^

Tervis

A
A
A

III-VII kaelalülide sublokatsioonid, nihestused ja murdumisdisiolokatsioonid: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

 
, Meditsiiniline toimetaja
Viimati vaadatud: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.

Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.

Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

III-VII kaelalülide subluksatsioonid, nihestused ja murdumis-nihestused on selle selgroolüli osa kõige levinumad vigastused. Need vigastused tekivad painde- või painde-rotatsiooni vägivallamehhanismi korral. Kui nimme- ja rindkere alaosas, kus tegemist on puhtalt paindemehhanismiga, esinevad kõige sagedamini lülikehade kokkusurumis-kiilukujulised murrud, siis vastupidiselt sellele tekivad kaelalülis selle piirkonna anatoomiliste ja funktsionaalsete iseärasuste tõttu kõige sagedamini subluksatsioonid ja nihestused, millega sageli kaasnevad selgroolüli või selgroolülide erinevate elementide murrud.

Puhtalt paindejõu korral tekivad kahepoolsed subluksatsioonid või dislokatsioonid; painde-pöörlemisjõu korral ühepoolsed subluksatsioonid või dislokatsioonid.

Subluksatsiooni või dislokatsiooni esinemist reguleerivad liikumise vägivalla hulk, sidemete aparaadi seisund, lihaste arenguaste ja nende toonus. Mõõduka paindevägivalla korral koos teiste eespool nimetatud teguritega tekib subluksatsioon. Tõsisema vägivalla korral tekib dislokatsioon.

Subluksatsiooni või dislokatsiooni all mõistetakse emakakaela selgroolülide postero-väliste sünoviaalliigeste liigespindade vaheliste normaalsete suhete rikkumist, teisisõnu kahe külgneva selgroolüli liigesejätkete vaheliste normaalsete suhete rikkumist. On võimalik, et subluksatsioon võib toimuda ilma sidemete aparaadi terviklikkust rikkumata. Nihe selles võib toimuda kapsli-sidemete aparaadi nõrkuse või lihastoonuse vähenemise tõttu. Täieliku dislokatsiooni või teatud tüüpi subluksatsioonidega kaasneb tavaliselt sidemete aparaadi kahjustus.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

III-VII kaelalülide subluksatsioonide ja nihestuste tüübid

III-VII kaelalülide ulatuses eristatakse (Henle) erineva astmega subluksatsioone, ülemist subluksatsiooni, täielikku nihestust ja omavahel seotud nihestust. Kõik ülaltoodud vigastused võivad olla nii ühepoolsed kui ka kahepoolsed.

Subluksatsiooni all mõistetakse ühe liigesejätke nihkumist teise suhtes ilma liigespindade vahelise täieliku kontakti kadumiseta. Sõltuvalt puhtkvantitatiivsest nihkeastmest – nihke suurusest – eristatakse subluksatsiooni 1/2, subluksatsiooni 1/3 ja subluksatsiooni 3/4 ulatuses.

Kui liigesjätkete nihkumine toimub kogu liigespinna ulatuses ja pealmise selgroolüli alumise liigesjätke tipp seisab aluslüli ülemise liigesjätke tipul, siis nimetatakse sellist nihet ülemiseks subluksatsiooniks (Gelahrter).

Liigesprotsesside liigespindade vahelise kontakti täielik kadumine viib täieliku dislokatsioonini.

Kui selgroolülile mõjuva jõu tagajärjel nihkub pealmise selgroolüli alumine liigesjätke allpool asuva selgroolüli ülemise liigesjätke tipust ettepoole, libiseb allapoole ja paikneb selle liigesjätke ees, siis toimub lukustatud nihestus. Liigesjätkete lukustumine toimub siis, kui liigne paindejõud põhjustab selle jõu mõjul pealmise selgroolüli alumise liigesjätke nihkumist allpool asuva selgroolüli ülemise liigesjätke tipu kohale. Kahepoolne lukustumine toimub liigse painutuse korral, ühepoolne - samaaegse painutuse ja pöörlemise korral.

Kahepoolsete täielike nihestuste ja omavahel seotud nihestuste korral kaasneb alati sidemeaparaadi, sünoviaalliigeste kapsli ja lihaste rebend. Seetõttu liigitatakse need vigastused ebastabiilseteks. Kahepoolsete spetsiaalsete nihestuste korral esineb alati lülivaheketta kiulise rõnga rebend, üsna sageli esineb eesmise pikisuunalise sideme eraldumine aluslüli keha kranioventraalsest nurgast, aluslüli keha ülemise-eesmise osa luukoe purunemine ja osaline rebend. Ilmselt peaksime nendel juhtudel rääkima kahepoolsest omavahel seotud murru-nihestusest.

Ühepoolsed blokeeruvad nihestused esinevad kõige sagedamini alumises kaelapiirkonnas. Ühepoolsete blokeeruvate nihestuste korral on sidemete ja lülidevaheliste ketaste kahjustus tavaliselt vähem väljendunud. Ühepoolsete ja kahepoolsete blokeeruvate nihestuste anatoomiliste muutuste erinevust kirjeldas Malgaigne 1955. aastal. Beatson (1963) näitas oma eksperimentaalsete uuringutega, et vigastuspoolel asuva sünoviaalliigese liigesekapsel ja lülidevahelised sidemed võivad ühepoolse blokeeruva nihestuse korral rebeneda, samas kui tagumine pikiside ja kiuline rõngas on kergelt kahjustatud. Blokeeruva nihestuse vastasküljel on tavaliselt rebenenud sünoviaalliigese liigesekapsel ja sidemed, sageli täheldatakse ülemise liigesejätke murdu ja allpool asuva keha kompressioonmurdu. Nendel juhtudel on ka õigem rääkida murd-nihestusest.

Libiseva ja ümberpöörava nihestuse mõiste on äärmiselt oluline. Need mõisted määratakse nihestunud selgroolüli keha asendi järgi aluslüli keha suhtes.

