Aksiaalhammaste murrud ja nihestused atlanto-aksiaalliigese piirkonnas

Atlase ja telje normaalne suhe "pöördliigeses" võib häirida, kui:

• vägivalla tagajärjel tekib teljehamba murd ning pea, atlas ja murdunud teljehammas nihkuvad ühtse tervikuna ette- või tahapoole;
• vägivalla tagajärjel rebeneb atlase põikside ning pea ja atlas nihkuvad ettepoole;
• Jõu mõjul libiseb teljehammas atlase põiksideme alt välja ja nihkub tahapoole.

On teada, et medulla oblongata ja seljaaju vaheline piir asub tasapinnas, mis läbib atlase eesmise kaare keskosa ja tagumise kaare ülemist serva. Sellel tasandil on seljaajukanali sagitaalne läbimõõt 25–30 mm ja bulbaarse kaela ees-tagumine läbimõõt 10–12 mm. Kuid üsna massiivse ja keeruka sidemeaparaadi olemasolu selles piirkonnas vähendab oluliselt aju ja seljaajukanali luuseinte vahelist vaba ruumi, mistõttu ajukahjustuse tekkeks piisab atlase 10 mm nihkest üle telje. Need andmed iseloomustavad ammendavalt ülaltoodud vigastuste ohtlikkust.

Kienbock eristab atlase transdentaalseid, transligamentaarseid ja peridentaalseid nihestusi. Kienbocki järgi on atlase transdentaalsed nihestused tegelikult murru-nihestused, kuna pea, atlase ja hambaluu telje nihkumine toimub hambaluu murru tõttu. Kienbocki järgi on atlase transligamentaarsed ja peridentaalsed nihestused tõelised nihestused, kuna need tekivad kas atlase põiksideme rebenemise või hambaluu telje libisemise tagajärjel katkematu põiksideme alla.

Viimase kümnendi jooksul on suurenenud hambakatu murdudega patsientide arv. See on tingitud raskete transporditraumade juhtude sagenemisest ja röntgendiagnostika täiustustest. Mitmete autorite (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas) sõnul moodustavad hambakatu murrud 10–15% kõigist kaelalüli vigastustest ja 1–2% kõigist selgroolüli vigastustest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Atlantoaksiaalse liigese piirkonnas hamba teljemurru ja nihke põhjused

Hambalüli telje murru tõttu atlase traumaatiline nihe võib esineda nii ees- kui ka tagumisel küljel. Eesmised nihked on palju sagedasemad. Selle vigastuse raskusaste sõltub esimese kaelalüli nihke astmest ja sellest tulenevalt seljaaju vigastuse iseloomust. Vigastus tekib kaudse vägivalla mehhanismiga, kõige sagedamini pea peale kukkumise tagajärjel. Paindemehhanismiga vigastuse korral toimub atlase ettepoole nihe, ekstensioonimehhanismiga aga tagumine. Hambalüli telje murd koos atlase nihkega võib tekkida ka ebapiisava vägivallaga hamba ebapiisava tugevuse ja suurenenud hapruse korral, mida täheldatakse hamba basaalse kõhreplaadi osalise säilimise korral.

Atlantoaksiaalse liigese piirkonnas hamba teljemurru ja nihke sümptomid

Atlase hambatelje murru ja atlantoaksiaalse liigese piirkonna nihke sümptomid on üsna mitmekesised ning võivad ulatuda kergest valust kaela ja pea liigutamisel, valust neelamisel (ettepoole nihkumine) kuni kohese surmani õnnetuspaigal. See sõltub lõppkokkuvõttes atlase nihkumise astmest aksiaalsest asendist kõrgemal. Atlase ettepoole nihkumisel tuleks eristada kolme astet, mis põhjustavad selle vigastuse erinevaid kliinilisi kulgemisi.

Esimene nihkeaste. Teljehamba murruga ei kaasne selle nihkumist ning seetõttu ei toimu atlase ja pea nihkumist üle telje. Tugeva põrutuse puudumisel kannatanu teadvust ei kaota. Kerge valu pea ja kaela liigutamisel ning ebamugavustunne kaelapiirkonnas mööduvad kiiresti. Kannatanu ei saa aru juhtunud ebaõnne ja arst võib vigastuse olemust alahinnata. See näiline heaolu on väga suhteline. Luude kokkukasvamine murrupiirkonnas ei toimu sageli üldse või toimub äärmiselt aeglaselt. Hilisem minimaalne trauma võib viia parandamatu katastroofini. Nguyễn Quốc Anhi kujundlikus väljenduses selline inimene "kõnnib surma kõrval".

