Kunstlik pneumotooraks

Kunstlik pneumotoraaks on õhu sisseviimine pleuraõõnde, mis põhjustab haavatava kopsu kokkuvarisemist.

Enne spetsiifiliste kemopreparaatide avastamist peeti kunstlikku pneumotoraaks kõige tõhusamaks meetodiks kopsutuberkuloosi hävitavate vormide raviks.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kunstliku pneumotooraksi näited

Tehisliku pneumotoraksi määramise näidete kehtestamiseks on vaja rangelt individuaalset lähenemist. Igal juhul võetakse arvesse mitte ainult protsessi etappi, vaid kopsukahjustuse esinemissagedust ja olemust, vaid ka patsiendi üldist seisundit, tema vanust ja muid tegureid.

Peamised näited kunstliku pneumotooraksi kasutamiseks:

• mükobakteri tuberkuloosi mitmekordne ravimiresistentsus:
• patsientide talumatus või ülitundlikkus TB vastaste ravimite suhtes:
• Mõned kaasnevad haigused või seisundid, mis piiravad piisava kemoteraapia läbiviimist kogu vajaliku aja jooksul.

Kunstlik õhkrinna näidustatud ka patsientidele, kes on läbinud 3-kuulise käigus keemiaravi, kui mitte suletud õõnsuste ja õõnsused kokkuvarisemise infiltratiivse, focal, koopataoline ja piiratud-hematogenous laialdase kopsutuberkuloosi jahtumisfaasi. Laialdase leviku korral võib kunstliku pneumotoraksi sisseviimine kaasa tuua protsessi ja pneumaatilise pleura ägenemise.

Praegu heakskiidetud standardite kohaselt toimub kopsutuberkuloosi ravi etapiviisiliselt. Kunstliku pneumotooraksi ülesanded igal ravitaval etapil on erinevad.

Näidustused selle kasutamiseks esimesel etapil (kemoteraapia intensiivses faasis äsja diagnoositud kopsu tuberkuloosiga patsientidel):

• täieliku kemoteraapia võimatus tänu Mycobacterium tuberculosis'e ravimiresistentsusele või piiratud ravi kõrvaltoimed:
• Pärast intensiivse ravi faasi haiguse taandumist ei toimu.

Kunstliku pneumotoraksi kasutamise eesmärk esimesel etapil on patsiendi täielik ravivõtmine niipea kui võimalik ilma kirurgiliste meetoditeta. Pneumotoraksat võib manustada 1-3 kuud pärast keemiaravi algust. Kokkupõrke kestus on 3-6 kuud.

Teisel etapil (kemoteraapia intensiivse faasi pikendamisega kuni 4 ... 12 kuud) võib sellist tüüpi kollapsiravi kasutada täiendava meetodina:

• äsja diagnoositud patsientide sage TB kus intensiivne ravifaasiga puudusid tõendid, et kasutamata kunstlikke õhkrinna, kuid pärast kemoteraapiat saavutatud positiivne mõju (vähendamine teravust protsessi, vähendavad lagunemise õõnsused osaline resorptsioon põletikuline infiltratsioon);
• äsja diagnoositud patsientidel, kellel tekkis teisene resistentsus tuberkuloosivastaste ravimite vastu madalama ravitava taustal.

Teises etapis kasutatakse kunstliku pneumotooraksi katseks patsiendi täielikku ravimist või operatsiooni ettevalmistamise etappi. Pneumotoraaks manustatakse 4 ... 12 kuu jooksul alates keemiaravi algusest. Kollapsiravi kestus on kuni 12 kuud.

At 3. Etapile (enam kui 12 kuud pärast keemiaravi alustamist), pärast mitut ebaefektiivne ja puudulik või katkestatud ravi tekkega multiravimiresistentsi juuresolekul moodustuvad, mille peamine eesmärk on rakendus õhkrinna - valmistada patsiendile operatsiooni. Nendel patsientidel rakendatakse tehislikku pneumotoraksat 12 ... 24 kuu jooksul alates keemiaravi algusest. Kollapsiravi kestus on kuni 12 kuud

Vahel pakutakse kiiret või elutähtsaid näidustusi (raskete korduvate kopsuverejooksudega, mis ei anna teistele ravimeetoditele).

Protsessi lokaliseerimine on oluline. Pneumotoraaks kasutatakse sageli, kui hävitamise õõnsuste või koobaste lokaliseerimine kopsu apikaalsetes, tagajäsetes ja eesmistes segmentides. Maksimaalse efekti saavutamiseks kasutatakse sagedamini ühepoolset kunstlikku pneumotoraksat.

