Spontaanne pneumotooraks: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Spontaanne pneumotooraks on patoloogiline seisund, mida iseloomustab õhu kogunemine vistseraalse ja parietaalse pleura vahele, mis ei ole seotud kopsu või rindkere mehaanilise kahjustusega trauma või meditsiinilise manipuleerimise tagajärjel.

Spontaanse pneumotooraksi põhjused ja patogenees

Pneumotooraksi, mis tekib kopsukoe hävimise tõttu raske patoloogilise protsessi käigus (abstsess, kopsugangreen, tuberkuloosse õõnsuse rebend jne), peetakse sümptomaatiliseks (sekundaarseks). Spontaanset pneumotooraksi, mis tekib ilma kliiniliselt väljendunud eelneva haiguseta, sealhulgas praktiliselt terveteks peetavatel inimestel, nimetatakse idiopaatiliseks. Idiopaatilise pneumotooraksi teke viib kõige sagedamini piiratud bulloosse emfüseemini, mille etioloogia on teadmata. Mõnikord tekib bulloosne emfüseem kaasasündinud alfa2-antitrüpsiini puudulikkusega, mis viib kopsukoe ensümaatilise hävimiseni proteolüütiliste ensüümide toimel, peamiselt noortel inimestel. Mõnel juhul on idiopaatiline spontaanne pneumotooraks seotud pleura kaasasündinud konstitutsioonilise nõrkusega, mis puruneb kergesti tugeva köha, naeru, sügava hingamise ja intensiivse füüsilise pingutuse korral.

Mõnikord tekib spontaanne pneumotooraks sügavale vette kastmise, sukeldumise või lennukiga suurel kõrgusel lendamise ajal, tõenäoliselt rõhumuutuste tõttu, mis kanduvad kopsude erinevatesse osadesse ebaühtlaselt edasi.

Sümptomaatilise pneumotooraksi peamised põhjused on: kopsutuberkuloos (pleura lähedal asuvate kaseessete fookuste või õõnsuste läbimurre pleuraõõnde); kopsupõletiku tüsistused - pleura empyem, abstsess ja kopsude gangreen; bronhoektaasia; kaasasündinud kopsutsüstid; ehhinokokktsüstid ja kopsusüüfilis; kopsude ja pleura pahaloomulised kasvajad; söögitoru kartsinoomi või divertikuli läbimurre, subfreeniline abstsess pleurasse.

Õhu ilmumine pleuraõõnde suurendab oluliselt pleura siserõhku (tavaliselt on pleuraõõne rõhk kopsude elastse veojõu tõttu madalam kui atmosfäärirõhk), mille tulemuseks on kopsukoe kokkusurumine ja kokkuvarisemine, mediastiinumi nihkumine vastasküljele, diafragma kupli langemine, mediastiinumi suurte veresoonte kokkusurumine ja painutamine. Kõik need tegurid põhjustavad hingamise ja vereringe halvenemist.

Spontaanse pneumotooraksi klassifikatsioon (N. V. Putov, 1984)

1. Päritolu järgi:
   1. Primaarne (idiopaatiline).
   2. Sümptomaatiline.
2. Levimuse järgi:
   1. Kokku.
   2. Osaline.
3. Sõltuvalt komplikatsioonide olemasolust:
   1. Lihtne.
   2. Komplitseeritud (verejooks, pleuriit, mediastiinumi emfüseem).

Pneumotooraksi nimetatakse täielikuks pleura adhesioonide puudumisel (sõltumata kopsu kokkuvarisemise astmest), osaliseks - kui osa pleuraõõnest on hävinud.

Eristatakse avatud, suletud ja klapipõhist (pinge-) pneumotooraksi.

Avatud pneumotooraksi korral on pleuraõõne ja bronhi valendiku ning seega ka atmosfääriõhu vahel ühendus. Sissehingamisel siseneb õhk pleuraõõnde ja väljahingamisel lahkub see vistseraalse pleura defekti kaudu.

Seejärel suletakse vistseraalse pleura defekt fibriiniga ja moodustub suletud pneumotooraks, samal ajal kui pleuraõõne ja atmosfääriõhu vaheline side lakkab.

Võib tekkida pingepneumotooraks (positiivse rõhuga pleuraõõnes). Seda tüüpi pneumotooraks tekib siis, kui bronhopleuraalse kommunikatsiooni (fistuli) piirkonnas olev klapimehhanism rakendub, võimaldades õhul pleuraõõnde siseneda, kuid takistades selle väljumist. Selle tulemusena suureneb rõhk pleuraõõnes järk-järgult ja ületab atmosfäärirõhu. See viib kopsu täieliku kokkuvarisemiseni ja mediastiinumi olulise nihkumiseni vastasküljele.

