Angiogeenne infektsioon

Angiogeenne infektsioon on primaarne vereringeinfektsioon, mis pärineb veresoontest või südameõõnsustest. Bakteremiat peetakse angiogeense infektsiooni laboratoorseks indikaatoriks ja kliinilist indikaatorit sepsise sümptomite kompleksiks. Angiogeensete infektsioonide hulka kuuluvad infektsioosne endokardiit, septiline tromboflebiit ja sepsis, mis on põhjustatud veresoonte proteeside, stentide, šuntide ja muude intravaskulaarsete seadmete infektsioonist. Intensiivravi osakondade praktikas on valdav enamus angiogeense infektsiooni juhtudest seotud veresoonte kateetrite - arteriaalsete, perifeersete venoossete ja eelkõige vereanalüüside - kasutamisega. Seetõttu käsitleb järgnev kirjeldus spetsiifiliselt kateetriga seotud vereringeinfektsioone (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloogia

Intensiivravi osakondades angiogeense infektsiooni, sh kroonilise infektsiooni (KAI) esinemissageduse kohta riigisisestes andmetes andmeid ei ole. USA haiguste tõrje ja ennetamise keskuste andmetel on intensiivravi osakonnas KAI keskmine määr, mis on seotud verevähiga (CBC), 5,3 juhtu 1000 kateetripäeva kohta (kateetri kasutamise päevade summa). Igal aastal on USA-s kõigi intensiivravi patsientide kateetripäevade summa 15 miljonit, vastavalt umbes 80 000 KBC-ga seotud KAI juhtu aastas. Intravaskulaarse süsteemse infektsiooni juhtude suremus on endiselt ebaselge.

Kui hinnata CAIC-i juhtude arvu mitte ainult intensiivravi osakonnas, vaid kõigis haiglates, registreeritakse igal aastal 250 000 sellist episoodi. Nendel juhtudel on selle tüsistuse suremus hinnanguliselt 12–25%, minimaalsed tervishoiukulud on 25 000 dollarit juhtumi kohta.

Enamik intravaskulaarse süsteemse infektsiooni juhtumeid on seotud KVT kasutamisega. KVT-ga patsientidel on vereringeinfektsioonide osakaal oluliselt suurem kui kateetriteta patsientidel. KVT-ga seotud vereringeinfektsioonide esinemissagedus varieerub sõltuvalt osakondade suurusest ja profiilist ning jääb vahemikku 2,9 (südamekirurgia intensiivravi osakondades) kuni 11,3 (enneaegsetel imikutel) juhtu 1000 kateetripäeva kohta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mis põhjustab angiogeenset infektsiooni?

Intensiivravi osakonnas on nosokomiaalsete vereringeinfektsioonide kõige levinumad patogeenid koagulaasnegatiivsed stafülokokid ja Staphylococcus aureus. Need moodustavad vastavalt 27% ja 13–16% kõigist vereringeinfektsioonide juhtudest. Enam kui 50% intensiivravi patsientidelt saadud Staphylococcus aureus isolaatidest on oksatsilliini suhtes resistentsed. Viimastel aastatel on enterokokkide osakaal suurenenud (8%-lt 12,5%-le) ja on tekkinud vankomütsiini suhtes resistentsed tüved. Candida seened moodustavad 8% nosokomiaalsetest vereringeinfektsioonidest. Tavaliselt kasutatavate seenevastaste ravimite suhtes resistentsete Candida tüvede osakaal kasvab. Kuni 10% hospitaliseeritud patsientide verest saadud C. albicans isolaatidest on flukonasooli suhtes resistentsed. 48% Candida vereringeinfektsiooni juhtudest on põhjustajateks C. glabrata ja C. krusei, mis on flukonasooli ja itrakonasooli suhtes veelgi sagedamini resistentsed kui C. albicans.

Gramnegatiivsete bakterite põhjustatud KAI juhtude arv moodustab 14–19% KAI koguarvust. Samal ajal on gramnegatiivsete patogeenide hulgas suurenenud intensiivravi osakonna patsientidelt saadud isolaatide osakaal. See suurenemine oli tingitud Enterobactenaceae perekonna bakteritest, mis toodavad laia spektriga beetalaktamaase, eriti Klebsiella pneumoniae. Sellised mikroorganismid on resistentsed mitte ainult laia spektriga tsefalosporiinide, vaid ka laia spektriga antibiootikumide suhtes.

