Ägeda verejooksujärgse aneemia ravi lastel

Ägeda verekaotusega patsiendi ravi sõltub kliinilisest pildist ja verekaotuse mahust. Kõik lapsed, kelle kliinilised või anamneesilised andmed viitavad verekaotusele üle 10% basaalrakulisest kartsinoomist, tuleb haiglaravil hoida.

Ringleva veremahtu ja hemodünaamilisi parameetreid tuleb koheselt hinnata. Äärmiselt oluline on korduvalt ja täpselt määrata tsentraalse hemodünaamika põhiparameetreid (südame löögisagedus, vererõhk ja nende ortostaatilised muutused). Südame löögisageduse järsk tõus võib olla ainus korduva verejooksu tunnus (eriti ägeda seedetrakti verejooksu korral). Ortostaatiline hüpotensioon (süstoolse vererõhu langus > 10 mm Hg ja südame löögisageduse tõus > 20 lööki minutis vertikaalsesse asendisse liikudes) näitab mõõdukat verekaotust (10-20% kardiaalsest veremahust). Arteriaalne hüpotensioon lamavas asendis näitab olulist verekaotust (> 20% kardiaalsest veremahust).

Üldiselt on aktsepteeritud, et ägeda verekaotuse korral tekib lapsel hüpoksia pärast basaalrakkude kaotust > 20%. Lapsed on hemoglobiini madalama hapnikuafiinsuse tõttu kui täiskasvanutel võimelised mõnel juhul kompenseerima verekaotust isegi Hb taseme korral < 70 g/l. Vereülekande küsimus tuleb iga lapse puhul otsustada individuaalselt, võttes lisaks verekaotuse hulgale, hemodünaamilistele parameetritele ja punastele verelibledele arvesse ka selliseid tegureid nagu võime kompenseerida vähenenud hapnikufunktsiooni, kaasuvate haiguste esinemine jne.

Patsiendi ravi algab nii verejooksu kohese peatamise kui ka lapse šokiseisundist väljatoomisega. Šoki vastu võitlemisel on peamiseks rolliks vereringemahu taastamine vereasendajate ja verekomponentidega. Kaotatud vere maht tuleks asendada punaste verelibledega või (kui see pole saadaval) lühikese säilivusajaga (kuni 5-7 päeva) täisverega. Hemotransfusioonidele peaksid eelnema kristalloidsete (Ringeri lahus, 0,9% NaCl lahus, laktasool) ja/või kolloidsete (reopolüglütsiin, 8% želatiinooli lahus, 5% albumiini lahus) vereasendajate ülekanded, mis võimaldavad taastada vereringemahtu, peatada mikrotsirkulatsiooni häired ja hüpovoleemia. Soovitatav on esialgu manustada 20% glükoosilahust (5 ml/kg) koos insuliini, B12-vitamiini _ja kokarboksülaasiga (10-20 mg/kg). Vereasendajate manustamise kiirus verejooksu peatamise tingimustes peaks olema vähemalt 10 ml/kg/h. Vereülekandelahuste maht peaks ületama (umbes 2-3 korda) punaste vereliblede massi mahtu.

BCC taastamisel vereasendajatega on vaja tagada, et hematokrit ei oleks madalam kui 0,25 l/l, kuna on oht heemilise hüpoksia tekkeks. Punaste vereliblede massi ülekanne kompenseerib punaste vereliblede puudust ja peatab ägeda hüpoksia. Vereülekande annus valitakse individuaalselt, olenevalt verekaotuse hulgast: 10-15-20 ml/kg kehakaalu kohta ja vajadusel rohkem. Hemodünaamika, sealhulgas tsentraalse venoosse rõhu (kuni 6-7 mm H2O) taastamine on ägeda verekaotuse infusioon-transfusioonravi piisavuse ja efektiivsuse näitaja.

Ägeda verekaotuse korral punaste vereliblede ülekande näidustused on järgmised:

1. äge verekaotus > 15-20% basaalrakkude kartsinoomist koos hüpovoleemia tunnustega, mida vereasendajate ülekanded ei leevenda;
2. kirurgiline verekaotus > 15-20% basaalraku kartsinoomist (kombinatsioonis vereasendajatega);
3. postoperatiivne Ht < 0,25 l/l koos aneemia kliiniliste ilmingutega (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) raskete restriktiivsete haiguste korral (kunstlik ventilatsioon);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l aneemia kliiniliste ilmingutega, aktiivne verejooks;
5. iatrogeenne aneemia (< 5% basaalrakkude arvust) laborikatseteks võetud vereproovide tõttu (Ht < 0,40–0,30 l/l).