Kui lateraalsel spondülogrammil paikneb eesmiselt nihestunud selgroolüli kaudaalne otsaplaat paralleelselt aluslüli keha kraniaalse otsaplaadiga ehk teisisõnu, nihestunud selgroolüli keha kaudaalne otsaplaat paikneb aluslüli keha ventraalse pinnaga täisnurga all või selle lähedal ehk, mis on sama, nihestunud selgroolüli ventraalne pind on paralleelne aluslüli keha ventraalse pinnaga, siis nimetatakse sellist nihestust libisevaks. Kui lateraalsel spondülogrammil paikneb eesmiselt nihestunud selgroolüli kaudaalne otsaplaat teravnurga all aluslüli kraniaalse otsaplaadiga või vastavalt sellele paikneb eesmiselt nihestunud selgroolüli kaudaalne otsaplaat teravnurga all aluslüli ventraalse pinnaga ehk teisisõnu, nihestunud selgroolüli keha ripub teravnurga all aluslüli keha kohal, siis nimetatakse sellist nihestust kallutavaks nihestuseks. Libisevate ja kalduvate dislokatsioonide (subluksatsioonide) mõistmise erinevus ei ole terminoloogiline kasuistika, vaid sellel on suur põhimõtteline praktiline tähtsus. Kliinilises praktikas põhjustavad libisevad dislokatsioonid sageli raskemaid neuroloogilisi häireid kui samal tasandil esinevad kalduvad dislokatsioonid. Seda seletatakse asjaoluga, et nende kahe erineva dislokatsioonivormi korral on vigastuse tasandil selgrookanali deformatsiooni aste erinev. Libisevate dislokatsioonide korral toimub nihestunud selgroolüli ettepoole nihkumise tõttu rangelt horisontaaltasapinnas selgrookanali anteroposteriorse läbimõõdu väärtuse olulisem vähenemine kui ümberpööravate dislokatsioonide korral. Viimaste dislokatsioonivormide korral tõuseb nihestunud selgroolüli eesmise osa (keha) langetamise (pavnaniye) tõttu selle tagumine osa, st selgrookanali posterolateraalseid osi moodustavad kaared, ülespoole. Sel juhul ei ole selgrookanali anteroposteriorse läbimõõdu olulist vähenemist ja selle sisu kannatab oluliselt vähem.

Barnes (1948) tõestas, et eesmise nihkega painutusvigastused (nihestused, luumurrud-nihestused) ei põhjusta tavaliselt seljaaju kanali olulist deformatsiooni ja seega ka raskeid neuroloogilisi häireid, eeldusel, et liigesprotsesside murd ei toimu samaaegselt.

Vägivaldse paindemehhanismi korral toimub nihestunud selgroolüli nihkumine reeglina ettepoole, seega tekivad reeglina eesmised nihestused. Vägivaldse painde-pöörlemismehhanismi korral võivad esineda ühepoolsed või pöörlevad nihestused.

Kõik ülaltoodud nihketüübid võivad esineda koos selgroolülide erinevate elementide murdudega. Kõige sagedamini murtakse aluslülide liigesjätkeid ja kehasid, palju harvemini - lülikaart. Otsese vägivalla mehhanismi või kaudsete ja otseste vägivalla mehhanismide kombinatsiooni korral võib tekkida ogajätke murd. Kui sünoviaal-lülidevahelise liigese piirkonnas toimub nihe koos sama taseme selgroolüli murduga, siis meie arvates on õigem rääkida murru-nihestusega.

Murd-nihestus on tõsisem vigastus – luulülisid on raskem paika panna kui lihtsa nihestuse korral.

III-VII emakakaela selgroolülide subluksatsioonide sümptomid

III-VII kaelalülide piirkonna subluksatsioonide kliinilisteks ilminguteks on tavaliselt valu ja kaela piiratud liikuvuse kaebused. Need võivad liikumisega intensiivistuda. Sageli märgib kannatanu, et ta kuulis klõpsu. Sageli sellised subluksatsioonid, eriti ühepoolsed, korrigeerivad end iseenesest. Seejärel ei näita kontroll-spondülogramm mingeid nihkeid. Objektiivsel uuringul võib ilmneda pea sundasend, lokaalne valu ja turse vigastuskohas. Võib esineda lihasspasme. Radikulaarsed ja selgroolüli häired subluksatsioonidega on suhteliselt haruldased. Ogadevaheline ruum tavaliselt ei ole suurenenud.

Ülemiste subluksatsioonide korral on kliinilised ilmingud selgemini väljendunud. Lisaks ülalmainitud sümptomitele on kahepoolse ülemise subluksatsiooni korral selgelt väljendunud nihkunud lüli ogajätke väljaulatuvus, nihkunud ja aluslüli vahelise ogalülidevahelise ruumi suurenemine ning selgroo aksiaalne deformatsioon. Pea on sundasendis – lõug on vastu rinda surutud, liigutused on oluliselt piiratud ja valulikud. Ülemiste subluksatsioonide korral täheldatakse nii nihke tasandil kui ka sellest allpool palju sagedamini selgroojuurte ärrituse või kokkusurumise sümptomeid. Võivad esineda ka selgroo sümptomeid.

III-VII kaelalülide nihestuste sümptomid

Kaelalülide täielikud nihestused on raskemad vigastused kui subluksatsioonid. Nagu eespool mainitud, põhjustavad nihestused liiges- ja sidemeaparaadile tõsisemaid kahjustusi. Tavaliselt kaasneb nihestusega lülidevaheliste liigeste liigesjätkete liigespindade täielik lahknemine.

Kui nihestuse ajal liigub pealmise selgroolüli tagumine-alumine liigesjätke aluslüli ülemisest-eesmisest liigesjätkest ettepoole, siis nimetatakse sellist nihet sidestuseks ja selliseid nihestusi nimetatakse blokeerunud nihestusteks. Blokeerunud nihestused võivad olla ühepoolsed või kahepoolsed. Ühe liigesjätke kattumine teise taga võib olla osaline, mittetäielik. See võib olla täielik, kui pealmise selgroolüli tagumise-alumise liigesjätke tipp ulatub aluslüli võlvi juure ülemise pinnani ja toetub sellele. Mõned autorid peavad ainult seda viimast, äärmuslikku liigesjätkete nihkumise astet sidestuseks ja ainult selliseid nihestusi nimetatakse blokeerunud nihestusteks. Ühepoolsed blokeerunud nihestused on sagedasemad.

