Äge neerupuudulikkus - ravi

Ägeda neerupuudulikkuse ravi määrab ägeda neerupuudulikkuse etioloogia, vorm ja staadium. Nagu teada, muutuvad nii prerenal- kui ka postrenalvorm arengu käigus paratamatult renaalseks vormiks. Seetõttu on ägeda neerupuudulikkuse ravi edukas haiguse varajase diagnoosimise, selle põhjuse kindlakstegemise ja eferentse ravi õigeaegse alustamise korral.

Ägeda neerupuudulikkuse ravi eesmärgid on järgmised:

• ägeda neerupuudulikkuse tekkeni viinud põhihaiguse ravi;
• vee-elektrolüütide tasakaalu taastamine, samuti happe-aluse tasakaalu korrigeerimine;
• neerufunktsiooni asendamine;
• piisava toitumise tagamine;
• kaasuvate haiguste ravi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Näidustused haiglaraviks

Kõik kahtlustatava või kinnitatud ägeda neerupuudulikkusega patsiendid peavad haiglaravile minema multidistsiplinaarses haiglas, kus on hemodialüüsi osakond.

Väljakirjutamise ajaks on patsientidel endiselt polüuuria koos lämmastiku metaboliitide ja elektrolüütide normaliseeritud kontsentratsioonidega. Taastumisperioodil vajavad ägeda neerupuudulikkusega patsiendid pikaajalist ambulatoorset jälgimist ja ravi nefroloogi juures oma elukohas vähemalt 3 kuud.

Ägeda neerupuudulikkuse ravimivaba ravi

Ägeda neerupuudulikkuse ravi peab algama selle põhjustanud haiguse raviga.

Patsiendi kehas vedelikupeetuse astme hindamiseks on soovitav iga päev kaaluda. Hüdratsiooniastme, infusioonravi mahu ja selle näidustuste täpsemaks määramiseks on vaja paigaldada kateeter tsentraalsesse veeni. Samuti on vaja arvestada päevase diureesi ja patsiendi arteriaalse rõhuga.

Prerenaalse ägeda neerupuudulikkuse korral on vaja kiiresti taastada vereringe maht ja normaliseerida vererõhk.

Erinevate meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste ainete, aga ka mõnede haiguste põhjustatud ägeda neerupuudulikkuse raviks on vaja alustada võõrutusravi võimalikult varakult. Soovitav on arvestada ägeda neerupuudulikkuse põhjustanud toksiinide molekulmassi ja rakendatava efferentse ravi meetodi (plasmaferees, hemosorptsioon, hemodiafiltratsioon või hemodialüüs) kliirensivõimet ning antidoodi võimalikult varajase manustamise võimalust.

Postrenaalse ägeda neerupuudulikkuse korral on piisava uriinivoolu taastamiseks vajalik kuseteede kohene drenaaž. Ägeda neerupuudulikkuse korral neeru kirurgilise sekkumise taktika valimisel on enne operatsiooni vaja teavet kontralateraalse neeru piisava funktsiooni kohta. Ühe neeruga patsiendid pole nii haruldased. Polüuuria staadiumi ajal, mis tavaliselt tekib pärast drenaaži, on vaja jälgida patsiendi kehas vedeliku tasakaalu ja vere elektrolüütide koostist. Ägeda neerupuudulikkuse polüuuriline staadium võib avalduda hüpokaleemiana.

Ägeda neerupuudulikkuse ravimite ravi

Seedetrakti häireteta läbimise korral on vajalik piisav enteraalne toitmine. Kui see pole võimalik, rahuldatakse valkude, rasvade, süsivesikute, vitamiinide ja mineraalainete vajadus intravenoosse toitmisega. Arvestades glomerulaarfiltratsiooni häire raskusastet, on valgu tarbimine piiratud 20–25 g-ni päevas. Vajalik kalorikogus peaks olema vähemalt 1500 kcal/päevas. Patsiendi poolt enne polüuurilise staadiumi teket vajaliku vedeliku kogus määratakse eelmise päeva diureesi mahu ja täiendava 500 ml põhjal.

Suurimad raskused ravis on tingitud ägeda neerupuudulikkuse ja urosepsi kombinatsioonist patsiendil. Kahe joobetüübi - ureemilise ja mädase - samaaegne kombinatsioon raskendab oluliselt ravi ning halvendab oluliselt ka elu ja taastumise prognoosi. Nende patsientide ravis on vaja kasutada efferentseid detoksifitseerimismeetodeid (hemodiafiltratsioon, plasmaferees, vere kaudne elektrokeemiline oksüdatsioon), antibakteriaalsete ravimite valikut vere ja uriini bakterioloogilise analüüsi tulemuste põhjal, samuti nende annustamist, võttes arvesse tegelikku glomerulaarfiltratsiooni.