Patogenees

Kateetri infektsioon võib toimuda kolmel viisil. Esimene on mikroorganismide migratsioon nahalt läbi kateetri väljumiskoha mööda selle välispinda distaalse segmendi suunas. See mehhanism on kõige olulisem esimese 10 päeva jooksul pärast kateetri paigaldamist. Hilisemates etappides on prioriteediks mikroorganismide sisenemine vereringesse läbi kateetri valendiku, kusjuures peamised nakkusallikad on saastunud kateetri kanüülid, infusioonisüsteemid ja lahused. Kolmas tee on endogeenne, kui mikroorganismid, mis sisenevad vereringesse muudest allikatest, settivad kateetri intravaskulaarsele segmendile. Sellises olukorras võib kateetrist saada baktereemia sekundaarne allikas.

Koronaarse šunteerimise patogenees põhineb mitme teguri keerulisel koosmõjul. Kateetril on võõrkeha, mille toimel peremeesorganism toodab fibriinikile, mis katab kateetri intravaskulaarse segmendi pinda. See kile on rikas fibriini ja fibronektiini poolest, millega Staphylococcus aureus ja Candida spp. omavad afiinsust. Mõlemad liigid toodavad koagulaasi, saavutades eelise kateetri pinnal toimuvas trombogeenses protsessis ja kleepudes tihedalt kilele. Koagulaasnegatiivsed stafülokokid võivad kleepuda fibronektiinile. Nad toodavad kleepuvat ainet, glükokalüksi, mis hõlbustab kinnitumist ja kaitseb komplemendi, fagotsüütide ja antibiootikumide mõju eest. See asjaolu võib selgitada, miks koagulaasnegatiivsed stafülokokid domineerivad koronaarse šunteerimise käigus. Teised mikroorganismid, näiteks Pseudomonas aeruginosa ja Candida spp., võivad sünteesida sarnaseid aineid, eriti kui nad kasvavad glükoosirikkal keskkonnal. Kinnitunud mikroorganismid paljunevad, moodustavad mikrokolooniaid, eritavad rakuvälist polüsahhariidmaatriksit, mis moodustab biokile arhitektuurse struktuuri. Biokile massi suurenemine ja selle killustumine viib mikroorganismide sisenemiseni vereringesse (planktonilised vormid), mis avaldub kliiniliselt bakteremieemia ja sepsise sümptomite kompleksina.

Angiogeensete infektsioonide klassifikatsioon

Praegu kasutatakse maailmapraktikas kateetriga seotud infektsioonide klassifikatsiooni, mille on välja töötanud USA haiglainfektsioonide tõrje praktika juhiste komitee.

• Kateetri kasvu koloniseerimine >15 CFU poolkvantitatiivse mikrobioloogilise uuringu abil või >102 CFU eemaldatud kateetri distaalse segmendi kvantitatiivse uuringu abil kaasuvate kliiniliste sümptomite puudumisel.
• Kateetri väljumiskoha infektsioon – erüteem, valulikkus, infiltraat, mädanemine 2 cm raadiuses kateetri väliskohast, mädane eritis ja palaviku teke – on sageli kombineeritud baktereemiaga.
• Taskuinfektsioon – implanteeritud pordi reservuaari kohal oleva naha erüteem ja nekroos või porti sisaldava nahaaluse tasku mädane eritis – võib kaasneda baktereemiaga.
• Tunneli infektsioon – kateetrit ümbritsevate kudede erüteem, valulikkus ja infiltratsioon, mis ulatub kateetri väljumiskohast kaugemale kui 2 cm ja levib mööda nahaalust tunnelit – võib kaasneda baktereemiaga.
• KAIK-i puhul sama mikroorganismi (st sama liigi ja antibiogrammi) eraldamine poolkvantitatiivse või kvantitatiivse meetodi abil eemaldatud kateetri segmendi ja perifeerse vere uurimisel patsiendil, kellel esinevad samaaegselt vereringeinfektsiooni sümptomid ja kui puudub muu nakkusallikas, laboratoorse kinnituse puudumisel võib temperatuuri langus pärast kateetri eemaldamist olla KAIK-i kaudne tõend.
• Infusiooniga seotud vereringeinfektsioon (haruldane infektsiooniliik, mis tekib saastunud infusioonilahuste või verekomponentide intravenoossel manustamisel kateetri kaudu ja mis määratakse sama mikroorganismi eraldamise teel infusioonist ja perifeerse veeni verekultuurist teise nakkusallika puudumisel).

CAIC-i tüsistuste hulka kuuluvad infektsioosne endokardiit, osteomüeliit, septiline artriit ja metastaatilised mädased eritised muudest kohtadest.

Võttes arvesse kateetri erinevaid kasutusperioode, hinnatakse ja võrreldakse kateetriga seotud infektsioonide erinevate variantide esinemissagedust mitte ainult juhtude arvu järgi 100 toimiva kateetriga seotud infektsiooni kohta (%), vaid ka juhtude arvu järgi 1000 kateetripäeva kohta (kateetri kasutamise päevade summa).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Angiogeensete infektsioonide diagnoosimine

CAIC diagnoos pannakse kliiniliste ja mikrobioloogiliste testide põhjal.

