Kaelalülide kompressioonifragmentide luumurrud: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Emakakaela selgroo killustatud kompressioonmurrud tekivad vägivalla kokkusurumismehhanismiga, kui traumaatiline jõud toimib vertikaalselt sirgendatud emakakaela selgroo telje suunas.

Kuna emakakaela lülisamba normaalne asend on lordoos, tekivad sellised vigastused siis, kui pea ja kael on eesmise painde asendis - selles asendis lordoos kaob ja selgroolülid on paigaldatud vertikaalselt. Tagumiste tugistruktuuride terviklikkuse säilimine selliste vigastuste korral võimaldab neid liigitada stabiilseteks. Sellest hoolimata võib murdunud selgroolüli keha tagurpidi nihkunud tagumine fragment või rebenenud ketta mass põhjustada seljaaju esiosade kokkusurumist.

[ 1 ]

Emakakaela selgroolülide purustatud kompressioonmurdude sümptomid

Kaelalülide killustikust tingitud kompressioonmurdude sümptomid varieeruvad selgroo põrutusest kuni tetrapleegiaga tüsistusena esineva selgroovigastuseni. Sellised vigastused, mis tekivad kergete, pealtnäha kahjutute sümptomitega, on eriti salakavalad. Suhteliselt kerge lisavägivald võib viia katastroofini. Väiksemate kaebuste ja halva kliinilise pildiga ohvrid, kellel on sobiv vägivallamehhanism, peaksid kindlasti läbima röntgenuuringu. Kõige sagedamini kurdavad ohvrid tüsistusteta vigastuste korral kaelavalu üle, mis liikumisega suureneb. Nad hoiavad oma pead kätega. Kõik liigutused on piiratud ja valusad. Võivad tuvastada marrastusi ja verejookse kukla- ja parietaalpiirkonnas. Mõnikord on täheldatud raskusi ja valulikku neelamist. Neuroloogilised sümptomid võivad puududa või avastada spetsiaalse uuringu käigus. Lõpuks, neid saab väljendada ligikaudselt kuni tetrapareesi või tetrapleegia esinemiseni.

Emakakaela selgroolülide killustunud kompressioonmurdude diagnoosimine

Radiograafilist pilti iseloomustab selgroolüli erineva raskusastmega killustumine koos otsaplaatide kahjustuse ja külgnevate ketaste rebendiga. Sagedamini on selgemini nähtav üks eesmine, suurem fragment, mis tavaliselt ulatub selgroolülide eesmisest äärejoonest väljapoole. Keha kõrgus on vähenenud. See võib olla mõnevõrra laienenud külg- või anteroposterior-projektsioonis. Kõrvalolevad lülidevahelised ruumid on ahenenud. Profiil-spondülogrammil kahjustuse tasemel võib selgrookanal olla ahenenud murdunud selgroolüli tagumise fragmendi tagumise eendumise tõttu.

Anamneesi ning kliiniliste ja radioloogiliste andmete õige hindamine võimaldab tavaliselt vigastuse õiget diagnoosi panna.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Emakakaela lülide killustunud kompressioonmurdude ravi

Kõige levinum ja üldtunnustatud meetod kaelalülide killustunud kompressioonmurdude raviks on pikaajaline immobiliseerimine kipsiga lootuses saavutada spontaanne eesmine luublokk.

Murdunud lülikeha väiksema kokkusurumise korral pannakse kohe kipslahas. Murdunud lülikeha kõrguse olulise vähenemise korral võib proovida taastada murdunud lülikeha anatoomilist kuju ja kõrgust, veojõuga mööda selgroo pikitelje ja mõõduka kaelalüli üleliigutusega. Selleks rakendatakse koljuvõlvi luudele skeleti veojõudu ja kasutatakse koormust 6-8-10-12 kg. Värskete vigastuste korral on reeglina võimalik saavutada murdunud lülikeha sirgendamine ja selle anatoomilise kuju taastamine. Tehakse kontroll-spondülograafia. Kõige täpsem on profiilspondülogramm, mis võimaldab kindlaks teha lülikeha lamenemise vähenemist või kadumist, selgrookanali eesmise seina moodustavate lülikehade tagumise osa äärejoone sirgendamist. Eesmiste ja tagumiste pikisidemete säilitamine muudab selle manipulatsiooni suhteliselt ohutuks. Samadel põhjustel saab lähtestada ka murdunud lülikeha fragmenti, mis on nihkunud tahapoole, selgrookanali suunas.

