Ägeda lümfoblastse leukeemia diagnoosimine

Ägeda lümfoblastse leukeemia diagnoos tehakse patsiendi anamneesi, füüsilise läbivaatuse ja laboratoorsete testide põhjal.

Laboratoorne diagnostika

Täielik vereanalüüs: valgeliblede arv võib olla normaalne, vähenenud või suurenenud; blastrakke avastatakse sageli, kuid mitte alati; iseloomulikud on hüporegeneratiivne normokroomne aneemia ja trombotsütopeenia.

Biokeemiline vereanalüüs: iseloomulikult suurenenud LDH aktiivsus; määratakse ka neeru- ja maksafunktsiooni näitajad.

Müelogramm: piisava koguse diagnostilise materjali kogumiseks tuleks teha luuüdi punktsioon vähemalt kahest punktist (alla 2-aastastel lastel on need kannaluud või sääreluu kühmud, vanematel lastel tagumine ja eesmine niudeluulüli). Materjali kogumine on soovitatav üldnarkoosis. Igast punktist on vaja teha 8-10 määrdproovi ning koguda materjali immunofenotüüpimiseks, tsütogeneetilisteks ja molekulaargeneetilisteks uuringuteks.

Seljaaju punktsioon on kohustuslik diagnostiline protseduur, mille teeb spetsialist sedatsiooni all ja kui perifeerses veres on vähemalt 30 000 trombotsüüti mikroliitri kohta (vajadusel tehakse enne punktsiooni trombotsüütide massiülekanded). Tsütopreparaadi valmistamiseks on vaja vähemalt 2 ml tserebrospinaalvedelikku.

Instrumentaalne diagnostika

Soovitav (ja neuroloogiliste sümptomite esinemisel kohustuslik) on teha aju kompuutertomograafia.

Ultraheliuuring võimaldab määrata infiltreerunud parenhüümsete organite ja kõhuõõne, vaagna ja retroperitoneaalse ruumi suurenenud lümfisõlmede suurust, munandite suurust ja struktuuri.

Rindkere röntgenülesvõte näitab mediastiinumi laienemist ja pleuraefusiooni. Luude ja liigeste röntgenülesvõte tehakse vastavalt näidustustele.

Diagnoosi selgitamiseks ja südamekahjustuse välistamiseks tehakse elektrokardiograafia ja ehhokardiograafia. Soovitatav on konsultatsioonid silmaarsti ja otolarüngoloogiga (silmapõhja ja ninakõrvalkoobaste uurimine).

Spetsiaalsed diagnostilised meetodid

Ägeda lümfoblastse leukeemia diagnoosimine põhineb kasvaja substraadi - luuüdi, tserebrospinaalvedeliku - hindamisel.

Luuüdi tsütoloogiline uurimine näitab hüpertsellulaarsust, normaalsete hematopoeetiliste võrsete ahenemist ja kasvajarakkude infiltratsiooni - alates 25% kuni luuüdi täieliku asendamiseni kasvajaga.

Pahaloomuliste lümfoblastide ja normaalsete eellasrakkude morfoloogilise sarnasuse kindlakstegemiseks on vaja määrata lümfoblastide protsent Romanovsky-Giemsa värvimisega luuüdi määrdproovides. Ägeda lümfoblastse leukeemia morfoloogiline klassifikatsioon vastavalt FAB-rühma (Prantsuse-Ameerika-Briti koostöörühm) kriteeriumidele näeb ette blastide jagamise rühmadesse L1, L2 ja L3, tuginedes suuruse, tuuma struktuuri, inklusioonide olemasolu ja muudele tunnustele. Üle 90% laste ägeda lümfoblastse leukeemia juhtudest liigitatakse L1-ks, 5–15% L2-ks ja alla 1% L3-ks. Praegu liigitatakse küpse B-fenotüübiga (L3) äge leukeemia mitte-Hodgkini lümfoomide rühmaks (seda varianti selles osas ei käsitleta).

Tsütokeemiline uuring on diagnostika järgmine kohustuslik etapp. Tsütokeemiline värvimine näitab rakkude kuuluvust teatud diferentseerumisliini. Müeloperoksidaasi värvimine on kohustuslik (lümfoidse diferentseerumisliini kuuluvate rakkude reaktsioon on negatiivne). PAS-reaktsioon glükogeenile aitab eristada lümfoidseid blaste tänu tsütoplasma iseloomulikule granuleeritud värvumisele. Sudaani must värvumine on positiivne müeloidrakkudes, millel on tüüpiline graanulite paigutus. Happeline fosfataas tuvastatakse T-rakulise leukeemia korral.

Immunofenotüüpimine on üks peamisi uuringuid, mis määrab blastpopulatsiooni rakulise kuuluvuse ja haiguse prognoosi. T- ja B-lümfotsüütide spetsiifilisi pinna- ja tsütoplasmaantigeene kasutatakse markeritena lümfoidrakkude identifitseerimiseks, päritolu ja diferentseerumisastme määramiseks. Diferentseerumisklastrite vastaste monoklonaalsete antikehade paneeli kasutamine ja nende ekspressiooni protsendi määramine domineerivas populatsioonis võimaldab meil näidata, kas antud patsiendi leukeemiline kloon kuulub T- või B-liini. Kaasaegse klassifikatsiooni kohaselt põhineb ägeda lümfoblastse leukeemia diagnoos domineerivate rakkude immunofenotüüpimise tulemustel.

