Ägeda keskkõrvapõletiku ravi

Ägeda keskkõrvapõletiku ravis on peamine eesmärk kuulmetoru läbitavuse taastamine, mida on lihtne saavutada vasokonstriktoorsete ninatilkade ja regulaarsete füsioteraapia protseduuride abil. Mõnikord, kui see ei aita, kasutatakse alates 3-4. eluaastast lihtsat kõrvade puhumist läbi nina (Politzeri sõnul) ja vanematel lastel ühepoolse protsessi korral - kuulmetoru kateetri paigaldamist. Ägeda katarraalse keskkõrvapõletiku korral antibiootikume ei kasutata.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Arvestades ägeda keskkõrvapõletiku seost hingamisteede ja teiste laste infektsioonidega, võib olla näidustatud nakkushaiguste spetsialisti konsultatsioon; kui ilmnevad otogeensete koljusisesete tüsistuste sümptomid, võib olla näidustatud neuroloog ja neurokirurg.

Ägeda keskkõrvapõletiku ravimite ravi

Ägeda keskkõrvapõletiku antibiootikumide valimise põhimõtted:

• aktiivsus kõige tõenäolisemate patogeenide (pneumokokk, Haemophilus influenzae) vastu;
• võime ületada nende patogeenide resistentsus antibiootikumide suhtes, kui see on antud piirkonnas või populatsioonis laialt levinud;
• antibiootikumi kontsentratsioon keskkõrva vedelikus ja vereseerumis on antud patogeeni minimaalsest inhibeerivast kontsentratsioonist kõrgem ning kontsentratsioon vereseerumis püsib minimaalsest inhibeerivast kontsentratsioonist kõrgemal 40–50% ravimi annuste vahelisest ajast.

Kui otsustatakse antibiootikum välja kirjutada, peaks valitud ravimiks olema suukaudne amoksitsilliin. Kõigist saadaolevatest suukaudsetest penitsilliinidest ja tsefalosporiinidest, sealhulgas teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidest, on amoksitsilliin kõige aktiivsem penitsilliiniresistentsete pneumokokkide vastu.

Nagu teada, saadi amoksitsilliin ampitsilliini molekuli mõningase modifitseerimise tulemusena. See mõjutas aga oluliselt selle farmakokineetikat: täheldati veres kaks korda kõrgemat taset kui ampitsilliinil, oluliselt väiksemat seedetrakti kõrvaltoimete esinemissagedust ja manustamise lihtsust. Amoksitsilliini võetakse 3 korda päevas, olenemata söögiajast, ampitsilliini aga 4 korda päevas 1 tund enne või 2 tundi pärast sööki, kuna toit vähendab selle antibiootikumi biosaadavust 2 korda.

Kuid nagu ampitsilliini, hävitavad ka amoksitsilliin beetalaktamaasid, mida võivad toota Haemophilus influenzae ja Moraxella. Seetõttu on amoksitsilliini ja beetalaktamaasi inhibiitori klavulaanhappe kombinatsioon, mida tuntakse geneerilise nimetuse amoksitsilliin/klavulanaat või ko-amoksiklav all, teenitult laialt levinud ägeda keskkõrvapõletiku ravis. Tsefuroksiim ja tseftriaksoon on beetalaktamaaside suhtes resistentsed. Seetõttu võib amoksitsilliini alternatiiviks, eriti korduva keskkõrvapõletiku või ravi ebaõnnestumise korral, olla amoksitsilliin/klavulanaat, tsefuroksiim (aksetil) suukaudseks manustamiseks või tseftriaksoon intramuskulaarselt, üks süst päevas 3 päeva jooksul.

Makroliide peetakse praegu teise rea antibiootikumideks ja neid kasutatakse peamiselt beetalaktaamide allergia korral. Kahjuks kasutatakse makroliididest keskkõrvapõletiku korral peamiselt erütromütsiini, kuid see ei ole aktiivne Haemophilus influenzae vastu, on väga kibeda maitsega, põhjustab seedetraktist palju soovimatuid reaktsioone jne. Uutel makroliididel (asitromütsiin, klaritromütsiin) on Haemophilus influenzae vastu suurem aktiivsus võrreldes erütromütsiiniga. Pneumokokkide ja Haemophilus influenzae likvideerimine selle antibiootikumide rühma kasutamisel on aga oluliselt madalam kui amoksitsilliini võtmisel. Nende eelis on vaieldamatu beetalaktaamide allergiaga lastel. Võib-olla tulevikus laieneb makroliidide kasutamine ägeda keskkõrvapõletiku korral (pärast atüüpiliste patogeenide), eelkõige Chlamydia pneumoniae rolli selgitamist).

