Rinnavalu põhjused

Peamised valu rinnus põhjused on:

• lihasluukonna haigused: kostokondriit, ribide murd;
• Südame-veresoonkonna haigused: südame veresoonte ateroskleroosist põhjustatud südameisheemia; ebastabiilne/stabiilne stenokardia; koronaarverespasmist (stenokardia) põhjustatud südameisheemia; mitraalklapi prolapsi sündroom; südame rütmihäired; perikardiit.
• seedetrakti haigused: gastroösofageaalne refluks, söögitoru spasm, maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand, sapipõie haigus;
• ärevusseisundid: ebamäärane ärevus või "stress", paanikahäired;
• kopsuhaigused: pleurodüünia (pleuralgia), äge bronhiit, kopsupõletik;
• neuroloogilised haigused;
• ebatüüpiline, spetsiifiline või ebatüüpiline valu rinnus.

Rindkerevalu ei piirdu kindla vanuserühmaga, vaid on täiskasvanutel sagedasem kui lastel. Suurim protsent esineb üle 65-aastastel täiskasvanutel, millele järgnevad 45–65-aastased meespatsiendid.

Diagnoosimise sagedus vanuse ja soo järgi

Põrand	Vanuserühm (aastates)	Kõige levinumad diagnoosid
Mehed	18–24	1. Gastroösofageaalne refluks
		2. Lihasvalu rindkere seinas
	2 ja 44	1. Gastroösofageaalne refluks
		2. Lihasvalu rindkere seinas
		3. Kostokondriit
	45–64	1. Stenokardia, ebastabiilne stenokardia, müokardiinfarkt
		2. Lihasvalu rindkere seinas
		3. "Ebatüüpiline" valu rinnus
	65 ja rohkem	1. Rindkere lihasvalu
		2. "Ebatüüpiline" valu rinnus või südame isheemiatõbi
Naised	18–24	1. Kostokondriit
		2. Ärevus/stress
	25–44	1. Rindkere lihasvalu
		2. Kostokondriit
		3. "Ebatüüpiline" valu rinnus
		4. Gastroösofageaalne refluks
	45–64	1. Stenokardia, ebastabiilne stenokardia, müokardiinfarkt
		2. "Ebatüüpiline" valu rinnus
		3. Rindkere lihasvalu
	65 ja rohkem	1. Stenokardia, ebastabiilne stenokardia, müokardiinfarkt
		2. Lihasvalu rindkere seinas
		3. "Ebatüüpiline" valu rinnus või kostokondriit

Arsti positsioon valu esmasel tõlgendamisel pole sugugi vähem keeruline, kui ta püüab seda seostada ühe või teise organi patoloogiaga. Eelmise sajandi kliinikute tähelepanekud aitasid neil sõnastada oletusi valu patogeneesi kohta – kui valuhoog tekib ilma põhjuseta ja peatub iseenesest, siis on valu tõenäoliselt funktsionaalse iseloomuga. Rindkerevalu detailsele analüüsile pühendatud töid on vähe; neis pakutud valu rühmitused pole kaugeltki täiuslikud. Need puudused tulenevad patsiendi aistingute analüüsimise objektiivsetest raskustest.

Rindkerevalu tõlgendamise raskus tuleneb ka asjaolust, et konkreetse rindkere organi või lihasluukonna struktuuri avastatud patoloogia ei tähenda, et see on valu allikas; teisisõnu, haiguse avastamine ei tähenda, et valu põhjus on täpselt kindlaks tehtud.

Rindkerevaluga patsientide hindamisel peab arst kaaluma kõiki võimalikke valu põhjuseid, määrama kindlaks sekkumise vajaduse ning valima praktiliselt piiramatu hulga diagnostiliste ja terapeutiliste strateegiate hulgast. Kõik see tuleb teha, reageerides samal ajal patsientide kogetavale stressile, kes on mures eluohtliku haiguse esinemise pärast. Diagnostilist väljakutset teeb veelgi keerulisemaks asjaolu, et valu rinnus kujutab endast sageli psühholoogiliste, patoloogiliste ja psühhosotsiaalsete tegurite keerulist koostoimet. See teeb sellest esmatasandi arstiabis levinud probleemi.

Rindkerevalu kaalumisel on vaja arvestada (vähemalt) järgmise viie elemendiga: eelsoodumustegurid; valuhoo iseloomustus; valuhoo kestus; valu enda iseloomustus; valu leevendavad tegurid.

Kõigi rinnus valu põhjustavate mitmesuguste põhjuste tõttu saab valusündroome rühmitada.

Rühmitamise lähenemisviisid võivad erineda, kuid need põhinevad peamiselt nosoloogilistel või organipõhimõtetel.

Tavaliselt saab eristada järgmisi 6 rühma:

1. Südamehaigustest tingitud valu (nn südamevalu). Need valulikud aistingud võivad olla koronaararterite kahjustuse või talitlushäire tagajärg – koronaarvalu. „Koronaarkomponent“ ei osale mittekoronaarse valu tekkes. Edaspidi kasutame termineid „südamevalu sündroom“, „südamevalu“, mõistes nende seost ühe või teise südamepatoloogiaga.
2. Suurte veresoonte (aordi, kopsuarteri ja selle harude) patoloogiast põhjustatud valu.
3. Bronhopulmonaalsüsteemi ja pleura patoloogiast põhjustatud valu.
4. Valu, mis on seotud selgroo, rindkere eesmise seina ja õlavöötme lihaste patoloogiaga.
5. Mediastinaalsete organite patoloogiast põhjustatud valu.
6. Valu, mis on seotud kõhuorganite haiguste ja diafragma patoloogiaga.