Selle meetodi rakendamine kahepoolsetele kopsukahjustustele on põhjendatud. Suurema kahjustuse küljes oleva pneumotooraksi sisseviimine soodustab tuberkuloosi protsessi stabiliseerumist teisel küljel ja teisel valguses muutub kättesaadavaks pöördprojekt. Kahepoolsetel uuringutel kasutatakse mõnikord kunstlikku pneumotoraksat väiksema kahjustuse küljel, kui patsient valmistub operatsiooni jaoks vastupidises suunas. Kohalike protsesside olemasolul mõlemas kopsuses kasutatakse mõnikord pneumotoraaks mõlemalt poolt samaaegselt või järjestikku, et saavutada kompleksse ravi maksimaalne toime. Sellised patsiendid vajavad põhjalikku uurimist, et hinnata hingamisteede ja kardiovaskulaarsete süsteemide funktsioone. Kandke teine pneumotoraks, mida soovitatakse 1-2 nädalat pärast esimese manustamist. Gaasimullide tekkimise järjekorra küsimus otsustatakse igal üksikjuhul eraldi. Rohkem sagedamini ravi pneumotooraksiga algab suurema kahjustuse poolest.

Patsiendi vanus on üsna oluline. Vajadusel kasutatakse kunstlikku pneumotoraksat nii eakatel patsientidel kui ka noorukieas.

Praegu koos meditsiiniliste näidustustega on märke sotsiaalse ja epidemioloogilise nähtuse kohta. Arvestades ravimiresistentsuse kõrgeid hindasid mitme ravimite resistentse tuberkuloosi vormide ravis, on soovitav laiendada kunstliku pneumotoraksi kasutamise viiteid. Pneumotoraksi manustamine põhjustab tavaliselt lühikese aja möödudes Mycobacterium tuberculosis'e vabanemise, patsient ei ole enam ohtlik teistele.

Kunstliku pneumotooraksi ettevalmistamine

Pneumotoraaksi manustamisel patsiendi spetsiaalne ettevalmistus ei ole vajalik. Mõnel juhul on analgeetikumide ja desensibiliseerivate ravimite manustamine vastuvõetav.

Kunstliku pneumotoraksa terapeutilise toime mehhanism

Kasutamata kunstlikke õhkrinna ravis kopsutuberkuloosi on võimalik tänu elastsust kopsus. Vähendamine elastne tagasilöök ja osalise kokkuvarisemise kopsu viib variseda seinte ja lõpp õõnsused või õõnsused lagunemist. Kui hüpotensiivne kunstliku kopsukollaps õhkrinna 1/3 mahust ja negatiivsed intrapleuraalne rõhul amplituud väheneb hingamisteede liigutused, tabandunud osa kopsu on riigi suhteliselt rahulik samal ajal ta on seotud gaasivahetus. Suurenev rõhk rinnaõõnt viib ümberjagunemise verevoolu ja segamine aktiivse perfusiooni alumiste osade ülemise kopsu tsoone. See aitab parandada ravimite kohaletoimetamist suurima kopsukahjustusega piirkondadesse. Kunstlik õhkrinna viib arengut lümfostaasi, aeglustab imendumist toksiinid suurendab fagotsütoosi, stimuleerib fibroos ja kapseldumist kahjustuste ja stimuleerib parandamisprotsessiga resorptsiooni infiltratiivse põletikuliste muutuste, haavade moodustamaks õõnsused kokkuvarisemise nende asemele lineaarne või stellaatsete löövet. Pneumotoraksa terapeutilise toime keskmes asuvad teised neuro-reflekse ja humoraalsed mehhanismid.

Kunstliku pneumotooraksi meetod

Kunstliku pneumotoraaksi rakendamiseks on seadmeid üle 200 erineva modifikatsiooni. Enamiku nende põhimõte põhineb laevade edastamise seadusel: vedelik ühelt anumalt siseneb teisele ja surub õhku, mis moodustab gaasimulli sisenemisel pleuraõõnde.

Igapäevaseks kasutamiseks on APP-01 soovitatav. See koosneb kahest ühenduskonteinerist (igaüks 500 ml), mis on õhu ruumala (gaasiarvesti) määramiseks lõhustunud. Need on ühendatud üksteise ja pleuraõõnde läbi kolmekäiguventiili. Vedeliku liikumine ühest konteinerist teise põhjustab õhu väljutamise pleura õõnsusse.

