Ruptuurse aneurüsmi diagnoosimine

Aneurüsmi rebendi diagnoosimine põhineb eespool kirjeldatud kliinilisel pildil ja täiendavatel uurimismeetoditel. Alati võetakse arvesse vanust ja teavet kaasuvate haiguste (vaskuliit, diabeet, verehaigused, neeruhüpertensioon, hüpertensioon) kohta.

Kõige sagedamini rebenevad aneurüsmid noortel ja keskealistel inimestel, kellel ei ole anamneesis arteriaalset hüpertensiooni, kuigi viimase olemasolu ei välista aneurüsmi rebenemise võimalust. Kui sarnaseid äkilise peavalu hooge koos teadvusehäirete ja fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega on varem esinenud, on väga tõenäoline, et tegemist on aneurüsmist tingitud verejooksuga. Samal ajal, kui selliseid hooge on olnud rohkem kui kolm ja patsient on funktsionaalselt säilinud, tasub kaaluda arteriovenoosse väärarengu rebenemist, kuna nende kulg on vähem raske.

Oluline meetod on vererõhu mõõtmine mõlemas õlavarrearteris. Arteriaalne hüpertensioon inimestel, kellel seda varem pole olnud, kinnitab võimalikku aneurüsmist tingitud verejooksu.

Lihtne, ligipääsetav ja diagnostiliselt väärtuslik meetod subarahnoidaalse hemorraagia kinnitamiseks on nimmepunktsioon. Seda saab teha järgmise paari tunni jooksul pärast rebendit ja see on absoluutselt näidustatud meningealistliku sündroomi esinemise korral.

Nimmepunktsiooni vastunäidustused on järgmised:

• dislokatsiooni sündroom;
• tserebrospinaalvedeliku radade oklusioon;
• rasked elutähtsa funktsiooni häired: Cheyne-Stokesi, Bioti ja terminaaltüüpi hingamishäired; ebastabiilne vererõhk kalduvusega langeda (süstoolne rõhk 100 mm ja alla selle);
• intrakraniaalse hematoomi olemasolu seljas
• koljulõhe.

Ei ole soovitatav eemaldada palju tserebrospinaalvedelikku, kuna see võib esile kutsuda korduva verejooksu. Piisab vaid mõõta tserebrospinaalvedeliku rõhku ja võtta analüüsiks 2-3 ml, et veenduda, et vere lisand tserebrospinaalvedelikus ei ole tehniliselt valesti teostatud manipulatsiooni tagajärg. Nagu teada, on tekkinud verejooksu patognoomiliseks tunnuseks märkimisväärne vere lisand tserebrospinaalvedelikus. Sageli on visuaalselt raske aru saada, kas tegemist on puhta vere või verega intensiivselt värvunud tserebrospinaalvedelikuga. Viimase kinnituseks on manomeetriga mõõdetud kõrge tserebrospinaalvedeliku rõhk ja lihtne test, mis seisneb tilga kandmises marli salvrätikule (veretilgal on ühtlane punane värvus, verega värvunud tserebrospinaalvedelik jätab aga kahevärvilise tilga: keskel on intensiivselt värvunud laik, mida ümbritseb oranž või roosa halo). Kui tegemist on aju subarahnoidaalsetest ruumidest laskunud verega, siis tsentrifuugimise ajal on settes palju hemolüüsitud erütrotsüüte ja supernatandis vaba hemoglobiini, mille tõttu on selle värvus roosa või helepunane. Hilisemal perioodil uuringu läbiviimisel, kui tserebrospinaalvedeliku puhastamise protsess on juba käimas, on viimane ksantokromaatilise värvusega. Isegi hilise haiglaravi korral on võimalik vere olemasolu tserebrospinaalvedelikus määrata tserebrospinaalvedeliku spektrofotomeetrilise analüüsi abil, mis võimaldab tuvastada hemoglobiini lagunemissaadusi 4 nädala pärast.