Valu jaguneb ka ägedaks ja pikaajaliseks, ilmse põhjusega ja ilma ilmse põhjuseta, "mitteohtlikuks" ja valuks, mis on eluohtlike seisundite ilming. Loomulikult on kõigepealt vaja kindlaks teha, kas valu on ohtlik või mitte. "Ohtlik" valu hõlmab igat tüüpi stenokardilist (koronaar-) valu, kopsuembooliaga (PE), aordi dissekteeriva aneurüsmi ja spontaanse pneumotooraksiga seotud valu. "Mitteohtlik" valu hõlmab valu, mis on seotud rindkere rindkerevaheliste lihaste, närvide ja luu-kõhreliste moodustiste patoloogiaga. "Ohtlik" valu kaasneb äkki tekkinud tõsise seisundi või südame- või hingamisfunktsiooni raskete häiretega, mis võimaldab meil koheselt kitsendada võimalike haiguste ringi (äge müokardiinfarkt, PE, aordi dissekteeriv aneurüsm, spontaanne pneumotooraks).

Ägeda ja eluohtliku valu rinnus peamised põhjused on:

• kardioloogiline: äge või ebastabiilne stenokardia, müokardiinfarkt, aordi aneurüsmi dissektsioon;
• kopsuarterite kahjustus: kopsuemboolia; pingestatud pneumotooraks.

Tuleb märkida, et valu rinnus õige tõlgendamine on täiesti võimalik patsiendi tavapärase füüsilise läbivaatuse käigus, kasutades minimaalset arvu instrumentaalseid meetodeid( tavapärane elektrokardiograafiline ja röntgenülevaade). Vale esialgne ettekujutus valu allikast lisaks patsiendi läbivaatuse aja suurendamisele viib sageli tõsiste tagajärgedeni.

Anamnees ja füüsilise läbivaatuse tulemused valu rinnus põhjuse väljaselgitamiseks

Anamneesi andmed	Diagnostiline kategooria
	Süda	Seedetrakti	Lihas-skeleti
Eelsoodumustegurid	Mees. Suitsetamine. Kõrge vererõhk. Hüperlipideemia. Müokardiinfarkti esinemine perekonnas.	Suitsetamine. Alkoholi joomine.	Füüsiline aktiivsus. Uus tegevus. Väärkohtlemine. Korduvad tegevused.
Valuhoogude omadused	Kui on kõrge emotsionaalne stress või pinge	Pärast sööki ja/või tühja kõhuga	Tegevuse ajal või pärast seda
Valu kestus	Minutid	Minutitest tundideni	Tundidest päevadeni
Valu omadused	Rõhk või "põletamine"	Rõhk või igav valu	Äge, lokaalne, liikumisest tingitud
Tegurid, Laskmine Valu	Puhka. Sublingvaalsed nitropreparaadid	Söömine. Antatsiidid. Antihistamiinikumid.	Puhkus. Valuvaigistid. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.
Toetavad andmed	Stenokardiahoogude ajal on võimalikud rütmihäired või mürad	Valu epigastimaalses piirkonnas	Valu palpeerimisel paravertebraalsetes punktides, kohtades, kust väljuvad rinnanäärmetevahelised närvid, luuümbrise valulikkus

Kardialgia (mittestenokardiline valu). Ühe või teise südamehaiguse põhjustatud kardialgia on väga levinud. Oma päritolu, tähenduse ja koha poolest rahvastiku haigestumuse struktuuris on see valude rühm äärmiselt heterogeenne. Selliste valude põhjused ja patogenees on väga mitmekesised. Haigused või seisundid, mille korral kardialgiat täheldatakse, on järgmised:

1. Primaarsed või sekundaarsed kardiovaskulaarsed funktsionaalsed häired - nn neurootilise tüübi kardiovaskulaarne sündroom või neurotsirkulatoorne düstoonia.
2. Perikardi haigused.
3. Müokardi põletikulised haigused.
4. Südamelihase düstroofia (aneemia, progresseeruv lihasdüstroofia, alkoholism, vitamiinipuudus või nälg, hüpertüreoos, hüpotüreoos, katehhoolamiinide toime).

Reeglina on mittestenokardilised valud healoomulised, kuna nendega ei kaasne koronaarpuudulikkust ega põhjusta isheemiat ega müokardi nekroosi. Patsientidel, kellel esinevad funktsionaalsed häired, mis viivad bioloogiliselt aktiivsete ainete (katehhoolamiinide) taseme tõusuni (tavaliselt lühiajaliselt), on isheemia tõenäosus siiski olemas.

Neurootilise päritoluga valu rinnus. Jutt käib valust südame piirkonnas kui ühest neuroosi või neurotsirkulatoorse düstoonia (vegetatiivse-vaskulaarse düstoonia) ilmingust. Tavaliselt on need valutavad või torkivad valud, erineva intensiivsusega, mõnikord pikaajalised (tunde, päevi) või vastupidi, väga lühiajalised, hetkelised, läbistavad. Nende valude lokaliseerimine on väga erinev, mitte alati konstantne, peaaegu kunagi rinnaku taga. Valud võivad füüsilise koormuse korral suureneda, kuid tavaliselt psühho-emotsionaalse stressi, väsimuse korral, ilma nitroglütseriini selge mõjuta, ei vähene need puhkeolekus ja mõnikord, vastupidi, patsiendid tunnevad end liikumisel paremini. Diagnostikas võetakse arvesse neurootilise seisundi, vegetatiivse düsfunktsiooni tunnuste (higistamine, dermograafia, subfebriilne seisund, pulsi ja vererõhu kõikumised) olemasolu, samuti patsientide noort või keskealist vanust, peamiselt naissoost. Nendel patsientidel esineb suurenenud väsimus, vähenenud füüsilise aktiivsuse taluvus, ärevus, depressioon, foobiad, pulsi ja vererõhu kõikumised. Erinevalt subjektiivsete häirete raskusastmest ei näita objektiivsed uuringud, sealhulgas mitmesuguste täiendavate meetodite kasutamine, spetsiifilist patoloogiat.