Kunstliku pneumotoraksi igaks aparaadi vajalikuks osaks on veemanomeeter. See võimaldab arstil kindlaks nõela asendit (rinnakelmeõõnes, pidades silmas, veresoones) ja rõhu rinnakelmeõõnes Enne gaasi ajal selle kehtestamist ja pärast manipuleerimist.

Inspiratsiooni ajal pleuriõõne rõhk on normaalne - vahemikus -6 kuni -9 cm, väljahingamisel - alates -6 kuni -4 cm vett. Pärast pneumotooraksi manustamist ja gaasimullide moodustumist peaks kops hävitama vähem kui 1/3 mahust, samas kui see võib osaleda hingamistegevuses. Pärast õhu sisseviimist suureneb rõhk pleuraõõnes, kuid see peaks jääma negatiivseks: -4 kuni -5 cm vett. Inspiratsioonil ja -2 kuni -3 cm vees. Väljahingamisel.

Kui pneumotoraksi kasutamise ajal sisestatakse nõel kopsu või bronhi kõverasse, registreerib manomeeter positiivset rõhku. Kui nõel läbib nõela, siseneb veri. Kui nõel sisestatakse rindkere seinte pehmetesse kudedesse, ei esine survet kõikumisi.

Tuberkuloosi ravi kunstliku pneumotoraksi kasutamisega koosneb mitmest etapist:

• gaasimulli moodustamine;
• kunstliku pneumotooraksi säilitamine alalise insuflatsiooni abil;
• insuflatsiooni lõpetamine ja kunstliku pneumotooraksi likvideerimine.

Pneumotoraaks supresseeritakse patsiendile tervislik külg, nahka töödeldakse 5-protsendilise joodalkoholi või 70% etanooli lahusega. Rindkere sein on läbistatud kolmandas, neljandas või viiendas vahemaatikeses keskmise aksillaarjoonega, millel on tünniga spetsiaalne nõel. Pärast intrathoracia fastsiumi ja parietaalset pleura punktsust eemaldatakse südamik, nõel kinnitatakse manomeetriga ja määratakse nõela asukoht.

Gaasi sisseviimine on keelatud, kui puudub hingamisteede suhtes sünkroonsed rõhu kõikumised või kui see pole kindel. Et nõel on vabas pleuraõõnes. Survekõikumiste puudumine võib põhjustada nõela sulgemise koed või verd. Sellistel juhtudel tuleb nõel puhastada torniga ja nõela asend muutuda. Pikliku õõnsuse stabiilne negatiivne rõhk, mis varieerub hingamisfaasiga, näitab nõela õiget positsiooni pleura õõnes. Gaasimulli esmasel moodustamisel süstitakse 200-300 ml õhku, korduvatele - 400-500 ml. Protokoll registreerib manomeetri esialgsed ja lõplikud näitajad ning sisestatud õhu kogus. Rekord tehakse fraktsiooni kujul: lugejas näitab rõhku inspiratsiooni ajal, nimetajas - rõhku väljahingamisele. Näide: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Esimesel 10 päeva pärast kohaldamise kunstliku õhkrinna insuflatsiooni viiakse läbi 2-3-päevase intervalliga, pärast moodustumist gaasimulli ja kokkuvarisemist kopsu intervallidega insuflatsioonidena suurendati 5-7 päeva ja gaasi koguse kasutusele - 400-500 ml.

Pärast pneumotooraxi kasutamist tuleb hinnata selle efektiivsust, ravi jätkumist soovitavana ja parandusvõimalust. Need küsimused lahendatakse 4-8 nädala jooksul alates pneumotoraksi supressioonist. Optimaalset kopsukahjustust peetakse minimaalseks kopsumahu vähenemiseks, kus pneumotoraaks annab vajaliku terapeutilise efekti.

Moodustunud kunstliku pneumotoraksi variandid

Päevane hüpotensiivne õhkrinna - väikesed ühtlaselt kollabirovano 1/3 mahuni, intrapleuraalne sissehingatava rõhul (-4) - (- 3) cm veesammast, väljahingamisel (-3) - (- 2) cm vod.st funktsionaalse .. Indikaatorid salvestatakse.

