III-VII kaelalülide ekstensiivsed vigastused: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Emakakaela lülisamba vigastustega ohvrite ravimisel puutume sageli kokku patsientidega, kellel esinevad rasked selgroohäired, kuni seljaaju täieliku füsioloogilise häireni vigastuse tasandil, mis tekivad selgroolülide väikeste, minimaalsete nihete korral, piirdudes sageli pealmise selgroolüli keha kerge ettepoole nihkega.

Täheldatud kliinilise pildi ebatavalisust süvendab veelgi asjaolu, et paljudel emakakaela lülisamba vigastustega ohvritel, kellel avastatakse radioloogiliselt palju raskemad ettepoole nihked kuni 1/2 või 3/4 keha anteroposteriorsest läbimõõdust, on minimaalsed või puuduvad neuroloogilised häired. Pikka aega jäid need rasked seljaaju vigastused, millel olid pealtnäha kahjutud vigastused minimaalsete radioloogiliste muutustega, saladuseks ega leidnud seletust. Nende ohvrite seljaaju sümptomeid seletati üksikute vigastuste, hematomüelia jms-ga. Nende raskete emakakaela lülisamba vigastuste päritolu saladuse eesriide kergitasid Taylor ja Blackwood (1948), kes kirjeldasid emakakaela lülisamba tagumise nihke mehhanismi, ning Forsyth (1964), kes kirjeldas üksikasjalikult emakakaela lülisamba sirutusvigastuste korral tekkivaid muutusi.

Üldiselt on aktsepteeritud, et selgroo, sealhulgas keskmise ja alumise kaelalüli, sirutusvigastused on haruldased.

1964. aastal teatas Forsyth, et 159 emakakaela lülisamba vigastustega patsiendi retrospektiivses analüüsis 12-aastase perioodi jooksul esines vägivalla ekstensioonimehhanism pooltel juhtudest. Seetõttu on emakakaela lülisamba ekstensioonivigastused levinud ja nendega kaasnevad sageli rasked seljaaju vigastused.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

III-VII kaelalülide pikendusvigastuste põhjused

Kaelalülide sirutusvigastused tekivad siis, kui kannatanu lõuale, näole või laubale rakendatav jõud sirutab ootamatult ja järsult toetamata kaelalülisid. Kaelalülide vigastuste sirutusmehhanismi on viimasel ajal üha enam täheldatud autojuhtidel suurel kiirusel järsu pidurdamise ajal, kui pea visatakse järsult tahapoole. Purunev jõud mõjub selgroole tahapoole ja allapoole. Pea ja kael sirutuvad samaaegselt ja järsult välja, mis viib liiges- ja ogajätkete sunnitud koondumiseni. Pea ja kaela pealmine osa jätkavad pöörlemist tahapoole ümber neid liigesjätkeid läbiva otsmikutelje, mis viib eesmise pikisideme rebendini. Seejärel rebeneb kas lülivaheketas või tekib pealmise selgroolüli keha murd selle kaudaalse otsaplaadi kohal. Selle rebenemise kohast kõrgemal asuv selgroo pealmine osa nihkub tahapoole, rebides terve tagumise pikisideme allpool asuva selgroolüli keha tagumiselt pinnalt. Vigastuse kohas jääb seljaaju lõksu lülivaheketta rebendi korral pealmise selgroolüli tahapoole nihkunud keha kaudaalse otsaplaadi tagumise nurga ja lülivaheketta rebendi korral või keha tagumise alumise nurga vahele käsnja luu rebendi korral kaudaalse otsaplaadi lähedal ja sellega paralleelselt. Eraldunud tagumine pikisuunaline side aitab samuti kaasa seljaaju kokkusurumisele ja isegi muljumisele.

Nii tekib kaelalülide pikendus"dislokatsioon" või murd-dislokatsioon.