Oluline kaasaegne meetod aneurüsmi rebendi diagnoosimiseks ja konstriktiiv-stenootilise arteriopaatia jälgimiseks on transkraniaalne Doppler-ultraheli, mille tähtsus diagnostikas ja ravitaktika valikul on väga märkimisväärne. Meetod põhineb tuntud Doppleri efektil: liikuvatelt vererakkudelt peegelduv ultrahelisignaal muudab oma sagedust, mille aste määrab verevoolu lineaarkiiruse. Selle kiirendus näitab (Bernoulli seaduse kohaselt) uuritava veresoone valendiku ahenemist - angiospasmi või arteriopaatiat. Aneurüsmi rebendile on iseloomulik multisegmentaalne ja difuusne arteriopaatia ning mida väljendunum on valendiku ahenemine, seda suurem on süstoolne verevoolu kiirus ja seda kõrgem on pulsatsiooniindeks (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; kus LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Sõltuvalt sellest eristatakse mõõdukat, rasket ja kriitilist arteriopaatiat. Need andmed võimaldavad valida õige ravitaktika. Kui patsiendil on kriitiline arteriopaatia, on kirurgiline ravi vastunäidustatud. Transkraniaalne dopplerograafia dünaamikas võimaldab hinnata aju verevoolu seisundit, mille põhjal valida optimaalne kirurgilise sekkumise aeg minimaalse halvenemisega individuaalses prognoosis. Nagu juba märgitud, tekib selline periood kõige sagedamini 12-14 päeva pärast aneurüsmi rebenemist. Nimotopi kasutamine alates esimesest hemorraagia päevast võimaldab operatsiooni läbi viia varem. Veresoonte valendiku ahenemise dünaamika korreleerub kliinilise pildiga: süveneva isheemiaga kaasneb patsiendi seisundi halvenemine, fokaalsete neuroloogiliste sümptomite suurenemine ja progresseeruv teadvusehäire.

Sarnast korrelatsiooni täheldatakse aksiaalse kompuutertomograafia (ACT) andmetega. Viimasel on lisaks diagnostilisele ka prognostilisele väärtusele, mis võimaldab valida õige ravitaktika ja ennustada tulemust. ACT andmed võivad paljastada SAH-i, mõnel juhul võib vere lokaalne kogunemine basaalsetes tsisternides anda teavet rebenenud aneurüsmi lokaliseerimise kohta. 15–18% patsientidest paljastab ACT erineva mahuga intratserebraalseid hematoome ja intraventrikulaarseid hemorraagiaid. Dislokatsioonisündroomi raskusaste on väga oluline: ajuvatsakeste deformatsioon ja nihe, ümbritseva pontinise tsisterni visualiseerimine ja seisund. Temporotentoriaalse songa korral on nimetatud tsistern deformeerunud või üldse mitte visualiseeritav, millel on halb prognostiline väärtus. Lisaks võimaldab ACT visualiseerida aju isheemilise turse tsooni, detailselt kirjeldades selle suurust ja lokaliseerimist.

Sõltuvalt seisundi raskusastmest, kliinilisest pildist, transkraniaalsest Doppler-sonograafiast, ACT-st, elektroentsefalograafiast (EEG) eristatakse angiospasmi - arteriopaatia põhjustatud ajuisheemia kolme raskusastet: kompenseeritud, subkompenseeritud ja dekompenseeritud.

