Kunstlik pneumotooraks

Kunstlik pneumotooraks on õhu sissetoomine pleuraõõnde, mis viib kahjustatud kopsu kokkuvarisemiseni.

Enne spetsiifiliste keemiaravimite avastamist peeti kunstlikku pneumotooraksi kõige tõhusamaks meetodiks kopsutuberkuloosi destruktiivsete vormidega patsientide ravimisel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kunstliku pneumotooraksi näidustused

Kunstliku pneumotooraksi paigaldamise näidustuste kindlaksmääramisel on vajalik rangelt individuaalne lähenemine. Igal juhul võetakse arvesse mitte ainult protsessi etappi, kopsukahjustuse levimust ja olemust, vaid ka patsiendi üldist seisundit, tema vanust ja muid tegureid.

Kunstliku pneumotooraksi kasutamise peamised näidustused:

• Mycobacterium tuberculosis'e multiresistentsus:
• patsientide talumatus või ülitundlikkus tuberkuloosivastaste ravimite suhtes:
• mõned kaasnevad haigused või seisundid, mis piiravad piisava keemiaravi manustamist täies ulatuses ja ettenähtud aja jooksul.

Kunstlik pneumotooraks on näidustatud ka patsientidele, kes on läbinud 3-kuulise keemiaravi kuuri, avatud õõnsuste ja lagunemisõõnsuste esinemisel infiltratiivse, fokaalse, kavernoosse ja piiratud hematogeenselt levinud kopsutuberkuloosi korral lagunemisfaasis. Laialdase leviku korral võib kunstliku pneumotooraksi pealekandmine viia protsessi ägenemiseni ja pneumopleuriidini.

Praegu heakskiidetud standardite kohaselt viiakse kopsutuberkuloosi ravi läbi etappidena. Kunstliku pneumotooraksi ülesanded on ravi igal etapil erinevad.

Näidustused selle kasutamiseks 1. etapis (kemoteraapia intensiivses faasis äsja diagnoositud kopsutuberkuloosiga patsientidel):

• mükobakterite tuberkuloosi ravimiresistentsuse või ravi piiravate kõrvaltoimete tõttu täieliku keemiaravi läbiviimise võimatus:
• haiguse taandumise puudumine intensiivse ravifaasi lõpus.

Kunstliku pneumotooraksi kasutamise eesmärk 1. staadiumis on patsiendi täielik taastumine võimalikult lühikese aja jooksul ilma kirurgiliste meetodite kasutamiseta. Pneumotooraksi saab rakendada 1-3 kuu jooksul alates keemiaravi algusest. Kollapsravi kestus on 3-6 kuud.

Teises etapis (kui keemiaravi intensiivfaasi pikendatakse 4–12 kuuni) saab seda tüüpi kollapsiravi kasutada täiendava meetodina:

• äsja diagnoositud laialt levinud tuberkuloosiga patsientidel, kellel ravi intensiivse faasi ajal ei olnud näidustusi kunstliku pneumotooraksi kasutamiseks, kuid pärast keemiaravi saavutati positiivne efekt (protsessi raskusastme vähenemine, hävitusõõnsuste arvu vähenemine, põletikulise infiltratsiooni osaline resorptsioon);
• äsja diagnoositud patsientidel, kellel ebapiisava ravi tõttu tekkis sekundaarne resistentsus tuberkuloosivastaste ravimite suhtes.

Kunstliku pneumotooraksi kasutamine 2. staadiumis on katse saavutada patsiendi täielik taastumine või operatsiooniks ettevalmistamise etapp. Pneumotooraksi rakendatakse 4-12 kuud pärast keemiaravi algust. Kollapsravi kestus on kuni 12 kuud.

3. staadiumis (rohkem kui 12 kuud pärast keemiaravi algust), pärast mitut ebaefektiivset, ebapiisavat või katkestatud ravikuuri, millega kaasneb ravimiresistentsuse teke koos moodustunud õõnsuste olemasoluga, on pneumotooraksi kasutamise peamine eesmärk patsiendi ettevalmistamine kirurgiliseks raviks. Kunstlikku pneumotooraksi rakendatakse nendel patsientidel 12–24 kuud pärast keemiaravi algust. Kollapsravi kestus on kuni 12 kuud.

Mõnikord rakendatakse kunstlikku pneumotooraksi kiireloomuliste või elutähtsate näidustuste korral (raskete korduvate kopsuverejooksude korral, mis ei reageeri teistele ravimeetoditele).