Kateetriga seotud infektsiooni kliinilised sümptomid jagunevad lokaalseteks ja üldisteks. Lokaalsete sümptomite hulka kuuluvad valu, hüpereemia, infiltratsioon, nahanekroos, mädane eritis kateetri väljumispiirkonnas, nahaaluses tunnelis või implanteeritud "pordis", samuti valu ja induratsioon piki veeni (flebiit). KAIT üldisi ilminguid iseloomustab sepsise sümptomite kompleks, need liigitatakse raskusastme järgi. KAIT kliiniline pilt sõltub kateetri koloniseerimise astmest ja mikrofloora olemusest ning varieerub subfebriilsest palavikust ja kergest külmavärinast pärast lahuste sisseviimist kateetri kaudu (koloniseerimisega koagulaasnegatiivsete stafülokokkide, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis poolt) kuni raske sepsise ja septilise šokini (koloniseerimisega Staphylococcus aureus'e ja gramnegatiivsete bakterite poolt). Seente põhjustatud KAIT-d iseloomustab pikaajaline kulg koos kõrge palavikuga. Lokaalne infektsioon, eriti mädane infektsioon, on sageli kombineeritud KAIT-ga, kuid selle puudumine ei välista kateetri distaalse intravaskulaarse osa nakatumist.

Ainult kliinilistest andmetest ei piisa KAI diagnoosimiseks kõige tundlikumate sümptomite (nt palavik, külmavärinad) madala spetsiifilisuse või spetsiifiliste sümptomite (nt põletik või mädanemine kateetri kohas) madala tundlikkuse tõttu. Seetõttu tuleks süsteemse infektsiooni sümptomite ilmnemist patsiendil, kellel on vaskulaarne kateeter olnud 72 tundi või kauem ja kellel puuduvad muud infektsioonikolded, pidada tõenäoliseks KAI-ks. Koagulaasnegatiivsete stafülokokkide, Staphylococcus aureus'e või Candida spp. eraldamine perifeerse veeni punktsiooni teel saadud verekultuuridest suurendab KAI diagnoosimise tõenäosust. Edasise täpsema diagnoosi saamiseks tuleks läbi viia kvantitatiivsed mikrobioloogilised uuringud.

Kateetri eemaldamisel tehakse kateetri distaalse (intravaskulaarse) segmendi poolkvantitatiivne või kvantitatiivne mikrobioloogiline uuring. Aseptilistes tingimustes, pärast kateetri piirkonna naha järjestikku töötlemist antiseptilise lahuse ja 70% etüülalkoholi lahusega, eemaldatakse kateeter, selle 5-6 cm pikkune distaalne ots lõigatakse steriilsete kääridega ära ja asetatakse steriilsesse Petri tassi. Poolkvantitatiivseks analüüsiks rullitakse kateetri segment vereagari pinnal. Kasv > 15 CFU näitab kateetri koloniseerimist ja suurt CAI tõenäosust. Kasv < 15 CFU tuleks hinnata kateetri saastumisena, mille puhul on väike tõenäosus, et see oli süsteemse infektsiooni allikaks (meetodi tundlikkus on umbes 60%). See meetod võimaldab tuvastada kateetri välist koloniseerimist ja on informatiivsem kuni kahe nädala pikkuse kateetri kasutamise korral, mil väline nakkustee on tõenäolisem. Kvantitatiivses analüüsis töödeldakse eemaldatud kateetri segmenti mitmel viisil (valendiku loputamine jugapesuga, loksutamine või ultraheliga kokkupuude), mis võimaldab mikroorganismidel vedelasse toitekeskkonda uhtuda mitte ainult kateetri välispinnalt, vaid ka valendikust. Pärast lahjendamist külvatakse saadud pesuvedelik veriagarile ja inkubeeritakse. Kasvu >102 CFU peetakse diagnostiliselt oluliseks.

Koos samaaegselt teostatud perifeersest veenist võetud verekülviga tõlgendatakse bakterioloogilise uuringu tulemusi järgmiselt. Süsteemse infektsiooni kliiniliste sümptomite esinemisel, perifeerse veeni punktsiooni teel saadud verekülvist eraldatakse mikroorganisme ja kateetri koloniseeritakse (>15 CFU semikvantitatiivse meetodiga ja >102 CFU kvantitatiivse meetodiga), loetakse viimast baktereemia allikaks. Kui perifeerse veeni punktsiooni teel saadud verekülvist eraldatakse mikroorganisme ja kateeter on saastunud (<15 CFU semikvantitatiivse või <102 CFU kvantitatiivse kultuurimeetodiga), on kateeter tõenäoliselt saastunud vereringest ega ole baktereemia allikas. Kui verekülvis ei ole kasvu ja kateetri koloniseerimist ei ole tõestatud (>15 CFU semikvantitatiivse ja >102 CFU kvantitatiivse meetodiga), on kateetri vahendatud baktereemia vahelduv.