Teine nihkeaste. Keskmise traumaatilise jõu korral, mis viib teljehamba murruni, hoiab ettepoole nihkunud atlas koos murdunud teljehamba ja peaga kinni teise kaelalüli liigesfaasi alumises osas, st tekib subluksatsioon. Kliiniliselt avaldub see erineva kestusega minestusena, mõnikord teadvusekaotusena. Teadvuse taastumisel kurdab kannatanu valu kaela sirgeks tõstmisel, valu pea tagaosas, ülemises kaelapiirkonnas. Neuroloogilised häired avalduvad valuna suure kuklaluudnärvi innervatsioonitsoonis, piki aluseid kaelajuurt, monopleegiana, dipleegiana, hempleegiana, spastilisusena. Pea tõstmisel tekib medullaarne kompressioonisündroom, mis tekib atlase tagumise kaare surve tõttu ajutüvele.

Saadud vertikaalne raskusjõud, mida esindab pea raskus, jaguneb kaheks komponendiks: üks neist läbib murru tasapinda ja on suunatud allapoole ja tahapoole, andes kaelalülile sirutusasendi, teine on suunatud ettepoole ja allapoole ning kipub tõstma pea tagaosa ja koos sellega ka atlase tagumist kaart. See viib asjaoluni, et niipea, kui kannatanu üritab pead tõsta, surutakse aju bulbomedullaarne osa kokku, mis viib eespool nimetatud sündroomi tekkeni.

Kolmas nihestusaste. Tõsise löögi ja teljehamba murru korral libisevad pea ja atlas koos murdunud hambaga mööda teise kaelalüli liigespindade eesmist kaldpinda - toimub täielik nihestus. Atlase tagumine kaar liikudes ettepoole surub kokku ja kahjustab aju medulla oblongata ja seljaaju piiril. Surm saabub inimese kohese "pea maharaiumise" tagajärjel.

Kui I-II kaelalülide teise ja kolmanda astme murru-nihestuse korral, mis tekkis aksiaalse hambavaheseina murru tagajärjel, võimaldab piisavalt selge ja väljendunud kliiniline pilt kahtlustada seda vigastust, siis aksiaalse hambavaheseina nihketa murrud võivad kliiniliste ilmingute kerguse ja näilise heaolu tõttu arsti eksitada ja jääda õigeaegselt märkamata. Nende ohvrite ebapiisav või vale ravi varjab tõsiseid, mõnikord parandamatuid tagajärgi.

Atlantoaksiaalse liigese piirkonnas hamba teljemurru ja nihke diagnoosimine

Röntgenuuring on hindamatu väärtusega atlase nihkumise olemuse ja astme selgitamisel. See võimaldab õigesti hinnata vigastuse olemust, lülisamba nihkumise tunnuseid, atlase samaaegse rotatsioonilise subluksatsiooni olemasolu või puudumist, mis võib nende vigastuste korral esineda. Röntgenimeetod on määrava tähtsusega aksiaalhamba murru diagnoosimisel ilma nihkumiseta. Õigesti teostatud profiilröntgen võimaldab tuvastada kõik vigastuse tagajärjel tekkinud muutused; mõnel juhul on tomograafia kasulik olemasolevate muutuste üksikasjalikumaks kirjeldamiseks. Transoraalne pilt võimaldab selgitada atlase tagumise kaare seisundit, selle rotatsioonilise subluksatsiooni olemasolu või puudumist. Mida väljendunum on murdunud hamba nihkumise aste, seda lühenenud see tagumisel transoraalsel röntgenpildil paistab.

Hambamurru olemasolu kinnitamine või ümberlükkamine ilma nihketa pole alati lihtne ja lihtne, eriti hiljutistel juhtudel. Kui täpset diagnoosi pole võimalik kindlaks teha, tuleks kannatanut ravida nagu luumurruga patsienti ja 2-3 nädala pärast tuleks röntgenülesvõtet korrata. Kitsa valgustusjoone ilmumine, eriti kui seda rõhutavad külgnevad ebakorrapärase skleroosi piirkonnad, muudab oletatava diagnoosi usaldusväärseks.

