Trombemboolia

Trombemboolne sündroom on sümptomite kompleks, mis tekib ägeda trombi moodustumise ajal vere- ja lümfisoontes või emboolia (verehüüve, lümf, õhk) sisseviimisel neisse, mis viib infarktide (insultide, kui see puudutab aju või seljaaju) ja gangreeni tekkeni.

Trombemboolia mõjutab aju, kopsude, soolte, südame ja jäsemete veresooni. See artikkel käsitleb ainult arteriaalset trombembooliat.

Aju trombemboolia

Aju veresoonte arteriaalset trombembooliat täheldatakse kõige sagedamini, peamiselt eakatel ateroskleroosi, hüpertensiooni taustal, kuid see võib esineda ka noortel südamerikete, vaskuliidi, oblitereeriva endarteriidi jne taustal.

Tromboos võib tekkida igal ajal päeval, kuid kõige sagedamini täheldatakse seda une ajal või vahetult pärast und. Üldised aju sümptomid ei ole väljendunud või puuduvad üldse; teadvus on enamasti säilinud, täheldatakse mõningast segasust, suurenenud unisust ja desorientatsiooni. Fokaalsed neuroloogilised sümptomid arenevad aeglaselt mitme tunni või isegi päeva jooksul. Nende ilmingud sõltuvad kahjustatud veresoone vaagist, insuldi ulatusest ja külgvereringe seisundist. Kuid kõigil juhtudel tekib meningeaalsündroom või pontotserebellaarne sündroom. Ajukasvajad annavad sama pildi, seega tuleks patsiendid hospitaliseerida neurokirurgia osakondades. Võib tekkida dura mater siinuste tromboos, sagedamini mädase keskkõrvapõletiku, mastoidiidi, silmahaiguste, näo pehmete kudede ja sepsise korral. Sellisel juhul areneb väljendunud lokaalse mädase protsessi, joobeseisundi taustal meningeaalsündroomi kliinik.

Taktika: aju trombembooliaga patsiendid hospitaliseeritakse algpõhjuse raviks esmase patoloogia järgi osakondadesse, kuid ravi toimub intensiivravi osakonnas, kus operatsioonijärgsel perioodil osaleb ravis neuroloog.

Kopsuemboolia

Kopsuemboolia on kopsuarteri süsteemi kopsutüve või harude äge oklusioon trombi poolt, mis on moodustunud süsteemse või kopsuvereringe veenides.

Primaarse trombi teke kopsuarterites on äärmiselt haruldane, 75–95% juhtudest on trombide allikaks alumine õõnesveenide süsteem (peamiselt ileokavaalne segment), 5–25% juhtudest pärinevad trombid südameõõnsustest ja 0,5–2% juhtudest ülemisest õõnesveenide süsteemist. Eriti ohtlikud on voolujoonelised ujuvad trombid, mis on ühest otsast venoosseinaga lõdvalt ühendatud. Need purunevad pingutamise, köhimise, füüsilise koormuse jms ajal. Kliiniline pilt areneb äkki ja kiiresti. Kui äkilist surma ei toimu, mis juhtub kopsuarteri suurte harude trombemboolia või kahepoolse trombemboolia korral, on kliiniline pilt varieeruv; sõltub emboolia levimusest ja patsiendi seisundist enne trombembooliat, kuid kõigil juhtudel, erinevates variatsioonides ja vastavalt domineerivatele ilmingutele, esinevad järgmised sümptomid: hingamispuudulikkuse sündroom, hüpoksia, kopsuvereringe hüpertensioon, teadvushäired, näiteks hüpoksiline kooma.

Kopsuarteri väikeste harude trombemboolia kulgeb enam-vähem dünaamiliselt, kui protsess areneb mitme tunni või isegi päeva jooksul. Haigus algab rinnaku taga tekkiva stenokardialaadse valuga, kuid neil puudub iseloomulik kiiritus ja need on seotud hingamisega (suurenevad sissehingamisel). Samal ajal tekib õhupuudus kuni 30–60 hingetõmmet minutis, kuid erinevalt kopsusüdamest ei nõua see vertikaalset ega poolistuvat asendit. Sageli esineb hemoptüüsi. Tahhüpnoe viib kopsude hüperventilatsioonini koos hüpokseemia tekkega (hapnikurõhk arteriaalses veres 70 mm Hg tasemel), kuid samal ajal tekib süsinikdioksiidi väljapesemise tõttu respiratoorne alkaloos, alles seejärel tekib atsidoos. Arteriaalne rõhk on püsivalt langenud; tahhükardia, südame rütmihäired. Raske hüpotensiooni korral võib esineda oliguuria, proteinuuria, mikrohematuuria. Kopsuinfarkti tekkega tekib sageli hemopleuriit.