Eriti oluline on mainida suhtumist sellisesse levinud ravimisse nagu ko-trimoxasooli (Biseptol, Septrin jne). Farmakoepidemioloogiliste andmete kohaselt on see ette nähtud enam kui 1/3 laste keskkõrvapõletiku juhtudest. Seda praktikat ei saa pidada õigeks, kuna on täheldatud pneumokokkide ja Haemophilus influenzae kõrget resistentsust ko-trimoxasooli suhtes. Lisaks tuleks ko-trimoxasooli kasutamist üldiselt järsult vähendada, kuna on võimalik tekkida raskeid nahareaktsioone (Stevensi-Johnsoni ja Lyelli sündroomid). Nende sündroomide tekkerisk ko-trimoxasooli kasutamisel on 20-30 korda suurem kui penitsilliinide või tsefalosporiinide kasutamisel.

Ägeda keskkõrvapõletiku antibiootikumide määramise osas ei ole spetsialistide seas üksmeelset arvamust, kuna 60% juhtudest toimub paranemine ilma nende kasutamiseta. Tegelikult vajab antibiootikume vaid 1/3 ägeda keskkõrvapõletikuga lastest, kellel patogeeni hävitamine (hävitamine) viib kiirema paranemiseni, kuid selliseid patsiente on kliiniliste andmete põhjal raske ja mõnikord võimatu tuvastada. Seetõttu sõltub vastus küsimusele, kas antibiootikumi välja kirjutada või mitte, sellistest teguritest nagu lapse vanus, kaasuvad ja eelsooduvad haigused, kõrva-nina-kurguhaiguste ajalugu, vanemate sotsiaal-kultuuriline tase, kvalifitseeritud arstiabi kättesaadavus ja mis kõige tähtsam - haiguse raskusaste.

Alla kaheaastastel lastel, kelle temperatuur on üle 38 °C ja esinevad joobeseisundi sümptomid, tuleb tüsistuste kiire arengu ohu tõttu viivitamatult välja kirjutada antibiootikumid. Vanemas eas, esimesel päeval, kergete üldsümptomite korral, võib piirduda valuvaigistite (paratsetamool, ibuprofeen) ja lokaalse raviga (ninas olevad vasokonstriktorid jne). Kui seisund ei parane 24 tunni jooksul, määratakse antibiootikumid.

Pärast antibiootikumi määramist hinnatakse üldist seisundit uuesti 48-72 tunni pärast. Kui see ei ole paranenud, on vaja antibiootikumi vahetada, näiteks amoksitsilliini asemel määrata amoksitsilliin/klavulanaat või tsefuroksiim. Väga soovitav on teha paratsentees (või tümpanopunktsioon) koos saadud materjali bakterioloogilise uuringuga. Antibakteriaalse kuuri kestus on 7 päeva, selleks ajaks püsib tavaliselt veel eritis kuulmekiles ja sellest tulenevalt ka kuulmislangus.

Antibiootikumide manustamisviis

Enamikul juhtudel tuleks antibiootikume manustada suu kaudu. Parenteraalne manustamine peaks olema erand, eriti ambulatoorses praktikas. On väga oluline, et antibiootikumil oleksid head organoleptilised omadused (maitse, järelmaitse, lõhn, konsistents jne), sest kui maitse on ebameeldiv, on last väga raske ravimit võtma panna. Seetõttu on vaja tagada, et eelkooliealised lapsed saaksid suspensioone ja siirupit, mitte "täiskasvanute" tablette.

Loomulikult, kui kahtlustatakse ägeda keskkõrvapõletiku tüsistusi või keeldutakse suukaudsest manustamisest, tuleks haiglakeskkonnas kasutada antibiootikumide parenteraalset manustamist.

Antibiootikumide lokaalne manustamine seisneb antibakteriaalsete ravimitega kõrvatilkade kasutamises. Sellise ravi efektiivsus on enam kui kaheldav. Nendes tilkades sisalduvad antibiootikumid lihtsalt ei tungi läbi perforeeritud kuulmekile. Perforatsiooni ja mädaerituse korral on nende kontsentratsioon kuulmekile eritises väga väike ega saavuta terapeutilist taset. Lisaks tuleb olla väga ettevaatlik ototoksilisi antibiootikume (neomütsiin, gentamütsiin, polümüksiin B) sisaldavate kõrvatilkade kasutamisel, eriti perforeeritud keskkõrvapõletiku korral.