Protsessi lokaliseerimine on oluline. Pneumotooraksi rakendatakse sageli siis, kui kopsu apikaalses, tagumises ja eesmises segmendis paiknevad hävitusõõnsused või koopad. Sellisel juhul kasutatakse maksimaalse efekti saavutamiseks sageli ühepoolset kunstlikku pneumotooraksi.

Selle meetodi kasutamine kahepoolse kopsukahjustuse korral on õigustatud. Pneumotooraksi paigaldamine suurema kahjustuse poolele aitab stabiliseerida tuberkuloosiprotsessi vastaspoolel ja pöörata tagasi muutused teises kopsus. Kahepoolsete protsesside korral paigaldatakse kunstlikku pneumotooraksi mõnikord väiksema kahjustuse poolele osana patsiendi ettevalmistusest operatsiooniks vastaskopsus. Mõlema kopsu lokaliseeritud protsesside esinemisel rakendatakse pneumotooraksi mõnikord mõlemale poolele samaaegselt või järjestikku, et saavutada kompleksse ravi maksimaalne efekt. Sellised patsiendid vajavad põhjalikku uuringut hingamisteede ja kardiovaskulaarsüsteemi seisundi hindamiseks. Teine pneumotooraks on soovitatav paigaldada 1-2 nädalat pärast esimese paigaldamist. Gaasimullide moodustumise järjekorra küsimus otsustatakse igal juhul individuaalselt. Enamasti alustatakse pneumotooraksi ravi suurema kahjustuse poolel.

Patsiendi vanusel on teatav tähtsus. Vajadusel kasutatakse kunstlikku pneumotooraksi nii eakatel patsientidel kui ka noorukieas.

Praegu on lisaks meditsiinilistele näidustustele ka sotsiaalsed ja epidemioloogilised näidustused. Arvestades mitme ravimiresistentsusega tuberkuloosi vormide raviks mõeldud reservravimite kõrget hinda, on soovitatav laiendada kunstliku pneumotooraksi kasutamise näidustusi. Pneumotooraksi pealesurumine viib tavaliselt mükobakterite tuberkuloosi vabanemise peatamiseni lühikese aja jooksul ja patsient lakkab olemast teistele ohtlik.

Ettevalmistus kunstlikuks pneumotooraksiks

Enne pneumotooraksi manustamist ei ole patsiendil vaja spetsiaalset ettevalmistust. Mõnel juhul on lubatud manustada valuvaigisteid ja desensibiliseerivaid ravimeid.

Kunstliku pneumotooraksi terapeutilise toime mehhanism

Kunstliku pneumotooraksi kasutamine kopsutuberkuloosi ravis on võimalik tänu kopsu elastsetele omadustele. Elastse veojõu vähenemine ja kopsu osaline kokkuvarisemine põhjustavad seinte kokkuvarisemist ja koobaste või õõnsuste sulgumist. Hüpotensiivse kunstliku pneumotooraksi korral, mille korral kopsu kokkuvarisemine on 1/3 mahust ja pleurasisese rõhu langus, väheneb hingamisliigutuste amplituud, kahjustatud kopsupiirkond on suhtelise puhkeolekus, samal ajal osaledes gaasivahetuses. Rõhu suurenemine pleuraõõnes viib verevoolu ümberjaotumiseni ja aktiivse perfusioonitsooni nihkumiseni kopsude alumistest osadest ülemistesse. See aitab parandada ravimite kohaletoimetamist suurima kopsukahjustusega piirkondadesse. Kunstlik pneumotooraks viib lümfostaasi tekkeni, aeglustab toksiinide imendumist, suurendab fagotsütoosi, stimuleerib fibroosi ja fookuste kapseldumist ning stimuleerib ka reparatiivseid protsesse, infiltratiivse-põletikuliste muutuste resorptsiooni, lagunemisõõnsuste paranemist koos lineaarsete või tähtkujuliste armide moodustumisega nende asemele. Pneumotooraksi terapeutiline toime põhineb ka teistel neurorefleksi- ja humoraalsetel mehhanismidel.

Kunstliku pneumotooraksi tehnika

Kunstliku pneumotooraksi tekitamiseks on olemas üle 200 erineva modifikatsiooni seadmeid. Enamiku nende tööpõhimõte põhineb omavahel ühendatud anumate seadusel: ühest anumast siseneb vedelik teise ja surub välja õhu, mis pleuraõõnde sisenedes moodustab gaasimulli.