Nendel patsientidel on võimalus läbi viia instrumentaalseid ja laboratoorseid uuringuid. Iseloomulikuks tunnuseks on hüperkoagulatsiooni esinemine. Röntgenipildid näitavad kopsujuure laienemist ja deformatsiooni, diafragma kupli kõrget asendit ja selle liikuvuse piiramist, kopsumustri ammendumist ja suurenenud läbipaistvust verevoolust välja jäetud piirkonnas (oligeemia sümptom). Kopsuinfarkti arenedes täheldatakse kopsupiirkonna pneumatiseerumise vähenemist, tekivad infiltratsioonikolded, võimalik on ümmarguse, kolmnurkse, koonilise kuju intensiivne tumenemine, mille tipp on suunatud kopsujuure poole. Radionukliidide uuring joodi-131 albuminaadi abil stsintigrammidel näitab ravimi akumuleerumise kadu kapillaarides. Angiopulmonograafial on suurem diagnostiline potentsiaal, kuid see pole alati võimalik.

Taktika: kopsuembooliaga patsientide erakorraline abi hõlmab haiglaravi või intensiivravi osakonda üleviimist, kus ravis osaleb rindkere- või südamekirurg.

Jäsemete arterite trombemboolia

Trombemboolia tekib siis, kui verehüüve või muu substraat (klapitükk, kadunud kateeter jne) liigub perifeersesse arterisse arteriaalse süsteemi proksimaalsetest osadest - vasakust südameõõnest, aordist, niudearterist. Kõige sagedasem põhjus on südamerikked, eriti mitraalstenoos. Kõige sagedamini tekib tromb aordi ja arterite (reieluu ja popliteaal) hargnemisvööndis. Primaarse emboolia, mis on mõnikord üsna väike, sisenemine veresoone distaalsesse ja proksimaalsesse spasmi ning sellele kasvava ja laskuva trombi, nn "sabade", kasvu.

Kliiniline pilt sõltub veresoone oklusiooni tasemest ja jäseme verevoolu seisundist. Aordi tasemel tekkiva trombembooliaga kaasneb kahepoolne jäsemekahjustus ja see esineb Leriche sündroomina. Niudearteri tasemel tekkiva trombembooliaga kaasneb ühepoolne jäsemekahjustus, kusjuures kogu jäsemetes, sealhulgas sellel küljel asuvas ühises reiearteris, täheldatakse isheemiat ja pulsatsiooni puudumist. Alumise trombemboolia korral määratakse tase jäsemesegmentides pulsatsiooni puudumise järgi, kuid... selle esinemise järgi ühises reiearteris. Sõltuvalt jäseme verevarustuse seisundist eristatakse 3 astet verevarustuse häireid ja jäseme isheemiat.

• 1. aste - verevarustuse suhteline kompenseerimine - iseloomustab valu üsna kiire kadumine, jäseme tundlikkuse ja funktsiooni taastumine, normaalne nahavärv, kapillaaride pulsatsioon (määratud kapillaroskoopia abil).
• 2. aste - verevarustuse alakompensatsioon - tagatakse kollateraalse verevoolu maksimaalse pingega, mis hoiab pehmete kudede elutähtsat elutähtsat funktsiooni kriitilisel tasemel; millega kaasneb tugev valusündroom, jäseme turse, naha kahvatus, selle temperatuuri langus, tundlikkus, kapillaaride pulsatsioon, kuid aktiivsed ja passiivsed liigutused säilivad. Igasugune kollateraalse verevoolu rikkumine igal ajal võib viia verevarustuse dekompensatsioonini.
• 3. aste - verevarustuse dekompensatsioon - tulemus sõltub isheemia kestusest. Absoluutse isheemia kulgu on 3 faasi:
  • pöörduvad muutused (2-3 tunni jooksul) - avalduvad teravate valudena jäseme distaalsetes osades, mis kiiresti kaovad, naha väljendunud vahajas kahvatus, igasuguse tundlikkuse ja aktiivsete liigutuste puudumine koos säilinud passiivsetega, kapillaaride ja pagasiruumi pulsatsiooni puudumine;
  • pehmete kudede pöördumatute muutuste suurenemine (kuni 6 tundi alates oklusiooni hetkest) - eespool kirjeldatud kliinilisele pildile lisandub liigesejäikus;
  • pöördumatud muutused ehk pehmete kudede bioloogiline surm - lisandub jäseme lihaskontraktuur, nahale ilmuvad pruunid laigud, mis viitavad gangreeni algusele.

Taktika: ideaalne variant on kohene hospitaliseerimine veresoontekirurgia keskuses, kuid ajapiirangute tõttu on see harva võimalik; hospitaliseerimine intensiivravi osakonnas antikoagulandi ja trombotsüütidevastase ravi saamiseks koos veresoontekirurgiga, kes kutsub trombektoomia küsimuse lahendama.

Mesenteerilise arteri trombemboolia

See on haruldane, diagnoositakse enne operatsiooni, väga haruldane, kuna kliiniliselt kaasnevad sellega äkki tekkinud teravad valud kõhus ja kõhukelme sümptomite esinemine, sellised patsiendid võetakse reeglina vastu peritoniidi, perforeeritud maohaavandi diagnoosiga ja neile tehakse erakorraline operatsioon, trombemboolia on operatiivne leid.