Juhtudel, kui kateetri eemaldamine või selle asendamine juhtetraadi abil on võimatu või ebasoovitav, on välja pakutud kvantitatiivsed meetodid, mis ei nõua kateetri eemaldamist. Kateetrist ja perifeersest veenist võetakse samaaegselt võrdsed veremahud, seejärel külvatakse sulatatud vereagarile ja inkubeeritakse 24–48 tundi, mille järel loendatakse kolooniate arv. Kui kateetri kultuuris olevate kolooniate arv ületab perifeersest veenist külvatud kolooniate arvu viis või rohkem korda, loetakse koronaararteri tõveks. Kaasaegsed automaatsed diagnostikasüsteemid võimaldavad läbi viia sarnase kvantitatiivse testi, võrreldes positiivse vastuse aega verekultuurides, mis on samaaegselt saadud nii vereproovist kui ka perifeersest veenist. Sama mikroorganismi kasvu ilmnemine vereproovis varem kui perifeerses veres, kusjuures erinevus on suurem kui 120 minutit, viitab koronaararteri tõvele (meetodi tundlikkus on 91%, spetsiifilisus 94%).

Kui kahtlustatakse kopsuarteris kateetri olemasoluga seotud infektsiooni, on vaja läbi viia sissejuhataja intravaskulaarse segmendi bakterioloogiline uuring, kuna see on nakkusele vastuvõtlik palju sagedamini kui kopsuarteris asuv kateetri segment.

Nakatunud perifeerse veeni kateeter eemaldatakse koos kohustusliku järgneva poolkvantitatiivse mikrobioloogilise testimisega. Samal ajal on enne antibiootikumravi alustamist vaja teha vereproov tervest perifeersest veenist.

Kohaliku infektsiooni korral on vaja kateetri väljumiskohast eritist kultiveerida Grami määrdumisuuringuks ja kultiveerida toitekeskkonnal.

Kateetrist või eemaldatud kateetri segmendist võetud verekülvi tuleks teha ainult siis, kui kahtlustatakse kaltsiumainfektsiooni. Sobivad on kvantitatiivsed või poolkvantitatiivsed uuringud, kvalitatiivseid kultuure aga nende madala infosisalduse tõttu ei soovitata. Baktereemia avastamiseks tuleks teha kaks verekülvi, üks täielikust vereanalüüsist ja teine perifeersest veenist. Kui kultuur eraldatakse ainult kateetrist kogutud verest, on raske kindlaks teha, kas tegemist on kateetri külvi, kateetri koloniseerimise või baktereemiaga. Negatiivne kateetri verekülv viitab aga tugevalt kateetriga seotud infektsiooni puudumisele. Kui eemaldatud kateetri segmendist või kateetrist kogutud verekülv on negatiivne, tuleks otsida täiendavat nakkusallikat.

Intensiivravi osakonna patsientidel, kellel esinevad ka muud infektsioonikolled (kopsupõletik, peritoniit, mädased haavad), on kroonilise infektsiooni (KAI) tunnused. Süsteemne antibiootikumravi ennetab KAI teket või lükkab selle arengut edasi, kuid soodustab resistentsete bakteritüvede (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) teket ja suurendab seeninfektsiooni tõenäosust. Taustainfektsioon varjab KAI kliinilisi ilminguid, seega on vaja olla teatud valvsas KAI tekke võimaluse suhtes ja vähimagi kahtluse korral teha mikrobioloogiline uuring. Iga uue palaviku, leukotsütoosi ja muude süsteemse põletiku tunnuste episoodi korral on lisaks peamiste infektsioonikollete seisundi hindamisele vaja korrata katetri ja perifeerse veeni vere kvantitatiivseid mikrobioloogilisi uuringuid.

