Aju- ja seljaaju abstsessid - ravi ja prognoosid

Aju ja seljaaju abstsesside ravi

Aju abstsessi ravi võib olla konservatiivne ja kirurgiline.Ravi meetod sõltub eelkõige abstsessi arenguastmest, selle suurusest ja lokaliseerimisest.

Entsefaliidi fookuse moodustumise staadiumis (anamneesi kestus on kuni 2 nädalat), samuti väikeste (<3 cm läbimõõduga) abstsesside korral on näidustatud konservatiivne ravi. Empiiriline antibakteriaalne ravi muutub tavaliseks taktikaks. Mõned kirurgid eelistavad diagnoosi lõplikuks kinnitamiseks ja patogeeni isoleerimiseks teha stereotaktilist biopsiat.

Kirurgilise sekkumise absoluutseteks näidustusteks peetakse abstsesse, mis põhjustavad suurenenud koljusisese rõhu ja aju nihestuse, samuti vatsakeste süsteemi lähedal asuvaid abstsesse (mäda läbimurre vatsakeste süsteemi saab sageli surmavaks). Võõrkeha lähedal asuvate traumaatiliste abstsesside korral saab kirurgiline sekkumine samuti valikuliseks meetodiks, kuna sellist põletikulist protsessi ei saa konservatiivselt ravida. Seennabstsessid peetakse samuti kirurgilise sekkumise näidustuseks, kuigi prognoos on selles olukorras äärmiselt ebasoodne, olenemata ravimeetodist.

Elutähtsates ja sügavates struktuurides (ajutüvi, talamus, subkortikaalsed tuumad) paiknevate abstsesside korral on otsene kirurgiline sekkumine vastunäidustatud. Sellistel juhtudel võib valitud meetodiks olla stereotaksiline meetod - abstsessi punkteerimine ja selle tühjendamine ühekordse või korduva (mitmeks päevaks paigaldatud kateetri kaudu) õõnsuse loputamise ja antibakteriaalsete ravimite manustamisega.

Raskeid somaatilisi haigusi ei peeta kirurgilise sekkumise absoluutseks vastunäidustuseks, kuna stereotaktilist operatsiooni saab teha kohaliku tuimestuse all.

Äärmiselt raskes seisundis (terminaalne kooma) patsientidel on igasugune kirurgiline sekkumine vastunäidustatud.

Aju ja seljaaju abstsesside ravimravi põhimõtted

Empiiriline (enne külvi tulemuste saamist või kui patogeeni ei ole võimalik tuvastada) antibakteriaalne ravi peaks hõlmama maksimaalset võimalikku patogeenide spektrit. Seetõttu kasutatakse järgmist algoritmi.

• Patsientidele, kellel pole anamneesis traumaatilist ajukahjustust või neurokirurgilist sekkumist, määratakse samaaegselt järgmised ravimid:
  • vankomütsiin (täiskasvanud - 1 g 2 korda päevas intravenoosselt; lapsed - 15 mg/kg 3 korda päevas);
  • kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (nt tsefotaksiim);
  • metronidasool (täiskasvanud - 30 mg/kg päevas 2-4 annusena; lapsed - 10 mg/kg 3 korda päevas).
• Traumajärgsete abstsessidega patsientidel asendatakse metronidasool rifampitsiiniga annuses 9 mg 1 kg kehakaalu kohta üks kord päevas suu kaudu.
• Immuunpuudulikkusega patsientidel (välja arvatud HIV) on ajuabstsessi kõige tõenäolisem põhjustaja Cryptococcus neoformans, harvemini Aspergillus spp. või Candida spp. Sellega seoses määratakse neile amfoteritsiin B annuses 0,5–1,0 mg/kg päevas intravenoosselt või liposomaalne amfoteritsiin B – 3 mg/kg päevas intravenoosselt, annuse järkjärgulise suurendamisega 15 mg/kg-ni päevas. Kui abstsess neurokuvamismeetodite kohaselt kaob, määratakse flukonasool suu kaudu annuses 400 mg/päevas kuni 10 nädala jooksul ja seejärel viiakse patsiendid üle püsivale säilitusannusele 200 mg/päevas.
• HIV-positiivsetel patsientidel on ajuabstsessi kõige tõenäolisem põhjustaja Toxoplasma gondii, seega kasutatakse selliste patsientide empiirilisel ravis sulfadiasiini koos pürimetamiiniga.