Igapäevaseks tööks on soovitatav seade APP-01. See koosneb kahest omavahel ühendatud anumast (kumbki 500 ml), millel on õhumahu määramiseks mõeldud vaheseinad (gaasimõõtur). Need on omavahel ja pleuraõõnsusega ühendatud kolmekäigulise ventiili kaudu. Vedeliku liigutamine ühest anumast teise põhjustab õhu nihkumist pleuraõõnsusse.

Kunstliku pneumotooraksi paigaldamise seadme oluline osa on veemanomeeter. See võimaldab arstil määrata nõela asukohta (pleuraõõnes, kopsus, veresoones) ja rõhku pleuraõõnes enne gaasi sissetoomist, selle sissetoomise ajal ja pärast manipuleerimise lõppu.

Rõhk pleuraõõnes sissehingamisel on tavaliselt -6 kuni -9 cm H2O, väljahingamisel -6 kuni -4 cm H2O. Pärast pneumotooraksi tekkimist ja gaasimulli moodustumist peaks kops kokku tõmbuma vähem kui 1/3 oma mahust, samal ajal kui see saab hingamisaktis osaleda. Pärast õhu sissetoomist suureneb rõhk pleuraõõnes, kuid see peaks jääma negatiivseks: sissehingamisel -4 kuni -5 cm H2O ja väljahingamisel -2 kuni -3 cm H2O.

Kui pneumotooraksi ajal nõel sisestatakse kopsu või bronhi luumenisse, registreerib manomeeter positiivse rõhu. Veresoone punkteerimisel voolab veri nõela. Kui nõel sisestatakse rindkere seina pehmetesse kudedesse, rõhukõikumisi ei esine.

Tuberkuloosi ravimine kunstliku pneumotooraksi abil koosneb mitmest etapist:

• gaasimulli moodustumine;
• kunstliku pneumotooraksi säilitamine pidevate sissehingamiste abil;
• Insuflatsiooni lõpetamine ja kunstliku pneumotooraksi kõrvaldamine.

Pneumotooraksi tekitamiseks asetatakse patsient tervele küljele, nahka töödeldakse 5% joodilahuse või 70% etüülalkoholilahusega. Rindkere seina punkteeritakse spetsiaalse nõelaga ja südamikuga kolmandas, neljandas või viiendas roietevahelises ruumis piki keskmist kaenlaalust joont. Pärast intratorakaalse fastsia ja parietaalse pleura punkteerimist eemaldatakse südamik, nõel kinnitatakse manomeetri külge ja määratakse nõela asukoht.

Gaasi manustamine on keelatud, kui hingamisliigutuste ajal ei esine rõhukõikumisi või kui pole kindlust, et nõel on vabas pleuraõõnes. Rõhukõikumiste puudumine võib olla põhjustatud nõela ummistumisest koe või verega. Sellistel juhtudel tuleks nõel stiletiga puhastada ja nõela asendit muuta. Stabiilne negatiivne rõhk pleuraõõnes, mis muutub sõltuvalt hingamisfaasist, näitab nõela õiget asendit pleuraõõnes. Gaasimulli esmase moodustumise ajal manustatakse 200–300 ml õhku, korduvate mullide korral 400–500 ml. Manomeetri alg- ja lõppnäit ning manustatud õhu kogus registreeritakse protokollis. Kirje tehakse murruna: lugeja näitab rõhku sissehingamisel, nimetaja - rõhku väljahingamisel. Näide: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Esimese 10 päeva jooksul pärast kunstliku pneumotooraksi paigaldamist tehakse insufflatsioone 2-3-päevaste intervallidega; pärast gaasimulli moodustumist ja kopsu kokkuvarisemist suurendatakse insufflatsioonide vahelist intervalli 5-7 päevani ja manustatud gaasi kogust suurendatakse 400-500 ml-ni.

Pärast pneumotooraksi rakendamist tuleb hinnata selle efektiivsust, ravi jätkamise teostatavust ja korrektsiooni võimalikkust. Need küsimused lahenevad 4-8 nädala jooksul alates pneumotooraksi rakendamise hetkest. Optimaalseks kopsu kollapsiks peetakse kopsumahu minimaalset vähenemist, mille juures pneumotooraks annab vajaliku terapeutilise efekti.

Moodustatud kunstliku pneumotooraksi variandid

Täielik hüpotensiivne pneumotooraks - kops on ühtlaselt kokku vajunud 1/3 oma mahust, pleuraalne rõhk sissehingamisel on (-4)-(-3) cm H2O, väljahingamisel (-3)-(-2) cm H2O. Funktsionaalsed parameetrid on säilinud.

