Aneurüsma naistel

Üldiselt on aneurüsm veresoone lokaalselt laienenud segment, millel on kalduvus selle seina järkjärguliseks hõrenemiseks. See patoloogia viitab pöördumatutele protsessidele: aja jooksul, toimiva verevoolu mõjul, laienenud segment suureneb, suurendades rebenemise ja intensiivse arteriaalse verejooksu riski. Statistika kohaselt on aneurüsmid naistel mõnevõrra haruldasemad kui meestel, kuid esinevad sagedamini tüsistustega. Ilma õigeaegse meditsiinilise sekkumiseta on sellised tüsistused paratamatult surmavad.

Epidemioloogia

Viimaste aastate jooksul on üle 65-aastaste naiste veresoonte patoloogiate esinemissagedus veidi vähenenud. Sellest hoolimata on aneurüsmide suremus siiski üsna kõrge ning naispatsientide suremus on umbes 5–10% kõrgem kui meestel, kuigi esinemissagedus on madalam.

Vaskulaarseid patoloogiaid peetakse naiste suremuse kõige sagedasemaks põhjuseks ning viimase kahe aastakümne jooksul on teadlased teinud märkimisväärseid edusamme ateroskleroosi ja südame-veresoonkonna haiguste mõju uurimisel. Euroopa riikides on üle 50% kõigist naissoost surmajuhtumitest tingitud südame-veresoonkonna patoloogiatest (meestel on see näitaja umbes 43%). Mõned riskifaktorid on naistele spetsiifilised: eelkõige on olemas raseduse ajal esinevad häired, rasedusaegne hüpertensioon ja suhkurtõbi, endokriinsed häired, mis on tihedalt seotud veresoonte patoloogiate kiirenenud arenguga.

Aneurüsmide suremus naistel on suurem kui meestel: peaaegu iga teine patsient sureb, pärast rebenemist elab inimene keskmiselt kuni 11 tundi. Naispopulatsioonis on aneurüsmid aneurüsmi tekke suhtes kõige haavatavamad:

• Naised vanuses 45–80 aastat;
• Suitsetajad;
• Kontrollimatu kõrge vererõhu, liigse kehakaalu, ateroskleroosi või kolesterooli metabolismi häiretega patsiendid;
• Naised, kellel on aneurüsmiga sugulased (sellises olukorras kahekordistuvad riskid).

Hoolimata asjaolust, et suitsetavaid naisi on vähem kui mehi, on suitsetamisest tingitud aneurüsmi tekke risk naistel 20–30% suurem kui meestel. Nikotiini kombineerimist suukaudsete rasestumisvastaste vahenditega peetakse eriti ohtlikuks.

Ülekaalu mõju on palju ebasoodsam. Seega suurendab ülekaal naistel aneurüsmi tekke suhtelist riski umbes 64% (meestel on see näitaja umbes 46%).

Düslipideemia on aneurüsmi tekke riski seisukohast palju olulisem pärast menopausi algust.

Põhjused naiste aneurüsmid

Naiste aneurüsmide peamised algpõhjused on mitmesugused haigused ja seisundid, mis põhjustavad arteriseina nõrgenemist ja elastsuse kadu. Sellised seisundid on sageli:

• Aterosklerootilised muutused veresoonte seinas (see põhjus on registreeritud 70-90% juhtudest);
• Süüfilise, mükoosse, gigantotsellulaarse päritoluga anuma põletikulised protsessid (eriti aortiit);
• Trauma, veresoonte seina mehaaniline kahjustus;
• Sidekoe struktuure mõjutavad kaasasündinud väärarengud (nt Marfani või Ehlers-Danlose sündroomid);
• Autoimmuunsed patoloogiad (eriti mittespetsiifiline aortoarteriit);
• Meditsiiniliste manipulatsioonidega seotud iatrogeensed algpõhjused (näiteks arteri ja selle harude rekonstruktiivsed sekkumised, koronaarkateetri paigaldamine, aortograafia).

Ekspertide arvates on peamiseks põhjuseks selgelt veresoonte seina ateroskleroos.