1. Kompenseeritud isheemiat iseloomustab: HN-i järgi I-II astmele vastav patsientide seisund; nõrgalt väljendunud fokaalsed sümptomid; CSA, mis hõlmab 2-3 ajupõhja arterite segmenti; aksiaalse kompuutertomograafia järgi isheemia, mis hõlmab 1-2 aju sagarat; II tüüpi EEG (V. V. Lebedevi, 1988. aasta andmetel - aju bioelektrilise aktiivsuse mõõdukas häire, tsoonimuutused säilivad. Kuklaluujuhtmetes registreeritakse polümorfne alfa-rütm, ees-keskjuhtmetes - kergelt väljendunud a-0 aktiivsus).
2. Subkompenseeritud isheemia: HH järgi III astmele vastav patsientide seisund; väljendunud sümptomite kompleks, mis vastab arteriaalse spasmi ja isheemia piirkonnale; CSA levik 4-5 arteri segmendile; isheemilise protsessi levik ACT järgi 2-3 lobele; III tüüpi EEG (väljendatud elektrilise aktiivsuse häired, a-rütmi häire a-0 vahemiku polümorfse aktiivsuse taustal koos suure amplituudiga kahepoolselt sünkroonse aeglase laine aktiivsuse puhangute registreerimisega, mis kestavad üle 1 ms).
3. Dekompenseeritud isheemia: seisundi raskusaste vastavalt HN IV-V astmele; väljendunud fokaalsed neuroloogilised sümptomid kuni funktsioonide täieliku kadumiseni; CSA ulatub 7 või enama basaalarteri segmendini; isheemia levimus ACT järgi on 4 või enam sagarat; IV tüüpi EEG muutused (aju bioelektrilise aktiivsuse väljendunud häired, kõigis juhtmetes domineerib A-vahemiku kahepoolselt sünkroonse iseloomuga aktiivsus).

Patsientide seisundi raskusaste esimesel päeval alates aneurüsmi rebenemisest ei sõltu niivõrd arteriopaatiast (mis pole veel jõudnud areneda ja arterite ahenemine on tingitud müogeensetest mehhanismidest ning mida võib liigitada arteriospasmiks), kuivõrd SAH massilisusest, vere tungimisest ajuvatsakestesse, intratserebraalse hematoomi olemasolust ja lokaliseerimisest, samas kui 4.-7. päeval ja eriti 2. nädalal määrab seisundi raskusastme peamiselt arteriopaatia raskusaste. Seda mustrit arvesse võttes ei ole ülaltoodud gradatsioon kõigi hemorraagia perioodide puhul täiesti vastuvõetav ja võimaldab määrata kirurgilist riski, mis on tingitud arenenud isheemiast patsientide hilise haiglasse vastuvõtmise korral, kasutades multifaktoriaalset analüüsi. Seega saab ajuisheemia kompenseerimise korral kirurgilise sekkumise ette võtta kohe, subkompenseeritud seisundis, sekkumise küsimus otsustatakse individuaalselt. Dekompenseeritud isheemia on kirurgilise ravi vastunäidustus ja sellised patsiendid läbivad aktiivse konservatiivse ravi, kuni nende seisund paraneb (reeglina on see võimalik 3-4 nädala pärast ellujäänud patsientidel).

Aju veresoonte arteriaalsete aneurüsmide diagnoosimise „kuldstandardiks“ on ajuangiograafia. See võimaldab tuvastada aneurüsmikoti, seda kandva arteri, kaela ja mõnikord ka tütarkoti (rebenemiskoha) raskusastme, trombide olemasolu aneurüsmis, arteriopaatia raskusastme ja levimuse. Angiograafia infosisu sõltub uurimismeetodist ja angiograafiaaparaadi diagnostilise võimekuse lahutusvõimest. Kaasaegsed angiograafid on varustatud angiograafilise pildi arvutimatemaatilise töötlemise süsteemiga, mis võimaldab suurendada vajaliku arterilõigu kontrastsust, suurendada selle suurust, kõrvaldada uuritavale alale asetatud luustruktuuride ja sekundaarsete veresoonte kujutist (digitaalne subtraktsiooniangiograafia). Sellel meetodil on tavapärase mitmeseerialise meetodi ees eeliseid järgmiste võimaluste tõttu: kõigi basseinide kontrasteerimine ühes uuringus minimaalse kontrastaine kasutamisega, kontrastaine liikumise pidev demonstreerimine veresoontes (videomonitooring) koos verevoolu lineaarkiiruse arvutamise võimalusega; mitmeteljelise angiograafia teostamine mis tahes vajaliku nurga all.

