Antifosfolipiidsündroom ja neerukahjustus - sümptomid

Antifosfolipiidsündroomi sümptomid on üsna mitmekesised. Sümptomite polümorfismi määrab trombide lokaliseerumine veenides, arterites või väikestes organitesiseste veresoonte kaudu. Reeglina korduvad tromboosid kas venoosses või arteriaalses veresoonkonnas. Perifeersete veresoonte ja mikrotsirkulatsiooni veresoonte trombootilise oklusiooni kombinatsioon moodustab kliinilise pildi mitme organi isheemiast, mis mõnedel patsientidel viib mitme organi puudulikkuseni.

Arteriaalse ja venoosse tromboosi spekter ja sellest tulenevad antifosfolipiidsündroomi kliinilised ilmingud

Lokaliseerimine	Sümptomid
Aju veresooned	Korduv äge tserebrovaskulaarne õnnetus, mööduvad isheemilised atakid, konvulsiivne sündroom, korea, migreen, dementsus, Guillain-Barré sündroom, venoosse siinuse tromboos
Silma veresooned	Võrkkesta arterite ja veenide tromboos, nägemisnärvi atroofia, pimedus
Seljaaju arterid	Põikmüeliit
Koronaar- ja intramüokardiaalsed veresooned, südameklapid	Müokardiinfarkt, intramüokardiaalsete veresoonte trombootiline mikroangiopaatia koos müokardi isheemia, südamepuudulikkuse, arütmiate tekkega; šundi tromboos pärast koronaararteri šunteerimist; Libman-Sachsi endokardiit; klapidefektid (kõige sagedamini mitraalklapi puudulikkus)
Kopsude veresooned	Korduv kopsuemboolia (väikesed harud); kopsuhüpertensioon; hemorraagiline alveoliit
Maksa veresooned	Isheemilised maksainfarktid; Budd-Chiari sündroom
Neerude veresooned	Neeruveeni tromboos, neeruarteri tromboos, neeruinfarkt, trombootiline mikroangiopaatia
Neerupealiste veresooned	Äge neerupealiste puudulikkus, Addisoni tõbi
Naha veresooned	Livedo reticularis, haavandid, palpeeritav purpura, küünevalli infarktid, sõrmede gangreen
Aort ja perifeersed arterid	Aordikaare sündroom; vahelduv lonkamine, gangreen, reieluupeade aseptiline nekroos
Perifeersed veenid	Tromboos, tromboflebiit, postflebiitiline sündroom
Platsenta veresooned	Loote kaotuse sündroom (korduvad spontaansed abordid, loote surm enne sünnitust, enneaegne sünnitus, preeklampsia kõrge esinemissagedus) platsenta tromboosi ja infarkti tõttu

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neerukahjustus

Neerud on nii primaarse kui ka sekundaarse antifosfolipiidsündroomi üks peamisi sihtorganeid. Tromboos võib lokaliseeruda neeruveresoonkonna mis tahes osas: neeruarterite tüvest ja nende harudest kuni neeruveenideni, sealhulgas väikeste neerupealiste arterite, arterioolide ja glomerulaarsete kapillaarideni. Sõltuvalt kahjustuse tasemest, ulatusest ja trombo-oklusiooniprotsessi arengu kiirusest võib kliiniline pilt varieeruda ägedast neerupuudulikkusest koos raske, mõnikord pahaloomulise arteriaalse hüpertensiooniga või ilma selleta kuni minimaalse urinaarse sündroomi, kerge või mõõduka arteriaalse hüpertensiooni ja aeglaselt progresseeruva neerufunktsiooni häireni.

Neerukahjustuse variandid antifosfolipiidsündroomi korral

Tromboosi lokaliseerimine	Sümptomid
Neeruveen Neeruarteri tüvi (oklusioon või stenoos) Neeruarteri harud Neerupealiste arterid, arterioolid, glomerulaarsed kapillaarid	Äge neerupuudulikkus, hematuuria Renovaskulaarne hüpertensioon, äge neerupuudulikkus Neeruinfarkt, renovaskulaarne hüpertensioon Trombootiline mikroangiopaatia

Neeruveeni tromboos

Neeruveeni tromboos on antifosfolipiidsündroomi haruldane ilming. Võimalik on nii neeruveeni tromboosi isoleeritud teke in situ kui ka trombootilise protsessi levik alumisest õõnesveenist. Viimasel juhul täheldatakse sagedamini kahepoolseid kahjustusi. Neeruveeni tromboosi kliiniline pilt sõltub venoosse oklusiooni kestusest ja raskusastmest, samuti protsessi ühepoolsest või kahepoolsest lokalisatsioonist. Ühe neeruveeni järsk täielik oklusioon on üsna sageli asümptomaatiline. Kliiniliselt avaldub manifestne neeruveeni tromboos erineva intensiivsusega valuna nimmepiirkonnas ja lateraalses kõhus, mis on seotud neerukapsli ülevenitusega, makrohematuuria, proteinuuria ilmnemise ja mõnel juhul neerufunktsiooni järsu seletamatu halvenemisega. Viimane sümptom on iseloomulikum kahepoolsele trombootilisele protsessile. Seni on neeruveeni tromboosi diagnoosimine põhjustanud teatud raskusi, arvestades selle sagedast asümptomaatilist kulgu.