Ühepoolsete blokeeruvate dislokatsioonide kliinilisel pildil puuduvad spetsiifilised tunnused. Kliiniliste andmete põhjal on dislokatsiooni ja subluksatsiooni eristamine tavaliselt keeruline. Mõnel juhul võib abi olla pea asendist. Ühepoolsete blokeeruvate või täielike dislokatsioonide korral, erinevalt subluksatsioonist, kallutatakse pea vigastuse poole, mitte vastupidi. Lõug on pööratud terve poole poole. Pea asend sarnaneb tõelise kõõrkaelsusega. Kaelavalu on tavaline, kuid see võib olla üsna mõõdukas. Võib täheldada kaelalihaste pinget. Kahepoolsete dislokatsioonide korral on painutus rohkem väljendunud ja kaela sirutus on piiratud.

Hiljutistel juhtudel võib nihke piirkonnas tuvastada lokaliseeritud valu ja turset. Radikulaarsed sümptomid on väga levinud. Võivad esineda ka seljaaju kokkusurumisele viitavad sümptomid. Seljaaju kokkusurumise sümptomid tekivad siis, kui lülisamba nihke tagajärjel deformeerub selgrookanal ja selle sagitaalne läbimõõt aheneb. Seljaaju kokkusurumine võib tekkida ka selgrookanali eesmise-tagumise läbimõõdu vähenemise tagajärjel, mis on tingitud rebenenud lülivaheketta massidest või vere efusioonist, mis on kanalisse nihkunud. Kahepoolsete blokeeruvate dislokatsioonide korral on selgrookanali eesmise-tagumise läbimõõdu vähenemine rohkem väljendunud kui ühepoolsete dislokatsioonide korral. Seetõttu võivad selgroohäired kahepoolsete blokeeruvate dislokatsioonide korral olla intensiivsemad ning püsivamad ja raskemad, eriti juhtudel, kui seljaaju reservruumid ei ole piisavalt väljendunud. Ühepoolsete blokeeruvate dislokatsioonide korral on selgroohäired asümmeetrilised ja blokeeruval poolel rohkem väljendunud. Radikulaarsed nähtused tekivad lülidevaheliste avade deformatsiooni tõttu. Need esinevad sageli nii ühepoolsete kui ka kahepoolsete dislokatsioonide korral.

Tuleb meeles pidada, et ühepoolsete omavahel põimuvate dislokatsioonide korral võivad kliinilised sümptomid olla nii nõrgalt väljendunud, et patsient ei keskendu arsti tähelepanu neile ja neid tuleks aktiivselt tuvastada.

Emakakaela lülisamba nihestuste röntgendiagnostika on suure ja sageli otsustava tähtsusega. Tavaliselt võimaldab spondülograafia tagumises ja külgmises projektsioonis õige diagnoosi panna. Mõnel juhul on kasulik pöörduda spondülograafia poole kaldus projektsioonis 3/4-s. Valmistatud spondülogrammid võimaldavad mitte ainult kinnitada kahtlustatavat diagnoosi, vaid ka selgitada liigesjätkete adhesiooni astet, kaasuvate luumurdude olemasolu või puudumist ning selgitada mitmeid muid olemasoleva vigastuse üksikasju.

Ühepoolse blokeeruva nihestuse korral on tagumisel spondülogrammil nihkunud selgroolüli ogajätke tavaliselt nihkunud blokeeruva külje suunas. Nihkunud selgroolüli keha võib olla aluslüli keha suhtes külgsuunas painduvas ja kergelt pöörlevas asendis. Külgmisel spondülogrammil on näha nihe ühe sünoviaalliigese piirkonnas, mis seisneb selles, et nihkunud selgroolüli tagumine alumine liigesjätke ei asu aluslüli ees-ülemisest liigesjätkest tagapool, nagu tavaliselt normis, vaid on sellest ettepoole nihkunud ja selle tagumine pind puutub kokku selle liigesjätke eesmise liigespinnaga.

Kahepoolse blokeeruva nihestuse korral on tagumisel spondülogrammil näha, et lülivaheketta poolt moodustunud lülidevaheline röntgenpilu on nihkunud selgroolüli eesmise-alumise serva poolt ahenenud või täielikult blokeeritud. Külgmisel spondülogrammil on kirjeldatud sünoviaalliigeste muutused täheldatud mõlemal pool.

III-VII kaelalülide subluksatsioonide ravi

III-VII kaelalülide värskete subluksatsioonide ravi ei tekita tavaliselt raskusi. Kerge subluksatsiooni korral saavutatakse repositsioon kergesti ja suhteliselt lihtsalt kas käsitsi repositsiooni abil, andes kaelalülile sirutusasendi, või veojõu abil, kasutades Glissoni aasa, mille veojõud on suunatud tahapoole. Selleks asetatakse kannatanu selili ja abaluude piirkonda asetatakse 10-12 cm kõrgune lame õliriidest padi. Glissoni aasa kaabel visatakse voodi peatsisse kinnitatud klotsi kohale nii, et see moodustab allapoole avatud nurga.

Ühepoolsete subluksatsioonide korral tuleks arvestada nihkunud selgroolüli olemasoleva rotatsiooniga ja repositsiooni käigus lisada ekstensioonile derotatsioon.

Derotatsiooni ühepoolsete subluksatsioonide ja dislokatsioonide vähendamisel pakkus Kocher välja 1882. aastal. See saavutatakse Glissoni aasa rihma lühendamisega subluksatsiooni või dislokatsiooni poolel võrreldes vastas-, terve poole rihmaga.

Tüsistusteta subluksatsioonide ja kerge valusündroomi korral taluvad patsiendid anesteesiata repositsiooni kergesti.

Ülemiste subluksatsioonide repositsioon viiakse läbi sarnasel viisil. Seda tüüpi subluksatsioonide repositsioonil tuleb olla eriti ettevaatlik ja pedantne, et mitte muuta ülemist subluksatsiooni repositsiooniprotsessi käigus täielikuks dislokatsiooniks.