Palaviku ja bakteremi püsimine pärast kateetri eemaldamist ja antibiootikumravi alustamist viitab tüsistuste suurele tõenäosusele. Süsteemse põletiku sümptomite ja venoosse puudulikkuse tunnuste või valu kombinatsioon piki kateetri veeni viitab septilise tromboflebiidi tekkele, mida saab kinnitada ultraheli (dupleks-skaneerimine), flebograafia või veresoonte kontrastainega kompuutertomograafia abil. Kui verekultuurides isoleeritakse S. aureus või Candida spp., tuleb teha transösofageaalne või transtorakaalne ehhokardiograafia, et hinnata mitraalklapi sulgede seisundit ja tuvastada septilisele endokardiidile tüüpilisi vegetatsioone. Teiste lokalisatsioonide (osteomüeliit, septiline artriit) metastaatilised mädased seemned diagnoositakse lokaalsete kliiniliste sümptomite põhjal ja kinnitatakse radiograafiliste meetoditega.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Angiogeensete infektsioonide ravi

KAI ravi valimisel tuleb arvestada mitmete asjaoludega: infektsiooni kliiniliste ilmingute raskusaste (subfebriilne palavik, febriilne palavik, raske sepsis, septiline šokk), patogeeni olemus, lokaalse põletiku esinemine kateetri sisestamise kohas (infiltraat, mädane eritis, valu), KKA vajadus ja alternatiivse venoosse juurdepääsu võimalus, KKA tüüp (eemaldatav mittetunneldatud, tunneldatud, implanteeritud "port").

CAIC-i ravi hõlmab mitmeid meetmeid:

Kateetri eemaldamine

Kateetri sisestamise kohta tuleb hoolikalt uurida. Kui kateetri sisestamise kohast eritub mäda või esineb muid põletiku tunnuseid, tuleb kateeter eemaldada. Septilise šokiga patsientidel tuleb muu nakkusallika puudumisel kateeter eemaldada ja uus kateeter sisestada teise kohta. Tunnel- või taskuinfektsiooni korral eemaldatakse tunnel-KKA või implanteeritud "port". Lokaalse põletiku ja tüsistusteta KKA tunnuste puudumisel võib proovida tunnel-KKA-d või implanteeritud "porti" desinfitseerida ilma seda eemaldamata. Kui isoleeritud mikroorganismi iseloom (resistentsed bakteritüved või seened) ja patsiendi seisundi raskusaste (septiline šokk) ei võimalda kateetrit desinfitseerida ja infektsiooniga toime tulla, tuleb kateeter eemaldada.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Antibiootikumide väljakirjutamine

Raskete infektsioonide (raske sepsis, septiline šokk) või immuunsuse languse (neutropeenia, glükokortikoidide kasutamine, ureemia, suhkurtõbi) korral tuleb empiirilist antibiootikumravi alustada kohe ja seda kohandada pärast mikrobioloogilise analüüsi andmete saamist. Empiiriline ravi hõlmab tavaliselt Staphylococcus epidermidise või S. aureuse vastu tõhusaid ravimeid. Gramnegatiivsete mikroorganismide vastu tõhusaid antibiootikume tuleks määrata patsientidele, kellel on immunosupressioon, neutropeenia või muud gramnegatiivse infektsiooni tekke riskifaktorid. Mõõdukate kuni kergete infektsioonide korral tuleks kaaluda antibiootikumravi, kuid kui infektsiooni sümptomid kaovad pärast vereloome eemaldamist, ei ole antibiootikumravi vajalik.

Ravimi valiku ja antibiootikumi manustamisviisi määravad isoleeritud mikroorganismi omadused, infektsiooni kliiniliste ilmingute raskusaste ja vereanalüüsi ülesehitus. Kasutatakse kolme antibiootikumide manustamisviisi:

• Süsteemset ravi intravenoosse manustamise teel kasutatakse infektsiooni esimeses staadiumis ja raske kliinilise kulgemise korral,
• Suukaudseks antibiootikumide võtmiseks on soovitatav pöörduda arsti poole, kui patsiendi seisund on stabiliseerunud ja on vaja jätkata süsteemset antibiootikumravi.
• "Antibakteriaalne lukk" (sarnane hepariini "lukuga") on väikese koguse antibiootiliste lahuste sisseviimine suures kontsentratsioonis veresoone luumenisse, millele järgneb kokkupuude mitme tunni jooksul (näiteks 8-12 tundi öösel, kui veresoone ei kasutata).

Viimast meetodit kasutatakse iseseisvalt või kombinatsioonis süsteemse antibiootikumraviga KKA intraluminaalse infektsiooni korral, mille eemaldamine ei ole täiesti soovitav (näiteks tunnel-KKA või implanteeritud "port"). "Lukustajana" võib kasutada vankomütsiini kontsentratsioonis 1-5 mg/ml, gentamütsiini või amikatsiini kontsentratsioonis 1-2 mg/ml, tsiprofloksatsiini kontsentratsioonis 1-2 mg/ml. Antibiootikumid lahustatakse 2-5 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses, lisades 50-100 U hepariini. Enne kateetri edasist kasutamist eemaldatakse antibiootikumi "lukk".