Mõnikord ilmneb nende neurootilise päritoluga sümptomite hulgas nn hüperventilatsiooni sündroom. See sündroom avaldub hingamisliigutuste tahtliku või tahtmatu kiirenemise ja süvenemisena, tahhükardiana, mis tekib seoses ebasoodsate psühho-emotsionaalsete mõjudega. Sellisel juhul võib esineda valu rinnus, samuti paresteesiat ja jäsemete lihaste tõmblemist tekkiva respiratoorse alkaloosi tõttu. On tähelepanekuid (pole täielikult kinnitatud), mis näitavad, et hüperventilatsioon võib viia müokardi hapnikutarbimise vähenemiseni ja esile kutsuda koronaarspasmi koos valu ja EKG muutustega. On võimalik, et vegetatiivse vaskulaarse düstooniaga inimestel võib hüperventilatsioon olla valu põhjuseks südame piirkonnas füüsilise koormuse ajal.

Selle sündroomi diagnoosimiseks tehakse provokatiivne test indutseeritud hüperventilatsiooniga. Patsiendil palutakse hingata sügavamalt - 30-40 korda minutis 3-5 minuti jooksul või kuni patsiendi tavapäraste sümptomite ilmnemiseni (valu rinnus, peavalud, pearinglus, õhupuudus, mõnikord poolminestav seisund). Nende sümptomite ilmnemine testi ajal või 3-8 minutit pärast selle lõpetamist, välistades muud valu põhjused, on väga kindla diagnostilise väärtusega.

Mõnedel patsientidel võib hüperventilatsiooniga kaasneda aerofaagia, millega kaasneb valu või raskustunne ülakõhus ülemises osas mao paisumise tõttu. Need valud võivad levida ülespoole, rinnaku taha, kaela ja vasaku abaluu piirkonda, imiteerides stenokardiat. Sellised valud süvenevad ülakõhus olevale piirkonnale avaldatava surve korral, lamavas asendis, sügava hingamise ajal ja vähenevad röhitsemise ajal. Löökpillide abil on näha Traube ruumi laienemist, sealhulgas tümpaniiti absoluutse südametuimuse piirkonnas, ja fluoroskoopia abil on näha suurenenud maopõis. Sarnased valud võivad esineda käärsoole vasaku nurga gaaside poolt paisumise korral. Sellisel juhul on valud sageli seotud kõhukinnisusega ja kaovad pärast roojamist. Põhjalik anamnees võimaldab tavaliselt kindlaks teha valude tegeliku olemuse.

Neurotsirkulatoorse düstoonia korral esinevate südamevaluaistingute patogenees on ebaselge, mis on tingitud nende eksperimentaalse reprodutseerimise ja kliinikus ning katses kinnitamise võimatusest, erinevalt stenokardiavalust. Võib-olla seoses selle asjaoluga seavad mitmed teadlased üldiselt kahtluse alla valu esinemise südames neurotsirkulatoorse düstoonia korral. Sellised kalduvused on meditsiinis kõige levinumad psühhosomaatilise suuna esindajate seas. Nende seisukohtade kohaselt räägime psühho-emotsionaalsete häirete muundumisest valuks.

Südamevalu teket neurootiliste seisundite korral saab seletada ka kortiko-vistseraalse teooriaga, mille kohaselt südame vegetatiivse aparaadi ärrituse korral tekib kesknärvisüsteemis patoloogiline dominant, mis tekitab nõiaringi. On alust arvata, et neurotsirkulatoorse düstoonia korral tekib südamevalu müokardi ainevahetushäire tagajärjel, mis on tingitud neerupealiste liigsest stimulatsioonist. Sellisel juhul täheldatakse rakusisese kaaliumi sisalduse vähenemist, dehüdrogeenimisprotsesside aktiveerumist, piimhappe taseme tõusu ja müokardi hapnikuvajaduse suurenemist. Hüperlaktateemia on neurotsirkulatoorse düstoonia korral hästi tõestatud fakt.

Kliinilised vaatlused, mis näitavad südamepiirkonna valuaistingute ja emotsionaalsete mõjude vahelist tihedat seost, kinnitavad katehhoolamiinide rolli valu vallandajana. Seda seisukohta toetab asjaolu, et isadriini intravenoosne manustamine neurotsirkulatoorse düstooniaga patsientidele põhjustab kardialgia tüüpi valu südamepiirkonnas. Ilmselt saab katehhoolamiinide stimuleerimisega selgitada ka kardialgia esilekutsumist hüperventilatsioonitestiga, samuti selle esinemist hingamishäirete haripunktis neurotsirkulatoorse düstoonia korral. Seda mehhanismi saab kinnitada ka kardialgia ravi positiivsete tulemustega hingamisharjutustega, mille eesmärk on hüperventilatsiooni kõrvaldamine. Teatud rolli kardiaalse valusündroomi tekkes ja säilitamises neurotsirkulatoorse düstoonia korral mängib patoloogiliste impulsside voog, mis tulevad hüperalgeesia tsoonidest rindkere eesmise seina lihaste piirkonnas vastavatesse seljaaju segmentidesse, kus vastavalt "värava" teooriale toimub summeerimisnähtus. Sel juhul täheldatakse impulsside vastupidist voogu, mis põhjustab rindkere sümpaatiliste ganglionide ärritust. Loomulikult on oluline ka vegetatiivse-vaskulaarse düstoonia korral valutundlikkuse madal lävi.

Sellised tegurid nagu mikrotsirkulatsiooni häired, vere reoloogiliste omaduste muutused ja kiniin-kallikreiini süsteemi suurenenud aktiivsus võivad valu tekkes rolli mängida, kuid neid ei ole veel hästi uuritud. On võimalik, et raske vegetatiivse-vaskulaarse düstoonia pikaajalisel esinemisel võib see areneda muutumatute koronaararteritega koronaararterite haiguseks, mille puhul valu põhjustab koronaararterite spasm. Sihipärases uuringus, milles osalesid tõestatud muutumatute koronaararteritega koronaararterite haigusega patsiendid, leiti, et kõik nad olid varem põdenud rasket neurotsirkulatoorset düstooniat.

Lisaks vegetatiivsele-vaskulaarsele düstooniale täheldatakse kardialgiat ka teiste haiguste korral, kuid valu väljendub vähemal määral ja tavaliselt ei tule see haiguse kliinilises pildis kunagi esile.