[ 8 ], [ 9 ]

Atlantoaksiaalliigese piirkonna teljehamba murru ja nihke ravi

Kannatanu läbivaatus ja transport tuleb läbi viia äärmise ettevaatuse ja hooletu läbivaatuse ning nihketa murdunud teljehamba transportimise käigus võib tekkida atlase ja pea sekundaarne nihe, mis võib põhjustada aju kokkusurumist või kahjustusi. Sümptomaatilist medikamentoosset ravi viiakse läbi vastavalt näidustustele. Kannatanu pannakse voodisse lamavasse asendisse. Nihke ja samaaegsete raskete vigastuste puudumisel pannakse kraniotorakaalne kipslahas, mis asendatakse 6-8-10 kuu pärast eemaldatava korsetiga. Väline immobilisatsioon peatatakse ainult siis, kui on kindel luukoe taastumises. Vastasel juhul on patsient sunnitud kas pidevalt kasutama ortopeedilist korsetti või läbima kuklaluu-spondülodeesi (kuklaluu-kaelaliigese artrodees).

Kui murdunud hambal on nihe, on vaja kõrvaldada olemasolev subluksatsioon ehk nihestus (!) ja joondage murdunud hamba killud. See saavutatakse kas käsitsi repositsiooni abil, mis on lubatud ainult kogenud kätes, või repositsiooni abil, kasutades veojõudu (skeleti veojõud koljuvõlvi luude abil, Glissoni silmus). Mõlemal juhul on arstil vaja selget ettekujutust kahjustuse olemusest ja killude nihkest, oskust visualiseerida nihkunud selgroolülide suhtelist asendit ja nende seost seljaajuga.

Anesteesiat ei kasutata. Repositsiooni ajal tehtavad manipulatsioonid sõltuvad nihke iseloomust: eesmiste subluksatsioonide korral teostatakse pea pikisuunaline venitus ja sirutus, tagumiste nihete korral - pikisuunaline venitus ja painutamine. Kõik manipulatsioonid tehakse röntgenkontrolli all. Manuaalne repositsioon nõuab arstilt teatud oskusi. Manuaalse või veojõu abil repositsiooni saavutamisel pannakse kraniotorakaalkips ja järgnev ravi viiakse läbi samamoodi nagu nihketa luumurdude korral, kui puuduvad näidustused seljaaju aktiivsemaks sekkumiseks (revisioon, dekompressioon).

Kuklaluu-spondülodees on operatsioon, mille käigus luuakse luusiirdamise abil tagumine luuplokk kuklaluu ja ülemise kaelalüli vahele.

Esimene meile kättesaadavas kirjanduses olev oktsipitospondülodeesi operatsiooni aruanne kuulub Forsterile (1927), kes kasutas pindluust pärit luutihvti ülemise kaelalüli stabiliseerimiseks progresseeruva atlantoaksiaalse nihestuse korral pärast kaelalüli teise odontoidluu murdu.

Juvara ja Dimitriu (1928) proovisid seda operatsiooni tetrapleegiaga patsiendil; patsient suri. Kahn ja Iglessia (1935) olid esimesed, kes kasutasid niudeluu tiivaharja transplantaati atlantoaksiaalse subluksatsiooniga patsiendi selgroo stabiliseerimiseks pärast aksiaalse hambaluu murdu ja ebaõnnestunud konservatiivset ravi. Rand (1944) viis selle operatsiooni läbi patsiendil, kellel oli atlase spontaanne subluksatsioon. Spillane, Pallisa ja Jones (1957) teatasid 27 sarnasest operatsioonist, mis viidi läbi erinevatel näidustustel. Perry ja Nicel teatasid 1959. aastal täieliku kaelaspondülodeesina läbi viidud operatsioonist patsiendil, kellel oli poliomüeliidi tagajärjel raske kaelalülide halvatus. Meie tegime selle operatsiooni oma modifikatsioonis patsiendil, kellel oli teise kaelalüli kaarte juurte murd (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) avaldas 7 oma tähelepanekut. IM Irger (1968) kirjeldas oma kuklaluu-tservikaalse artrodeesi meetodit, mida teostati kolmel patsiendil.