Liikumatuks jäämise periood sõltub subluksatsiooni tüübist ja on 1-3 kuud. Liikumatuks jäämiseks kasutatakse kipsist Shantzi kraed, mõnel juhul kraniotorakaalset sidet. Seejärel määratakse 1-2 kuuks eemaldatav ortopeediline korsett, massaaž, füsioteraapia ja treeningravi. Töövõime taastatakse sõltuvalt kannatanu elukutsest. Arvestades võimalikke hilisemaid tüsistusi lülidevaheliste ketaste vigastustest, ei tohiks neid vigastusi pidada tähtsusetuteks ja kergeteks.

Spontaanselt vähenenud subluksatsioonide korral tuleb valupunktide ja turse piirkonda manustada anesteesia (10–30 ml 0,25% novokaiini lahust) ning 7–10 päeva jooksul panna peale puuvillase marli Shantzi kaelarihm. Tugeva valu ja lihasspasmide korral on soovitatav veojõud Glissoni aasaga väikeste raskustega (2–4 kg) 7–10 päeva jooksul.

Kaelalülide täieliku nihestuse ravi

Nende nihestuste ravi on keerulisem ja komplekssem ülesanne võrreldes subluksatsioonide raviga. Traumakirurg, kes alustab nende kannatanute ravi, peab hästi tundma emakakaela lülisamba normaalset ja röntgenilist anatoomiat, suutma vabalt mõista ja orienteeruda spondülogrammidel nihestuse tagajärjel kajastunud muutustes. Ta peab selgelt ette kujutama selgroolülide üksikute elementide vahel tekkinud ebanormaalseid seoseid, mõistma nihke mehhanismi, samuti selgroo, seljaaju ja selle juurte ning selgrooarteri vahelisi mahulisi suhteid. See võimaldab tal teadlikult ja enesekindlalt läbi viia vajalikke manipulatsioone olemasoleva nihke kõrvaldamiseks.

Kaelalülide nihestuste ravi seisneb repositsioonis ja sellele järgnevas immobiliseerimises. Repositsiooniprotsess mitte ainult ei normaliseeri nihkunud selgroolüli, vaid kõrvaldab ka radikulaarse ja seljaaju kokkusurumise. Teatud olukordades muutub juurte ja seljaaju dekompressioon prioriteediks, kuid mingil juhul ei tohiks see nihestuste ravi ortopeedilisi aspekte tagaplaanile lükata.

Suurim raskus on seotud nihestuse repositsioon. Sellistel juhtudel on nihestunud selgroolüli repositsioon saavutatav ainult siis, kui pealmise selgroolüli eesmiselt nihestunud tagumine alumine liigesjätke (nihestunud selgroolüli) saab nihutada aluslüli eesmise-ülemise liigesjätke tipu kohale tahapoole ja nihutada allapoole.

Nihestunud kaelalüli repositsiooni saab saavutada kolmel viisil: kohene repositsioon, pidev veojõud ja operatsioon.

Kaelalülide nihestuste käsitsi üheetapilise repositsiooni viis läbi Hippokrates. Nimetades kaelalülide nihestusi traumaatilise küfoosi tüübiks, püüdis Hippokrates neid ravida olemasoleva küfoosi kõrvaldamisega. Sel eesmärgil tõmbas assistent pead ja arst, avaldades jalaga küfoosi tipule survet, püüdis olemasolevat deformatsiooni kõrvaldada. Selle "terapeutilise" manipulatsiooni ajal oli patsient lamavas asendis. Alberti sõnul tehti keskajal kaelalülide nihestuste repositsiooni ajal veojõudu kannatanu juuste ja kõrvade üheetapilise veojõuga. Hiljem tehti kaela nihestuste vähendamiseks veojõudu toolil istuva patsiendi pea tagant. Hoffa pidas seda repositsioonimeetodit "kergemeelseks meetodiks ja ohtlikuks mänguks patsiendi eluga".

1930. aastatel muutus manuaalne üheastmeline repositsioon üsna laialt levinud. Eelkõige kasutas seda laialdaselt Brookes (1933). Mõni aeg hiljem kaotas see repositsioonimeetod oma populaarsuse tänu teadetele sellega kaasnevatest rasketest neuroloogilistest häiretest. Kuid perioodiliselt pöörduti selle meetodi juurde tagasi. Nii märkis Burkel de la Sacher 1959. aastal, et tema arvates on manuaalne üheastmeline repositsioon kaelalülide nihestuste ravis eelistatud meetod, ja Evans (1961) soovitas seda uuesti. 1966. aastal teatas V. P. Selivanov manuaalse repositsiooni edukast kasutamisest kinniste kaelalülide nihestuste ravis.

Nihestunud kaelalülide käsitsi repositsiooniks on mitu meetodit. Kõige tähelepanuväärsem on Hutheri meetod, mille ta pakkus välja enam kui 100 aastat tagasi.

Guteri meetod põhineb kolmel põhipunktil:

  • veojõud pea taga mööda selgroo pikitelge;
  • külgmine painutamine nihestuse toimumise vastasküljele, luues nihke tasemel tugipunkti;
  • Pea ja kaela pöörlemine dislokatsiooni suunas.

Seega teostatakse reduktsioon ühepoolsete subluksatsioonide ja dislokatsioonide korral.

Kahepoolsete subluksatsioonide ja dislokatsioonide korral korratakse sellist manipuleerimist vaheldumisi - üks külgedest võetakse algselt kokkuleppeliselt "terveks". Kuna nihke vähendamine toimub kangi põhimõttel, nimetatakse meetodit ka "kangiks".

Gütheri järgi käsitsi üheastmelist repositsiooni kasutatakse atlase rotatsiooniliste subluksatsioonide, C3-C4 selgroolülide ühe- ja kahepoolsete subluksatsioonide ning nihestuste korral.

