Ameerika trüpanosoomiaas (Chagase haigus)

Ameerika trüpanosomiaas (Chagase tõbi) on ülekantav looduslik fokaalne algloomade haigus, mida iseloomustab ägedate ja krooniliste faaside esinemine protsessi käigus.

1907. aastal avastas Brasiilia arst Chagas patogeeni triatomiin- (suudlevates) putukates ning 1909. aastal isoleeris ta selle patsiendi verest ja kirjeldas selle põhjustatud haigust, mis tema auks Chagase tõveks nimetati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Trypanosoomi arengutsükkel

Tk cruzi arengutsükkel toimub peremeesorganismi vahetusega: a) selgroogsed (üle 100 liigi) ja inimesed; b) patogeeni kandja (alamperekonna Triatominae putukad).

Vektori arengutsükkel toimub triatomiinputukas.

Kandja, aga ka selgroogsete ja inimeste invasiivne staadium on trüpomastigootid. Kuna läbistav suuaparaat on erinevalt tsetsekärbsest lutikatel väga nõrk ja ei suuda isegi inimese nahka läbistada, leiavad nad marrastusi või limaskesti, konjunktiivi, nina limaskestasid, huuli (mille jaoks nad said nime - suudluslutikas).

Lutikad nakatuvad, kui nad toituvad trüpomastigoote sisaldavate inimeste või loomade verest.

Triatomiinsete putukate (Ameerika trüpanosomiaasi kandjate) kehasse sattudes jõuavad T. cruzi trüpanosoomid ka putuka kõhtu, kus nad muutuvad siin epimastigootideks ja paljunevad mitu päeva. Seejärel liiguvad nad tagumisse soolde ja pärasoolde, kus nad naasevad trüpomastigooti vormi. Sellest hetkest alates muutuvad putukad nakkavaks. Pärast vere imemist või selle ajal tühjendavad putukad pärasoole ning patogeenid satuvad inimese nahale või limaskestadele (konjunktiiv, häbememokad, nina). Sellega seoses kuulub Ameerika trüpanosomiaasi tekitaja sterkorariaalsesse trüpanosomiaasi. Parasiitide arengutsükli kestus kandjal on 5 kuni 15 päeva, olenevalt õhutemperatuurist. Ühekordselt nakatunud putukas hoiab parasiite kogu ülejäänud elu (umbes 2 aastat). Transovariaalne ülekanne puudub.

Selgroogsete peremeesorganismide invasiivseks staadiumiks on trüpomastigootne vorm. Nakkuse ülekandumine inimestele ja teistele soojaverelistele loomadele ei toimu otse putukahammustuse kaudu, vaid hammustushaavade või limaskestade saastumise kaudu trüpanosoome sisaldavate putuka väljaheidetega. Hammustuse kohas tekib "chagoma" - trüponasomiaasi peamine sümptom.

Reeglina roojavad lutikad otse vereimemise ajal. Lutikahammustused põhjustavad tugevat sügelust ja põletikku, mille tagajärjel võivad kratsimise ajal haava sattuda parasiidid. Inimestel on registreeritud ka kaasasündinud trüpanosomiaasi juhtumeid.

Pärast selgroogse looma (loodusliku reservuaari) või inimese kehasse sisenemist jäävad trüpomastigootid mõnda aega perifeersesse verre, kuid ei paljune.

Seejärel tungivad nad kopsude, maksa, lümfisõlmede ja teiste organite lihasrakkudesse ja endoteelirakkudesse. Parasiidid kogunevad aga peamiselt südamelihase rakkudesse. Rakkude sees muunduvad trüpomastigoodid epimastigoodide ja promastigoodide vormideks ning lõpuks, muundumise lõpus, ümaraks flagellaatseks vormiks - amastigoodiks, mille suurus on 2,5-6,5 μm, mis sisaldab ümarat tuuma ja väikest ovaalse kujuga kinetogiasti. Raku sees paljunevad amastigoodid binaarse lõhustumise teel.