Tuleb rõhutada, et teljehamba luumurrud ja luumurrud-nihestused kuuluvad kaelalülide vigastuste hulka, mis on kannatanule ohtlikud ja raskesti ravitavad. Nende vigastuste oht tuleneb ajutüve ja ülemise seljaaju kahjustuse, raskete põrutuste ja ajutraumade võimalusest. Isegi primaarselt tüsistusteta vigastuste korral võib kergesti tekkida sekundaarne ajukahjustus:

Sõltumata sellest, kas kahe ülemise kaelalüli vigastus on keeruline või tüsistusteta, peaks teostatava kirurgilise sekkumise tulemuseks olema kahjustatud lõigu usaldusväärne sisemine fiksatsioon. Kui kliiniliste andmete põhjal või kirurgilise sekkumise ajal ei ole vaja seljaajukanali sisu revideerida, on kirurgilise sekkumise ülesandeks nihkunud fragmentide ümberpaigutamine ja usaldusväärne immobiliseerimine. Kui kliiniliste andmete põhjal või kirurgilise sekkumise ajal on vaja seljaajukanali sisu revideerida, lisandub ülalmainitud ülesannetele täiendav vajadus seljaaju kahjustatud elementide kirurgiliseks raviks ja nende kokkusurumise kõrvaldamiseks. Kahe ülemise kaelalüli vigastuse korral saab usaldusväärse sisemise fiksatsiooni saavutada kuklaluu tehnikaga.

Näidustused: kahe ülemise kaelalüli hiljutised vigastused, millega kaasneb selle selgrooosa ebastabiilsus; progresseeruvad atlantoaksiaalsed subluksatsioonid pärast ebaõnnestunud konservatiivset ravi; mõned ülemiste kaelalülide kaasasündinud anomaaliad, mis põhjustavad selgroo ebastabiilsust; laminektoomia ja muude ülemiste kaelalülide sekkumiste tagajärjed, mis põhjustavad selgroo ebastabiilsust; meetodina ülemise kaelalüli ebastabiilsuse ennetamiseks mõnede kasvajate ja destruktiivsete protsesside korral ülemistes kaelalülides; emakakaela lihaste raske halvatus.

Preoperatiivne ettevalmistus. Värskete vigastuste korral - võimalikult kiire ja hoolikas kliiniline, neuroloogiline ja radioloogiline uuring. Näidustuse korral - sobiv medikamentoosne ravi. Kahjustatud kaelalüli on vaja ravida ettevaatlikult, see usaldusväärselt fikseerida; vältida kannatanu tarbetut ümberpaigutamist ja nihutamist. Kannatanu pea peaks olema sileda habemega.

Kannatanu asetatakse selili. Assistendi käed tõmbavad pead mööda selgroo pikitelje. Pea fikseeritakse assistendi kätega pidevalt alates kannatanu saabumisest kuni skeleti veojõu rakendamiseni koljuvõlvi luudele. Pärast intubatsiooni ja anesteesia une algust, jätkates skeleti veojõudu mööda selgroo telge ja pea täiendavat immobiliseerimist, pöörab assistent kannatanu kõhuli. Ohvriidest lamedad padjad asetatakse kannatanu ülakeha ja lauba alla.

Anesteesia - endotrahheaalne anesteesia kontrollitud hingamisega.

Kuklaluu-spondülodeesi tehnika. Pehmeid kudesid dissekteeritakse kiht kihilt, kasutades mediaanset lineaarset sisselõiget kuklaluu mügarast V-VI kaelalülide ogajätkeni rangelt piki keskjoont. Kui sisselõiget ei tehta rangelt piki keskjoont, vaid see kaldub kuklasidemest küljele, on võimalik märkimisväärne verejooks kaelalihastest. Kuklaluu skeletiseeritakse subperiostaalselt kuklaluu mügarast kuni foramen magnumi tagumise servani ja sellest külgedele. Rangelt subperiostaalselt, maksimaalse ettevaatusega, skeletiseeritakse atlase tagumine kaar, ogajätked ja vajaliku arvu aluskaelalülide kaared. Atlase tagumise kaare skeletiseerimisel tuleb olla eriti ettevaatlik, et mitte kahjustada selgrooarterit. Ettevaatlik on ka seetõttu, et võib esineda atlase tagumise kaare kaasasündinud alaareng või kahjustus. Kui sekkumine teostatakse teljekaarte juurte murru tõttu või esinevad samaaegselt vigastused teiste selgroolülide tagumistes osades, tuleb aluslülide skeletiseerimisel olla topelt ettevaatlik. Üldiselt on kaelalülide kaared liikuvad, õhukesed ja vajavad delikaatset manipuleerimist. Orienteerumine tagumistes paravertebraalkudedes võib olla keeruline nende imbumise tõttu väljavoolanud vana verega. Hilisemate sekkumiste korral on pehmete kudede eraldamine kaartest keeruline tekkinud armkoe tõttu. Tugev verejooks peatatakse haava tampoonimisega kuuma soolalahusega niisutatud marli salvrätikutega. Kahjustuspiirkonda uuritakse. Sõltuvalt näidustuste olemasolust või puudumisest tehakse selgrookanali sisu revisioon koos eelneva laminektoomia või murdunud kaare eemaldamisega. Krooniliste juhtumite korral võib osutuda vajalikuks foramen magnum tagumise serva resektsioon ja kõvakesta dissektsioon.