Täielik hüpertensiivne pneumotooraks - kopsus on ühtlaselt kokkuvarisenud 1/2 mahuga või rohkem, intrapleursusrõhk on positiivne, kopsus ei osale hingamisel. Kasutatakse veritsuse peatamiseks.

Selektiivne positiivne pneumotooraks - mõjutatud kopsude kokkuvarisemine, intrapleursusrõhk (-4) - (-3) cm vett. Inspiratsiooni ajal. (-3) - (-2) cm vett. Nägemise ajal kahjustatud kopsu piirkonnad sirutuvad, hingavad.

Selektiivne-negatiivne pneumotooraks - tervislike kopsude kokkuvarisemine, kahjustamata piirkondadest kukkumine, purunenud koobastes, rebenemise oht. Nõutav kirurgiline korrektsioon.

Kunstliku pneumotooraksi tagajärgi mõjutavad tegurid

Kunstliku pneumotooraksu ebaefektiivsuse peamine põhjus on pleura sidumine ja adhesioonid, mis takistavad kopsu mõjutatud piirkondade täielikku kokkuvarisemist ja koobaste paranemist. Suurimad (kuni 80%) kopsu-tuberkuloosiga patsientidest moodustuvad naelu. Erinevad järgmist tüüpi pleura fusion: lindi, fan-kujuline, lehtri kujuline, tasapinnaline. Kaasaegsed kirurgilised tehnoloogiad, milles kasutatakse videotorakoskoopiat, võimaldavad fusiooni tõhusalt ja ohutult eraldada. Videotorakoskoopia vastunäidustus - ulatuslik (rohkem kui kahes segmendis) raske seinaga kopsu fusioon (sidumine on tehniliselt keeruline).

Kunstliku pneumotoraksi videotorakoskoopiline korrektsioon tehakse anesteesia all. Operatsiooni vajalik tingimus on bronhi individuaalne intubatsioon, mille käigus ventileeritakse käitatava kopsu "sulgemist". Mõnel juhul võib "välja lülitamise" asemel kasutada kopsu ventilatsiooni. Pihusõrestikus sisestatakse videotorakoskoop ja tehakse põhjalik ülevaade kopsast. Pidurdamine ja haardumine eraldatakse spetsiaalsete tööriistade abil (koagulaatorid, lahustid, käärid). Operatsioon viiakse lõpule drenaaži (päevas) paigaldamise abil hemostaasi ja aerosoolide juhtimiseks. Kunstliku pneumotoraksa korrigeerimise efektiivsust kontrollitakse CT või röntgendiga.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Kollapsteraapia

Ravis kopsutuberkuloosi lehe nelja põhilist meetodit: antituberculosis keemiaravi homeostaasi korrektsioon (režiim, toitumine, sümptomaatiline ravi) collapsotherapy ja kirurgilist ravi. Collapsotherapy - ravi, luues kunstliku pneumotoraksi või kunstliku pneumoperitoneumi.

Viimastel aastatel on tänapäevaste kemoterapeutiliste ravimite efektiivsuse vähenemine seoses mitut ravimit kahjustavate mükobakterite tüvede tekkega, mistõttu mõnel juhul tuleb ravistrateegia läbi vaadata. Tobesti TB patogeenidevastase ravimitevastase tuberkuloosi talumatuse suhtes suureneb kollaprotsentide roll. Mõnel juhul on kollapsiravi ainus ravimeetod, mis mõnikord võimaldab teil patsiendi ette valmistada kirurgilise operatsiooni jaoks. Kaasaegsetes tingimustes tuleks arvesse võtta ka majanduslikku tegurit: kokkupressatsiooniprotseduurid on kättesaadavad, odavad ja efektiivsed.

[15], [16], [17],

Kunstliku pneumotooraksu vastunäidustused

Kunstliku pneumotoraksi sisseviimisel on üldised ja kindlad vastunäidustused.

Üldised vastunäidustused:

• vanus üle 60 aasta ja alla 10 aasta.
• hingamispuudulikkus II-III kraadi;
• kroonilised kopsuhaigused (COPD, bronchiaal astma);
• raske südame-veresoonkonna haigus, vereringehäired;
• Mõned neuroloogilised ja vaimsed haigused (epilepsia, skisofreenia, narkomaania).