Kannatanu asetatakse selili. Pea ja kael ulatuvad üle laua serva, millel repositsiooni tehakse, ja neid toetavad assistendi käed. Laua kõrgus, millel repositsiooni tehakse, peaks olema 80–85 cm. Kerge valu korral ja lastel anesteesiat ei manustata. Täiskasvanutel tugeva valu korral manustatakse lokaalanesteesiat, süstides 5–10 ml 0,25–0,5% novokaiini lahust paravertebraalselt tagantpoolt nihke tasemele paravertebraalsetesse kudedesse. Anesteesia kasutamine kujutab endast teadaolevat ohtu patsiendi kontrolli kaotamise tõttu. Braakman ja Vinken soovitavad kaelalülide nihete dünaamiliseks repositsiooniks kasutada lõdvestusanesteesiat.

Repositsiooni esimene etapp. Kannatanu lamab laual selili. Tema keha on laua külge kinnitatud vööde või flanellrihmadega. Laud asetatakse nii, et sellel lamavale patsiendile on ligipääs igast küljest. Repositsiooni teostav kirurg seisab laua peatsis kannatanu poole, assistent seisab küljel, "tervel" poolel. Kannatanu pea külge kinnitatakse Glissoni aas. Selle pikendatud rihmad kinnitatakse repositsiooni teostava kirurgi alaselja taha. Kirurg haarab peopesadega kannatanu pea külgpindadest. Kallutades keha tahapoole, pingutab kirurg Glissoni aasa rihmasid, tõmmates seeläbi kannatanu pead ja kaela mööda selgroo pikitelje suunda. Veojõu hulka suurendatakse järk-järgult 3-5 minuti jooksul.

Reduktsiooni teine etapp. Assistent haarab kannatanu kaela külgpinnast tervel küljel nii, et peopesa ülemine serv vastab kahjustuse tasemele. Assistendi peopesa ülemine serv on punkt, mille kaudu teostatakse kangitoime. Lülisamba pikitelje veojõudu peatamata kallutab kirurg patsiendi pea ja assistendi peopesa ülemisest servast kõrgemal asuva kaelaosa külgsuunas terve poole suunas. Assistendi peopesa ülemine serv on tugipunkt, mille kaudu teostatakse kahjustuse kohal asuva kaelaosa külgsuunas kallutamine.

Kolmas redutseerimise etapp. Ilma selgroo pikitelje veojõudu peatamata ja pea ja kaela kallutamist tervele poole kõrvaldamata pöörab kirurg kannatanu pea külgpindadel asuvate kätega pea ja vigastuskohast kõrgemal asuva kaelaosa nihestuse poole.

Ohvri pea viiakse tagasi normaalsesse asendisse. Tehakse kontroll-spondülograafia. Kui kontroll-spondülogrammid kinnitavad olemasoleva nihke kõrvaldamist, on repositsioon lõpule viidud. Kui repositsiooni ei toimu, korratakse kõiki ülaltoodud järjestuses tehtud manipulatsioone.

Kahepoolsete dislokatsioonide korral teostatakse reduktsioon järjestikku - esmalt ühelt poolt, seejärel teiselt poolt.

Pärast saavutatud repositsiooni teostatakse immobilisatsioon kraniotorakaalse kipsiga. Atlase rotatsiooniliste subluksatsioonide korral piirdub immobilisatsioon kipsi või pehme Shantzi kraega. Immobilisatsiooniperiood varieerub sõltuvalt vigastuse iseloomust, asukohast ja kannatanu vanusest, jäädes 1,5-4 kuu piiresse.

Repositsiooni kolme etapi käigus läbib nihestunud selgroolüli tagumine ja alumine liigesjätke järgmise evolutsiooni. Esimeses repositsiooni etapis - selgroo venitamisel piki pikitelje suunda - tekib nihestunud liigesjätkete tippude vahele diastaas. Teises repositsiooni etapis - külgkallutamine tervele poole - venitusega tekkiv diastaas mõnevõrra suureneb ja mis kõige tähtsam, nihestunud selgroolüli tagumine ja alumine liigesjätke viiakse aluslüli eesmise-ülemise liigesjätke suhtes külgsuunas. Kolmandas repositsiooni etapis - pöörlemine nihestuse suunas - nihestunud selgroolüli tagumine ja alumine liigesjätke, olles teinud poolringi, asetseb aluslüli eesmise-ülemise liigesjätke taha.

Traktsioonimeetod kaelalülide nihete vähendamiseks on kõige levinum. Praktiline kogemus lubab väita, et seda meetodit kasutatakse sageli ilma selge ettekujutuseta vigastuse olemusest, selgroolüli nihkumise tüübist ja astmest, vigastuse tagajärjel tekkinud uutest ebanormaalsetest suhetest nihkunud selgroolülide vahel. See ilmselt seletab kirjanduses kirjeldatud märkimisväärset hulka mitterahuldavaid ravitulemusi. Samal ajal on selle repositsioonimeetodi õige kasutamisega teatud tüüpi kaelalülide nihete korral võimalik saavutada üsna rahuldavaid tulemusi. Traktsiooni saab läbi viia nii Glissoni silmuse kui ka skeleti veojõu abil koljuvõlvi luude abil. Glissoni silmuse abil veojõud on patsiendile äärmiselt ebamugav, patsient talub seda halvasti ja mis kõige tähtsam, see ei loo selgroo piisavat ja vajalikku venitust, kuna see ei võimalda vajaliku suurusega koormuste pikaajalist kasutamist. Vaatamata kõigele eelnevale kasutatakse Glissoni silmusega veojõudu kõige sagedamini meditsiiniasutuste praktikas. Koljuvõlviku luude oluliselt efektiivsemat skeleti veojõudu kasutatakse meditsiinivõrgu traumatoloogilistes asutustes praktikas palju harvemini kas vajaliku varustuse puudumise või selle praktikas rakendamise suutmatuse või selle meetodi kasutamise põhjendamatu hirmu tõttu.