Kuidas seletada vigastuskohast kõrgemal asuva selgroolüli ettepoole nihkumist ekstensiooniliigutuses? Selline nihkumine on ju tavaliselt iseloomulik paindeliigutusele. Forsyth (1964) selgitab seda murdumisjõu suuna ja olemusega. Ekstensiooniliigutus selgroole ei mõju rangelt tahapoole, vaid tahapoole ja allapoole. Selle vahetu mõju põhjustab eespool kirjeldatud vigastusi. Jätkates oma tegevust, viib vägivald pea ja kaela ülemise osa edasise liikumiseni mööda elliptilist kõverat, mis viib pea ja selgroo ülemise osa tagasi.

See selgitab olukorda, kus raske seljaaju vigastus esineb koos minimaalsete radiograafiliste leidudega, kuna spondülograafia tehakse pärast vägivalla lõppu ja seljaaju vigastus tekkis selle maksimaalse löögi hetkel.

Piisavalt tugeva eesmise pikisuunalise sideme maksimaalse sirutusjõu mõju hetkel võib tekkida luumurd selgroolülide juurte, liigesjätkete, selgroolülide ja ogajätkete piirkonnas. Jõu jätkuva mõju korral, ületades eesmise pikisuunalise sideme tugevuse koos selgroolülide tagumiste elementide kahjustusega, tekib eelnevalt kirjeldatud kahjustus ja nihe. Nendel juhtudel, nii selgroolülide eesmistes kui ka tagumistes elementides, tekib kõige raskem kahjustus keerulise murru-nihestuse vormis, mille raskust süvendab kahjustuse piirkonna täielik ebastabiilsus, samas kui sirutusvigastused ilma selgroolülide tagumiste elementide murdumiseta on painutusasendis stabiilsed.

Lõpuks, kui sirutusjõud ei suuda ületada eesmise pikisuunalise sideme tugevust, piirdub kahjustus selgroolülide eespool nimetatud tagumiste elementide murruga.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

III-VII kaelalülide pikendusvigastuste sümptomid

Emakakaela lülisamba ekstensioonitraumade sümptomitele on iseloomulik erineva intensiivsusega neuroloogiliste häirete avaldumine. Seljaaju vigastuse sümptomid võivad olla minimaalsed, kuid sagedamini võivad need olla äärmiselt rasked, kuni tetrapleegia kohese tekkeni. Esineb ka ekstensioonitraumasid ilma neuroloogiliste häireteta.

Pikendusvigastuste õiget äratundmist aitab vigastuse asjaolude kindlakstegemine, verevalumite, marrastuste ja põrutuste olemasolu lõual, näol, otsmiku piirkonnas. Vigastuse olemuse selgitab lõplikult profiilne spondülogramm.

Emakakaela lülisamba jätkuvigastust saab ära tunda järgmise alusel: näo, lõua ja otsmiku piirkonnas esinevad verevalumid, marrastused ja muud põrutuse tunnused, mis tekkisid kannatanu pea peale kukkumise või talle pähe kukkunud raske eseme tagajärjel; valu esinemine kuklas, lokaalne valu ja turse kaela tagumistes osades; kaela ja pea piiratud liikuvus, liikumisel suurenenud valu ja kaelalülide erineva ebastabiilsuse aste.

Emakakaela lülisamba vigastuste korral eristab Kienbock kolme ebastabiilsuse astet: raske, mõõdukas ja kerge.

Rasket astet iseloomustab "giljotiini" sümptomi esinemine, mis väljendub suutmatuses hoida pead ja selle kukkumises, sarnaselt giljotiiniga tapetud inimese pea kukkumisega. See sümptom ilmneb emakakaela lülisamba raskete vigastuste korral, millega kaasneb äärmuslik ebastabiilsus ja seljaaju raske kahjustus.

Keskmine ebastabiilsuse aste väljendub selles, et ohver saab oma pead hoida ainult täiendava välise toe abil - ta hoiab oma pead kätega vertikaalasendis.