Perikardi kahjustuste valu päritolu on üsna selge, kuna perikard sisaldab tundlikke närvilõpmeid. Lisaks on näidatud, et perikardi ühe või teise piirkonna ärritus põhjustab valu erineva lokaliseerimisega. Näiteks paremal asuva perikardi ärritus põhjustab valu paremal asuva keskklavikulaarjoonel ja vasaku vatsakese piirkonnas asuva perikardi ärritusega kaasneb valu, mis levib mööda vasaku õla sisepinda.

Erineva päritoluga müokardiidi valu on väga levinud sümptom. Selle intensiivsus on tavaliselt madal, kuid 20% juhtudest tuleb seda eristada südame isheemiatõve põhjustatud valust. Müokardiidi valu on tõenäoliselt seotud epikardis asuvate närvilõpmete ärritusega, samuti müokardi põletikulise tursega (haiguse ägedas faasis).

Erineva päritoluga müokardi düstroofiate valu päritolu on veelgi ebakindlam. Tõenäoliselt on valusündroomi põhjustanud müokardi ainevahetushäire; valu põhjustele võib valgust heita ka N. R. Paleevi jt (1982) veenvalt esitatud lokaalsete koehormoonide kontseptsioon. Mõnede müokardi düstroofiate korral (aneemia või kroonilise vingugaasimürgistuse tõttu) võib valul olla segapäritolu, eriti oluline on isheemiline (koronaarne) komponent.

Vajalik on pikemalt analüüsida valu põhjuseid müokardi hüpertroofiaga patsientidel (kopsu- või süsteemse hüpertensiooni, südameklapirikete tõttu), samuti primaarsete kardiomüopaatiate (hüpertroofiliste ja dilatatiivsete) korral. Formaalselt on need haigused nimetatud stenokardiavalu teises pealkirjas, mis on põhjustatud müokardi hapnikuvajaduse suurenemisest muutumatute koronaararterite korral (nn mittekoronarogeensed vormid). Kuid nendes patoloogilistes seisundites tekivad mitmel juhul ebasoodsad hemodünaamilised tegurid, mis põhjustavad suhtelist müokardi isheemiat. Arvatakse, et aordi puudulikkuse korral täheldatud stenokardiatüüpi valu sõltub ennekõike madalast diastoolsest rõhust ja sellest tulenevalt madalast koronaarperfusioonist (koronaarne verevool realiseerub diastooli ajal).

Aordistenoosi või idiopaatilise müokardi hüpertroofia korral on valu ilmnemine seotud subendokardiaalsete sektsioonide koronaarvereringe häirega, mis on tingitud intramüokardiaalse rõhu olulisest suurenemisest. Kõiki nende haiguste valuaistinguid võib nimetada metaboolselt või hemodünaamiliselt tingitud stenokardiliseks valuks. Hoolimata asjaolust, et need ei ole formaalselt seotud koronaararterite haigusega, tuleb meeles pidada väikese fokaalse nekroosi tekkimise võimalust. Samal ajal ei vasta nende valude omadused sageli klassikalisele stenokardiale, kuigi tüüpilised hood on võimalikud. Viimasel juhul on diferentsiaaldiagnostika koronaararterite haigusega eriti keeruline.

Kõigil mittekoronaarsete valu rinnus põhjuste avastamise juhtudel võetakse arvesse, et nende esinemine ei ole üldse vastuolus südame isheemiatõve samaaegse esinemisega ja seetõttu nõuab patsiendi uurimist selle välistamiseks või kinnitamiseks.

Rindkerevalu, mis on põhjustatud bronhopulmonaalsüsteemi ja pleura patoloogiast. Valu kaasneb üsna sageli mitmesuguste kopsupatoloogiatega, esinedes nii ägedate kui ka krooniliste haiguste korral. Siiski ei ole see tavaliselt juhtiv kliiniline sündroom ja on üsna kergesti eristatav.

Valu allikaks on parietaalne pleura. Parietaalses pleuras asuvatest valuretseptoritest suunduvad aferentsed kiud rindkerevaheliste närvide osana, seega on valu selgelt lokaliseeritud kahjustatud rindkere poolel. Teine valu allikas on suurte bronhide limaskest (mis on bronhoskoopia ajal hästi tõestatud) - suurtest bronhidest ja hingetorust pärinevad aferentsed kiud suunduvad vagusnärvi osana. Väikeste bronhide ja kopsuparenhüümi limaskest tõenäoliselt ei sisalda valuretseptoreid, seega ilmneb valu nende moodustiste primaarses kahjustuses alles siis, kui patoloogiline protsess (kopsupõletik või kasvaja) jõuab parietaalsesse pleurasse või levib suurtesse bronhidesse. Kõige tugevam valu ilmneb kopsukoe hävimise ajal, omandades mõnikord kõrge intensiivsuse.

Valu iseloom sõltub teatud määral selle päritolust. Parietaalse pleura kahjustuste valu on tavaliselt lõikav, selgelt seotud köhimise ja sügava hingamisega. Tuim valu on seotud mediastiinumi pleura venitusega. Tugev pidev valu, mis suureneb hingamise, käte ja õlavöötme liikumisega, võib viidata kasvaja kasvule rinnus.

Kopsu-pleura valu kõige levinumad põhjused on kopsupõletik, kopsuabstsess, bronhide ja pleura kasvajad ning pleuriit. Kopsupõletikuga seotud valu korral võib auskultatsiooni ajal tuvastada kuiva või eksudatiivset pleuriidi, vilistavat hingamist kopsudes ja pleura hõõrdumismüra.

Täiskasvanutel esineva raske kopsupõletiku kliinilised tunnused on järgmised:

• mõõdukas või raske hingamisdepressioon;
• temperatuur 39,5 °C või kõrgem;
• segadust;
• hingamissagedus - 30 lööki minutis või rohkem;
• pulss 120 lööki minutis või rohkem;
• süstoolne vererõhk alla 90 mmHg;
• diastoolne vererõhk alla 60 mmHg;
• tsüanoos;
• üle 60 aasta vanad - tunnused: konfluentne kopsupõletik, raskem koos kaasuvate raskete haigustega (diabeet, südamepuudulikkus, epilepsia).