Vereülekande näidustused: äge massiline verekaotus, avatud südameoperatsioon. Oluline on meeles pidada, et vereülekandega kaasneb suur viirusnakkuste (hepatiit, tsütomegaloviirus, HIV) edasikandumise ja sensibiliseerumise oht.

Ägeda posthemorraagilise aneemia ja hemorraagilise šokiga vastsündinud vajavad intensiivravi. Šokis olev vastsündinu tuleks paigutada inkubaatorisse või kiirgussooja alla, et hoida kehatemperatuuri 36,5 °C juures, ja talle tuleks sisse hingata hapniku-õhu segusid.

Vastsündinute vereülekande näidustused on järgmised:

1. aneemia koos kontraktiilse südamepuudulikkusega (1 ml/kg kehakaalu kohta, aeglaselt 2-4 tunni jooksul); vajadusel korrake vereülekandeid;
2. Hb < 100 g/l koos aneemia sümptomitega;
3. Hb < 130 g/l raskete hingamisteede haigustega lastel;
4. Hb < 130 g/l sünnil;
5. basaalrakulise kartsinoomi kaotus 5–10%.

Vereülekandeks kasutatakse punaste vereliblede massi (mitte vanem kui 3 päeva), mida manustatakse aeglaselt (3-4 tilka minutis) koguses 10-15 ml/kg kehakaalu kohta. See viib hemoglobiinitaseme tõusuni 20-40 g/l-ni. Raske aneemia korral arvutatakse vereülekandeks vajalik punaste vereliblede massi kogus Naiburt-Stockmani valemi abil:

V = m (kg) x Hb defitsiit (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, kus V on vajalik punaste vereliblede massi hulk, 200 on normaalne hemoglobiinisisaldus punaste vereliblede massis g/l.

Näiteks 3 kg kaaluval lapsel diagnoositakse aneemia hemoglobiinitasemega 150 g/l, mis tähendab hemoglobiinipuudust = 150 - 100 = 50 g/l. Vajalik punaste vereliblede mass on 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Väga madala hemoglobiinitaseme korral lapsel loetakse soovitud Hb tasemeks, mille järgi hemoglobiinipuudust määratakse, 130 g/l.

Punaste vereliblede ülekande näidustused lastel, kes on vanemad kui esimestel elupäevadel, on hemoglobiinisisaldus alla 100 g/l ja lastel, kes on vanemad kui 10 päeva - 81-90 g/l.

Massiivse vereülekande tüsistuste (äge südamepuudulikkus, tsitraadimürgistus, kaaliumimürgistus, homoloogse vere sündroom) vältimiseks ei tohiks vereülekande kogumaht ületada 60% basaalrakulisest kartsinoomist. Ülejäänud maht täiendatakse plasmaasendajatega: kolloidne (reopolüglütsiin, 5% albumiini lahus) või kristalloidne (Ringeri lahus, 0,9% NaCl lahus). Kui posthemorraagilise šoki korral ei ole lapsele võimalik kiiresti vereülekannet teha, alustatakse ravi plasmaasendajatega, kuna ringleva veremahu ja veresoonte mahutavuse vaheline lahknevus tuleb koheselt kõrvaldada. Hemodilutsiooni piiriks esimestel elutundidel loetakse hematokriti 0,35 l/l ja punaste vereliblede arvu 3,5 x 1012 ^/ l. Kui see piir on saavutatud, tuleb basaalrakulise kartsinoomi täiendamist vereülekannetega jätkata.

Ägeda posthemorraagilise aneemia ravi efektiivsust hinnatakse naha ja limaskestade värvuse ja temperatuuri normaliseerumise, süstoolse vererõhu tõusu 60 mm Hg-ni ja diureesi taastumise järgi. Laboratoorne jälgimine: Hb tase 120–140 g/l, hematokrit 0,45–0,5 l/l, südame isheemiatõus 4–8 cm H2O (0,392–0,784 kPa) piires, basaalrakkude arv üle 70–75 ml/kg.

Ägeda posthemorraagilise aneemiaga patsient vajab voodirežiimi. Laps soojendatakse ja talle antakse palju vedelikku.

Näidustuste kohaselt on ette nähtud kardiovaskulaarsed ravimid ja ravimid, mis parandavad mikrotsirkulatsiooni.

Ägeda perioodi lõpus on ette nähtud täisväärtuslik toitumine, mis on rikastatud valkude, mikroelementide ja vitamiinidega. Arvestades rauavarude ammendumist, on ette nähtud ravi rauapreparaatidega.