tingimustes võib aferentsergastus, mis liigub mis tahes elundist mööda reflekskaart, lülituda tsentripetaalsest tsentrifugaalrajale ja kanduda seega erinevatesse elunditesse ja süsteemidesse. Samal ajal teostavad vistero-vistseraalseid reflekse mitte ainult reflekskaared, mis on suletud erinevatel kesknärvisüsteemi tasanditel, vaid ka perifeersete autonoomsete närvisõlmede kaudu.

Mis puudutab refleksivalu põhjuseid südame piirkonnas, siis eeldatakse, et pikaajaline valulik fookus häirib elundite esmast aferentset impulssi neis paiknevate retseptorite reaktsioonivõime muutumise tõttu ja muutub sel viisil patoloogilise aferentsuse allikas. Patoloogiliselt muutunud impulsid põhjustavad ajukoores ja subkortikaalses piirkonnas, eriti hüpotaalamuse piirkonnas ja retikulaarses moodustises, domineerivate ärrituskeskmete teket. Seega saavutatakse nende stiimulite kiiritamine kesksete mehhanismide abil. Siit edastatakse patoloogilised impulsid eferentsete radade kaudu kesknärvisüsteemi alusosade kaudu ja seejärel jõuavad sümpaatilised kiud südame vasomotoorsetesse retseptoritesse.

Diafragmaalsong võib põhjustada ka valu rinnus. Diafragma on rikkalikult innerveeritud organ, mis on peamiselt tingitud närvikahjustusest. See kulgeb mööda eesmist siseserva m. Scalenus anticus. Mediastiinumis läheb see koos ülemise õõnesveeniga, jõudes seejärel mediastiinumi pleurast mööda, jõuab diafragmani, kus see hargneb. Sagedamini esinevad diafragma söögitoru ava herniad. Diafragmaalsongide sümptomid on erinevad: tavaliselt düsfaagia ja valu alakõhus, röhitsemine ja täiskõhutunne epigastriumis. Kui hernia viiakse ajutiselt rinnaõõnde, tekib terav valu, mida saab projitseerida rindkere vasakpoolsesse alumisse poole ja levida kapillaarvahelisse piirkonda. Samaaegne diafragma spasm võib põhjustada valu vasakus abaluu piirkonnas ja vasakus õlas, mis peegeldub peavalu närvi ärrituse tõttu, mis viitab "südame" valule. Arvestades valu paroksüsmaalset iseloomu, selle välimust keskealistel ja eakatel inimestel (peamiselt meestel), tuleb läbi viia diferentsiaaldiagnoos koos stenokardia rünnakuga.

Valu võib põhjustada ka diafragmaatiline pleuriit ja palju harvemini - subfreeniline abstsess.

Lisaks saab rindkere uurimisel tuvastada vöötohatist ja palpatsioonil võib ilmneda ribi murd (lokaalne valulikkus, krepit).

Seega peaks rindkerevalu põhjuse väljaselgitamiseks ja õige diagnoosi seadmiseks üldarst läbi viima patsiendi põhjaliku uurimise ja küsitlemise ning võtma arvesse kõigi ülaltoodud seisundite võimalust.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]