Kui avastatakse koagulaasnegatiivsed stafülokokid ja isoleeritud tüvi on metitsilliini suhtes tundlik, manustatakse oksatsilliini intravenoosselt annuses 2 g 4-tunniste intervallidega. Alternatiivseteks ravimiteks on esimese põlvkonna tsefalosporiinid (tsefasoliin 2 g iga 8 tunni järel), vankomütsiin annuses 1 g 12-tunniste intervallidega või ko-trimoksasool annuses 3-5 mg/kg iga 8 tunni järel. Vankomütsiinil on oksatsilliini ja esimese põlvkonna tsefalosporiinide ees eeliseid, kuid viimased on eelistatavamad vankomütsiiniresistentsuse kasvu tõttu. Kui avastatakse metitsilliiniresistentsed koagulaasnegatiivsete stafülokokkide tüved, on valitud ravimiks vankomütsiin annuses 1 g iga 12 tunni järel intravenoosselt. Teise rea ravimiks on linesoliid (Zyvox) annuses 600 mg iga 12 tunni järel intravenoosselt (täiskasvanutele kehakaaluga <40 kg on linesoliidi annus 10 mg/kg). Ravi kestus on 7 päeva. Kui kateetrit ei eemaldata, täiendatakse süsteemset ravi "antibiootikumilukkuga" kuni 10-14 päeva.

Kui avastatakse metitsilliinitundlik S. aureus, manustatakse oksatsilliini intravenoosselt annuses 2 g 4-tunniste intervallidega. Alternatiivsete ravimite hulka kuuluvad esimese põlvkonna tsefalosporiinid (tsefasoliin 2 g iga 8 tunni järel). Kui isoleeritakse metitsilliiniresistentsed S. aureus'e tüved, on valitud ravimiks vankomütsiin annuses 1 g intravenoosselt iga 12 tunni järel. Võimalik on S. aureus'e tundlikkuse vähenemine vankomütsiini suhtes. Sellisel juhul lisatakse retseptile gentamütsiin või rifampitsiin. Teise rea ravimiks on linesoliid, mida manustatakse intravenoosselt annuses 600 mg iga 12 tunni järel või ko-trimoxasooli annuses 3-5 mg/kg iga 8 tunni järel (tundlikkuse korral). Vankomütsiiniresistentsete S. aureus'e tüvede isoleerimisel on valitud ravimiks linesoliid, mida manustatakse intravenoosselt annuses 600 mg iga 12 tunni järel (täiskasvanutele, kes kaaluvad alla 40 kg, on linesoliidi annus 10 mg/kg). Ravi kestus on 14 päeva. Kui tunnel-KKT-d või porti ei eemaldata, tehakse "antibiootikumilukk". Endokardiidi, püsiva või korduva bakteremieemia korral KKT eemaldatakse ja süsteemset antibiootikumravi jätkatakse 4-6 nädalat.

Enterokokkide (E. faecalis või E. faecium) põhjustatud KAI raviks, kui need on ampitsilliini suhtes tundlikud, määratakse ampitsilliin annuses 2 g iga 4-6 tunni järel monoteraapiana või kombinatsioonis gentamütsiiniga annuses 1 mg/kg iga 8 tunni järel. Vankomütsiini sellises olukorras ei määrata võimaliku resistentsuse tekke tõttu. Kui enterokokid on ampitsilliiniresistentsed, viiakse ravi läbi vankomütsiiniga monoteraapiana või kombinatsioonis gentamütsiiniga. Teise rea ravim on linesoliid. Kui avastatakse vankomütsiiniresistentsus, on valitud ravimiks linesoliid. Ravi kestus on 14 päeva. KAI säilitamiseks tehakse kuni 14 päeva kestev "antibiootikumilukk".

Gramnegatiivsete bakterite põhjustatud infektsioonide raviks määratakse antibiootikumid vastavalt isoleeritud mikroorganismi tundlikkusele. E. coli või Klebsiella spp tuvastamisel määratakse kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tseftriaksoon 1-2 g päevas). Alternatiivseteks ravimiteks on fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin, levofloksatsiin) või aztreonaam. Enterobacter spp või S marcescens põhjustatud CAIC korral on esimese rea ravimid karbapeneemid (imipeneem + tsilastatiin 500 mg iga 6 tunni järel või meropeneem 1 g iga 8 tunni järel), teise rea ravimid on fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin, levofloksatsiin). Acinetobacter spp. põhjustatud infektsiooni raviks määratakse ampitsilliin + sulbaktaam annuses 3 g iga 6 tunni järel või karbapeneemid (imipeneem + tsilastatiin annuses 500 mg iga 6 tunni järel või meropeneem 1 g iga 8 tunni järel). S-maltofiilia avastamisel määratakse ko-trimoksasool annuses 3-5 mg/kg iga 8 tunni järel, alternatiivseks ravimiks on tikartsilliin + klavulaanhape. P. aeruginosa põhjustatud infektsiooni raviks kasutatakse kolmanda põlvkonna tsefalosporiine (tseftasidiim 2 g iga 8 tunni järel) või neljanda põlvkonna (tsefepiim 2 g iga 12 tunni järel), karbapeneeme (imipeneem + tsilastatiin 500 mg iga 6 tunni järel või meropeneem 1 g iga 8 tunni järel), pseudomonaalseid ß-laktaamantibiootikume (tikartsilliin + klavulaanhape annuses 3 g iga 4 tunni järel) kombinatsioonis aminoglükosiididega (amikatsiin 15 mg/kg iga 24 tunni järel). CBC säilitamiseks tehakse kuni 14 päeva kestev "antibiootikumilukk". Kui efektiivsust ei ole, eemaldatakse vereanalüüs ja antibiootikumide süsteemset manustamist jätkatakse 10–14 päeva.