Haiguse kliiniline vorm, protsessi levimus ja lokaliseerimine, komplikatsioonide esinemine määravad kindlad vastunäidustused. Tehniliselt võimatu või ebaotstarbekas esinduslik kunstliku väljendatud juuresolekul õhkrinna pleuropulmonaarseid kopsuarteri adhesioonid ja selle puudumisel vaba pleuraõõne, kaotus kopsukoe elastsusest tulemusena põletiku tekkega fibroos või tsirroos. Sellised muutused ilmnevad, kui:

• kaseesisne kopsupõletik;
• levitatud levitatud kopsutuberkuloos;
• fibrokavernoosne tuberkuloos:
• tsirrootiline tuberkuloos;
• eksudatiivne või adhesiivne tuberkuloosne pleurisiit;
• tuberkuloosne pleura empüema;
• bronhide tuberkuloos;
• tuberkuloos.

Juuresolekul õõnsused tiheda fibrozirovannymi seinaga õõnsused lokaliseerimine basaalsöötmes kopsu-, suured (üle 6 cm diameetriga) on blokeeritud, subpleurally paigutatud väljapoole - vastunäidustused määramise kunstliku õhkrinna.

[18], [19],

Kunstliku pneumotoraksi komplikatsioonid

[20], [21], [22], [23], [24]

Kunstliku pneumotoraksi sisseviimisega seotud komplikatsioonid

• traumaatiline kopsukahjustus (2-4%):
• subkutaanne või mediastiinne emfüseem (1-2%);
• Air emboolia (vähem kui 0,1%).

Kunstliku pneumotooraksi kasutamisel on kopsupunktuur üsna sagedane komplikatsioon. Sellise kahjustuse kõige ohtlikum tagajärg on intensiivne traumaatiline pneumotooraks, esineb tihtipeale raske emfüseemiga patsientidel ja mõnel juhul võib nõuda pleuraõõne väljajuhtimist. Pärast nõelaga kopsu läbitungimist juhivad patsiendid hemoptüüsi, mis tavaliselt esineb ilma erilise ravita.

Järgmises tüsistus - mediastiinumi või nahaalune emfüseem, kujunevad välja nihkumise nõela ning gaasi- sisenevate sügavad kihid rindkeret rakuvahelises koe kopsu- või keskseinandis. Väike kogus õhku pehmetes kudedes enamasti lahutab iseenesest. Mõnel juhul nimetatakse pneumotooraksat "ebastabiilseks": hoolimata suurte õhuhulkade sagedase kasutuselevõtust toimub selle kiire resorptsioon. Kuid enamikul juhtudel õnnestub neil patsientidel luua piisava suurusega gaasimull.

Kõige tõsisem komplikatsioon on õhumembolism, mis on põhjustatud gaasi sisenemisest veresoontesse, nõuab elustamismeetmete kompleksset kasutamist. Patsient äkki kaotab teadvuse, hingamine muutub hoostuks või peatub. Suures koguses õhku suurtes ringlusringides. Eriti pärgarterite või tserebraalsete veresoonte puhul võib lõppeda surmaga. Kõige tõhusam massiivse emboolia ravimeetod on HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Kunstliku pneumotooraksi säilitamise tüsistused

• pneumotsüstiit (10-12%);
• jäik pneumotoraks (5-7%);
• atelektaas (3-5%).

Pneumopletriit areneb gaasi liigse sisseviimisega või patogeensete mikroorganismide sisenemiseni pleuraõõnde. Paljurüütiliste vedelike eemaldamiseks pleura õõnesest kasutage antibiootikume koos glükokortikoididega, vähendage insuflatsiooni sagedust ja mahtu. Kui pikaajaline (üle 2-3 kuu pikkune) eksudaadi säilimine, adhesiooniprotsessi progresseerumine hüübiva pleuriidi või empüema moodustumisel, tuleb ravi pneumotoraksiga katkestada.

Kopsukude pikaajaline kokkutõmbumine pleuraga koos gaasilise ärritusega toob kaasa kopsukude elastsuse järk-järgulise kadumise ning pleura- ja kopsuskleroosi kujunemise. Raua pneumotoraksa varajased tunnused: siinuse pleuriit, sulgunud kopsu liikuvuse piiramine ja vistseraalse pleura paksenemine. Kui väike õhuhulk siseneb pleuraõõnde, registreerib manomeeter olulisi rõhukõikumisi. Sellistel juhtudel on vaja pikendada insuflatsiooni vahelisi vahemaid ja sisestatud gaasi mahu vähendamist.

Atelkeaasi areng on seotud kas "puhitus" või bronhiit, on vaja vähendada gaasimulli suurust.

[31], [32]