Kui repositsioon on saavutatud, pannakse 4-6 kuuks kraniotorakaalkips. Pärast kipsi eemaldamist määratakse tavaliselt radiograafiliselt eesmine luublokk mööda kaltsifitseeritud eesmist pikisuunalist sidet. Emakakaela lülisambas esineb teatav liikumispiirang ja erineva intensiivsusega valu. Kõik need nähtused kaovad massaaži ja füsioteraapia protseduuride mõjul kiiresti. Ravivõimlemist tuleb läbi viia ettevaatlikult, kogenud spetsialisti järelevalve all.

Kraniotorakaalkipsplaat tagab vigastatud kaelalüli parima immobilisatsiooni. Selle asemel võib aga kasutada ka kipsist krae tüüpi sidet, millel on hästi modelleeritud "tipud" pea tagaosas, lõuas ja rindkere ülaosas.

Vigastatu töövõime taastub pärast kipsi eemaldamist kiiresti. Vaimse tööga inimesed saavad sageli enne kipsi eemaldamist tööle naasta.

Mitte kõik patsiendid ei parane kliinilist seisundit isegi spontaanse eesmise luublokaadi tekkimisel. See on tingitud anatoomilistest muutustest, mis seda tüüpi vigastuse korral tekivad. Üsna sageli tekivad nende vigastuste korral rebenenud ketta massid murdunud selgroolüli keha fragmentide vahele. Tekkinud luublokk katab ainult keha eesmise fragmendi. Rebenenud lülivaheketaste massid takistavad tahke luumonoliidi moodustumist. See viib selleni, et murdunud selgroolüli kõige olulisemad osad - keha tagumine fragment - jäävad liikuvaks, mis määrab ära järgnevad patoloogilised muutused ja hilised tüsistused. Nende hiliste muutuste ja tüsistuste hulka kuulub murdunud selgroolüli keha sekundaarse kokkusurumise võimalus, mis viib selgroo aksiaalse deformatsioonini, lülivahekesta osteokondroosi teke koos selle kliiniliste ilmingute ereda ja mitmekesise spektriga, seljaaju eesmise ja anterolateraalse osa ning selgroojuurte progresseeruv kokkusurumine. Hilisematel juhtudel võib täheldada ka kroonilist progresseeruvat lateraalset müelopaatiat.

Nende hilinenud tüsistuste konservatiivne ravi on tavaliselt ebaefektiivne ja kirurgiline ravi on seotud teatud raskustega.

Seetõttu on kaelalülide kompressioonmurdude korral sobivatel juhtudel soovitatav esmane varajane kirurgiline ravi, mis seisneb murdunud selgroolüli fragmentide ja kahjustatud külgnevate lülivaheketaste eemaldamises, kahjustatud selgroosegmendi eesmiste osade normaalse kõrguse taastamises, selgroo aksiaalse deformatsiooni korrigeerimises ja tingimuste loomises täieliku eesmise luublokaadi tekkeks. See ravimeetod on eesmine spondülodees murdunud selgroolüli osalise asendamise teel, mille pakkus välja ja töötas välja Ya. L. Tsivyan 1961. aastal. Arvestades vajalikke tingimusi ja arsti kvalifikatsiooni, peame seda meetodit emakakaelalülide killustikusurvemurdude ravis eelistatud meetodiks.

Sobivate näidustuste olemasolul saab seda sekkumist laiendada murdunud lülikeha täielikuks eemaldamiseks ja eesmise dekompressioonini, millele järgneb murdunud lülikeha täielik asendamine.