Riskitegurid

Hoolimata asjaolust, et meestel esineb aneurüsmi sagedamini kui naistel, on nõrgema soo esindajate puhul ka mitmeid tegureid, mis võivad selle patoloogia arengut kaasa aidata. Selliste tegurite hulka kuuluvad:

• Suitsetamine (tänu uuringule leiti, et peaaegu 100% aneurüsmihaigetest oli pikka aega suitsetanud (üle 25 aasta) ja eluohtlike tüsistuste teke suitsetajatel on 4 korda sagedasem kui mittesuitsetajatel);
• Vanus üle 45-55 aasta (naistel menopaus ja menopausijärgne periood);
• Süvenenud pärilik anamnees;
• Pikaajaline arteriaalne hüpertensioon (vererõhu väärtused üle 140/90 mmHg);
• Istuv eluviis, füüsilise aktiivsuse puudumine;
• Ülekaal, rasvumine mis tahes määral;
• Kõrge vere kolesteroolitase.

Hüpertensioon, liigne kehakaal ja düslipideemia suurendavad naistel aneurüsmi tekke riski erineval määral. Naiste spetsiifiliste tegurite osas on andmeid preeklampsia, rasedusdiabeedi ja menopausi alguse seotusest patoloogia tekkega. Uuringud on näidanud, et südame-veresoonkonna häired on sageli nii naiste kui ka meeste surma põhjuseks, kuid nende levimus on naiste seas siiski suurem.

Pathogenesis

Naiste aneurüsmid võivad olla ühe-, mitme-, ühe- või mitmekambrilised ning olenevalt konfiguratsioonist kotikese- või spindlikujulised. Spetsiifiline kirjeldus on vajalik dissekteeriva aneurüsmi puhul, mida iseloomustab vere tungimine veresoonte kihtide vahele, mis viib järk-järgult nende lahknemiseni ja arteri kiht-kihilise hõrenemiseni.

Samuti on vaja eristada vale- ja tõelisi aneurüsme: vale-aneurüsme iseloomustab see, et välimus meenutab veresoone seina kühmu, kuid tegelikult on see perivaskulaarne hematoom (seina ei häirita).

Naiste aneurüsmid võivad olla kaasasündinud - sellised patoloogiad annavad endast märku juba varases eas.

Lisaks on patogeneetiliste tunnuste mõistmiseks vaja teada, kus aneurüsm võib paikneda:

• Aordi aneurüsm [ 1 ] naistel võib hõlmata järgmisi sektsioone:
  • Tõusev sektsioon;
  • Kaar;
  • Kahanev;
  • Kõhulihased;
  • Valsalva siinus.
• Aju aneurüsm [ 2 ] võib mõjutada:
  • Sisemine unearter;
  • Eesmine ajuarter;
  • Keskmine ajuarter;
  • Vertebrobasilaarne süsteem.
• Reielihase aneurüsm on reie alumisest kolmandikust sääreluu ülemise kolmandikuni kulgeva peaarteri kühm. Seega on reielihase arteriaalne veresoon pindmise reiearteri jätk, mis põlveliigese all hargneb sääreluu eesmiseks ja tagumiseks veresooneks ning peroneaalarteriks. See võrgustik varustab pahkluu piirkonda verega, seega kui selles piirkonnas tekib aneurüsm, tekib jäsemesse verevarustuse defitsiit ja tekib äge isheemia. [ 3 ]

Elastsuse kaotus ja veresooneseina nõrgenemine soodustavad naistel aneurüsmide teket. Sellised ebasoodsad protsessid võivad olla seotud kaasasündinud individuaalsete iseärasustega või väliste tegurite mõjuga. Seega on enamikul juhtudel päästikuks ateroskleroos, millega kaasneb kolesterooli ladestumise teke arterite seintele. Muude vähem levinud põhjuste hulka kuuluvad põletikulised protsessid (bakteriaalsed, seenhaigused), autoimmuunsed patoloogiad, sidekoehaigused (tsüstiline fibroos, Marfani sündroom jne), traumad (sealhulgas terapeutiliste ja diagnostiliste manipulatsioonide tagajärjel tekkinud vigastused).

Sümptomid naiste aneurüsmid

Aneurüsmide kliiniline pilt erineb sugude vahel veidi, kuid mitte oluliselt. Näiteks meestel esineb sagedamini suruvat või kokkusuruvat valu rinnus ja hingamisraskusi, mis sarnanevad südame isheemiatõvega. Naistel on sagedasemad kõhuvalu, pearinglus, õhupuudus, motiveerimata väsimus ja seedehäired. Lisaks on naispatsientidel suurem tõenäosus mikrovaskulaarse düsfunktsiooni tekkeks.