Tegelikult saab kuklaluuoperatsiooni teha kahes variandis. Esimene variant piirdub traatõmbluse paigaldamisega ja on näidustatud ainult värskete vigastuste korral. Teine variant ühendab traatõmbluse paigaldamise ja luusiirdamise.

Variant 1. 1 cm vasakule ja paremale kuklaluu paksenemise keskkohast, mille moodustab alumine kuklajoon, puuritakse kuklaluu paksusesse vertikaalselt kaks paralleelset 1–1,5 cm pikkust kanalit 2 mm läbimõõduga puuriga. Need kanalid läbivad käsnja luu paksust kuklaluu välimise kompaktplaadi ja klaaskehaplaadi vahelt. Sama läbimõõduga tilk puuritakse ristisuunas läbi teise või kolmanda kaelalüli ogajätke aluse. Läbi kuklaluu kanalite viiakse U-kujulise õmbluse kujul 1,5–2 mm läbimõõduga roostevabast terasest traat. Läbi viidud traadi üks ots on pikem kui teine. Traatõmbluse pikem ots viiakse läbi teise või kolmanda kaelalüli ogajätke aluse põikikanali. Pea vajalik positsioneerimine tehakse visuaalse kontrolli all. Traatõmblus pingutatakse ja seotakse kindlalt kaheksakujuliselt. Teostatakse hemostaas. Haavad õmmeldakse kihiti. Manustatakse antibiootikume. Paigaldatakse aseptiline side. Väline immobilisatsioon teostatakse skeleti veojõu abil 6-8 päeva jooksul, millele järgneb kraniotorakaalsideme paigaldamine. Paigaldatud traatõmblus välistab pea tagaosa tõstmise võimaluse ja kaitseb seega seljaaju teisese kokkusurumise eest.

See kuklaluuvigastuse variant võimaldab kirurgilist sekkumist kiiresti läbi viia. See saavutab piisavalt usaldusväärse stabiilsuse selgroo kahjustatud osas. Seda kasutatakse juhul, kui kirurgilist sekkumist ei saa tekkinud asjaolude tõttu edasi lükata, kui patsiendile täiendava kirurgilise trauma tekitamine on äärmiselt ebasoovitav või kui vigastuse iseloom võimaldab piirduda sellise fikseerimisega. Selle operatsiooni variandi puudusteks on traadi rebenemise ja õmbluse purunemise võimalus. Kui kannatanu on ohustatud seisundist välja toodud, on sobivate näidustuste olemasolul võimalik sekkumist teises etapis täiendada osteoplastilise fikseerimisega.

Teine variant, lisaks traatõmbluse pealekandmisele, näeb kohe ette täiendava kuklaluu ja selgroo kahjustatud osa osteoplastilise fikseerimise. Sõltuvalt näidustustest, milleks sekkumist tehakse, lisaks esimeses variandis teostatud manipulatsioonidele skeletiseeritakse täiendavalt ka aluskaelalülide ogajätked ja kaared. Ogajätketest ja poolkaartest eemaldatakse ettevaatlikult kompaktne luu, kuni paljastub alusluu. Kaks kompaktset käsnjat luusiirda, mis on võetud sääreluust või niudeluu tiiva harjast, asetatakse poolkaarte paljastunud käsnja luule ogajätkete aluste mõlemale poole. Luusiirdade läbimõõt on 0,75-1 cm, nende pikkus peaks vastama kinnitatava selgroolõigu pikkusele kuklaluu välispinnast pluss 0,75-1 cm. Kasutada saab nii auto- kui ka homotransplantaate, mis tuleks paigutada nii, et nende käsnjas pind oleks poolkaarte ja ogajätkete paljastunud spongiosa lähedal. Luusiirikute proksimaalsed otsad toetuvad kuklaluule foramen magnum'i tagumise serva lähedal. Transplantaatide ja kuklaluu kokkupuutepunktides moodustatakse freesi või väikeste poolringikujuliste peitlite abil sooned, mis tungivad kuklaluu käsnja kihi paksusesse. Luusiirikute proksimaalsed otsad sisestatakse kuklaluu soontesse ja transplantaatide ülejäänud, distaalsem osa kinnitatakse kaelalülide kaarte külge nailonist või peenikeste traatõmbluste abil. Moodustatakse omamoodi luusild, mis visatakse kuklaluust kaelalülidele. Luuhaav täidetakse lisaks luukildudega. Kui tehti laminektoomia, siis luukilde kaarteta alale ei asetata. Haav õmmeldakse kiht kihi haaval. Manustatakse antibiootikume. Kantakse peale aseptiline side.