Hemodialüüsi (või modifitseeritud hemodialüüsi) saava patsiendi ravi ei saa olla vastunäidustuseks ägeda neerupuudulikkuseni viinud haiguste või tüsistuste kirurgilisele ravile. Kaasaegsed vere hüübimissüsteemi jälgimise ja selle ravimite korrigeerimise võimalused võimaldavad vältida verejooksu ohtu operatsioonide ajal ja operatsioonijärgsel perioodil. Efferentse ravi puhul on soovitatav kasutada lühitoimelisi antikoagulante, näiteks naatriumhepariini, mille liigse koguse saab ravi lõpuks neutraliseerida antidoodiga - protamiinsulfaadiga; naatriumtsitraati võib kasutada ka koagulandina. Vere hüübimissüsteemi jälgimiseks kasutatakse tavaliselt aktiveeritud osalise tromboplastiini aja uuringut ja fibrinogeeni hulga määramist veres. Vere hüübimisaja määramise meetod ei ole alati täpne.

Ägeda neerupuudulikkuse ravi isegi enne polüuurilise staadiumi teket nõuab silmusdiureetikumide, näiteks furosemiidi, manustamist annuses kuni 200–300 mg päevas jagatud annustena.

Kataboolsete protsesside kompenseerimiseks on ette nähtud anaboolsed steroidid.

Hüperkaleemia korral on näidustatud 400 ml 5% glükoosilahuse intravenoosne manustamine koos 8 Ü insuliiniga, samuti 10–30 ml 10% kaltsiumglükonaadi lahuse manustamine. Kui hüperkaleemiat ei ole võimalik konservatiivsete meetoditega korrigeerida, on patsiendile näidustatud erakorraline hemodialüüs.

Ägeda neerupuudulikkuse kirurgiline ravi

Neerufunktsiooni taastamiseks oliguuria ajal võib kasutada mis tahes vere puhastamise meetodit:

• hemodialüüs;
• peritoneaaldialüüs;
• hemofiltratsioon;
• hemodiafiltratsioon;
• Madala vooluhulgaga hemodiafiltratsioon.

Mitme organi puudulikkuse korral on parem alustada madala vooluhulgaga hemodiafiltratsiooniga.

Ägeda neerupuudulikkuse ravi: hemodialüüs

Hemodialüüsi või selle modifitseerimise näidustused kroonilise ja ägeda neerupuudulikkuse korral on erinevad. Ägeda neerupuudulikkuse ravis valitakse protseduuri sagedus, kestus, dialüüsikoormus, filtreerimiskiirus ja dialüsaadi koostis individuaalselt läbivaatuse ajal, enne iga ravisessiooni. Hemodialüüsiravi jätkatakse, vältides vere uureasisalduse tõusu üle 30 mmol/l. Ägeda neerupuudulikkuse taandumisel hakkab kreatiniini kontsentratsioon veres langema varem kui uurea kontsentratsioon veres, mida peetakse positiivseks prognostiliseks märgiks.

Hemodialüüsi (ja selle modifikatsioonide) erakorralised näidustused:

• "kontrollimatu" hüperkaleemia;
• raske hüperhüdratsioon;
• kopsukoe hüperhüdratsioon;
• raske ureemiline mürgistus.

[ 6 ], [ 7 ]

Hemodialüüsi kavandatud näidustused:

• vere uureasisaldus üle 30 mmol/l ja/või kreatiniini kontsentratsioon üle 0,5 mmol/l;
• väljendunud ureemilise joobe kliinilised tunnused (näiteks ureemiline entsefalopaatia, ureemiline gastriit, enterokoliit, gastroenterokoliit);
• ülehüdratsioon;
• raske atsidoos;
• hüponatreemia;
• ureemiliste toksiinide sisalduse kiire (mõne päeva jooksul) suurenemine veres (uurea sisalduse päevane suurenemine üle 7 mmol/l ja kreatiniini sisalduse suurenemine - 0,2–0,3 mmol/l) ja/või diureesi vähenemine

Polüuuria staadiumi algusega kaob vajadus hemodialüüsi järele.

Efferentse ravi võimalikud vastunäidustused:

• afibrinogeneemiline verejooks;
• ebausaldusväärne kirurgiline hemostaas;
• parenhüümi verejooks.

Dialüüsi käigus kasutatakse veresoonte ligipääsuna kahesuunalist kateetrit, mis sisestatakse ühte tsentraalsesse veeni (rangluualune, jugulaarne või reieluu).

Ligikaudsed töövõimetuse perioodid

Sõltuvalt ägeda neerupuudulikkuse tekkeni viinud haigusest võib puude periood kesta 1 kuni 4 kuud.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Edasine haldamine

Patsiente tuleb teavitada füüsilise aktiivsuse piiramisest ja mõõduka valgusisaldusega dieedi järgimisest.

Ägeda neerupuudulikkuse prognoos

Suur hulk ellujäänud patsiente kogeb neerufunktsiooni täielikku taastumist; 10–15% juhtudest on taastumine mittetäielik: neerufunktsioon on erineval määral vähenenud.