Sümptomid avastatakse sageli aeglaselt, kuid esimesed nähud ilmnevad tõenäolisemalt patsientidel, kes kannatavad arteriaalse hüpertensiooni, ülekaalu ja rasvumise, düslipideemia ja muude kardiovaskulaarsete patoloogiate all. Aordi aneurüsmi esmased sümptomid naistel võivad olla järgmised:

• Survetunne siseorganitele (rinnus, kõhus);
• Raskustunne kõhus või südame piirkonnas;
• Pearinglus, süstemaatilised peavalud;
• Punnis kaelaveenid;
• Õhupuudus;
• Tuim valu aneurüsmi lokaliseerimise piirkonnas.

Kui tegemist on aju veresoonte kahjustusega, siis naistel esineb sageli selliseid aju aneurüsmi tunnuseid:

• Näo lihaskonna ühe külje lihastoonuse häire;
• Peavalud (sagedased, äkilised, üsna tugevad);
• Laienenud pupillid;
• Silmavalu, udused silmad;
• Tsooniline tuimus, tundlikkuse häired;
• Vahelduv iiveldus, oksendamine;
• Nägemishäired, kahekordne nägemine, valguskartus;
• Väsimustunne, üldine nõrkus, teadvuse depressioon.

Kõhuaordi aneurüsmi korral pööravad patsiendid tähelepanu raskustundele kõhus (nagu ülesöömine), perioodilisele oksendamisele (on refleksühenduses), röhitsemisele ja urineerimise vähenemisele. Palpaatoriliselt saab kindlaks teha pulseeriva moodustise olemasolu kõhuõõnes. Naistel esineva kõhuaordi aneurüsmi sümptomeid aetakse sageli ekslikult suguelundite või seedesüsteemi patoloogiaga, seega õige diagnoosi panemiseks on vaja võimalikult varakult konsulteerida arstiga ja läbi viia põhjalik diagnostika, kaasates erinevaid spetsialiste, sealhulgas günekoloogi, uroloogi, gastroenteroloogi ja nakkushaiguste spetsialisti. [ 4 ]

Kui arvestada südame aneurüsmi sümptomeid, siis naistel avalduvad need sagedamini intratorakaalse valu ja sisemise rõhu tunde, suurenenud väsimuse, sagedase pearingluse ja naha kahvatusena. Südamevalu on sagedamini suruv, täheldatakse tsüanoosi, näo ja jäsemete turset. [ 5 ] Aneurüsmi pikaajalise kulgemise korral on iseloomulikud:

• Sagedased kopsupõletikud;
• Neelamisraskused;
• Hääle kähedus;
• Südame rütmihäire.

Naistel esineva hamstringi aneurüsmi sümptomid on järgmised:

• Kahjustatud jäseme külmus;
• Kahjustuse küljel oleva naha kahvatus ja erksus;
• Tuimus ja tundlikkuse kaotus kahjustatud jäsemetes;
• Valu;
• Troofilised häired.

Reielihase piirkonnas on palpeeritav pulseeriv ja väljaulatuv kasvajataoline mass. Võib esineda jala ja pahkluu turset ning harvemini jalas valutavat valu.

Oluline on mõista, et reielihase reiearteri aneurüsm esineb sageli koos reiearteri (kubemesideme piirkonna) kahjustusega ning aneurüsmitsoonid võivad olla mitmekordsed. Sellisel juhul suureneb jäsemete täieliku funktsiooni kaotuse tõenäosus märkimisväärselt, kuni lõtva halvatuse tekkeni. Ravimata jätmisel toimuvad kudedes pöördumatud muutused, tekib gangreen. Tromboos ja trombemboolia on samuti sagedased tüsistused.

Tüsistused ja tagajärjed

Tüsistusteta aneurüsmide korral kurdavad enamik naisi ainult perioodilisi pressivaid valusid patoloogia lokaliseerimise piirkonnas, samuti pulsatsioonitunnet ja palpeeritava pulseeriva massi olemasolu (näiteks kõhuõõnes).