Kerge ebastabiilsus avaldub selles, et ohver hoiab oma pead ilma täiendava välise toeta ainult teatud, rangelt määratletud asendis. Pea asendi muutmisel on stabiilsus häiritud. Kui on vaja muuta pea asendit, isegi väike pööre küljele vaatamiseks, ei pööra ta pead soovitud suunas, nagu tavaliselt teevad terved inimesed, vaid pöörab kogu oma keha. Wagner ja Stolper nimetasid seda ohvri seisundit piltlikult öeldes "kuju peaks".

Radikulaarsete ja eriti selgroo sümptomite esinemine, mis on sageli rasked, koos ülalkirjeldatud radiograafiliste muutustega, millest peamised on kerge eesmine, mõnikord vaevumärgatav nihkumine ja väikese luukoe piirkonna rebend eesmise pikisideme rebenemise kohas, muudab kaelalülide ekstensioonivigastuse diagnoosi usaldusväärseks.

III-VII kaelalülide pikendusvigastuste diagnostika

Eespool kirjeldatud muutused, mis tekivad kaelalülide ekstensioonivigastuste korral, selgitavad minimaalseid leide, mida spondülograafiaga on võimalik tuvastada. Külgmisel spondülogrammil on tavaliselt näha vigastuskohast kõrgemal asuva lülikeha kerget ettepoole nihkumist. Mõnikord võib see ettepoole nihkumine olla märkimisväärsem. Üsna tüüpiline on väikese luukoetüki rebend selgroolüli ees-alumisest nurgast, mis on nihkunud ettepoole, mis vastab eesmise pikisideme rebenemise tasemele. Selgroolülide tagumistes elementides võib täheldada võlvide või võlvi juurte, võlvi enda või ogajätke murdu. Selgroolülide tagumiste elementide kõige tüüpilisem vigastus on pealmise selgroolüli tagumise alumise liigesjätke nihestus või murd-nihestus, erinevalt painutusvigastustest, mille puhul on sagedasemad aluslüli ees-ülemise liigesjätke murrud.

[ 8 ]

III-VII kaelalülide ekstensioonitraumade ravi

Emakakaela lülisamba ekstensioonitrauma ravi valik sõltub kliiniliste ilmingute astmest, mis peegeldab vigastusest tingitud anatoomilisi ja füsioloogilisi muutusi. Tuleb rõhutada, et ekstensioonitraumad, välja arvatud juhul, kui tagumised tugistruktuurid on raskelt kahjustatud, mis ei ole nii levinud, on tavaliselt stabiilsed, kui emakakaela lülisammas on painutatud asendis. See määrab suuresti ravimeetodi valiku.

Pealmise lülikeha väikese ettepoole nihke, neuroloogiliste sümptomite vähese minimaalse avaldumise või nende täieliku puudumise korral piirdub ravi 3-6 kuu pikkuse immobiliseerimisega kraniotorakaalsideme või Shantzi tüüpi kipsikraega. Prognoos on nendel juhtudel tavaliselt soodne. Tavaliselt 4-6 kuu pärast avastatakse radiograafiliselt spontaanne eesmine luublokk, mis on tingitud eesmise pikisuunalise sideme kaltsifikatsioonist.

Tugevama ettepoole suunatud nihke korral teostatakse repositsioon kas samaaegselt käsitsi vajaliku sirutuse andmisega või veojõu abil Glissoni silmuse abil või skeleti veojõu abil koljuvõlvi luude abil. Veojõud suunatakse mööda selgroo pikitelje ja mõnevõrra tahapoole. Repositsiooni saavutamisel teostatakse immobilisatsioon ühe ülalmainitud meetodi abil.

Tõsise ebastabiilsuse korral on veojõukontroll vastunäidustatud. Sellistel juhtudel tuleks teha väline või sisemine immobilisatsioon.