NB! Kõik raske kopsupõletiku tunnustega patsiendid tuleb viivitamatult haiglasse suunata! Haiglasse suunamine:

• kopsupõletiku raske vorm;
• kopsupõletikuga patsiendid sotsiaalmajanduslikult ebasoodsas olukorras olevatest peredest või need, kes tõenäoliselt ei järgi kodus arsti ettekirjutusi; kes elavad meditsiiniasutusest väga kaugel;
• kopsupõletik koos teiste haigustega;
• kahtlustatav atüüpiline kopsupõletik;
• patsiendid, kes ei reageeri ravile positiivselt.

Laste kopsupõletikku kirjeldatakse järgmiselt:

• Rindkere rindkerevaheliste ruumide tagasitõmbumine, tsüanoos ja suutmatus juua väikelastel (2 kuust kuni 5 aastani) on ka märk raskest kopsupõletikust, mis nõuab kiiret haiglasse suunamist;
• Kopsupõletikku on vaja eristada bronhiidist: kopsupõletiku puhul on kõige väärtuslikum märk tahhüpnea.

Pleura kahjustuste valulikud aistingud ei erine peaaegu üldse ägeda roietevahelise müosiidi või roietevahelise lihastrauma korral esinevatest aistingutest. Spontaanse pneumotooraksi korral täheldatakse ägedat talumatut valu rinnus, mis on seotud bronhopulmonaalsüsteemi kahjustusega.

Bronhogeense kopsuvähi algstaadiumis täheldatakse valu rinnus, mida on selle ebamäärasuse ja isoleerituse tõttu raske tõlgendada. Kõige piinavam valu on iseloomulik kopsuvähi apikaalsele lokalisatsioonile, kui CVII ja ThI närvide ühistüve ning õlapõimiku kahjustus tekib peaaegu paratamatult ja kiiresti. Valu lokaliseerub peamiselt õlapõimiku piirkonnas ja kiirgub mööda käe välispinda. Kahjustatud poolel tekib sageli Horneri sündroom (pupilli ahenemine, ptoos, enoftalmos).

Valusündroomid esinevad ka vähi mediastiinumi lokaliseerimisel, kui närvitüvede ja -põimiku kokkusurumine põhjustab ägedat neuralgilise valu õlavöötmes, ülajäsemetes, rinnus. See valu annab alust ekslikuks stenokardia, müokardiinfarkti, neuralgia või pleksiidi diagnoosimiseks.

Vajadus isheemilise südamehaiguse korral pleura ja bronhopulmonaalsüsteemi kahjustusest põhjustatud valu diferentsiaaldiagnostika järele tekib juhtudel, kui põhihaiguse pilt on ebaselge ja valu tuleb esile. Lisaks tuleks sellist diferentseerimist (eriti ägeda talumatu valu korral) läbi viia ka suurte veresoonte patoloogiliste protsesside põhjustatud haiguste korral - kopsuemboolia, aordi erinevate osade dissekteeriv aneurüsm. Raskused pneumotooraksi tuvastamisel ägeda valu põhjusena on seotud asjaoluga, et paljudel juhtudel kustub selle ägeda olukorra kliiniline pilt.

Mediastinaalsete organite patoloogiaga seotud valu põhjustavad söögitoru haigused (spasm, refluksösofagiit, divertikul), mediastiinumi kasvajad ja mediastiniit.

Söögitoruhaiguste valu on tavaliselt põletava iseloomuga, lokaliseerub mao taga, tekib pärast söömist ja intensiivistub horisontaalasendis. Sellised tavalised sümptomid nagu kõrvetised, röhitsus ja neelamisraskused võivad puududa või olla kerged ning esile kerkivad retrosternaalsed valud, mis tekivad sageli füüsilise koormuse ajal ja annavad järele nitroglütseriini toimel. Nende valude sarnasust stenokardiaga täiendab asjaolu, et need võivad kiirguda rinna vasakusse poolde, õlgadesse ja kätesse. Lähemal uurimisel selgub aga, et valud on sagedamini seotud toiduga, eriti suurte einetega, mitte füüsilise koormusega, tekivad tavaliselt lamavas asendis ja kaovad või leevenduvad istuvasse või seisvasse asendisse liikudes, kõndides, pärast antatsiidide, näiteks sooda võtmist, mis ei ole südame isheemiatõvele tüüpiline. Sageli intensiivistub epigastimaalse piirkonna palpeerimine neid valusid.

Retrosternaalne valu on kahtlane ka gastroösofageaalse refluksi ja ösofagiidi suhtes. Nende olemasolu kinnitamiseks on olulised 3 tüüpi testid: endoskoopia ja biopsia; 0,1% vesinikkloriidhappe lahuse intraösofageaalne infusioon; intraösofageaalse pH jälgimine. Endoskoopia on oluline refluksi, ösofagiidi avastamiseks ja muude patoloogiate välistamiseks. Söögitoru röntgenuuring baariumiga näitab anatoomilisi muutusi, kuid selle diagnostilist väärtust peetakse suhteliselt madalaks refluksi valepositiivsete tunnuste suure esinemissageduse tõttu. Vesinikkloriidhappe perfusiooni korral (120 tilka minutis läbi sondi) on oluline patsiendile tavapärase valu ilmnemine. Testi peetakse väga tundlikuks (80%), kuid mitte piisavalt spetsiifiliseks, mis nõuab ebaselgete tulemuste korral korduvaid uuringuid.

Kui endoskoopia ja vesinikkloriidhappe perfusiooni tulemused on ebaselged, saab söögitorusisese pH-d jälgida radiotelemeetriakapsli abil, mis asetatakse söögitoru alumisse ossa 24–72 tunniks. Valu tekkimise ja pH languse ajaline kokkulangevus on hea ösofagiidi diagnostiline märk ehk tõeline kriteerium valu söögitoru päritolu kohta.