Peamine tüsistus, mis ohustab aneurüsmiga naise elu, võib olla patoloogilise suurenemise rebend [ 6 ], millega kaasnevad järgmised sümptomid:

• Terava valu ilmnemine aneurüsmaalse fookuse lokaliseerimise piirkonnas või juba olemasoleva valu järsk suurenemine;
• Valu kiiritamine selga, kubemesse, lõualuusse, õlgadesse (sõltuvalt aneurüsmi lokaliseerimisest);
• Vererõhu langetamine;
• Müokardiinfarkti, peritoniidi, insuldi kliiniline pilt (sõltuvalt lokaliseerimisest);
• Aneemia tunnuste intensiivne suurenemine;
• Sisemise verejooksu tunnused.

Kui ajuveresoonte aneurüsm rebeneb, tekib hemorraagiline insult, närvisüsteem kahjustub ja patsient sureb kiiresti.

Reielihase aneurüsmi peamised riskid on emboliseerimise suur tõenäosus – allavoolu arteriaalsete veresoonte ummistus trombiosakestega või aneurüsmiõõne sulgumine. Nii esimene kui ka teine tüsistus võivad põhjustada jäseme ägeda isheemia ja gangreeni teket, mis on tingitud verevarustuse järsust vähenemisest.

Diagnostika naiste aneurüsmid

Diagnostiline algoritm aneurüsmi kahtluse korral naisel on järgmine:

1. Anamneesi võtmine.
2. Füüsiline läbivaatus.
3. Sõltuvalt tuvastatud leidudest:

• Elektrokardiograafia;
• Rindkere röntgen;
• Rindkere kompuutertomograafia;
• Kõhuõõne, seedesüsteemi uurimine;
• Selgroo, õlaliigeste, ribide röntgenülesvõtted;
• Ehhokardiogramm;
• Angiograafia;
• Aju MRI.

Laboratoorsed testid:

• Vere biokeemia (kolesterool, triglütseriidid, lipoproteiinid, lipoproteiinide fraktsioonid, aterogeensuse tase, üldvalk);
• Üldised vere- ja uriinianalüüsid;
• Koagulogramm;
• Kreatiniin, kaalium, uurea;
• Glükoos, glükoositaluvus;
• Hormonaalne seisund.

Asümptomaatiliste aneurüsmide avastamiseks naistel aitab sageli just instrumentaalne diagnostika, mis seisneb muudel põhjustel tehtavas magnetresonantsi või kompuutertomograafia läbiviimises. Optimaalseid visualiseerimismeetodeid vaadeldakse:

• MRI ja CT skaneeringud;
• Tserebrospinaalne uuring, aju angiograafia.

Diferentseeritud diagnoos

Kui naine otsib abi valu rinnus, peaks arst selgitama kõiki valusündroomi omadusi, välja selgitama tegurid, mis valu suurendavad või leevendavad.

• Suurenenud valutunne hingamisliigutuste või köhimise hetkel viitab pleura, mediastiinumi või perikardi osalemisele patoloogilises protsessis. Samuti on võimalik, et mõjutatud on intratorakaalsed struktuurid, mis on tavaliselt seotud motoorse aktiivsusega.
• Ülemiste seedetrakti patoloogiaid iseloomustab valusündroomi seos toidu tarbimisega.
• Kui pärast nitroglütseriini tableti võtmist täheldatakse positiivset efekti, võib eeldada angiinset valu, kardiospasmi, söögitoru haigust.
• Neelamisraskusi täheldatakse söögitoru patoloogiate, kardiospasmi korral, kuid need võivad esineda ka aordi aneurüsmi korral naistel.
• Kui valu kaasneb järsu vererõhu languse ja hingeldusega, on võimalik kahtlustada mitte ainult aneurüsmi dissektsiooni, vaid ka müokardiinfarkti, kopsuembooliat. Ja valu kombinatsioon hingelduse ja tsüanoosiga võib viidata pneumotooraksi, südame väärarengu, pleuropneumoonia või kopsu hüpopneumoonia esinemisele.
• Kui kehatemperatuur on kõrgenenud, võib kahtlustada nakkuslike põletikuliste või kasvajaliste protsesside esinemist, samuti kopsuinfarkti, mediastiiniiti, ägedat perikardiiti.