Selgroo raske ebastabiilsuse ja neuroloogiliste häirete korral on näidustatud seljaajukanali sisu revisjon ja sisemine immobilisatsioon. See saavutatakse kirurgilise sekkumise teel. Ebastabiilsete vigastuste korral on usaldusväärse sisemise immobilisatsiooni vajadus ilmne ja mõistetav. Kaelalülide suhteliselt stabiilsete ekstensioonivigastuste korral, mis nõuavad seljaajukanali sisu revisjoni ja seega laminektoomiat, on primaarse varajase sisemise immobilisatsiooni vajadus tingitud asjaolust, et laminektoomia käigus eemaldatakse selgroolülide tagumised tugistruktuurid, mis tagavad selgroo stabiilsuse, ja vigastus muutub ebastabiilseks. Peame nihkunud selgroolülide kinnise repositsiooni katseid nendel juhtudel riskantseks. Suletud repositsiooni võib raskendada vabade luufragmentide olemasolu kaarte juurte või liigesjätkete piirkonnas ja mis kõige tähtsam, see ei anna võimalust seljaajukanali sisu revisjoni teostada. Suletud repositsiooni ajal ei saa välistada seljaaju täiendava sekundaarse kahjustuse võimalust.

Preoperatiivne ettevalmistus, anesteesia ja patsiendi asend operatsioonilaual on sarnased kuklaluu-spondülodeesi puhul kirjeldatuga. Eelnevalt on hädavajalik rakendada skeleti veojõudu koljuvõlvi luudele.

Kasutades tagumist mediaani lähenemist mööda ogajätkete tippe ühendavat joont, dissekteeritakse pehmeid kudesid kiht kihilt rangelt piki keskjoont vajalikus ulatuses. Kahjustuspiirkond paljastub. Ogajätked ja kaared skeletiseeritakse nii, et vähemalt kaks kaart paljastuvad kahjustuskohast ülal- ja allpool. Vajalikus ulatuses tehakse lampektoomia.

Laminektoomia tehnika on hästi teada, pöörame tähelepanu ainult järgmistele punktidele. Naha sisselõike pikkus sõltub laminektoomia tasemest ning nahaaluse rasvkoe ja aluslihaste ekspressiooniastmest. Kuna emakakaela piirkonnas asuvad liigesejätkete tipud üsna sügaval ja kaetud võimsate emakakaelalihastega, tuleks sisselõige teha rangelt mööda keskjoont läbi kuklasideme, mis on veresoontevaene. Emakakaelalülide ogajätkete skeletoniseerimine tekitab mõningaid raskusi nende tippude hargnemise tõttu. Sama keeruline on emakakaelalülide kaarte skeletoniseerimine nende liikuvuse ja suhteliselt madala tugevuse tõttu. Skeletoniseerimine tuleks läbi viia subperiostaalselt, kasutades minimaalselt skalpelli. Pärast luuümbrise dissekteerimist eemaldatakse pehmed koed ogajätkete ja kaarte külgpindadelt piisavalt laia raspaatori või, parem, peitli abil. I. S. Babchin soovitab teha nüri eraldamise marlipalli abil. Ogajätkete ja kaarte külge kinnitatud väikesed kõõlused ja lihased, mis ei ole eraldunud, lõigatakse kääridega. Mõlemalt poolt irdub pehme kude. Verejooksu peatamiseks tampoonitakse tihedalt kuuma soolalahusega leotatud marlilappidega ruumi ühelt poolt ogajätkete ja kaarte ning teiselt poolt irdunud pehme koe vahel. Suurematest, tavaliselt venoossetest veresoontest peatatakse verejooks elektrokoagulatsiooni teel.