Amastigootidega täidetud inimese või looma rakk suureneb ja muutub pseudotsüstiks, mille membraan on peremeesraku sein. Enne ja vahetult pärast sellise pseudotsüsti purunemist muutub amastigoot (möödates promastigootse epimastigootse staadiumi) trüpomastigoodiks. Viimased tungivad naaberrakkudesse, paljunevad amastigootse staadiumis uute pseudotsüstide moodustumisega. Seega on amastigoodid puhtalt rakusisesed parasiidid. Osa pseudotsüstist vabanenud ja naaberrakkudesse mittesattunud trüpomastigootidest satub verre, kus nad ringlevad, ja sealt võivad nad sattuda kandja organismi.

Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõve) epidemioloogia

Ameerika trüponosomiaasi patogeeni peamised kandjad on lendavad putukad: Triatoma megistis, Triatoma infestens jne. Neid putukaid iseloomustab erksavärvus ja suhteliselt suur suurus - 15-35 mm pikkused, nad ründavad inimesi ja loomi öösel. Trüpanosoomide transovariaalset ülekannet põlvest põlve triatomaasputukatel ei esine.

Chagase tõve tekitaja levib spetsiifilise saastumise teel. Vere imemise ajal lutikate väljaheidetega erituvad trüpanosoomid satuvad inimese või looma organismi kahjustatud naha või silmade, nina ja suu limaskestade kaudu hammustuskoha lähedal. Trüpanosomiaasi võib edasi anda ka toidu (sh emapiima) ja vereülekannete kaudu.

Nüüdseks on kindlaks tehtud, et T. cruzi transplatsentaarne ülekanne on samuti võimalik, kuid selle tase on suhteliselt madal: keskmiselt 2–4% nakatunud lastest sünnib haigetele emadele. Platsenta kaitsva toime mehhanismi pole täielikult uuritud.

Chagase tõvel on teada nii sünantroopsed kui ka looduslikud kolded. Esimese tüübi koldetes elavad putukad savitellistest majades, lautades, lindlates ja näriliste urgudes. Eriti palju, kuni mitu tuhat putukat (nakatumusmäär ulatub 60%-ni ja rohkem), leidub savitellistest onnides. Sünantroopsetes koldetes on patogeeni reservuaarideks lisaks inimestele ka koerad, kassid, sead ja teised koduloomad. Olemasolevate andmete kohaselt on koerte nakatumise määr sünantroopsetes koldetes Brasiilia teatud piirkondades 28,2%, Tšiilis 9%, kassidel 19,7% Brasiilias ja 12% Tšiilis.

Looduslikes fookustes on patogeeni reservuaarideks soomuslased (nad ise ei haigestu), opossumid (kõige olulisemad, kuna neil on kõrge parasiteemiaindeks), sipelgaõgijad, rebased, ahvid jne. Boliivias ja mõnes Peruu piirkonnas on merisigadel, keda populatsioon peab kodus toiduks, teatav tähtsus T. cruzi reservuaarina. Nende loomulik nakatumise määr ulatub 25–60%-ni.

Inimesed nakatuvad selliste koldete külastamisel soojal aastaajal, kui kandjad on aktiivsed. Looduslikes koldetes nakatuvad mehed sagedamini. Üldiselt registreeritakse Chagase tõbe aastaringselt kõigis vanuserühmades, kuid sagedamini lastel. Juhtumid on sagedasemad, kuid epideemilised puhangud on võimalikud nakatunud triatomiinputukate massiliste rünnakutega inimestele.

Chagasi tõbi on laialt levinud ja seda esineb praktiliselt kõigis Ameerika mandri riikides 42° N kuni 43° S. Eriti aktiivsed ja püsivad haiguse looduslikud kolded asuvad Mehhikost lõunas asuvates Ladina-Ameerika riikides, välja arvatud Kariibi mere saared, Belize, Guyana ja Suriname. Ameerika Ühendriikides (Texases) on kirjeldatud üksikuid Ameerika trüpanosomiaasi juhtumeid. Nakkust registreeritakse kõige sagedamini Brasiilias, Argentinas ja Venezuelas; seda leidub ka Boliivias, Guatemalas, Hondurases, Colombias, Costa Ricas, Panamas, Paraguays, Peruus, El Salvadoris, Uruguays, Tšiilis ja Ecuadoris. Nakkust ei esine mujal maailmas. Chagasi tõbi võib olla levinum, kui üldiselt arvatakse. T. cruzi nakatumise ohus elab üle 35 miljoni inimese. Esialgsete hinnangute kohaselt on neist vähemalt 7 miljonit nakatunud.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mis põhjustab Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõbe)?