Täielik hüpertensiivne pneumotooraks - kops on ühtlaselt kokku vajunud poole või rohkema mahu võrra, pleurasisese rõhu väärtus on positiivne, kops ei osale hingamises. Kasutatakse verejooksu peatamiseks.

Selektiivne positiivne pneumotooraks - kopsu kahjustatud piirkondade kollaps, sissehingamisel on pleuraalne rõhk (-4)-(-3) cm H2O. Väljahingamisel on kopsu kahjustatud piirkonnad sirged ja osalevad hingamises.

Selektiivselt negatiivne pneumotooraks - tervete kopsuosade kokkuvarisemine ilma kahjustatud piirkondade kokkuvarisemiseta, õõnsuse venitamine adhesioonide tõttu, rebenemise oht. Vajab kirurgilist korrektsiooni.

Kunstliku pneumotooraksi tulemust mõjutavad tegurid

Kunstliku pneumotooraksi ebaefektiivsuse peamiseks põhjuseks on pleura adhesioonid ja ühendused, mis takistavad kopsu kahjustatud piirkondade täielikku kokkuvarisemist ja õõnsuste paranemist. Adhesioonid tekivad enamikul (kuni 80%) kopsutuberkuloosiga patsientidest. Eristatakse järgmisi pleura adhesioonide tüüpe: paelakujulised, lehtrikujulised, lehtrikujulised ja tasapinnalised. Kaasaegsed kirurgilised tehnoloogiad, mis kasutavad videotorakoskoopiat, võimaldavad selliseid adhesioone tõhusalt ja ohutult eraldada. Videotorakoskoopia vastunäidustused on ulatuslikud (rohkem kui kaks segmenti) tihedad kopsu adhesioonid raskesti ligipääsetava seinaga (adhesioonide eraldamine on tehniliselt keeruline).

Kunstliku pneumotooraksi videotorakoskoopiline korrektsioon viiakse läbi üldnarkoosis. Operatsiooni vajalik tingimus on bronhide eraldi intubatsioon koos opereeritud kopsu ventilatsioonist "väljalülitamisega". Mõnel juhul võib kopsu "väljalülitamise" asemel kasutada kunstlikku ventilatsiooni. Videotorakoskoop sisestatakse pleuraõõnde ja tehakse kopsu põhjalik revisioon. Adhesioonid ja adhesioonid eraldatakse spetsiaalsete instrumentide (koagulaatorid, dissektorid, käärid) abil. Operatsioon lõpetatakse drenaaži paigaldamisega (24 tunniks), et kontrollida hemostaasi ja aerostaasi. Kunstliku pneumotooraksi korrigeerimise efektiivsust jälgitakse kompuutertomograafia või röntgenuuringu abil.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kokkuvarisemise teraapia

Kopsutuberkuloosi ravis kasutatakse nelja peamist meetodit: tuberkuloosivastane keemiaravi, homöostaasi korrigeerimine (režiim, dieet, sümptomaatiline ravi), kollapsteraapia ja kirurgiline ravi. Kollapsteraapia on ravi, mille käigus luuakse kunstlik pneumotooraks või kunstlik pneumoperitoneum.

Viimastel aastatel on tänapäevaste keemiaravimitega ravi efektiivsus vähenenud multiresistentsete mükobakterite tüvede tekkimise tõttu, mistõttu tuleb mõnel juhul ravistrateegiat üle vaadata. Tuberkuloosivastaste ravimite talumatuse ja tuberkuloosi patogeenide multiresistentsuse korral suureneb kollapsteraapia roll. Mõnel juhul on kollapsteraapia ainus ravimeetod, mõnikord võimaldab see patsienti operatsiooniks ette valmistada. Kaasaegsetes tingimustes tuleks arvestada ka majandusliku teguriga: kollapsteraapia meetodid on kättesaadavad, odavad ja tõhusad.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kunstliku pneumotooraksi vastunäidustused

Kunstliku pneumotooraksi kehtestamisel on üldised ja spetsiifilised vastunäidustused.

Üldised vastunäidustused:

• vanus üle 60 aasta ja alla 10 aasta.
• hingamispuudulikkus II-III astmes;
• kroonilised kopsuhaigused (KOK, bronhiaalastma);
• raske kardiovaskulaarsüsteemi kahjustus, vereringehäired;
• mõned neuroloogilised ja vaimuhaigused (epilepsia, skisofreenia, narkomaania).

