Aju hemodünaamika ja perinataalsed ajukahjustused

Koljusisene verevool perinataalse entsefalopaatia ägedas faasis

I-II raskusastmega hüpoksilis-isheemilise ajukahjustusega (tserebraalne isheemia) vastsündinuid iseloomustavad üldiselt samad aju hemodünaamika muutuste mustrid kui terveid vastsündinuid, kuid madalamate lineaarsete verevoolu kiirustega (enamasti diastoolsed). Alates 3. elupäevast ei täheldatud tervetel vastsündinutel ja II raskusastmega isheemiaga lastel usaldusväärseid aju verevoolu lineaarsete kiiruste erinevusi, mis peegeldas tuvastatud häirete pöörduvust, nende "funktsionaalset" olemust. Aju normaalsed ehhograafilised omadused neurosonograafias, samuti usaldusväärsete IR erinevuste puudumine tervetel lastel ja isheemiaga vastsündinutel viitab aju hemodünaamika autoregulatsiooni säilimisele.

III astme ajuisheemiaga kaasnevate aju hemodünaamiliste parameetrite analüüs, millega kaasneb koljusisesete hemorraagiate teke, näitab vastsündinute verevoolu iseloomustavate parameetrite olulist vähenemist.

Erinevate hemorraagia vormide korral on aju hemodünaamika muutuse aste ja kiirus erinev. I-II astme PVS-iga vastsündinutel täheldati nii süstoolse kui ka diastoolse verevoolu madalat kiirust, mida määras kõrge vaskulaarne resistentsus. See suundumus püsib kogu varase vastsündinu perioodi vältel ja on tüüpilisem II astme PVS-iga patsientidele. Vererõhk püsib madalana esimese kahe elupäeva jooksul ja kõigub peamiselt vahemikus 37,9 ± 1,91 kuni 44,2 ± 1,90 mm Hg. Kolmandal elupäeval tõuseb vererõhk 56,0 ± 1,80 mm Hg-ni, mida täheldatakse sagedamini II astme PVS-iga patsientidel, millega kaasneb hemorraagia kiire progresseerumine III-IV astme PVS-iks. Sellisel juhul on Dopplerogrammil sageli kõikuv iseloom.

Seega arenevad III-IV astme PVK kõige sagedamini raske arteriaalse hüpotensiooni taustal, mis püsib esimesed 4-6 elupäeva. Surmaga lõppenud juhtudel ei ole diastoolset verevoolu (pärast toimiva arteriaalse juha välistamist) esimese 6-8 elutunni jooksul määratud. Massiivse III astme PVK korral verevoolu kiiruse vähenemine, eriti diastoolne, ajuarterite kõrge IR ja verevoolu kõikuv iseloom on ebasoodsad prognostilised tunnused - enamik neist lastest sureb. Dopplerogrammi näitajate stabiliseerumine on ravi efektiivsuse kriteerium.

Perinataalsed ajukahjustused peamiselt isheemiliste fokaalsete kahjustustega: periventrikulaarset ja subkortikaalset leukomalatsiat iseloomustab ajuveresoonte püsivalt kõrge resistentsus kogu varase vastsündinu perioodi vältel. Maksimaalne IR tõus ilmneb paraventrikulaarse lümfisõlmede (PVL) kahjustusega patsientidel. Diastoolse verevoolu kiiruse langus näitab koljusisese verevoolu vähenemist ja ajuisheemia suurenemist. Seejärel väheneb IR veidi. 3-4 nädala vanustel lastel, kellel on suurenenud periventrikulaarne ehhogeensus ja väikesed pseudotsüstid (tsüstilise PVL staadium), täheldatakse kõrget IR-i (0,8-0,9), mis püsib pikka aega olenemata ravist. Raske intrakraniaalne hüpertensioon ja kõrge IR on nendel juhtudel äärmiselt ebasoodsad prognostilised tunnused, mis peegeldavad ajukahjustuse raskust ja pöördumatust.

Lastel, kellel esineb "füsioloogiline" suurenenud periventrikulaarne ehhogeensus (periventrikulaarne halo), täheldatakse 1.-4. elupäeval kerget aju parenhüümi hüpoperfusiooni ja arteriaalset hüpotensiooni. Alates 4.-7. päevast vastab nende vastsündinute arteriaalne rõhk tervete laste sarnastele näitajatele ja mõnel juhul isegi ületab neid väärtusi, mis ei muuda aju verevoolu taset. See on veenev argument aju verevoolu autoregulatsiooni mehhanismide säilimise kasuks suurenenud periventrikulaarse ehhogeensuse fenomeni korral ja näitab periventrikulaarse piirkonna verevarustuse iseärasusi selle gestatsiooniea lastel.