Stenokardiaga sarnased valud rinnus võivad olla ka söögitoru suurenenud motoorse funktsiooni tagajärg südameosa akalaasia (spasmi) või difuusse spasmi korral. Kliiniliselt esinevad sellistel juhtudel tavaliselt düsfaagia tunnused (eriti tahke toidu, külma vedeliku tarbimisel), mis erinevalt orgaanilisest stenoosist on ebapüsiva iseloomuga. Mõnikord tulevad esile erineva kestusega retrosternaalsed valud. Diferentsiaaldiagnoosi raskused tulenevad ka asjaolust, et seda tüüpi patsientidele aitab mõnikord nitroglütseriin, mis leevendab spasme ja valu.

Radioloogiliselt avastatakse söögitoru akalaasia korral selle alumise osa laienemist ja baariumassi peetumist selles. Söögitoru radioloogiline uuring valu korral on aga mitteinformatiivne või pigem tõestamata: 75% juhtudest on täheldatud valepositiivseid tulemusi. Kolme luumeniga sondiga söögitoru manomeetria on efektiivsem. Valu ja söögitorusisese rõhu suurenemise ajaline kokkulangevus on kõrge diagnostilise väärtusega. Sellistel juhtudel võib avalduda nitroglütseriini ja kaltsiumi antagonistide positiivne toime, mis vähendavad silelihaste toonust ja söögitorusisest rõhku. Seetõttu saab neid ravimeid kasutada selliste patsientide ravis, eriti kombinatsioonis antikolinergiliste ravimitega.

Kliiniline kogemus näitab, et söögitoru patoloogia korral diagnoositakse isheemiline südamehaigus sageli valesti. Õige diagnoosi panemiseks peab arst otsima patsiendil teisi söögitoru häirete sümptomeid ning võrdlema kliinilisi ilminguid ja erinevate diagnostiliste testide tulemusi.

Katsed töötada välja instrumentaalsete uuringute komplekt, mis aitaks eristada stenokardia- ja söögitoruvalusid, ei ole olnud edukad, kuna seda patoloogiat kombineeritakse sageli stenokardiaga, mida kinnitab ka veloergomeetria. Seega, hoolimata erinevate instrumentaalsete meetodite kasutamisest, tekitab valuaistingute eristamine endiselt suuri raskusi.

Mediastiniit ja mediastinaalsed kasvajad on harvaesinevad valu rinnus põhjused. Tavaliselt tekib isheemilise südamehaiguse diferentsiaaldiagnostika vajadus kasvaja arengu rasketes staadiumides, kui aga puuduvad väljendunud kokkusurumissümptomid. Haiguse muude tunnuste ilmnemine hõlbustab diagnostikat oluliselt.

Rindkerevalu selgroohaiguste korral. Valu rinnus võib olla seotud ka selgroo degeneratiivsete muutustega. Kõige levinum selgroohaigus on emakakaela ja rindkere selgroo osteokondroos (spondüloos), mis põhjustab valu, mis on mõnikord sarnane stenokardiaga. See patoloogia on laialt levinud, kuna pärast 40. eluaastat täheldatakse sageli selgroo muutusi. Emakakaela ja (või) ülemise rindkere selgroo kahjustuse korral täheldatakse sageli sekundaarse radikulaarse sündroomi teket koos valu levimisega rindkere piirkonda. Need valud on seotud sensoorsete närvide ärritusega osteofüütide ja paksenenud lülivaheketaste poolt. Tavaliselt ilmnevad kahepoolsed valud vastavates roietevahelistes ruumides, kuid patsiendid koondavad üsna sageli oma tähelepanu oma retrosternaalsele või perikardiaalsele lokaliseerimisele, suunates need südamesse. Sellised valud võivad sarnaneda stenokardiaga järgmiste tunnuste poolest: neid tajutakse survetunde, raskustundena, mis mõnikord kiirguvad vasakule õlale ja käele, kaelale, võivad olla põhjustatud füüsilisest pingutusest, millega kaasneb õhupuudustunne, mis on tingitud võimetusest sügavalt hingata. Arvestades patsientide kõrget iga, diagnoositakse sellistel juhtudel sageli südame isheemiatõbi koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega.

Samal ajal võib selgroo degeneratiivseid muutusi ja nende põhjustatud valu täheldada ka kahtlemata koronaararterite haigusega patsientidel, mis nõuab samuti valusündroomi selget eristamist. On võimalik, et mõnel juhul tekivad seljaaju kahjustustega patsientidel koronaararterite ateroskleroosi taustal stenokardiahood ka refleksiivselt. Selle võimaluse tingimusteta tunnistamine omakorda nihutab "raskuskeset" selgroo patoloogia poole, vähendades koronaararterite iseseisva kahjustuse olulisust.

Kuidas vältida diagnostilisi vigu ja panna õige diagnoos? Loomulikult on oluline teha selgroo röntgenülesvõte, kuid tuvastatud muutused on diagnoosi panemiseks täiesti ebapiisavad, kuna need muutused võivad kaasneda ainult südame isheemiatõvega ja (või) mitte avalduda kliiniliselt. Seetõttu on väga oluline selgitada kõiki valu tunnuseid. Reeglina ei sõltu valu niivõrd füüsilisest aktiivsusest, kuivõrd kehaasendi muutusest. Valu intensiivistub sageli köhimisel, sügaval hingamisel ja võib väheneda patsiendi mugavas asendis pärast valuvaigistite võtmist. Need valud erinevad stenokardiast selle poolest, et algavad järk-järgult ja kestavad kauem ning ei kao puhkeolekus ja nitroglütseriini võtmise järel. Valu kiirgub vasakusse käsivarde mööda seljapinda, esimesse ja teise sõrme, stenokardia korral aga vasaku käe neljandasse ja viiendasse sõrme. Teatud tähtsusega on vastavate selgroolülide (päästikutsooni) ogajätkete lokaalse tundlikkuse tuvastamine paravertebraalselt ja roietevahelistes ruumides vajutamisel või koputamisel. Valu võib põhjustada ka teatud võtted: tugev surve peale kukla poole või ühe käe sirutamine pea teisele poole pööramise ajal. Veloergomeetria ajal võib ilmneda valu südame piirkonnas, kuid ilma iseloomulike EKG muutusteta.