Haiguse kliiniline vorm, protsessi levimus ja lokaliseerimine, tüsistuste esinemine määravad spetsiifilised vastunäidustused. Tehniliselt on võimatu või ebaefektiivne kunstliku pneumotooraksi tekitamine väljendunud pleuropulmonaalsete adhesioonide ja vaba pleuraõõne puudumise korral, kui kopsukoe elastsed omadused kaovad põletiku tagajärjel koos fibroosi või tsirroosi tekkega. Selliseid muutusi avastatakse:

• kaseoosne kopsupõletik;
• laialt levinud dissemineerunud kopsutuberkuloos;
• kiuline-kavernoosne tuberkuloos:
• tsirroosne tuberkuloos;
• eksudatiivne või kleepuv tuberkuloosne pleuriit;
• pleura tuberkuloosne empüema;
• bronhide tuberkuloos;
• tuberkuloom.

Tihedate fibrootiliste seintega koobaste olemasolu, koobaste paiknemine kopsu basaalosas, suured (üle 6 cm läbimõõduga) blokeeritud, subpleuraalselt paiknevad koopad on kunstliku pneumotooraksi paigaldamise vastunäidustused.

[ 18 ], [ 19 ]

Kunstliku pneumotooraksi tüsistused

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kunstliku pneumotooraksi paigaldamisega seotud tüsistused

• traumaatiline kopsukahjustus (2–4%):
• subkutaanne või mediastiinumi emfüseem (1-2%);
• õhuemboolia (alla 0,1%).

Kopsu punktsioon kunstliku pneumotooraksi rakendamise ajal on üsna levinud tüsistus. Sellise kahjustuse kõige ohtlikum tagajärg on pingetraumaatiline pneumotooraks, mis esineb sageli raske emfüseemiga patsientidel ja mõnel juhul võib vajada pleuraõõne drenaaži. Pärast kopsu nõelaga punkteerimist märgivad patsiendid hemoptüüsi, mis tavaliselt kaob ilma eriravita.

Teine tüsistus on nahaalune ehk mediastiinumi emfüseem, mis tekib nõela nihkumise ja gaasi sattumise tagajärjel rindkere seina sügavatesse kihtidesse, kopsu interstitsiaalsesse koesse või mediastiinumi. Väike kogus õhku pehmetes kudedes taandub tavaliselt iseenesest. Mõnel juhul nimetatakse pneumotooraksi "rahuldamatuks": hoolimata sagedasest suure õhumahu sisseviimisest taandub see kiiresti. Enamasti õnnestub neil patsientidel siiski tekitada piisava suurusega gaasimull.

Kõige tõsisem tüsistus on veresoontesse sattuva gaasi põhjustatud õhuemboolia, mis nõuab elustamismeetmete kompleksi. Patsient kaotab ootamatult teadvuse, hingamine muutub kähedaks või peatub. Massilise õhu sissevoolu korral süsteemsesse vereringesse, eriti koronaararteritesse või aju veresoontesse, võib tekkida surmav tulemus. Massiivse õhuemboolia ravi kõige tõhusam meetod on HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kunstliku pneumotooraksi säilitamisest tulenevad tüsistused

• pneumopleuriit (10–12%);
• jäik pneumotooraks (5-7%);
• atelektaas (3–5%).

Pneumopleuriit tekib liigse gaasi manustamise või patogeensete mikroorganismide pleuraõõnde sattumise tagajärjel. Pleuriidi kõrvaldamiseks evakueeritakse pleuraõõnest vedelikku, kasutatakse antibiootikume koos glükokortikoididega ning vähendatakse insufflatsioonide sagedust ja mahtu. Pikaajalise (üle 2-3 kuu) eksudaadi püsimise, adhesiooniprotsessi progresseerumise korral kapseldatud pleuriidi või empüemi tekkega tuleb pneumotooraksi ravi katkestada.

Pikaajaline kopsukoe kokkuvarisemine koos pleura ärritusega gaasiga viib kopsukoe elastsuse järkjärgulise kadumiseni ning pleura ja kopsu skleroosi tekkeni. Jäiga pneumotooraksi varajased tunnused: siinuspleuriit, kokkuvarisenud kopsu piiratud liikuvus ja vistseraalse pleura paksenemine. Väikese õhukoguse sisestamisel pleuraõõnde registreerib manomeeter olulisi rõhukõikumisi. Sellistel juhtudel tuleks pikendada sissehingamise vahelisi intervalle ja vähendada sisseviidava gaasi mahtu.

Atelektaasi teke on seotud kas bronhide "ülepuhumisega" või kahjustusega; on vaja vähendada gaasimulli suurust.

[ 31 ], [ 32 ]