Eesmine spondülodees

Operatsiooni näidustused: kaelalülide purustatud killustunud kompressioonmurrud. Erinäidustuste puudumisel koheseks sekkumiseks tehakse operatsioon 3.-1. päeval pärast vigastust. Operatsioonieelne ettevalmistus koosneb järgmisest. Koljuvõlvi luudele tehakse skeleti veojõud. Kannatanu asetatakse kilbiga kõvale voodile. Kuna nende vigastustega kaasneb tavaliselt selgroo aksiaalne deformatsioon ettepoole avatud nurga all, tehakse kolju veojõud horisontaaltasapinnas. Teostatakse sümptomaatilist medikamentoosset ravi. Vajalik on soole- ja põiehooldus ning lamatiste ennetamine.

Valuvaigistus - endotrahheaalne anesteesia kontrollitud hingamisega. Kannatanu asetatakse operatsioonilauale selili. Koljuvõlvide skeleti veojõud. Kannatanu käte alla asetatakse 10-12 cm kõrgune kõva õliriidest lame padi. Koljuvõlvide veojõudu teostatakse mööda horisontaaltasapinnast veidi allapoole kulgevat telge, mille tulemusel visatakse kannatanu pea kergelt tahapoole ja kael on sirutusasendis. Lisaks pööratakse pead veidi paremale, nii et lõug on 15-20° nurga all paremale pööratud.

Kirurgiline juurdepääs. Põikisuunalist juurdepääsu kasutatakse mööda ühte kaelavolti või mööda sternocleidomastoideus lihase eesmist-sisemist serva. Eelistada tuleks vasakpoolset juurdepääsu, kuid võib kasutada ka parempoolset.

Lülisamba manipulatsioonid. Pärast kahjustuspiirkonna paljastamist ja enne selgroolülide manipuleerimise jätkamist on vaja tagada kahjustuse täpne lokaliseerimine.

Teatud oskuste korral määratakse kahjustatud selgroolüli keha ümbritsevate paravertebraalsete struktuuride hemorraagiate olemasolu, eesmise pikisideme värvuse ja olemuse järgi, mis on vigastuskohas tavaliselt tuhmim. Mõnikord leitakse selles väikeseid pikisuunalisi rebendeid ja kiudude delaminatsioone, see on mõnevõrra paksenenud, kaetud õhukese fibriinikihiga. On võimalik tuvastada murdunud keha esiosa väljaulatuvus ettepoole, selle esiosade kõrguse vähenemine, murdunud keha ventraalsete plaatide ja külgnevate selgroolülide kehadega kaetud külgnevate lülivaheketaste ahenemine või täielik kadumine. Kõige veenvamad andmed on leitud eesmise pikisideme irdumise kohta: keha ventraalse otsaplaadi murd, selle sinakas värvus, väiksem tihedus, kahjustatud külgnevate ketaste pulpoossete tuumade masside kadu. Alguses on parem, isegi kahjustatud selgroolüli lokaliseerimise täieliku, näiliselt kindluse ja täpsuse korral, pöörduda kontroll-spondülograafia poole, mille eelnev märgistamine toimub paksude metallkodaratega. Selleks sisestatakse pärast selgroo esiosade paljastamist üks metallkoda oletatava murdunud selgroolüli kohal ja all asuvatesse lülivaheketastesse ning tehakse kontroll-külgmine spondülogramm, mille põhjal määratakse kahjustuskoha õige lokaliseerimine.