Traktsiooni abil vähendamist saab saavutada mitme päeva jooksul (pidev traktsioonitempo) suhteliselt väikeste koormuste abil või mitme tunni jooksul (sundtraktsioonitempo) suuremate koormuste abil (Bohler, 1953). Braakman ja Vinken (1967) teatasid, et kasutades koljuvõlvil skeleti traktsioonis alla 10 kg koormusi, ei suutnud nad kunagi saavutada kaelalülide ühepoolsete omavahel ühendatud nihestuste vähenemist, samas kui pidev skeleti traktsioonitempo mitme päeva jooksul, kasutades üle 10 kg koormusi, saavutas vähenemise 2-l 5-st ohvrist. 1957. aastal teatas Rogers, et tema 5 ühepoolsete omavahel ühendatud nihestuste juhul oli pidev skeleti traktsioonitempo ebaefektiivne. Kui Ramadier ja Bombart (1964) kasutasid 10 kg raskustega skeleti traktsioonimeetodit 15 patsiendi ühe- ja kahepoolsete omavahel ühendatud nihestuste raviks, saavutasid nad vähenemise ainult 8-l 15-st patsiendist. L. G. Školnikovi, V. P. Selivanovi ja M. N. Nikitini (1967) andmetel ei õnnestunud ühelgi kümnest ühe- ja kahepoolse kaelalülide täieliku nihestusega kannatanust Glissoni silmuse veojõu abil repositsiooni saavutada ning 113 subluksatsiooniga kannatanust saavutati positiivne tulemus 85 inimesel. A. V. Kaplan (1956, 1967) rõhutab kaelalülide nihestuste vähendamise raskusi ja ebaefektiivsust Glissoni silmuse või skeleti veojõu abil.

Glissoni silmuse pidevat veojõudu saab kasutada kaelalülide hiljutiste subluksatsioonide vähendamiseks. See on efektiivne, kui on võimalik saavutada kiire repositsioon. Kui veojõud jätkub pikema aja jooksul, ei talu patsiendid seda reeglina ja lõpetavad selle vabatahtlikult. Glissoni silmus ei võimalda vajaliku suurusega koormuste kasutamist kaela pehmete kudede ja veresoonte kokkusurumise tõttu. See ei võimalda patsiendil süüa, rääkida jne. Glissoni silmuse veojõud sobib ilmselt pigem immobiliseerimiseks kui repositsiooniks. Skeleti veojõud koljuvõlvide abil on efektiivsem.

Koljuvõlvi luudele skeleti veojõu rakendamise meetod ja selle tehnika on kirjeldatud eespool. Kahepoolsete eesmiste nihestuste korral teostatakse veojõudu suurte koormustega kuni 20 kg. Kuna eesmised nihestused on tavaliselt paindenihestused, teostatakse veojõudu seljale avatud nurga all. Selleks asetatakse kannatanu abaluude alla tihe, 10–12 cm kõrgune padi, pea visatakse veidi tahapoole ja plokk, mille kohale koormaga kaabel visatakse, kinnitatakse voodi peatsisse, veidi allapoole kannatanu torso kaudu tõmmatud frontaaltasandit. Ühepoolsete nihestuste korral teostatakse derotatsioon, lühendades nihke poolel asuvat Glissoni aasa rihma. Pärast seda, kui kontroll-spondülogramm kinnitab veojõu ajal saavutatud nihkunud liigesjätkete vahelise teatava diastaasi saavutamist, muudetakse veojõu tasapinda ja suunda veidi ning viiakse horisontaalsemaks ja koormuse suurust vähendatakse veidi. Pärast seda, kui kontroll-spondülogrammid on kinnitanud repositsiooni olemasolu, kantakse peale kraniotorakaalside või Schantzi krae tüüpi side.

Formeeritud veojõud ei erine põhimõtteliselt pidevast veojõust. Seda tehakse lühemate ajavahemike jooksul, kasutades suuremaid koormusi. Lühikese aja jooksul koormust suurendatakse. Spondülograafia kontrolli all viiakse pideva veojõu puhul kirjeldatud vähendamise etapid läbi järjestikku. Kontroll-spondülogrammid võimaldavad jälgida nihkunud selgroolülide asendit iga üksiku vähendamise hetke ajal ja teha vähendamise ajal korrektuure, suurendades või vähendades koormust ja muutes veojõu asendit.

III-VII kaelalülide täielike nihestuste kinnise repositsiooni järgne immobilisatsioon viiakse läbi 3-4 kuu jooksul kraniotorakaalilise kipsi abil. Järgnev ravi koosneb füsioteraapiast, massaažist ja hoolikast terapeutilisest võimlemisest kogenud spetsialisti järelevalve all.

III-VII kaelalülide nihestuste ja murru-nihestuste kirurgiline repositsioon

Reeglina ei pea seda meetodit kasutama selgroolülide värskete subluksatsioonide korral. Täielikud nihestused, eriti omavahel põimunud nihestused, aga ka luumurrud-nihestused on sageli avatud repositsiooni põhjuseks.

Eriti vastuoluline on küsimus avatud või suletud repositsiooni kasutamise õiguspärasuse kohta kaelalülide keeruliste vigastuste korral. Üks äärmuslik arvamus on, et igasugune kaelalülide nihkega vigastus kuulub suletud repositsiooni alla, teine aga, et kõigi kaelalülide keeruliste vigastustega peaks kaasnema seljaajukanali lai avamine ja selle revisjon. Mõlemal meetodil on oma eelised ja puudused. Seljaajukanali lai avamine ei ole alati patsiendi edasise saatuse suhtes ükskõikne ning keeruliste vigastuste korral suletud repositsioon kujutab endast mõnikord tõsist ohtu kannatanu tervisele ja elule. Ilmselt seisneb traumakirurgi kunst iga kannatanu jaoks õige ravimeetodi leidmises ning selleks peab ta valdama nii avatud kui ka suletud repositsioonimeetodeid.

Pole kahtlustki, et avatud kirurgiline vähendamise meetod on teatud olukordades õrnem ja ohvrile vähem ohtlik.