Kui mõlemas käes on täheldatud erinevaid rõhunäite, tuleks kaaluda aordi dissektsiooni aneurüsmi võimalust!

Ravi naiste aneurüsmid

Kui aneurüsmi diagnoos pannakse naisele, kuid patoloogiat ei peeta progresseerumisele kalduvaks, püüavad arstid järgida konservatiivset taktikat: registreerida kardioloogi ja veresoontekirurgi juures, jälgida regulaarselt üldist seisundit, vererõhku ja pulssi, teha EKG-d, süstemaatiliselt jälgida aneurüsmi võimalikke muutusi ja ennetada tüsistuste teket.

Näidustuste kohaselt on ette nähtud antihüpertensiivne ravi, mis on vajalik vererõhu väärtuste normaliseerimiseks ja verevoolu liigse rõhu vältimiseks patoloogilise suurenemise õhukesele seinale.

Antikoagulantide vajadus tuleneb verehüüvete tekke ja edasise trombemboolia ennetamisest. Kolesterooli taseme langus saavutatakse ravimteraapia ja toitumise korrigeerimise kombineerimise teel.

Naiste aneurüsmide kirurgiline sekkumine on näidustatud järgmistel juhtudel:

• Kui aneurüsmi valendik on tugevalt laienenud;
• Suur tüsistuste oht;
• Raskete sümptomite korral, mis oluliselt piiravad patsiendi elukvaliteeti.

Narkootikumide ravi

Ravimid ei suuda naistel aneurüsme kõrvaldada, kuid need leevendavad patsientide üldist heaolu ja vähendavad tüsistuste tõenäosust. Selliseid ravimeid on võimalik välja kirjutada:

• Kaltsiumikanali blokaatorid (nimodipiin) soodustavad vasodilatatsiooni, parandavad vereringet ja ennetavad veresoonte spasme.

Nimodipiin

Ravimit võetakse suu kaudu ilma närimiseta, juues vedelikku, olenemata toidu tarbimisest. Ravimite võtmise vaheline intervall - vähemalt 4 tundi. Annuse määrab arst (keskmine päevane annus - 360 mg). Seda ei ole ette nähtud alla 18-aastastele isikutele. Raviga võib kaasneda mööduv maksa transaminaaside aktiivsuse tõus, vererõhu langus, peavalu.

• Krambivastased ained (fosfenütoiin) stabiliseerivad närvisüsteemi, pärsivad patoloogiliste närviimpulsside levikut.

Fosfenütoiin (fenütoiin, difeniin)

Seda võetakse suu kaudu kohe pärast sööki. Keskmine annus on 1 tablett 3-4 korda päevas (raviarsti äranägemisel). Mõnel juhul võib ravim põhjustada pearinglust, iiveldust ja pikaajalisel kasutamisel osteoporoosi.

• Valuvaigisteid (morfiin) kasutatakse tugeva valu korral, mida tavalised valuvaigistid ei suuda leevendada.

Morfiin

Opioidne valuvaigisti, millel on tugev valuvaigistav ja šokivastane toime. Efektiivne umbes 25 minutit pärast sisemist manustamist või 12–14 minutit pärast nahaalust manustamist. Seda määrab ja väljastab ainult raviarst.

• Hüpertensioonivastased ravimid (kaptopriil, labetalool) vähendavad arteriaalset toonust, ennetades aneurüsmi rebenemist.

Kaptopriil	Soovitatav algannus on 25–50 mg päevas (jagatuna kaheks annuseks). Seda võib kombineerida tiasiiddiureetikumidega. Ravi käigus kohandab annust raviarst.
Labetalool	Võtke suu kaudu koos toiduga 0,1 g 2-3 korda päevas. Vajadusel suurendatakse annust. Ravimit ei manustata raske südamepuudulikkuse ja atrioventrikulaarse blokaadiga naistele.