Eesmine pikiside on küljel lamades H-tähe kujul lahti lõigatud. Selle paralleelsed jooned läbivad pealmise ja alumise lülikeha keha ning põikjoon on lülikeha vasakule küljele lähemal. Pöörame tähelepanu sellele pealtnäha tähtsusetule tehnilisele detailile, kuna lahti lõigatud eesmise pikisideme vasaku serva irdumine tekitab teatud tehnilisi raskusi. Lahka lõigatud eesmine pikiside kooritakse õhukese terava peitliga maha murdunud keha esipinnalt, külgnevatelt lülidevahelistelt ketastelt, alumiste lülikehade pealmise ja kraniaalse osa kaudaalsest osast. Värskete vigastuste korral, nagu eespool mainitud, on eesmine pikiside kaetud verise verega. Sideme alt võib leida verehüübeid. Murdunud kehast eraldub tumedat venoosset verd. See võib olla pehme ja peitli all kortsuda. Luulusikaid ja peitleid kasutades eemaldatakse murdunud lülikeha fragmendid, fibriinihüübed, luudetriit ja rebenenud ketaste massid. Luufragmendid on tavaliselt kergesti eemaldatavad isegi pintsettidega. Kahjustatud ketaste jäänuste, eriti nende kiuliste rõngaste eemaldamine tekitab teadaolevaid raskusi. Kahjustatud diskid eemaldatakse võimalikult täielikult, välja arvatud nende kiuliste rõngaste posterolateraalsed osad. Luufragmentide eemaldamisel tuleks säilitada lülikehade külgmised kompaktplaadid. Terava peene peitliga eemaldatakse külgnevate selgroolülide külgnevate kehade otsaplaadid ja eemaldatakse need umbes 1/2 või 3/4 ulatuses nende eesmise-tagumise läbimõõdust. Otsaplaatide eemaldamisel on vaja säilitada nende limbus, mis ripub kehade kohal nagu väike visiir. Limbuse säilitamine aitab lülisambadefekti sisestatud luusiirdamist paigal hoida, takistades selle ettepoole libisemist.

Teostatud manipulatsioonide tulemusel moodustub kahjustatud keha ja külgnevate lülivaheketaste kohale ristkülikukujuline defekt. Selle ülemine sein on pealmise selgroolüli keha, milles otsaplaadi eemaldamise tagajärjel paljastub käsnjas luu, alumine sein on aluslüli paljastunud käsnjas kiht ja tagumine sein on murdunud selgroolüli tagumise osa käsnjas kiht. Seega, murdunud selgroolüli keha osalisel eemaldamisel moodustub kiht, mille seintel paljastub veritsev käsnjas luu.

Tekkinud luudefekti täitmiseks saab kasutada kas autoplastilist või homoplastilist luusiirdamist.

Niudeluutiiva harjast ristküliku kujul võetud kompaktne-käsnjas autotransplantaat sisestatakse lülikeha moodustunud defekti. Transplantaadi vertikaalne suurus peaks olema 1,5–2 mm suurem kui sama suurusega lülisamba defekt. Transplantaadi tagumine, ülemine ja alumine sein peaksid olema käsnjas luu. Transplantaadi defekti sisestamise hetkel antakse kaelalülile veidi suurem pikendus, mille tõttu defekti vertikaalne suurus veidi suureneb. Pärast transplantaadi paigaldamist tagastatakse kaelalüli oma algsele asendile. Transplantaat hoitakse defektis kindlalt külgnevate selgroolülide kehade abil. Selle asemele asetatakse kooritud eesmise pikisuunalise sideme klapp ja fikseeritakse õhukeste nailonõmblustega. Operatsiooni ajal teostatakse hoolikas hemostaas. Tavaliselt tekib väike verekaotus reeglina ainult selgroolülide manipuleerimise ajal; kõik teised kirurgilise sekkumise etapid ei kaasne verekaotusega. Manustatakse antibiootikume. Haava servad õmmeldakse kiht kihi haaval. Kantakse peale aseptiline side. Operatsiooni käigus teostatakse verekaotuse õigeaegne ja täielik täiendamine.

Kõik selgroo manipulatsioonid peaksid olema pehmed ja sujuvad. Vastasel juhul võib operatsioonijärgsel perioodil tekkida seljaaju tõusev turse. Iga 8-10 minuti järel tuleks haava servi (eriti välimist) venitavad konksud lõdvendada, et taastada verevool unearteris ja venoosse vere väljavool ajust läbi sisemise kägiveeni süsteemi. Tõusvate sümpaatiliste kiududega tuleb olla ettevaatlik. Kui need on kokku surutud, võib tekkida püsiv Horneri sümptom. Tagasiulatuvat närvi tuleb ettevaatlikult ja õrnalt ravida, et vältida häälepaela halvatust.