Leukeemiliste rakkude uurimiseks on viimastel aastatel laialdaselt kasutatud tsütogeneetilisi ja molekulaargeneetilisi meetodeid. Meetodid võimaldavad hinnata kromosomaalse aparaadi seisundit – kromosoomide arvu ja nende struktuurimuutusi (translokatsioonid, inversioonid, deletsioonid). Tsütogeneetilised kõrvalekalded ja DNA indeks (DNA hulga suhe leukeemilistes rakkudes ja normaalse diploidse karüotüübiga rakkudes) on olulised prognostilised tegurid. Antud patsiendi kasvajarakkudele iseloomulike klonaalsete kõrvalekallete tuvastamine võimaldab jälgida nende rakkude arvu haiguse dünaamikas molekulaargeneetilisel tasandil ja määrata minimaalse jääkrakkude populatsiooni. Geenide identifitseerimine ja molekulaarne iseloomustamine, mille regulatsioon või funktsioon võib kromosomaalsete muutuste tagajärjel kahjustuda, aitab mõista pahaloomulise transformatsiooni molekulaarset alust.

Oluline prognostiline tegur on minimaalse jääkhaiguse hindamine, st remissioonis oleva patsiendi jääkleukeemiliste rakkude arvu hindamine. Minimaalse jääkhaiguse avastamise tehnika hõlmab karüotüübi kõrvalekalletega rakkude tuvastamist tsütogeneetiliste meetodite (tuvastada saab ühe ebanormaalse raku 100 normaalse raku kohta) või polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR võimaldab tuvastada ühe ebanormaalse raku 105 normaalse raku kohta) abil ^. Väga tundlik meetod on voolutsütomeetria, mis võimaldab tuvastada ebanormaalse immunofenotüübiga rakke. Minimaalse jääkhaiguse kõrge tase pärast remissiooni indutseerimist või enne säilitusravi korreleerub halva prognoosiga.

Ägeda lümfoblastse leukeemia ravi tulemuste prognostilised tegurid

Tegurid	Soodne prognoos	Halb prognoos
Vanus	Üle 1 aasta ja alla 9 aasta	Alla 1 aasta ja üle 9 aasta
Põrand	Naine	Mees
Leukotsütoos	<50 000 µl-s	>50 000 mk/l
DNA indeks	>1.16	<1,16
Kromosoomide arv energiarakkudes	>50	<45 (eriti 24–38)
Vastus ravi 8. päeval	Veres pole plahvatusi	Veres on plahvatusi
KNS-i seisund	KNS1	KNS 2 või KNS 3
Tsütogeneetika	Trisoomia (+4) või (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekulaargeneetika	TEL/AML1	MLL ümberkorraldus
Immunofenotüüp	B-eelkäijad	T-rakud

• KNS - kesknärvisüsteem.
• DNA - deoksüribonukleiinhape.
• KNS 1 - blastrakkude puudumine tserebrospinaalvedelikus.
• KNS 2 - blastrakud tserebrospinaalvedelikus tsütoosi puudumisel (<5 rakku µl kohta).
• KNS 3 - blastrakud ja tsütoos tserebrospinaalvedelikus (£5 rakku µl kohta).

Neuroleukeemia

Leukeemilised rakud võivad siseneda kesknärvisüsteemi süsteemsest vereringest, migreerudes läbi venoosse endoteeli ja petehiaalsete hemorraagiate kaudu (sügav trombotsütopeenia haiguse diagnoosimise ajal on seotud neuroleukeemia kõrge esinemissagedusega). Alternatiivse hüpoteesi kohaselt võivad leukeemilised rakud levida otse kolju luuüdist subduraalruumi ja seejärel kesknärvisüsteemi läbi venulite ja närvikestade adventitsiumide. Rakkude penetratsiooni spetsiifilise mehhanismi tundmine võib olla kliiniliselt rakendatav: rakkude otsese penetratsiooni korral luuüdist kesknärvisüsteemi on kõige efektiivsem lokaalne ravi, mitte ainult koljupiirkonna kiiritus, vaid ka keemiaravi intratekaalne manustamine. Leukeemiliste rakkude leviku korral süsteemsest vereringest on suurem tähtsus süsteemsel polükemoteraapial. Kasvajarakkude kesknärvisüsteemi penetratsiooni mehhanism sõltub leukeemiliste rakkude tüübist, nende arvust süsteemses vereringes ja hemorraagilise sündroomi olemasolust, patsiendi vanusest ja hematoentsefaalbarjääri küpsusest. Just kesknärvisüsteemis on valdav enamus kasvajarakkudest väljaspool mitootilist tsüklit; Need rakud võivad tserebrospinaalvedelikus püsida väga pikka aega – aastakümneid. Ainult ühe blastraku olemasolu 1 μl tserebrospinaalvedelikus tähendab, et nende rakkude arv kogu tserebrospinaalvedeliku ruumis on vähemalt 105 ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]