Süsteemne antibiootikumravi on peamine meetod ägeda keskkõrvapõletiku raviks lastel, kuid see tuleb kombineerida otolarüngoloogi poolt läbiviidava ratsionaalse lokaalse raviga (paratsentees, tümpanopunktsioon, kuulmistoru aneemia, nina vasokonstriktoorsed ravimid, samaaegsete ägedate ENT-haiguste aktiivne ravi), selle eesmärk on kuulmisfunktsiooni täielik taastamine, mis on peamine kriteerium keskkõrva ägedast põletikust taastumiseks.

Korduva keskkõrvapõletiku ravi peaks toimuma kahes etapis. Esimeses etapis on ravi suunatud praeguse ägenemise kõrvaldamisele. Tehakse kõrvatualett ja samaaegselt määratakse konservatiivne ravi kõrva-nina-kurguorganite kaasuvate põletikuliste haiguste korral. Selles etapis kasutatakse antibiootikume harva. Teist etappi peetakse aga kõige olulisemaks, selle eesmärk on vältida edasisi ägenemisi. Ravi selles etapis peab olema terviklik ja see tuleks läbi viia koos lastearstiga. Üldiste põhjuste väljaselgitamine on väga oluline. Näiteks imikutel põhjustavad mõnikord ainult imetavate emade toitumise muutused keskkõrvapõletiku ägenemiste lakkamise. On tõendeid, et korduva keskkõrvapõletikuga lastel on immuunsüsteemi häired. Sellega seoses lisatakse raviskeemi mitmesuguseid immunomoduleeriva toimega ravimeid. Siiski puuduvad veenvad andmed selliste ravimite nagu dibasool, Y-globuliinid ja paljud teised efektiivsuse kohta.

Remissiooniperioodil viiakse läbi aktiivset lokaalset konservatiivset ja kirurgilist ravi, mille eesmärk on kuulmetoru ventilatsioonifunktsiooni taastamine. Tehakse kuulmekile pneumo- ja vibratsioonmassaaži, puhumist, vastavalt näidustustele kasutatakse vasokonstriktoorseid tilku, suhkruta närimiskummi, vajadusel - sinusiidi ravi, adenotoomia ja tonsillotoomia. Tuleb meeles pidada, et mõnel juhul ei too adenoidide ühekordne eemaldamine kaasa kuulmetoru läbitavuse taastumist, vaid see tuleks hiljem kombineerida lihaste arendamiseks mõeldud võimlemisega, elektrorefleksoteraapia, vibratsiooni ja kuulmekilede pneumaatilise massaažiga.

Enamasti viib selline keerukas konservatiivne ravi keskkõrvapõletiku ägenemiste lakkamiseni. Siiski esineb ka püsiv kulg, kus hoolimata kuulmetoru taastatud funktsioonist, sihipärasest antibiootikumravist ja kõigi lapse kehale üldiselt mõju avaldavate meetmete rakendamisest jätkuvad haiguse ägenemised. Neid seletatakse kõige sagedamini mastoidprotsessi destruktiivsete luumuutustega, mistõttu on sellistel juhtudel vaja pöörduda kirurgilise ravi poole.

Prognoos

Enamikul ägeda keskkõrvapõletiku juhtudel - soodne.

Korduva keskkõrvapõletiku oht seisneb esiteks püsivas kuulmislanguses väikelastel, mis mõjutab oluliselt üldist intellektuaalset arengut ja kõne kujunemist. Sellise püsiva kuulmislanguse kahtluse korral peaks laps pöörduma spetsialisti poole, kuna praegu on olemas kõik võimalused täpse audioloogilise diagnoosi saamiseks. Teiseks võib korduv keskkõrvapõletik viia kuulmekile püsiva perforatsiooni tekkeni ehk kroonilise keskkõrvapõletiku tekkeni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ägeda keskkõrvapõletiku ennetamine

3 elukuu jooksul rinnaga toitmine vähendab oluliselt ägeda keskkõrvapõletiku riski esimesel eluaastal. Arvestades ägeda keskkõrvapõletiku seost haigestumuse hooajalise tõusuga, on soovitatav läbi viia külmetushaiguste ennetamine vastavalt üldtunnustatud protokollidele.