Ameerika trüpanosomiaasi ehk Chagasi tõve põhjustab Trypanosoma cruzi, mis erineb Aafrika trüpanosomiaasi tekitajatest lühema kehapikkuse (13–20 µm) ja suurema trüpomastigootsete vormide kinetoplasti poolest. Fikseeritud verepreparaatides on Tr. cruzil sageli kumer kuju, nagu tähtedel C või S (C- ja S-vormid).

Ameerika trüpanosomiaasi tekitaja kuulub Stercoraria klassi (ladina keeles stercus - väljaheited, oralis - suuõõne) ja Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõbi) haigus kuulub stercoraria trypanosomiaasi hulka, seega kandub tekitaja edasi putuka - kandja - väljaheidete kaudu. Lisaks iseloomustab Tr. cruzi püsivus (ladina keeles persistere - jääma, püsima) - parasiidi võime püsida peremeesorganismi kehas kogu eluea jooksul, arendades välja resistentsuse (stabiilsuse) taasinvasioonile (korduvale nakatumisele). Samal ajal jätkavad trüpanosoomid peremeesorganismi eluea jooksul aeglast paljunemist mõnede kudede rakkudes.

Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõve) patogenees

T. cruzi parasiteerib ja paljuneb inimese ja selgroogse peremeesorganismi kehas, algul naha ja nahaaluse koe makrofaagides, seejärel piirkondlikes lümfisõlmedes ja lõpuks kõigis organites. Seega, kui trüpanosoomid sisse viiakse, tekib lokaalne koereaktsioon rakkude hävimise, infiltratsiooni ja koeödeemi näol, seejärel suurenevad piirkondlikud lümfisõlmed. Patogeneesi järgmine etapp on parasiteemia ja trüpanosoomide hematogeenne levik koos järgneva lokaliseerumisega erinevate organite kudedes, kus patogeenid paljunevad. Kõige sagedamini ja raskemalt kahjustuvad süda, skeleti- ja silelihased ning närvisüsteem. Haiguse ägedas staadiumis on parasiteemia algstaadiumis üsna massiline, kuid aja jooksul selle intensiivsus väheneb, seda avastatakse ainult perioodiliselt ja kroonilise staadiumi hilisemas staadiumis - harvaesinevate episoodidena. Siiski on arvamus, et ravimata jätmise korral püsib parasiteemia kogu elu.

Järk-järgult tuleb esile Ameerika trüpanosomiaasi patogeneesi järgmine kõige olulisem etapp - allergilised ja autoimmuunsed protsessid, samuti immuunkomplekside moodustumine. Trüpanosoomide ja nende lagunemissaaduste patogeense toime tagajärjel tekib spetsiifiline sensibiliseerumine ja autoallergia, põletikulised, infiltratiivsed ja degeneratiivsed muutused siseorganite rakkudes, kesk- ja perifeerses närvisüsteemis.

Chagasi tõve puhul on enim mõjutatud süda. Infektsiooni ägedas staadiumis tekib müokardis laialt levinud interstitsiaalne põletikuline protsess, millega kaasneb müofibrillide turse ja hävimine ning neutrofiilsete leukotsüütide, monotsüütide ja lümfoidrakkude infiltratsioon. Infiltraadiga külgnevad lihasrakud võivad degeneratiivselt degenereeruda. Chagasi tõve kroonilises staadiumis tekib südamelihases püsiv müotsütolüüs ja fibroos ning rakkude infiltratsioon püsib või suureneb.

