Antifosfolipiidide sündroom: ravi

Maailma kirjandusest on kirjeldatud antifosfolipiidide sündroomi ravimite ravimise järgmisi põhisuundi:

• Glükokortikoidid kombinatsioonis antikoagulantide ja trombotsüütidega;
• glükokortikoidide manustamine koos atsetüülsalitsüülhappega;
• hemostaatilise süsteemi korrigeerimine antikoagulantide ja trombotsüütidega;
• monoteraapia atsetüülsalitsüülhappega;
• monoteraapia koos hepariinnaatriumiga;
• intravenoossete immunoglobuliinide suured annused.

Mõnede teadlaste hinnangul parandab prednisolooni kasutamine koos atsetüülsalitsüülhappega raseduse tulemusi anti-fosfolipiidide sündroomiga patsientidel. Teised autorid viitavad sellele, et glükokortikoidteraapias esineb suur hulk tüsistusi - steroidseid haavandeid, rasedusdiabeedi diabeet, osteoporoos jne Tuleb märkida, et ülaltoodud kõrvaltoimeid täheldatakse prednisolooni suurte annuste kasutamisel - kuni 60 mg päevas.

Poolt läbi viidud uuring F. Cowchock (1992), teraapia efektiivsuse madalate annustega aspiriiniga kombinatsiooni samasse gruppi hepariinnaatriumi, teistes rühma prednisolooniga (40 mg / päevas) näidati. Elujõuliste laste osakaal oli umbes sama - umbes 75%, kuid prednisolooni võtnud rühmas oli rohkem tüsistusi.

On kindlaks tehtud, et antikoagulandi ja antiagregantravina koos (hepariinnaatriumi doosis 10 000 IU / päevas + aspiriini 75 mg / päevas) oli efektiivsem kui monoteraapia atsetüülsalitsüülhapet, - 71 ja 42% elujõuliste lapse sünni puhul.

Ravi puudumisel täheldatakse elujõuliste laste sündi ainult 6% juhtudest.

Viimastel aastatel on välismaised autorid üritanud patsientidel anti-fosfolipiidide sündroomi jagada rühmadesse, mis põhinevad anamneesiandmetel ja järgnevatel ravirežiimide väljakirjutamisel.

Seega naiste klassikaliste antifosfolipiidsündroomiga trombooliast tingimata loovutamise hepariini varase raseduse (alates visualiseerimist munaraku) kontrolli all koagulatsiooniteste, samuti atsetüülsalitsüülhapet (81-100 mg / päevas) kombineeritud preparaat sisaldas kaltsiumi ja kolaltsiferool.

Tänu ajaloo preeklampsia lisaks antikoagulantravi, antiagregantravina lehe intravenoosse immunoglobuliinide annuses 400 mg / kg 5 päeva jooksul iga kuu (meetod ei ole rakendatav meie riigis).

Kui kaotus lootele ilma esinenud veresoonkonna tromboosi kasutatakse antikoagulandi ja antiagregantravina madalamatesse, doose (atsetüülsalitsüülhapet 100 mg / päevas, hepariinnaatriumi doosis 10 000 IU / päevas, madalmolekulaarsed hepariinid profülaktilises doosi).

ACL-i tsirkulatsioon isegi suurtes tiitrites ilma tromboosita anamneesi ja raseduse katkestamiseks ei nõua ravimiteraapiat, vaid on näidatud tähelepanekuid.

Arendati ja rakendati anti-fosfolipiidide sündroomiga patsientide raviskeemi.

• Glükokortikoidide ravi madala annusega - 5-15 mg / päevas prednisolooni järgi.
• Hemostaashaiguste korrigeerimine trombotsüütide ja antikoagulantidega.
• Platsenta puudulikkuse profülaktika.
• Viirusliku infektsiooni reaktivatsiooni ennetamine II herpes simplex viiruse ja tsütomegaloviiruse kandjas.
• Platsenta puudulikkuse ravi.
• Ravi plasmaperees vastavalt näidustustele.