Seega on radikulaarse valu diagnoosimiseks vaja osteokondroosi radioloogiliste tunnuste ja rindkerevalu iseloomulike tunnuste kombinatsiooni, mis ei vasta südame isheemiatõvele.

Lihasfastsiliste (lihasdüstooniliste, lihasdüstroofsete) sündroomide esinemissagedus täiskasvanutel on 7–35% ja teatud kutserühmades ulatub see 40–90%-ni. Mõnes neist diagnoositakse südamehaigusi sageli valesti, kuna selle patoloogia valusündroomil on teatud sarnasusi südamepatoloogia valuga.

Lihasfastsiaalsete sündroomide haigusel on kaks etappi (Zaslavsky ES, 1976): funktsionaalne (pöörduv) ja orgaaniline (lihasdüstroofne). Lihasfastsiaalsete sündroomide tekkes on mitu etiopatogeneetilist tegurit:

1. Pehmete kudede vigastused koos verejooksude ja serofibrinoossete ekstravasaatide tekkega. Selle tagajärjel lihased või üksikud lihaskimbud, sidemed tihenduvad ja lühenevad ning fastsia elastsus väheneb. Aseptilise põletikulise protsessi ilminguna tekib sageli liigselt sidekude.
2. Pehmete kudede mikrotraumatiseerumine teatud tüüpi kutsetegevuses. Mikrotraumad häirivad kudede vereringet, põhjustavad lihastoonuse talitlushäireid koos järgnevate morfoloogiliste ja funktsionaalsete muutustega. See etioloogiline tegur on tavaliselt kombineeritud teistega.
3. Patoloogilised impulsid vistseraalsetes kahjustustes. See impulss, mis tekib siseorganite kahjustuse korral, on põhjustatud mitmesuguste sensoorsete, motoorsete ja troofiliste nähtuste tekkest muutunud siseorgani poolt innerveeritud integumentaarsetes kudedes. Patoloogilised interotseptiivsed impulsid, mis lülituvad läbi selgroogsete segmentide, lähevad kahjustatud siseorganile vastavatesse sidekoe ja lihassegmentidesse. Kardiovaskulaarse patoloogiaga kaasnevate lihasfastsiaalsete sündroomide teke võib valusündroomi nii palju muuta, et tekivad diagnostilised raskused.
4. Vertebrogeensed tegurid. Kui kahjustatud motoorses segmendis olevad retseptorid (lülidevahelise ketta kiulise rõnga, tagumise pikisuunalise sideme, liigesekapslite, selgroo autohtoonsete lihaste retseptorid) on ärritunud, tekivad lisaks lokaalsele valule ja lihastoonuse häiretele ka mitmesugused refleksreaktsioonid kaugel - kahjustatud selgroolülide poolt innerveeritud integumentaarsete kudede piirkonnas. Kuid selgroo radiograafiliste muutuste raskusastme ja kliiniliste sümptomite vahelist paralleelsust ei täheldata kõigil juhtudel. Seetõttu ei saa osteokondroosi radiograafilisi tunnuseid veel seletada lihasfastsiaalsete sündroomide tekke põhjust ainult vertebrogeensete tegurite poolt.

Mitmete etioloogiliste tegurite mõjul tekivad lihastoonilised reaktsioonid kahjustatud lihase või lihasrühma hüpertoonilisuse näol, mida kinnitab elektromüograafiline uuring. Lihasspasmid on üks valu allikaid. Lisaks põhjustab lihase mikrotsirkulatsiooni häire lokaalset koeisheemiat, koeödeemi, kiniinide, histamiini ja hepariini kogunemist. Kõik need tegurid põhjustavad samuti valu. Kui lihasfastsiaalseid sündroome täheldatakse pikka aega, tekib lihaskoe kiuline degeneratsioon.

Suurimad raskused lihas-fastsiaalsete sündroomide ja südame päritoluga valu diferentsiaaldiagnostikas esinevad järgmiste sündroomivariantide puhul: scapulohumeraalne periartriit, scapularis-kostaalne sündroom, rindkere eesmise seina sündroom, abaluu-interskapulaarne valu sündroom, pectoralis minor sündroom, eesmise skaleeni sündroom. Rindkere eesmise seina sündroomi täheldatakse patsientidel pärast müokardiinfarkti, samuti mittekoronaarsete südamekahjustuste korral. Eeldatakse, et pärast müokardiinfarkti levib südamest lähtuvate patoloogiliste impulsside voog mööda autonoomse ahela segmente ja viib vastavate moodustiste düstroofsete muutusteni. See sündroom inimestel, kellel on ilmselgelt terve süda, võib olla põhjustatud traumaatilisest müosiidist.

Haruldasemate sündroomide hulka, millega kaasneb valu rindkere eesmises osas, kuuluvad: Tietze sündroom, ksifoidia, manubriosternaalne sündroom, scalenus'e sündroom.

Tietze sündroomi iseloomustab terav valu rinnaku ja II-IV roide kõhrede ühenduskohas, ribide-kondraalsete liigeste turse. Seda täheldatakse peamiselt keskealistel inimestel. Etioloogia ja patogenees on ebaselged. Esineb oletus ribide kõhrede aseptilisest põletikust.

Ksifoidia avaldub terava valuna rinnakuluu alumises osas, mis intensiivistub ksifoidprotsessile vajutamisel, mõnikord kaasneb sellega iiveldus. Valu põhjus on ebaselge, võib-olla on seos sapipõie, kaksteistsõrmiksoole ja mao patoloogiaga.