Mõnedel T. cruzi'ga nakatunud patsientidel (sagedamini noorematel lastel) tekib ajus äge spetsiifiline meningoentsefaliit koos pia mater'i mononukleaarse infiltratsiooniga, perivaskulaarsete põletikuliste reaktsioonidega, mõnikord samaaegselt hemorraagia ja gliaalrakkude proliferatsiooniga.

Autonoomse närvisüsteemi ganglionide struktuurid saavad tõsiselt kahjustada, mis viib siseorganite innervatsiooni häireteni. Autonoomse närvisüsteemi perifeersete elementide kahjustus süvendab südametegevuse häireid ja on megaorganite tekke põhjuseks seedetraktis (megaesofagus, megagastrium, megakoolon), kuseteede süsteemis jne.

Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõve) sümptomid

Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõve) inkubatsiooniperioodiks peetakse 1 kuni 2 nädalat. Parasiidi nakatumise kohas tekib põletikuline reaktsioon - "chagoma". Parasiidi tungimisel läbi naha meenutab primaarne lokaalne põletik mittemädast furunkulit. Silma limaskesta läbitungimisel tekivad tursed, konjunktiviit ja näo paistetus - Romagna sümptom. Hiljem tekivad lokaalsed lümfangiit ja lümfadeniit.

Ameerika trüpanosomiaasi (Chagasi tõve) üldised sümptomid: püsiva või remitteeruva palavikuga palavik kuni 39–40 °C, üldine adenokartsinoom, hepatosplenomegaalia, tursed, mõnikord kollatähni lööve. Need kliinilised sümptomid ilmnevad ägeda müokardiidi ja meningealkesta ärrituse taustal. Selliseid Ameerika trüpanosomiaasi (Chagasi tõve) sümptomeid täheldatakse tavaliselt endeemilistes piirkondades lastel. Lisaks on haiguse raskusaste seda väljendunum, mida noorem on patsient. Umbes 10% juhtudest lõpeb surmaga progresseeruva meningoentsefaliidi või raske müokardiidi tagajärjel koos südamepuudulikkusega.

Pärast ägedat perioodi läheb Ameerika trüpanosomiaas (Chagase tõbi) kroonilisse staadiumisse. Selle staadiumi sümptomid on ebamäärased. Sageli on haigus aastaid asümptomaatiline. Sõltuvalt autonoomse närvisüsteemi ja südame kahjustuse raskusest tulevad esile südamepuudulikkuse sümptomid, samuti megaösofaagi, megadeudoeenumi, megakooloni või megasigma teke koos vastavate sümptomitega.

Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõve) diagnoosimine

Ägedas staadiumis on parasiite perifeerse vere preparaatide mikroskoopia abil lihtne tuvastada. Koos värvitud fikseeritud preparaatidega saab uurida purustatud veretilka, kusjuures liikuvad parasiidid on mikroskoobi all selgelt nähtavad. Kroonilises staadiumis on mikroskoopia ebaefektiivne.

Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõve) diagnoosimiseks kasutatakse seroloogilisi reaktsioone, kõige sagedamini RSC-d trüpanosoomide poolt mõjutatud südame antigeeniga. Ksenodiagnostika on endeemilistes piirkondades laialt levinud - patsiendile söödetakse nakatumata triatomiinputukaid, millele järgneb putuka väljaheidete uurimine parasiitide avastamiseks. Kasutatakse ka isodiagnostilist testimist - patsiendi vere inokuleerimist laboriloomadega ja intradermaalset testi "krutsiiniga" (T cruzi inaktiveeritud kultuur).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõve) ravi

Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõve) spetsiifiline ravi ei ole hästi välja töötatud. Nitrofuraani derivaadid on ägedas staadiumis, eriti "chagoma" perioodil, mõnevõrra efektiivsed. Mõnikord on megakooloni korral näidustatud kirurgiline ravi.

Kuidas ennetada Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõbe)?

Ameerika trüpanosomiaasi (Chagase tõbi) saab ennetada, kasutades püsivaid kontaktseid putukamürke, et hävitada seda kandvaid putukaid. Kodune remont. Kuna endeemilistes piirkondades esineb asümptomaatilisi kandjaid, on doonorite seroloogiline ja ksenodiagnostiline testimine kohustuslik.