Praegu on suurte glükokortikoidide annuste (40-60 mg / päevas) kasutamine põhjendamatu, sest on suur kõrvaltoimete oht. Me kasutame glükokortikoidravi madala ja keskmise annusega (5-15 mg prednisolooni kujul) kogu raseduse ja 10-15 päeva jooksul pärast sünnitusjärgset perioodi, millele järgneb järkjärguline tühistamine.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata veresoonte trombotsütaarse hüpertensiooni, mikrotsirkulatsiooni häirete korrigeerimisele. Trombotsüütide hüperfunktsiooniga on kõige patogeneetiliselt põhjendatud dipüridamooli (75 ... 150 mg päevas) kasutamine. Ravim parandab emato-platsentaarse ja fetoplatsentaarse verevoolu, retsursiivseid morfofunktsionaalseid häireid platsentas. Lisaks sellele on dipüridamool üks väheseid tromboosivastaseid aineid, mida saab kasutada raseduse varajases staadiumis. Hemostaasi indikaatorite kontrollimine toimub üks kord 2 nädala jooksul, ravi valimisel - vastavalt näidustustele.

Alternatiivina on atsetüülsalitsüülhappe kasutamine (81-100 mg / päevas) vastuvõetav.

Juhul kui on patoloogiline trombotsüütide aktiivsuse kombineerida hüperkoagulatsioon plasmas ja välimus lingile intravaskulaame koagulatsioonimarkerites patogeneetiliselt õigustatud varajast rakendamist väikestes annustes hepariinnaatriumi (5000 RÜ 2-3 korda päevas subkutaanselt). Hepariiniravi kestus määrab hemostaasi häirete raskusastme. Manustamine väikestes annustes aspiriiniga (81-100 mg / päevas) aitab potentseerimine hepariini, takistab arengut hüperkoagulatsioon. Madala molekulmassiga hepariinide kasutamine on üks peamisi anti-fosfolipiidide sündroomi patogeneetilise ravimise meetodeid.

Rakendades LMWH oluliselt väiksema tõenäosusega tekkida tõsiseid komplikatsioone, nagu hepariin indutseeritud trombotsütopeenia seostatud immuunvastuse kompleksi moodustumisele antigeparinovy hepariini trombotsüütide faktor.

Madal molekulmassiga hepariinid vähendavad osteoporoosi, seda isegi pikaajalisel kasutamisel, mistõttu nende kasutamine raseduse ajal on ohutum ja põhjendatud.

Osteoporoosi vältimiseks määratakse kaltsiumi preparaadid - kaltsiumkarbonaati 1500 mg päevas kombinatsioonis kolokaltsiferooliga.

Madal molekulmassiga hepariinid põhjustavad vähem tõenäoliselt hemorraagilisi tüsistusi kui naatriumhepariini ja need tüsistused on vähem ohtlikud. Infiltratsiooni ja valu, hematoom, normaalne süsti kui hepariinnaatriumi on palju nõrgemini kui kasutatakse madala hepariinid, nii patsientide viib need kergemini, mis teeb võimalikuks pikaajalisel kasutamisel narkootikume.

Erinevalt tavalistest naatriumhepariini madala molekulmassiga hepariinid, tüüpiliselt ei stimuleeri või võimendada trombotsüütide agregatsiooni, vastupidi, nõrgendab see, mis teeb nende kasutamise eelistatud eesmärgil tromboosi ennetamine.

Madal molekulmassiga hepariinid säilitasid naatriumhepariini positiivsed omadused. On äärmiselt tähtis, et nad ei tungiks platsentaarbarjääri sisse ja neid saaks kasutada rasedate naiste ennetamiseks ja raviks, ilma et neil oleks mingeid negatiivseid tagajärgi lootele ja vastsündinule.