Neeruarteri tromboos või stenoos

Neeruarteri kahjustus antifosfolipiidsündroomi korral avaldub nende täielikus oklusioonis in situ tekkinud trombi või kahjustatud klappide trombootiliste ladestuste fragmentide põhjustatud trombemboolia tagajärjel, samuti trombide organiseerimisest tingitud stenoosis koos rekanalisatsiooniga või ilma ja veresoonte seina fibroossete muutuste tekkes. Vasooklusiivse neeruarteri kahjustuse peamine kliiniline sümptom on renovaskulaarne arteriaalne hüpertensioon, mille raskusaste sõltub oklusiooni arengu kiirusest, raskusastmest (täielik, mittetäielik) ja lokalisatsioonist (ühepoolne, kahepoolne). Samad tegurid määravad ägeda neerupuudulikkuse tekkimise võimaluse, mõnel juhul kombineerituna renovaskulaarse arteriaalse hüpertensiooniga. Raske oliguuriline äge neerupuudulikkus on eriti iseloomulik kahepoolsele neeruarteri tromboosile. Viimasel juhul võib veresoone valendiku täieliku oklusiooni korral tekkida kahepoolne kortikaalne nekroos koos pöördumatu neerufunktsiooni kahjustusega. Kroonilise vasooklusiivse protsessi ja mittetäieliku oklusiooni korral täheldatakse erineva raskusastmega kroonilise neerupuudulikkusega renovaskulaarset arteriaalset hüpertensiooni. Praegu peetakse antifosfolipiidsündroomiga seotud neeruarteri kahjustust lisaks ateroskleroosile, vaskuliidile ja fibromuskulaarsele düsplaasiale veel üheks renovaskulaarse arteriaalse hüpertensiooni põhjuseks. Raske arteriaalse hüpertensiooniga noortel patsientidel tuleks diagnostilisse otsingusse lisada neeruarteri kahjustusega antifosfolipiidsündroom.

Väikeste neerupealiste veresoonte haigus (APS-iga seotud nefropaatia)

Vaatamata neeruarterite ja -veenide tromboosi olulisusele on nende teke antifosfolipiidsündroomiga patsientidel täheldatud harvemini kui väikeste neerupealiste veresoonte kahjustus, mis põhineb trombootilisel mikroangiopaatial (vt „Trombootiline mikroangiopaatia”).

Trombootilise mikroangiopaatia kliinilised ja morfoloogilised ilmingud ning patogeneesi tunnused antifosfolipiidsündroomi kontekstis on sarnased teiste mikroangiopaatiliste sündroomide, peamiselt HUS-i ja TTP-ga. Süsteemse erütematoosse luupuse korral neerupealiste veresoonte trombootilist mikroangiopaatiat kirjeldasid P. Klemperer jt 1941. aastal, ammu enne antifosfolipiidsündroomi kontseptsiooni teket, ning alates 1980. aastate algusest on glomerulaarsete kapillaaride ja neerupealiste arterioolide tromboosi luupusnefriidi korral seostatud tsirkuleeriva luupuse antikoagulandi või aCL-i suurenenud tiitriga. Renaalset trombootilist mikroangiopaatiat primaarse antifosfolipiidsündroomiga patsientidel kirjeldasid esmakordselt P. Kincaid-Smith jt 1988. aastal. Jälgides süsteemse erütematoosse luupuse tunnusteta, kuid tsirkuleeriva luupuse antikoagulandi, rasedusest tingitud neerupuudulikkuse ja korduva raseduse katkemisega naiste neerude morfoloogiliste muutuste dünaamikat, pakkusid autorid välja uue trombootilise mikrovaskulaarse kahjustuse vormi olemasolu, mis on seotud luupuse antikoagulandi esinemisega. Kümme aastat hiljem, 1999. aastal, avaldasid D. Nochy jt esimese kliinilise ja morfoloogilise uuringu neerupatoloogia kohta 16 primaarse antifosfolipiidsündroomiga patsiendil, milles nad analüüsisid antifosfolipiidsündroomile iseloomuliku neerude omapärase vaskulaarse kahjustuse morfoloogilisi tunnuseid ja pakkusid selle nimetuseks välja termini "antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia". Antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia tegelikku esinemissagedust ei ole täpselt kindlaks tehtud, kuid esialgsed andmed näitavad, et süsteemse erütematoosluupusega patsientidel on see primaarse antifosfolipiidsündroomi korral 25% ja sekundaarse antifosfolipiidsündroomi korral 32%. Enamikul sekundaarse antifosfolipiidsündroomi juhtudest on selle sündroomiga seotud nefropaatia kombineeritud luupusnefriidiga, kuid see võib areneda ka iseseisva neerukahjustuse vormina süsteemse erütematoosluupuse korral.