Vastsündinu esimesel elupäeval täheldatud IR diagnostiliste ja prognostiliste väärtuste põhjal pakutakse välja hüpoksilis-isheemilise ajukahjustuse diagnoosimise ja prognoosimise algoritmid. Kõige ebasoodsam prognostiline tunnus on diastoolse verevoolu puudumine (IR = 1,0) esimese 6-8 elutunni jooksul (eeldusel, et hemodünaamiliselt oluline toimiv arteriaalne kanal on välistatud), millega kaasneb infarkti või ajuödeemi teke (harvem) ja mis on 80% juhtudest surmav. IR väärtused 0,9 ja kõrgemad esimesel kolmel elupäeval põhjustavad 1-aastasel lapsel raske orgaanilise ajupatoloogia teket. Saadud andmed näitavad veenvalt, et aju parenhüümi hüpoperfusioon lapse esimesel elupäeval, mida iseloomustavad kõrged IR väärtused, on 1-aastase perinataalse entsefalopaatia tulemuse prognostiliselt ebasoodsam tunnus kui hüperperfusioon.

Koljusisene verevool perinataalse entsefalopaatia taastumisperioodil

Üle 1 kuu vanuste laste ja kroonilise emakasisene või ägeda hüpoksia all kannatanud laste intrakraniaalse hemodünaamika võrdlevas analüüsis, kus taastumisperioodil esines perinataalse entsefalopaatia (PEP) kliinilisi ilminguid (üle 1 kuu vanused lapsed), märgiti, et tervetel lastel on PMA basseinis IR stabiilne ja esimesel poolaastal võrdne 0,66–0,7 ja teisel poolaastal 0,65–0,69.

PEP kliiniliste sündroomidega lastel täheldatakse esimesel eluaastal eesmise ajuarteri IR-indeksite järkjärgulist muutust:

• 1. faasi – „spasmi“ ehk pinget – iseloomustab IR-i suurenemine ACA basseinis (üle 0,7) ja see kestab keskmiselt kuni 3–4 elukuud. Seejärel toimub IR-i „negatiivne pööre“ suurenenud väärtusest vähenenud väärtuseni, st üle 0,72 väärtuselt alla 0,65.
• 2. faas – veresoonte lõdvestumine – kestab ägeda hüpoksia korral kuni 6–7 kuud ja kroonilise emakasisese hüpoksia korral 8–11 kuud. IR väheneb.
• 3. faas - taastumisnähtuste faas kestab 12-15 kuu vanuseni ja võimalik, et ka vanemaks. Selles faasis saame hinnata veresoonte toonuse taastumist. IR naaseb väärtusteni 0,65-0,69, millel on oluline prognostiline väärtus. Selle faasi põhjal võime eeldada arteriaalse veresoonte toonuse regulatsiooni püsivat jääkmuutust, kui IR jääb langenuks (alla 0,65). Meie töös langevad arteriaalse verevoolu näitajate muutuste faasid esimesel eluaastal kokku Yu. A. Barašnevi järgi perinataalse entsefalopaatia kliiniliste faasidega.

Venoosse verevoolu uuring näitas, et Galeni veeni kaudu toimuva venoosse väljavoolu kiirus on hüpertensiivse-hüdrotsefaalse sündroomiga (HHS) lastel oluliselt suurem kui kontrollrühma lastel (p<0,01). Täheldati korrelatsiooni HHS kliinilise pildi ja Galeni veenis toimuva pseudoarteriaalse venoosse väljavoolu ilmnemise vahel. Venoosse väljavoolu korrelatsioonianalüüsi läbiviimisel teiste esimese eluaasta oluliste neuroloogiliste sündroomidega (suurenenud neurorefleksse erutuvuse sündroom, lihasdüstoonia sündroom, vegetatiivsete-vistseraalsete düsfunktsioonide sündroom, astenoneurootiline sündroom, psühhomotoorse arengu hilinemine) ei leitud usaldusväärset seost nende sündroomide ja Galeni veeni kaudu toimuva väljavoolu kiiruse ega venoosse kõvera olemuse vahel. Arteriaalse verevoolu ja venoosse väljavoolu näitajate normaliseerumise kiiruste võrdlemisel leiti, et venoosne väljavool taastub oluliselt kiiremini kui arteriaalse verevoolu näitajad (p<0,01).

Kliinikute jaoks on oluline tuvastada laste rühm, kellel on ainult veresoonkonna häired (ilma neurosonograafias struktuurse ajukahjustuseta). Esimese eluaasta laste koljusisese verevoolu parameetrite õige tõlgendamine normaalses olekus ja eriti kombinatsioonis perinataalse ajukahjustuse kliinilise pildiga võimaldab individuaalsemalt valida korrigeerivat ravi, mille eesmärk on kõrvaldada veresoonkonna häired ja ennetada ajukoe struktuurimuutusi. Dopplerograafia kasutamine võimaldab vastata küsimusele, milline koljusisese verevoolu lüli on mõjutatud - arteriaalne või venoosne, mis määrab perinataalse kesknärvisüsteemi kahjustusega laste rehabilitatsiooniprogrammides kasutatavate ravimite valiku.

Väikelaste intrakraniaalsete arteriaalsete ja venoossete veresoonte Dopplerograafiat kasutav põhjalik ultraheliuuring laiendab oluliselt vaskulaarse patoloogia varajase paikseks diagnoosimiseks võimalusi, mis on perinataalse entsefalopaatia põhjus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]