Pärast spontaanse hingamise taastumist teostatakse ekstubatsioon. Kannatanu viiakse postoperatiivsesse osakonda ja asetatakse kõvale voodile. Kaelapiirkonna alla asetatakse pehme elastne polster. Horisontaaltasandis teostatakse koljuvõlvi luude skeletiveojõudu 4–6 kg koormusega. Teostatakse sümptomaatilist medikamentoosset ravi, manustatakse antibiootikume. Dehüdratsioonravi kasutatakse vastavalt näidustustele. Postoperatiivses osakonnas tuleb kõik ette valmistada erakorraliseks intubatsiooniks ja trahheostoomiaks hingamisraskuste korral.

7.-8. päeval eemaldatakse õmblused ja peatatakse skeleti veojõud. Kolmeks kuuks pannakse kraniotorakaalkips. Samaaegsete neuroloogiliste häirete või seljaaju või selle elementide kahjustuse jääknähtude puudumisel taastub töövõime 2-3 nädalat pärast kipsi eemaldamist.

Kontroll-spondülogrammid näitavad emakakaela lülisamba õiget telge ja selle eesmiste lõikude anatoomilise kuju taastumist. IV-VI emakakaela selgroolülide eesmine luublokk.

Seljaaju esiosade kokkusurumise makroskoopiliste petroloogiliste sümptomite esinemisel, mis on põhjustatud murdunud selgroolüli tagumise fragmendi nihkumisest selgrookanali küljele või muudest sümptomitest, mis viitavad seljaaju progresseeruvale kokkusurumisele, ja ülalkirjeldatud kirurgilise sekkumise käigus saab teostada seljaaju kanali eesmise dekompressiooni koos järgneva selgroolüli täieliku asendamisega. Kokkuvõttes täiendab osalise resektsiooni ja osalise asendamise operatsiooni asjaolu, et lisaks murdunud selgroolüli esiosadele eemaldatakse ka selle tagumised osad. Kui kehal on mitmeosaline murru, siis selle tagumiste osade eemaldamine ei tekita raskusi. Kui murdunud selgroolüli tagumine fragment on üksik fragment, tuleb selle eemaldamine läbi viia teatud ettevaatusega, et mitte kahjustada tagumise pikisideme taga asuvat duraalkotti. Kõige olulisem ja keerulisem operatsioon on selgroolüli tagumise kompaktplaadi eemaldamine. Teatud oskuste ja ettevaatlikkusega on see manipuleerimine teostatav, kuna selgroolüli tagumine pind on nõrgalt ühendatud tagumise pikisidemega.

On teada, et eesmine pikisuunaline side on kindlalt kinnitatud selgroolülide esipinnale ja paisatakse silla kujul üle lülidevaheliste ketaste. Seevastu tagumine pikisuunaline side on kindlalt kinnitatud lülidevaheliste ketaste kiuliste rõngaste tagumisele pinnale ja on selgroolülide tagumise pinnaga üsna lõdvalt ühendatud.

Lülisamba keha venoossetest siinustest märkimisväärset verejooksu reeglina ei esine, kuna viimased on vigastuse ajal kahjustatud ja tromboositud.

Lülisamba toe ja stabiilsuse taastamiseks viiakse operatsioon läbi lülikeha täieliku asendamisega. Tehniliselt tehakse lülikeha täielik asendamine samamoodi nagu keha osaline asendamine. Tuleb märkida, et siiriku eesmine-tagumine läbimõõt on 2-3 mm väiksem kui eemaldatud lülikeha eesmine-tagumine läbimõõt. Sellises olukorras jääb siiriku tagumise pinna ja kõvakesta kotikese esipinna vahele vaba reservruum.

Nagu osalise lülikeha asendamise puhul, saab ka kaelalülide täielikuks asendamiseks kasutada nii auto- kui ka homoluu transplantaati. Eelistada tuleks siiski autotransplantaati.

Operatsioonijärgne periood viiakse läbi samamoodi nagu operatsioonijärgne periood pärast emakakaela lülikeha osalist asendamist.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]