Tuleb meeles pidada, et soovitatavad antibiootikumravi režiimid, mis on teatud tüüpi mikroorganismide suhtes suurtes statistilistes andmetes näidanud suurt efektiivsust, võivad olla konkreetse isoleeritud tüve suhtes ebaefektiivsed, kuna gramnegatiivsete bakterite tundlikkus antibiootikumide suhtes võib olla väga erinev.

Seenmikrofloora (C albicans või Candida spp) põhjustatud KAI ravis on juhtiv roll amfoteritsiin B-l (intravenoosselt annuses 0,3–1 mg/kg päevas). Flukonasooli annuses 400–600 mg iga 24 tunni järel tuleks määrata ainult juhul, kui isoleeritud seenetüvi on selle suhtes tõestatud tundlikkusega. Seeninfektsiooni korral tuleb mis tahes konstruktsiooniga KAI eemaldada sanitaartingimuste ebaefektiivsuse tõttu. Ravi seenevastaste ravimitega tuleb jätkata 14 päeva pärast viimast positiivset verekultuuri tulemust.

Haruldaste mikroorganismide põhjustatud KBC ravimisel tuleb arvestada nende tundlikkust antibiootikumide suhtes. Corynebactenum spp või Flavobacterium spp isoleerimisel tuleb määrata vankomütsiin, B. cepacia isoleerimisel ko-trimoxasool või karbapeneemid, O. anthropi - ko-trimoxasool või fluorokinoloonid, T. beigelii - ketokonasool, M. futfur - amfoteritsiin B. Kõigil juhtudel tuleb KBC eemaldada. M. futfuri avastamisel tuleb rasvemulsioonide intravenoosne manustamine lõpetada.

Elundite talitlushäirete (neeru- või maksapuudulikkus) korral on vajalik antibiootikumide annuste asjakohane kohandamine.

Komplitseeritud CAIC nõuab pikaajalist antibiootikumravi endokardiidi korral - kuni 4-6 nädalat, osteomüeliidi korral - kuni 6-8 nädalat. Kui antibiootikumravi on ebaefektiivne, on näidustatud kirurgiline sekkumine.

Tüsistuste ravi

Koagulatsiooni ja nakkusprotsesside patogeneetiline seos viib sageli kateetri tsentraalse veeni tromboosini. Sellisel juhul tuleb määrata antikoagulantravi naatriumhepariiniga.

Kirurgiline ravi

Septilise tromboflebiidi ravi hõlmab kateetri kohustuslikku eemaldamist, nakatunud perifeerse veeni avamist ja drenaaži või ekstsisiooni. Kirurgiline debridement on näidustatud nahaaluse flegmoni, mädase artriidi, osteomüeliidi ja teiste lokalisatsioonide septiliste kahjustuste korral.

Angiogeensete infektsioonide ennetamine

Kateetriga seotud infektsioonide ennetamine on oma kõrge efektiivsuse tõttu väga oluline. Ennetusmeetmete süsteem põhineb riskitegurite tuvastamisel ja nende mõju vähendamisel erinevate ennetusmeetodite abil.

Angiogeense infektsiooni tekke riskifaktorid võib jagada kolme põhirühma.

• patsiendiga seotud tegurid
  • o - äärmuslikud vanuserühmad (kuni 1-aastased lapsed, 60-aastased ja vanemad täiskasvanud),
  • granulotsütopeenia (<1,5x109 ^/ l, risk suureneb <0,5x109/l juures ⁾,
  • haiguse või raviga seotud immunosupressioon,
  • nahakahjustused (psoriaas, põletused),
  • seisundi raskusaste,
  • nakkushaiguste või tüsistuste esinemine,
• Vaskulaarsete kateetritega seotud tegurid
  • kateetri materjal ja disain,
  • vaskulaarse juurdepääsu võimalus,
  • kateetri kasutamise kestus (>72 h),
• Kateetrite paigutamise ja kasutamisega seotud tegurid
  • aseptika tagamine kateetri paigaldamise ja kasutamise ajal,
  • mitmesuguseid manipulatsioone

Esimene tegurite rühm ei ole praktiliselt korrigeeritav, seega on CAIC-i ennetamise soovitused seotud teise ja kolmanda rühma teguritega.