Operatiivne repositsiooni meetod ulatub kaugemale nihkunud selgroolülide repositsioonist, kuna on võimalik ja vajalik teostada selgroo kahjustatud osa usaldusväärne sisemine immobilisatsioon, mis on äärmiselt oluline ja on ebastabiilsete vigastuste ravis märkimisväärne eelis. Lisaks võimaldab operatiivne meetod sobivate näidustuste ja vajaduse korral keeruliste vigastuste korral selgrookanali revisjoni ja vajalikke manipulatsioone selle sisuga. Need kaks asjaolu – võime teostada usaldusväärset sisemist immobilisatsiooni ja selgrookanali sisu revisjoni – on operatiivse ravimeetodi vaieldamatu eelis. Sellest tulenevalt ulatuvad III-VII kaelalülide nihestuste ja murdude-nihestuste operatiivse ravi võimalused kaugemale nihkunud selgroolülide lihtsast repositsioonist ning sobivate näidustuste korral võimaldavad samaaegselt nii selgrookanali kui ka selle sisu revisjoni, repositsiooni kui ka sisemist fikseerimist.

Kaelalülide vigastuste kirurgilise ravi katseid tegid üksikud arstid juba 20. sajandi alguses. 1916. aastal sidusid Mixter ja Osgood esimese ja teise kaelalüli kaared siidligatuuriga. Laialdasemalt on seda meetodit aga kasutatud viimase 15–20 aasta jooksul.

Juhime lugeja tähelepanu emakakaela lülisamba kahjustatud segmendi operatiivse repositsiooni ja sisemise fikseerimise tehnikale. Sisemist fikseerimist saab teha traatõmbluse, tagumise spondülodeesi või traatõmbluse ja tagumise spondülodeesi kombineeritud kasutamise abil.

Näidustused: kõikvõimalikud vigastused, millega kaasneb väljendunud ebastabiilsus, mille üheks tunnuseks on nihkunud selgroolülide väga lihtne repositsioon; suletud repositsiooni ebaõnnestumine tüsistusteta vigastuste või kergete radikulaarsete ja selgroolüli sümptomitega vigastuste korral; sama selgroolüli kahe või enama elemendi vigastus (nihestus koos võlvimurruga jne); selgroolülide mitmed vigastused; keerulised vigastused; progresseeruvate neuroloogiliste häirete ja sümptomitega vigastused.

Preoperatiivne ettevalmistus, kannatanu asend operatsioonilaual ja valu leevendamine on sarnased sellega, mida öeldi kuklaluuliigese kohta.

Sekkumine viiakse läbi ka esialgse skeleti veojõuga, mida rakendatakse kolju võlvi luudele.

Operatiivse repositsiooni ja tagumise fikseerimise tehnika

Nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia dissekteeritakse kiht kihilt lineaarse sisselõikega mööda ogajätkeid rangelt keskjoonel. Sisselõike kõrgus ja pikkus sõltuvad vigastuse asukohast. Teostatakse ettevaatlik hemostaas. Haavas paljastatakse kuklaside, mis kulgeb ogajätkete tippudeni. Kuklaside dissekteeritakse rangelt keskjoonel. Raspatori ja kääride abil isoleeritakse hoolikalt ogajätkete tipud, skeletiseeritakse ogajätkete külgpinnad ja võlvid. Seda manipuleerimist tuleks teha äärmise ettevaatusega, eriti kohtades, kus sidemed on rebenenud või on olemas võlvide murrud. Tuleb meeles pidada, et murdude-nihestuste ja nihestuste korral võib esineda märkimisväärne interanterior ruumi suurenemine, mis mõnikord ulatub 3 cm-ni. Nendel juhtudel paljastub lihaste all kõvakest, mis on osaliselt kaetud rebenenud kollaste sidemetega, mis on selgroolülide tagumiste elementide skeletiseerimisel kergesti kahjustuv. Tuleb meeles pidada, et kaelalülid on väga õrnad ja hellad struktuurid, mis ei talu märkimisväärset jõudu. Vigastuskoha manipuleerimisel tuleb olla eriti ettevaatlik ja ettevaatlik. Hoolikas hemostaas viiakse läbi haava tampoonimisega marli kompressidega, mis on leotatud kuumas füsioloogilises lauasoola lahuses. Pärast lihaste eraldamist ja nende lahku liigutamist muutub kogu vigastuspiirkond selgelt nähtavaks. Tavaliselt on pealmine ogajätke nihkunud ülespoole ja ettepoole. Ühepoolsete nihestuste korral on ogajätke ka küljele kaldunud ja selgroolülidevaheline lõhe võib olla kiilukujuline. Kollased ja selgroolülidevahelised sidemed on rebenenud. Lülisamba defekti korral on rebenenud kollaste sidemete all nähtav hallikassinine kõva kallusmembraan, mida on pulsatsiooni järgi lihtne tuvastada. See võib olla kaetud verise epiduraalkoega ja selle tulemusena olla tume kirsikarva. Kuid võib selguda, et pulsatsioon on nõrk või puudub üldse. Sellisel juhul ei pruugita ära tunda kõvakesta, mida ümbritsevad verehüübed ja vere poolt immobiliseeritud epiduraalkoe. Dislokatsiooniga kaasneva võlvi kahepoolse murru korral võib võlv koos ogajätkega olla paigal või isegi veidi tahapoole nihkunud.

Sõltuvalt sekkumise käigus tuvastatud kahjustuse iseloomust, kliinilistest andmetest ja sobivate näidustuste olemasolust tehakse seljaajukanali sisule üks või teine sekkumine. Näidustatud juhtudel tehakse esmalt laminektoomia.

Laminektoomia pikkust ei tohiks ilma piisava põhjuseta suurendada. Ekstraduraalse hematoomi ja verehüüvete eemaldamine on võimalik ka nihkunud selgroolülide vahelise lülivahe ruumi kaudu.

Visuaalse kontrolli all paigutatakse nihkunud selgroolülid ümber. See saavutatakse selgroo pikitelje venitamise teel, millele järgneb selgroo kallutamine terve poole, sirutamine ja pööramine nihestuse suunas. Veojõu teostab assistent skeleti veojõuklambri abil. Samal ajal teostab kirurg ümberpaigutamise haavas olevate instrumentide abil. Eriti rasked ümberpaigutused tekivad omavahel põimunud nihestuste korral, kui liigesjätked on üksteisega nii tihedas kontaktis, et võib tekkida vale mulje kahjustuse puudumisest ja normaalsete anatoomiliste suhete häirimisest. Ümberpaigutamine nõuab kirurgilt ennekõike selget orienteerumist toimunud anatoomilistes muutustes, kannatlikkust, piisavat püsivust ja loomulikult ettevaatlikkust. Liigesjätkete adhesiooni kõrvaldamiseks võib kasutada kangjõudu, kasutades peenikest peitlit.