Õmblustraat peaks olema valmistatud piisavalt elastsest roostevabast terasest. Nagu juba märgitud, võetakse luusiirded kas sääreluust või niudeluutiiva harjast. Eelistada tuleks autotransplantaate, kuid kasutada võib ka külmas säilitatud homotransplantaate. Sekkumisega kaasneb intravenoosne vereülekanne. Verekaotus tuleb kiiresti ja täielikult korvata ning säilitada piisav hingamine.

Patsiendi enneaegne ekstubatsioon on ohtlik. Alles siis, kui on täielik kindlustunne spontaanse hingamise taastumises, võib toru hingetorust eemaldada. Postoperatiivses palatis peaksid koheseks kasutamiseks olema valmis järgmised vahendid: intubatsioonitorude komplekt, kunstliku hingamise aparaat, trahheostoomia instrumentide komplekt ja süsteem arteriaalse vere sisseviimiseks.

Pärast operatsiooni asetatakse kannatanu puidust lauaga voodisse. Kaela alla asetatakse pehme elastne padi, nii et kannatanu pea säilitab ettenähtud asendi. Koljuvõlvi veojõuklambri kaabel visatakse üle voodi peatsisse kinnitatud ploki. Riputatakse 4–6 kg kaaluv koorem.

Atlantoaksiaalliigese piirkonnas telghamba murru ja nihke korral rakendatakse sümptomaatilist medikamentoosset ravi. Manustatakse antibiootikume. Näidustuste kohaselt - dehüdratsioonravi kuur. 6.-8. päeval eemaldatakse õmblused ja eemaldatakse veojõuklamber. 4-6 kuuks pannakse kraniotorakaalside, seejärel see eemaldatakse. Röntgenuuringu põhjal otsustatakse välise immobilisatsiooni jätkamise vajaduse kohta. Töövõime küsimus otsustatakse sõltuvalt eelmise vigastuse tagajärgede iseloomust ja kannatanu elukutsest.

Kuklaluu-tservikaalne artrodees IM Irgeri järgi. IM Irgeri kuklaluu-tservikaalse artrodeesi meetodi peamine erinevus seisneb umbrohuõmbluse pealekandmise tehnikas. Esitatud arvutuste põhjal peab meetodi autor seda meetodit usaldusväärsemaks ja stabiilsemaks. Meetodi olemus on järgmine.

Kannatanu asetatakse külili ja talle manustatakse üldnarkoos. Keskjoonelise sisselõike abil dissekteeritakse kuded ja skeletiseeritakse kuklaluu ketakeha, atlase tagumise kaare, teise ja kolmanda kaelalüli ogajätkete ja kaarte piirkond. Atlase eesmiste subluksatsioonide korral soovitab autor atlase tagumise kaare resektsiooni. Eriti hoolikalt skeletiseeritakse foramen magnumi tagumise serva piirkond, milleks dissekteeritakse atlanto-oktsipitaalne membraan. Puuriga puuritakse kaks läbistavat auku, mis asuvad 1,5 cm kaugusel keskjoonest ja foramen magnumi tagumisest servast kõrgemal. Nende aukude kaudu sisestatakse traatõmblus, mis kulgeb eest taha mööda kuklaluu ketakeha esipinda. Sisestatud õmbluse otsad viiakse läbi teise või kolmanda kaelalüli ogajätke ava ja seotakse kindlalt kinni. Luusiirdamiste paigutamine ja fikseerimine toimub samamoodi nagu meie poolt kirjeldatud. IM Irger rõhutab traatõmbluse läbiviimise raskusi.