Ennetustöös mängib juhtivat rolli personali professionaalne väljaõpe ning antisepsi ja asepsise reeglite range järgimine veresoontekateetrite paigaldamisel ja nendega töötamisel. Selleks peaks iga haigla välja töötama juhised, mis võimaldavad standardiseerida personali tööd ja pakkuda tööks materiaalset baasi. Intensiivravi osakonnas on vaja läbi viia personali koolitust ning kontrollida teadmisi ja oskusi haiglanakkuste ennetamiseks. Spetsialiseeritud rühmade loomine, mis tegelevad ainult intravenoossete vastuvõttudega, võimaldab vähendada KAIK-i esinemissagedust 5-8 korda. Aseptiliste nõuete täitmine veresoone kateetri paigaldamisel, sarnaselt kirurgiliste sekkumiste ajal kehtivatele nõuetele (patsiendi naha ravi punktsioonipiirkonnas, operatsioonivälja vooderdamine, arsti käte ravi, steriilsete kinnaste, kitli, maski ja mütsi kasutamine), vähendab nakkusohtu 4-6 korda. Patsiendi naha raviks enne kateetri paigaldamist ja kateetri hoolduse ajal on vaja kasutada 10% jodopürooni lahust, 70% etanoolilahust ja 2% kloorheksidiini vesilahust või alkoholilahust. Viimane on ilmselt kõige tõhusam CAI ennetamiseks.

Randveeeni kateetri paigaldamine on seotud koronaararterite šunteerimise väiksema esinemissagedusega kui sisemise juguaar- või reieveeni kateetri paigaldamine, millega kaasneb väiksem arv mikroorganisme nahapinnal KKA paigutuspiirkonnas. Polüuretaanist või teflonist kateetrid on nakkustele vähem vastuvõtlikud kui polüetüleenist või polüvinüülkloriidist kateetrid. Hõbeda sulfadiasiini ja kloorheksidiini antimikroobse kattega kateetrite kasutamine vähendab koronaararterite šunteerimise riski 14 päeva jooksul pärast kateetri paigaldamist patsientide rühmas, kellel on suurenenud koronaararterite šunteerimise risk. Tunnelkateetrid dakronist või hõbedast hülsiga, mis hoiab ära kateetri välispinna nakatumise, võivad vähendada koronaararterite šunteerimise esinemissagedust esimese 10–14 päeva jooksul.

Süsteemne või lokaalne („antibiootikumlukk” või kateetri väljumispiirkonna igapäevane ravi) antibiootikumide või antiseptikumide profülaktiline kasutamine vähendab KAI esinemissagedust ja pikendab selle arengut, kuid suurendab antibiootikumiresistentsete bakterite tekkimise ja kateetrite seenflooraga koloniseerimise riski.

Ühe- või mitmeluumeniliste (kahe- või kolmeluumeniliste) KBC-de kasutamisel ei leitud CAIC esinemissageduses erinevusi. Kateetriseerimiseks tuleks aga kasutada minimaalse luumenite arvuga kateetrit, mis tagab raviprogrammi rakendamise.

Kateetritega ühendatud infusioonisüsteemide, ühenduste, korkkraanide ja muude osade vahetamise perioode on vaja rangelt järgida. Tavaliselt vahetatakse süsteem välja 72 tunni pärast. Rasvaemulsioonide infusioonil tuleks vahetamise perioodi lühendada 12–24 tunnini. Verekomponentide ülekandmisel tuleb süsteemi vahetada iga 12 tunni järel.

CVC planeeritud asendamine juhttraadi abil või juurdepääsu muutmisega ei vähenda CVC riski.

Tõhus meede CAI ennetamiseks on kateetri seisundi regulaarne kontroll ja hindamine, naha õigeaegne ravi ning sideme vahetamine vastavalt meditsiiniasutuse juhistele ja saastumise korral.

Äärmiselt oluline on südame-veresoonkonna haigustega (CVC) seotud nakkuslike tüsistuste ajakohane ja etapiviisiline analüüs. See võimaldab kindlaks teha nakkusallikaid ja haiglaravi mikrofloora olemust konkreetses osakonnas, tuvastada ja kõrvaldada personali töös esinevaid vigu ning täiustada ennetavaid meetmeid.