Ogajätkete aluse juurest hammustatakse ära kõverate või täägikujuliste tangidega ning pärast neid kinnitavate sidemete läbilõikamist eemaldatakse need. Suurte ümarate lõualuudega luutangidega eemaldatakse ogajätkete aluse piirkonnast täiendavat luukude. Ühes kohas hõrendatakse tangidega luukudet ja eemaldatakse seda nii palju, et tekib luudefekt. Selle defekti kaudu hammustatakse kaared järk-järgult ära - laminektoomia abil. Kaare külgmiste osade eemaldamisel juurte lähedal, kus asuvad mittekokkupandavad venoossed tüved, tuleb olla ettevaatlik. Kõik need manipulatsioonid nõuavad kahjustatud selgroo korral erilist ettevaatust. Paljastunud epiduraalkude on enamasti verd täis ja sellel puudub tavaliselt omane kollakas värvus. Kude eraldatakse kitsa abaluuga ja kooritakse lahti. Paljastub kõvakest. Selle lõikamisel tuleks vältida aluses asuva ämblikuvõrgu kahjustamist. Dura mater avatakse seljaaju uurimiseks.

Pärast seljaajukanali avamist tehakse kahjustatud piirkonna põhjalik uuring. Eemaldatakse vabad väikesed luufragmendid ja rebenenud sidemete piirkonnad. Erilist tähelepanu tuleb pöörata seljaajukanali esiseina revideerimisele ja seljaaju esiosade kokkusurumist põhjustavate põhjuste kõrvaldamisele. Kui seda ei saa teha tagumise lähenemise kaudu, tuleks pärast kahjustatud selgrooosa usaldusväärset sisemist immobiliseerimist kasutada eesmist dekompressiooni.

Ogajätkete külgpinnad ja selgroolülide kaared, mille külge transplantaadid kinnitatakse, skeletiseeritakse eelnevalt hoolikalt ja põhjalikult. Nagu eespool mainitud, tuleks pärast laminektoomiat paljastada kaks kaart vigastuse või defekti kohast ülalpool ja allpool. Paljastunud kaartelt eemaldatakse ettevaatlikult kompaktne luukoe piki nende tagumist pinda ja paljastatakse selle all olev käsnjas luukoe. Sääreluuharjast võetud piisavalt tugevad kortikaalsed luusiirded asetatakse kaarte külgedele ja kinnitatakse traatõmblusega kaarte külge, millest, nagu eespool mainitud, on eelnevalt eraldatud kollased sidemed. Selleks lükatakse iga kaare esipinna ja kõvakesta kotikese tagumise pinna vahele sisestatud õhukese lifti abil kõvakesta kotike piisavalt ettepoole, et traat saaks läbi minna. Õhuke traatõmblus, mis katab iga kaare esipinna ja transplantaadi tagumise pinna sobival tasemel, ogajätkete joonest paremal ja vasakul, hoiab ja fikseerib kaelalülisid kindlalt ja usaldusväärselt, mis annab selgroole kaotatud stabiilsuse. Haav õmmeldakse kiht kihi haaval. Sõltuvalt kannatanu seisundist, kaasuvate vigastuste olemasolust või puudumisest jätkatakse skeleti veojõudu järgmistel päevadel koljuvõlvi luude abil ning seejärel pannakse peale või kohe peale hästi modelleeritud kraniotorakaalne kipslahas. Kui kannatanu üldise seisundi tõttu ei ole vastunäidustusi ja neuroloogilised sümptomid taanduvad, saab ta jalule panna.

Postoperatiivsel perioodil viiakse läbi sümptomaatiline ravimravi ja manustatakse antibiootikume. Vajadusel on näidustuste kohaselt ette nähtud dehüdratsioonravi.

Välise immobilisatsiooni kestus sõltub eelmise pikendusvigastuse omadustest, laminektoomia ulatusest ja levimusest ning sisemise fiksatsiooni usaldusväärsuse ja tugevuse astmest.

Puude kestus ja vigastuse prognoos sõltuvad suuresti seljaaju vigastuse olemusest ja jääkneuroloogiliste sümptomite astmest. Sagedamini on prognoos ebasoodsam nende vigastuste puhul, mida komplitseerib seljaaju haaratus.