AV Kaplanil on täiesti õigus rõhutada sellise dislokatsiooni suletud repositsiooni raskusi, kuna isegi avatud repositsioon on sageli seotud oluliste raskustega.

Mõnikord, eriti vanade omavahel ühendatud nihestuste korral, ei ole võimalik liigesjätkeid taandada ja on vaja pöörduda nende resektsiooni poole. Liigesjätkete resektsiooni taandamatute omavahel ühendatud nihestuste korral teostas esmakordselt V. L. Pokatilo 1905. aastal. Pärast nihkunud selgroolülide saavutatud repositsiooni on vaja kahjustatud selgrooosa fikseerida. Fikseerimist saab teha traatõmblusega või traatõmblusega koos selgroo tagumiste osade luusiirdamisega.

Klassikalises mõttes (ainult luusiirdamist kasutades) teostatav tagumine spondülodees on meie arvates ebastabiilsete vigastuste korral sobimatu. Meie arvates on see sobimatu, kuna selle stabiliseeriv toime hakkab avalduma alles pärast tagumise luublokaadi algust, st 4-6-8 kuud pärast operatsiooni. Kõige kriitilisematel esimestel kuudel ja nädalatel pärast vigastust, kui selgroo tagumiste osade sulandumine pole veel toimunud, ei avalda klassikaline tagumine spondülodees selgroole stabiliseerivat toimet. Seetõttu usume, et primaarne varajane "jäik" stabiliseerimine traatõmbluse või traatõmbluse abil koos selgroo tagumiste osade luusiirdamisega on absoluutselt vajalik. Traatõmblust tehakse erinevates versioonides. Kõige usaldusväärsem on kaheksakujulise traatõmblus, mis haarab murdunud ja kahe külgneva selgroolüli ogajätked.

Sellise traatõmbluse paigaldamiseks puuritakse frontaaltasandisse nihestunud selgroolüli ogajätke alusesse, selle kohal ja all asuvatesse selgroolülidesse õhukese nõela või elektrilise puuri abil 0,5–1 mm läbimõõduga kanal. Läbi tehtud kanalite viiakse kaheksakujuline roostevabast terasest traat. Õmblusmaterjali saab kanda ka kaarte taha. Tagumise kombineeritud spondülodeesi korral tehakse koos traatõmbluse paigaldamisega ka selgroo kahjustatud osa osteoplastiline fikseerimine. Selleks eemaldatakse ogajätkete alustest ja poolkaarte külgnevatest osadest kompaktne luu, kuni paljastub veritsev käsnjas luu. See valmistab ette aluse luusiirdamiseks. Moodustunud põhialusesse asetatakse niudeluu tiiva harjalt võetud kompaktne-käsnjas luusiirdamine.

Siirdamine tuleks paigutada nii, et see kataks nihkunud lülikaare ja 1-2 selgroolüli sellest üleval ja all. Parim materjal luusiirdamiseks on autotransplantaat. Kui mingil põhjusel on autotransplantaadi võtmine ebasoovitav, võib kasutada madalal temperatuuril säilitatud homobooni. Mingil juhul ei saa nõustuda EG Lubensky arvamusega, et parim materjal nendeks eesmärkideks on lüofiliseeritud luu.

Pärast luusiirde või -siirde kinnitamist ogajätkete mõlemale küljele kantakse traatõmblus ja teostatakse ettevaatlik hemostaas. Seejärel kantakse haavale kihilised õmblused, manustatakse antibiootikume ja pannakse aseptiline side.

Lülisamba laminektoomiasegmendi spondülodeesil on teatud iseärasused. 1-2 kaare eemaldamise korral, eeldusel, et liigesjätked säilivad, ei erine selle tehnika eespool kirjeldatust. Ulatuslikuma laminektoomia korral on tagumine spondülodeesi tegemine tehniliselt keeruline ja sageli ebaefektiivne, kuna transplantaatide kontakti puudumine luukoega viib sageli nende resorptsioonini. Transplantaatide paigutamise alus moodustatakse kaarte juurtes liigesjätkete piirkonnas, kuhu transplantaadid paigutatakse. Sellistel juhtudel on vaja tihedalt kokku puutuda põikjätkete alusega. Tuleb meeles pidada selgrooarterite lähedust ja neid mitte kahjustada.

Kui hiljem avastatakse tagumise spondülodeesi puudulikkus ja selgroog ei stabiliseeru, tehakse teises etapis eesmine spondülodeesi. Operatsiooni käigus kompenseeritakse verekaotus kiiresti ja täielikult.

Operatsioonile järgnevatel päevadel ei erine patsiendi hooldus palju kuklaluu-spondülodeesi korral kirjeldatud operatsioonijärgsest hooldusest.

Nihestuse korral võib kolju veojõu peatada 3.-4. päeval pärast operatsiooni. Pärast luumurru-nihestuse ja nihestuse korral tehtud sekkumist ilma lülikeha olulise kahjustuseta ja kui on kindlus tehtud fikseerimise usaldusväärsuses, on võimalik kipsi mitte paigaldada. Kahtlastel juhtudel on kõige usaldusväärsem täiendav välise fikseerimise meetod kraniotorakaalkipsi paigaldamine 1,5-4 kuuks.

Kannatanu ambulatoorsele ravile väljakirjutamise aeg sõltub seljaaju ja aju samaaegsete vigastuste olemasolust. Nende vigastuste puudumisel saab kannatanu ambulatoorsele ravile kirjutada 12.–14. päevaks.

Koljuvõlviku luude skeleti veojõu abil saab olemasolevat nihet üsna kergesti korrigeerida, kuid seda ei ole võimalik soovitud asendis hoida. Seetõttu otsustati teha tagumine kombineeritud spondülodeesi operatsioon, mis tehti 8. päeval.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.