Manubriosternaalse sündroomi korral on täheldatud ägedat valu rinnakuluu ülaosast kõrgemal või veidi külgsuunas. Sündroomi täheldatakse reumatoidartriidi korral, kuid see esineb isoleeritult ja siis on vaja seda stenokardiast eristada.

Skalenuse sündroom on ülajäseme neurovaskulaarse kimbu kokkusurumine eesmise ja keskmise skaleenilihase ning normaalse esimese või lisaroide vahel. Valu rindkere eesmises seinas on kombineeritud valuga kaelas, õlavöötmes, õlaliigestes, mõnikord on täheldatud laia kiiritusvööndit. Samal ajal täheldatakse vegetatiivseid häireid külmavärinate ja naha kahvatuse näol. Märgitakse hingamisraskusi ja Raynaud' sündroomi.

Eelneva kokkuvõtteks tuleb märkida, et selle päritoluga valu tegelik sagedus pole teada, seega ei ole võimalik määrata nende erikaalu stenokardia diferentsiaaldiagnostikas.

Diferentseerimine on vajalik haiguse algperioodil (kui stenokardia on esimene asi, millele inimesed mõtlevad) või kui loetletud sündroomide põhjustatud valu ei ole kombineeritud teiste sümptomitega, mis võimaldaksid õigesti tuvastada selle päritolu. Samal ajal võib sellise päritoluga valu olla kombineeritud tõelise südame isheemiatõvega ja siis peab arst mõistma ka selle keerulise valusündroomi struktuuri. Selle vajadus on ilmne, kuna õige tõlgendamine mõjutab nii ravi kui ka prognoosi.

Rindkerevalu, mis on põhjustatud kõhuõõne haigustest ja diafragma patoloogiast. Kõhuõõne haigustega kaasneb sageli südamevalu tüüpilise stenokardia sündroomi või kardialgia vormis. Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi, kroonilise koletsüstiidi valu võib mõnikord kiirguda rindkere vasakusse poolde, mis tekitab diagnostilisi raskusi, eriti kui põhihaiguse diagnoosi pole veel kindlaks tehtud. Selline valu kiirgumine on üsna haruldane, kuid selle võimalust tuleks arvestada südame ja rinnaku taga esineva valu tõlgendamisel. Nende valude esinemist seletatakse refleksmõjudega südamele siseorganite kahjustuse korral, mis ilmnevad järgmiselt. Siseorganites on avastatud organitevahelisi ühendusi, mille kaudu toimuvad aksonirefleksid, ja lõpuks on veresoontes ja silelihastes tuvastatud polüvalentseid retseptoreid. Lisaks on teada, et lisaks peamistele piiripealsetele sümpaatilistele tüvedele on olemas ka paravertebraalsed põimikud, mis ühendavad mõlemat piiripealset tüve, samuti sümpaatilised külgharud, mis paiknevad paralleelselt ja peamise sümpaatilise tüve külgedel. Sellistes tingimustes võib aferentne erutus, mis on suunatud mis tahes organist mööda reflekskaart, lülituda tsentripetaalsetelt tsentrifugaalsetele radadele ja seega kanduda edasi erinevatesse organitesse ja süsteemidesse. Samal ajal teostatakse vistsero-vistseraalseid reflekse mitte ainult kesknärvisüsteemi erinevatel tasanditel sulguvate reflekskaarte, vaid ka perifeeria vegetatiivsete närvisõlmede kaudu.

Mis puutub südamepiirkonna refleksvalu põhjustesse, siis eeldatakse, et pikaajaline valulik fookus häirib organite primaarset aferentset pulsatsiooni nendes paiknevate retseptorite reaktiivsuse muutuse tõttu ja muutub seega patoloogilise aferentsuse allikaks. Patoloogiliselt muutunud impulsid viivad domineerivate ärrituskoldete moodustumiseni ajukoores ja subkortikaalses piirkonnas, eriti hüpotalamuse piirkonnas ja retikulaarses formatsioonis. Seega saavutatakse nende ärrituste kiiritamine tsentraalsete mehhanismide abil. Siit edasi kanduvad patoloogilised impulsid eferentsete radade kaudu läbi kesknärvisüsteemi alumiste osade ja seejärel mööda sümpaatilisi kiude jõuavad südame vasomotoorsete retseptoriteni.

Retrosternaalse valu põhjuseks võivad olla ka diafragma song. Diafragma on rikkalikult innerveeritud organ, mis on peamiselt tingitud diafragma närvist. See kulgeb mööda m. scalenus anticuse eesmist siseserva. Mediastiinumis läheb see kokku ülemise õõnesveeniga, seejärel möödub mediastiinumi pleurast ja jõuab diafragmani, kus see hargneb. Diafragma söögitoruava song on sagedasem. Diafragma songade sümptomid on mitmekesised: tavaliselt on see neelamisraskus ja valu rindkere alumises osas, röhitsus ja pingetunne ülakõhus. Kui song tungib ajutiselt rindkereõõnde, tekib terav valu, mis võib kiirguda rindkere vasakusse alumisse ossa ja levida abaluude vahele. Samaaegne diafragma spasm võib põhjustada valu vasakus abaluus ja vasakus õlas, mis peegeldub diafragma närvi ärritusest, mis võimaldab meil oletada "südame" valu. Arvestades valu paroksüsmaalset olemust, selle esinemist keskealistel ja eakatel inimestel (peamiselt meestel), tuleks stenokardiahoogudega teha diferentsiaaldiagnoos.

Valu võib põhjustada ka diafragmaalne pleuriit ja palju harvemini subdiafragmaalne abstsess.

Lisaks võib rindkere uurimisel avastada vöötohatist ja palpatsioonil roidemurdu (lokaalne valu, krepitatsioon).

Seetõttu peaks rindkerevalu põhjuse kindlakstegemiseks ja õige diagnoosi panemiseks perearst läbi viima patsiendi põhjaliku läbivaatuse ja intervjuu ning arvestama kõigi ülaltoodud seisundite olemasolu võimalusega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]