Selle tehnika diagnostiline täpsus ulatub 95%-ni. Ägedas perioodis tehtud angiograafiline uuring võib aga anda vale-negatiivse tulemuse. Mõnel juhul (2%) on see võimalik aneurüsmikoti täitumise tõttu trombootiliste massidega või külgneva arteriaalse segmendi tugeva spasmi tõttu ilma struktuuri kontrasteerimiseta. Korduvad uuringud tehakse 10–14 päeva pärast ja need võimaldavad aneurüsmi avastada. Maailmakirjanduse andmetel avastatakse neid patoloogilisi struktuure 49–61%-l SAH-ga patsientidest. Muud hemorraagiad on põhjustatud muudest põhjustest (mikroaneurüsmid, mida angiograafiliselt ei visualiseerita, arteriaalne hüpertensioon, kasvajad, amüloidne angiopaatia, koagulopaatia, aterosklerootilised veresoone seina kahjustused, vaskuliit, pärilik hemorraagiline telangiektaasia).

Uuringu vastunäidustused on järgmised:

• rasked tsentraalsed hingamisteede häired (tahhüpnoe, ebanormaalne hingamine, spontaanne hingamisseiskus), raske tahhüarütmia;
• ebastabiilne süsteemne arteriaalne rõhk, millega kaasneb kalduvus hüpotensioonile, sealhulgas ravimite poolt toetatud rõhk 100 mm tasemel (rõhul alla 60 mm angiograafia ajal täheldatakse kontrasti peatamise ehk pseudokarotidotromboosi nähtust, mis on põhjustatud koljuõõnes olevast liigsest rõhust sisemise unearteri rõhu kohal, mille korral kontrastainega veri ei tungi koljusistesse veresoontesse ja aneurüsmi diagnoosimine on võimatu);
• hingamisteede häired hingamisteede oklusiooni tõttu (kuni see on elimineeritud).

Kui patsiendi seisund on HH järgi IV-V, saab uuringut läbi viia ainult siis, kui on vaja kiiret operatsiooni; vastasel juhul on soovitatav see edasi lükata, kuni patsiendi seisund paraneb.

Angiograafia läbiviimise meetodid on erinevad, kuid need kõik võib jagada kahte rühma: punktsioon ja kateeterdamine. Punktsioonimeetodid viiakse läbi Seldingeri järgi ja erinevad ainult selle poolest, millist arterit kontrastaine sisestamiseks punkteeritakse. Kõige sagedamini tehakse unearteri angiograafia (kontrastaine viimine ühisesse unearterisse) ja aksillaarne angiograafia (kontrastaine viimine kaenlaalusesse arterisse). Viimane võimaldab kontrasteerida selgrooarterit ja kui seda tehakse paremal, siis kontrasteeritakse samaaegselt parema selgroo- ja parema unearteri nõgusid.

Punkteerimismeetod võimaldab arterite head kontrasteerimist, on patsientide poolt paremini talutav ja sellel on vähem tüsistusi, kuna see nõuab väiksema koguse kontrastaine sissetoomist. Selle puuduseks on võimatus saada teavet kõigi aju arteriaalsete basseinide kohta ühe uuringuga. Seetõttu kasutatakse aneurüsmide diagnoosimisel sageli kateetri või selektiivse angiograafia meetodit. Tavaliselt sisestatakse kateeter reiearteri kaudu aordikaare ja sealt edasi juhitakse see järjestikku kõikidesse aju verega varustavatesse arteritesse. Seega on ühe uuringuga võimalik saada teavet kõigi aju arteriaalsete basseinide kohta. See on eriti oluline juhul, kui kliiniline pilt ja täiendavate uurimismeetodite andmed ei suuda aneurüsmi lokaliseerimist kindlaks teha. Lisaks on vaja teavet ka kõigi basseinide kohta, sest nagu juba mainitud, on 10–15%-l mitu erinevate arterite aneurüsmi. Meetodi puuduseks on selle töömahukus. Uuringu kestus ja vajadus kasutada suurt hulka kontrastainet, mis mõnel juhul võib põhjustada tüsistusi süveneva angiospasmi ja süveneva ajuisheemia näol. Reeglina on need nähtused pöörduvad ja ravimitega edukalt kõrvaldatavad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]