Kirurgiline ravi

Neurokirurgiline ravi koosneb tavaliselt järgmistest ravi standardvariatsioonidest:

• Aneurüsmi dissektsioon (klipsimine) on avatud sekkumine, mille käigus kasutatakse spetsiaalset klambrit kahjustatud veresoonesegmendi kinnipüüdmiseks. Operatsioon on efektiivne, kuid taastumis- ja rehabilitatsiooniperiood on üsna pikk. [ 7 ]
• Endovaskulaarne aneurüsmi emboliseerimine on minimaalselt invasiivne ravimeetod, mis ei hõlma avatud juurdepääsu ja mida iseloomustab minimaalne taastumisperiood. Kahjustatud arterisse sisestatakse spetsiaalne spiraalikujuline raam, mis blokeerib verevoolu aneurüsmikotis. [ 8 ]

Ühe või teise kirurgilise sekkumise valik on seotud erinevate individuaalsete teguritega, seega arutavad arstid seda iga konkreetse juhtumi puhul eraldi. Plaanilised operatsioonid suurendavad aneurüsmiga patsientide elulemust, seega on soovitatav seda tüüpi ravi mitte vältida, kui patoloogiliste punnide suurus on suur. Siiski tuleb märkida, et umbes 10% juhtudest on naistel mitte üks, vaid kaks või enam muu lokaliseerimisega aneurüsmi, mida tuleks keeruliste diagnostiliste meetmete läbiviimisel arvesse võtta.

Ärahoidmine

Naiste aneurüsmide ennetamise meetmed on mittespetsiifilised ja koosnevad järgmisest:

• Suitsetamise täielik kaotamine (sh passiivne suitsetamine);
• Alkohoolsete jookide tarbimise vähendamine kuni nende täieliku loobumiseni;
• Kehaline kasvatus ja sport;
• Vererõhku negatiivselt mõjutavate tegurite (stress, neerupatoloogiad jne) kõrvaldamine;
• Naistel aneurüsmi teket soodustavate seisundite (ateroskleroos) mõju ja ennetamine;
• Kohustuslik suunamine arstidele seletamatute rütmihäirete, valu rinnus, kõhus, peas korral;
• Kardioloogide ja veresoontekirurgide süstemaatilised ja täielikud ennetavad uuringud.

Kui naisel on juba diagnoositud aneurüsm, tuleks ennetusmeetmete eesmärke seada tüsistuste tekkimise vältimine:

• Laienenud valendikus tromboosi vältimiseks valitakse pädevalt antikoagulantravi;
• Korrigeeritud füüsiline aktiivsus, välistades tegevuse, mis võib esile kutsuda õhukese aneurüsmi seina liigse pinge ja selle tagajärjel selle rebenemise;
• Vererõhu väärtuste normaliseerimiseks on välja kirjutatud antihüpertensiivsed ravimid;
• Annab täieliku psühholoogilise rahu (stressirohked olukorrad - üsna levinud tegur aneurüsmide tüsistuste tekkes naistel).

Lisaks on vajalik raviarsti poolt hormonaalse tausta kontroll.

Prognoos

Aneurüsmi korral tekkivad tüsistused muutuvad enamasti kiireloomulise kirurgilise sekkumise peamiseks näidustuseks. Aneurüsmiga naistel on kõrvaltoimete tõenäosus üsna suur, mis 20% ulatuses on tingitud olemasoleva patoloogia teadmatusest või valedest lootustest ravile.

Plaaniliste operatsioonide edukuse määr on üsna kõrge ja pärast õigeaegset kirurgilist sekkumist toimub paljudel juhtudel taastumine. Tüsistuste korral teostatavate operatsioonide puhul sõltuvad ravi tulemused sekkumise kiireloomulisusest ja õigeaegsusest. Näiteks reielihase arteri rebenenud aneurüsmi operatsioon esimese kuue tunni jooksul alates rebenemise hetkest võib päästa jäseme 80% patsientidest. Kõigil muudel juhtudel võib ravi seisneda ainult kahjustatud jala amputeerimises.

Sobivate ravimeetmete puudumisel peetakse aordi ja aju aneurüsmiga naiste prognoosi ebasoodsaks, kuna on suurenenud rebenemise või trombootiliste tüsistuste oht. Kui probleem avastatakse õigeaegselt ja patsient läbib operatsiooni, peetakse prognoosi optimistlikumaks.

Naiste aneurüsmide tüsistuste vältimiseks on soovitatav igal aastal käia regulaarselt perearsti, kardioloogi ja neuroloogi juures kontrollis. Sama oluline on järgida tervislikku eluviisi, kontrollida vere kolesteroolitaset ja vererõhku, täielikult loobuda suitsetamisest, vältida hüpodünaamiat ja kohandada toitumist.