Neerukahjustuse sümptomid antifosfolipiidsündroomi korral

Antifosfolipiidsündroomiga seotud neerukahjustuse sümptomid on nõrgalt väljendunud ja taanduvad sageli tagaplaanile võrreldes teiste organite (KNS, süda, kopsud) raskete vasooklusiivsete kahjustustega, mida täheldatakse primaarse antifosfolipiidsündroomiga patsientidel, mis viib nefropaatia enneaegse diagnoosimiseni. Teisest küljest võivad süsteemse erütematoosse luupuse korral antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia sümptomeid varjata luupusnefriidi eredamad tunnused, mida on pikka aega peetud neerupatoloogia ainsaks domineerivaks vormiks. Sellega seoses ei arvestata antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatiat sageli nii primaarse kui ka sekundaarse antifosfolipiidsündroomi ravitaktika valikul ja prognoosi hindamisel.

• APS-i neerukahjustuse kõige sagedasem sümptom on hüpertensioon, mida täheldatakse 70–90%-l primaarse antifosfolipiidsündroomiga patsientidest. Enamikul neist on mõõdukas hüpertensioon, mõnel juhul mööduv, kuigi pahaloomuline hüpertensioon koos aju- ja silmakahjustusega ning võib tekkida ka pöördumatu äge neerupuudulikkus. Seda sündmuste käiku on kirjeldatud peamiselt katastroofilise antifosfolipiidsündroomi korral. Antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia hüpertensiooni peamiseks patogeneetiliseks mehhanismiks peetakse RAAS-i aktivatsiooni vastusena neeruisheemiale ja hilisemates staadiumides ka neerufunktsiooni langusele. Tõendiks neeruisheemia domineerivast rollist hüpertensiooni patogeneesis on jukstaglomerulaarapparaatide reniini sisaldavate rakkude hüperplaasia tuvastamine poolavatud neerubiopsia või lahkamise käigus. Mõnedel patsientidel võib arteriaalne hüpertensioon olla neerukahjustuse ainus sümptom, kuid enamasti leitakse see koos neerufunktsiooni häire tunnustega.
• Antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia iseloomulikuks tunnuseks on varajane isoleeritud SCF langus, mis mõnikord eelneb neerude lämmastikku eritava funktsiooni kahjustusele pikka aega. Neerupuudulikkus on tavaliselt mõõdukas ja aeglaselt progresseeruva kuluga. Kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumine on sageli seotud arteriaalse hüpertensiooniga. Pöördumatu ägeda neerupuudulikkuse teket katastroofilise antifosfolipiidsündroomiga patsientidel on kirjeldatud ainult kombinatsioonis pahaloomulise arteriaalse hüpertensiooniga.
• Enamikul patsientidest esineb kuseteede sündroomina mõõduka isoleeritud proteinuuria. Nefrootilise sündroomi teke on võimalik ja see ei välista antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia diagnoosi. Reeglina täheldatakse proteinuuria suurenemist raske, halvasti korrigeeritud arteriaalse hüpertensiooni korral. Hematuuria ei ole antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia sagedane tunnus: see tekib vähem kui 50%-l patsientidest koos proteinuuriaga. Isoleeritud mikrohematuuriat ega makrohematuuriat ei ole kirjeldatud.

Primaarse antifosfolipiidsündroomi korral on võimalik antifosfolipiidsündroomiga seotud äge ja krooniline nefropaatia.

• Ägedatel juhtudel täheldatakse ägeda nefriitilise sündroomi teket, mida iseloomustab väljendunud mikrohematuuria ja proteinuuria koos arteriaalse hüpertensiooniga ja kreatiniini kontsentratsiooni suurenemisega veres.
• Kroonilist kulgu iseloomustab enamikul patsientidest nn vaskulaarse nefropaatia sündroom, mis on arteriaalse hüpertensiooni ja mõõduka neerufunktsiooni häire, peamiselt filtratsiooni, kombinatsioon minimaalse kuseteede sündroomiga. Väikesel arvul kroonilise APS-nefropaatiaga patsientidel esineb nefrootiline sündroom.

Süsteemse erütematoosse luupuse sekundaarse antifosfolipiidsündroomiga patsientidel võib tekkida ka antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia, mis enamasti on kombineeritud luupusnefriidiga. Siiski ei ole täheldatud korrelatsiooni antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia esinemise ja luupusnefriidi morfoloogilise tüübi vahel. Luupuse ja antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia kombinatsiooniga patsientidel esineb sagedamini rasket arteriaalset hüpertensiooni ja neerufunktsiooni häireid kui isoleeritud luupusnefriidiga patsientidel ning interstitsiaalset fibroosi avastatakse sagedamini morfoloogilise uuringu käigus. Väikesel osal süsteemse erütematoosse luupusega patsientidest võib antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia olla ainus neerukahjustuse vorm, mis areneb luupusnefriidi tunnuste puudumisel. Sellisel juhul simuleerivad selle kliinilised sümptomid süveneva neerupuudulikkuse, raske arteriaalse hüpertensiooni, proteinuuria ja hematuuria näol praktiliselt kiiresti progresseeruva luupusnefriidi pilti.