Pärast 4-6 tundi kestnud pneumotooraksi teket tekib pleura põletikuline reaktsioon; 2-5 päeva pärast pakseneb pleura turse ja langenud fibriini kihi tõttu; seejärel tekivad pleura adhesioonid, mis võivad raskendada kopsu sirgendamist.

Spontaanse pneumotooraksi sümptomid

Spontaanne pneumotooraks areneb kõige sagedamini noortel, pikkadel meestel vanuses 20–40 aastat.

80% juhtudest algab haigus ägedalt. Tüüpiliste juhtumite korral tekib ootamatult terav, torkiv, läbistav valu vastavas rindkerepooles, mis kiirgub kaela, käsivarde ja mõnikord ka epigastriaalsesse piirkonda. Üsna sageli kaasneb valuga surmahirm. Valu võib tekkida pärast intensiivset füüsilist pingutust, köhimisel ja valu ilmneb sageli unes. Tihti jääb valu põhjus teadmata.

Haiguse teine iseloomulik tunnus on äkiline õhupuudus. Õhupuuduse aste on erinev, patsiendid hingavad kiiresti ja pinnapealselt, kuid äärmiselt rasket hingamispuudulikkust tavaliselt ei esine või esineb väga harva. Mõnedel patsientidel tekib kuiv köha.

Mõne tunni (mõnikord minutite) pärast valu ja õhupuudus vähenevad; valu võib häirida ainult sügava hingeõhu korral ja õhupuudus füüsilise koormuse korral.

20%-l patsientidest võib spontaanne pneumotooraks alata ebatüüpiliselt, järk-järgult ja patsiendile märkamatult. Sellisel juhul on valu ja õhupuudus kergelt väljendunud, võivad tunduda ebamäärased ja kaovad kiiresti, kui patsient kohaneb muutunud hingamistingimustega. Ebatüüpilist kulgu täheldatakse aga sagedamini siis, kui pleuraõõnde satub väike kogus õhku.

Kopsude uuring ja füüsiline läbivaatus näitavad pneumotooraksi klassikalisi kliinilisi sümptomeid:

• patsiendi sundasend (istub, poolistub), patsient on kaetud külma higiga;
• tsüanoos, õhupuudus, rindkere ja rinnaväliste ruumide laienemine, samuti rindkere hingamisteede piiramine kahjustatud küljel;
• tümpaniit kopsude löökpillidel vastaval küljel;
• häälefremituse ja vesikulaarse hingamise nõrgenemine või puudumine kahjustatud poolel;
• südameimpulsi piirkonna ja südame tuimuse piiride nihkumine terve poole poole, tahhükardia, vererõhu langus.

Tuleb märkida, et pneumotooraksi füüsilisi sümptomeid ei pruugita tuvastada väikese õhu kogunemise korral pleuraõõnde. Kõik pneumotooraksi füüsilised tunnused on selgelt kindlaks määratud ainult siis, kui kops variseb kokku 40% või rohkem.

Instrumentaalne uuring

Kopsude röntgenülesvõte näitab iseloomulikke muutusi kahjustatud poolel:

• kopsuvälja äärealadel paiknev ja selge piiriga kokkuvarisenud kopsust eraldatud valgustunud ala, millel puudub kopsumuster. Väikese pneumotooraksi korral ei pruugi need muutused sissehingamisröntgenpildil märgatavad olla. Sellisel juhul tuleb teha väljahingamisröntgenpilt;
• mediastiinumi nihkumine terve kopsu suunas;
• diafragma kupli allapoole nihkumine.

Väikest pneumotooraksi on parem tuvastada külgmises asendis - pneumotooraksi küljel on täheldatud kostofreenilise siinuse süvenemist ja diafragma külgpinna kontuuride paksenemist.

EKG-l on näha südame elektrilise telje kõrvalekalle paremale, P-laine amplituudi suurenemine II ja III juhtmes ning T-laine amplituudi vähenemine samades juhtmetes.

Pleura punktsioon paljastab vaba gaasi ja pleurasisese rõhu kõikumine on nullilähedane.

Laboratoorsed andmed

Iseloomulikke muutusi ei ole.

Spontaanse pneumotooraksi kulg

Tüsistusteta spontaanse pneumotooraksi kulg on tavaliselt soodne - õhk lakkab voolamast kokkuvarisenud kopsust pleuraõõnde, vistseraalse pleura defekt suletakse fibriiniga ja õhk imendub järk-järgult, mis võtab aega umbes 1-3 kuud.

Spontaanse pneumotooraksi uuringuprogramm

1. Üldine vere- ja uriinianalüüs.
2. Fluoroskoopia, südame ja kopsude röntgenülesvõte.
3. EKG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]