Kui saadakse patogeenne kultuur, muudetakse ravi, võttes arvesse antibiogrammi. Kui kultuur on steriilne, jätkatakse empiirilist antibakteriaalset ravi.

Intensiivse antibakteriaalse ravi kestus on vähemalt 6 nädalat, pärast mida on soovitatav määrata suukaudseid antibakteriaalseid ravimeid veel 6 nädala jooksul.

Glükokortikoidide kasutamine vähendab abstsessi kiulise kapsli raskusastet ja kiirendab selle pöördarengut, mis on piisava antibakteriaalse ravi korral hea, kuid vastasel juhul võib see põhjustada põletikulise protsessi levikut primaarsest fookusest kaugemale. Seetõttu on glükokortikoidide väljakirjutamine õigustatud ainult suureneva turse ja aju nihestuse korral; muudel juhtudel vajab see küsimus arutamist.

Aju ja seljaaju abstsesside kirurgiline ravi

Enamiku ajusisesete ajuabstsesside peamine ravimeetod on praegu lihtne ehk sisse-väljavoolu drenaaž. Meetodi põhiolemus on kateetri paigaldamine abstsessiõõnde, mille kaudu mäda evakueeritakse ja manustatakse antibakteriaalseid ravimeid. Võimaluse korral paigaldatakse õõnsusse mitmeks päevaks teine, väiksema läbimõõduga kateeter, mille kaudu viiakse läbi pesulahuse infusioon (tavaliselt kasutatakse 0,9% naatriumkloriidi lahust, antibakteriaalsete ravimite lisamise efektiivsust pole tõestatud). Abstsessi drenaaž eeldab kohustuslikku antibakteriaalset ravi (esmalt empiirilist, seejärel võttes arvesse isoleeritud patogeeni tundlikkust antibiootikumide suhtes).

Alternatiivseks meetodiks on abstsessi sisu stereotaktiline aspiratsioon ilma drenaaži paigaldamata. Selle meetodi eeliseks on väiksem sekundaarse infektsiooni oht ja leebemad nõuded meditsiinipersonali kvalifikatsioonile (sisse-välja süsteemi toimimise kontroll nõuab eriteadmisi ja tähelepanelikkust). Selle meetodi kasutamisel on aga umbes 70% juhtudest vaja korduvaid aspiratsioone.

Mitme abstsessi korral tühjendatakse esmalt see kolde, mis on kliinilises pildis kõige olulisem või tüsistuste poolest kõige ohtlikum (aju dislokatsioon, mäda läbimurre vatsakeste süsteemi jne).

Subduraalsete abstsesside või empüemi korral kasutatakse drenaaži; sisse-väljavoolu süsteemi ei kasutata.

Abstsessi täieliku eemaldamise operatsioone koos kapsliga ilma viimast avamata praegu suure trauma tõttu ei kasutata. Erandiks on seen- ja nokardioossed (põhjustatud Nocardia asteroides, harvemini Nocardia brasiliensis) abstsessid, mis tekivad immuunpuudulikkusega patsientidel. Abstsessi radikaalne eemaldamine sellistes olukordades parandab mõnevõrra elulemust.

Epiduraalsete abstsesside kirurgiline ravi on sama mis osteomüeliidi korral.

Prognoos

Aju abstsesside prognoos sõltub paljudest teguritest. Suur tähtsus on võimel määrata patogeeni ja selle tundlikkust antibakteriaalsete ravimite suhtes, mis võimaldab sihipärast patogeneetilist ravi. Olulist rolli haiguse tulemuses mängib organismi reaktsioonivõime, abstsesside arv, ravimeetmete õigeaegsus ja piisavus.

Aju abstsesside suremus on umbes 10%, puue umbes 50%. Peaaegu kolmandikul ellujäänud patsientidest tekib epileptiline sündroom.

Subduraalsed empüemid on prognostiliselt vähem soodsad kui ajuabstsessid, kuna mädaste koldepiiride puudumine viitab kas patogeeni kõrgele virulentsusele või patsiendi äärmiselt madalale resistentsusele. Subduraalsete empüemide suremus on umbes 50%. Immuunpuudulikkusega patsientidel esinevate seenempüemide korral läheneb see 100%-le.

Epiduraalabstsessidel ja empüemidel on tavaliselt soodne prognoos. Nakkus ei tungi peaaegu kunagi läbi terve dura mater'i ning osteomüeliidi fookuse puhastamine võimaldab epiduraalabüemi elimineerida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]