Sünteetilises praktikas kasutatavad peamised ravimid on naatrium enoksapariin, naatriumdetapariin, kaltsium suprapariin. Terapeutilistel eesmärkidel on ravimite kasutamine 2 korda päevas põhjendatud, kuna nende ravimite poolväärtusaeg on kuni 4 tundi, kuid ravimite toime püsib kuni päevani. Madala molekulmassiga hepariinide kasutamine väikestes annustes ei vaja sellist ranget hemostaasi kontrolli kui naatriumhepariini puhul. Ravimi annused:

• naatrium enoksapariin - profülaktiline annus 20-40 mg üks kord päevas, terapeutiline - 1 mg / kg massi kohta (päevase annuse jaotus 1 või 2 nahaaluse süstiga);
• daltepariini naatrium - 2500-5000 IU 1-2 korda päevas või 50 IU / kg kehakaalu kohta;
• nadroparin kaltsiumi - 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 korda vsutki terapeutiline annus - 0,01 ml (95 IU) / kg, 2 korda sutki.Odnako kompleksi teraapiat glükokortikoidid, immunoglobuliinide antikoagulante antitrombotsütaarne ja ei vii alati soovitud tulemuse, sest võimalikust arengust talumatuse ravimid, vähene efektiivsus kasutatud annused ning samuti kõrvaltoimete tõttu. Lisaks on ravimite ravile resistentsete patsientide kategooria.

Plasmapheresisil on mitmeid konkreetseid mõjusid. See aitab kaasa detoksifikatsioonile, veresoome reoloogiliste omaduste korrigeerimisele, immunokorrektsioonile, endogeensete ja meditsiiniliste ainete tundlikkuse suurenemisele. See loob eeldused selle kasutamiseks anti-fosfolipiidide sündroomiga patsientidel.

Kasutamise plasmafereesil on raseduse vähendab aktiivsust autoimmuunne protsessi normaliseerida hemostaasihäirete enne tiinusperioodini nagu raseduse muutub kriitiliseks voolule antifosfolipiidsündroomiga seoses arengu neist patsientidest hüperkoagulatiivsete.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Raseduse ajal plasmapheezi indikaatorid

• autoimmuunprotsessi kõrge aktiivsus;
• hüperkoaguleeritavus kui levinud intravaskulaarse koagulatsiooni kroonilise sündroomi ilming, mis ei vasta raseduse ajale ja mida raviained ei korrigeerita;
• allergilised reaktsioonid antikoagulantide ja antiagregantide manustamisele;
• bakteriaalse viiruse nakkuse (korioamnioniit) aktiveerimine raseduse ajal vastuseks kasutatud glükokortikoididele;
• ägenemine kroonilise gastriidi ja / või maohaavand, kaksteistsõrmikuhaavand, nõudes glükokortikoidi annuse vähendamist või lõpetamist immuunosupressiivsest ravist.

Plasmapereesi läbiviimise protseduur hõlmab tsirkuleeriva plasmapiima 30% purustamist ühe seansi jooksul, mis on 600-900 ml. Plasma asendamine toimub kolloidsete ja kristalloidlahuste abil. Suhe plasma mahtu eemaldati ja plasma mahtu asendav lahendusi rasedus on 1: 1 ja tiinuse 1: 1,2, kasutades 10% albumiini lahust koguses 100 ml. Plasmapherees on saanud efektiivseks meetodiks anti-fosfolipiidide sündroomiga patsientide raviks ja seda võib kasutada koos teiste ravimitega.

Mõningatel juhtudel, eriti viiruse kandjad, pikaajalise glükokortikoidide võib põhjustada koorionamnioniidi, mis kahjustab raseduse kulule, mis viib loote infektsioon. Vältimaks aktiveerimist krooniline nakkus lehe tilguti normaalse inimese immunoglobuliin doosis 25 ml kolm korda päevas igal trimestri või 10% -list lahust immunoglobuliin (γ-globuliini) annuses 5 g vahedega 1-2 päeva, kuuri manustamist 2 .

Antifosfolipiidide sündroomiga patsientide uurimine ja ravimite ettevalmistamine tuleb läbi viia enne raseduse algust. Uuringu algab anamneesi, pöörates tähelepanu raseduse katkemise eri etappidel tiinuse, preeklampsia arengut, alatoitumise loote platsenta puudulikkus, tromboos erinevate lokaliseerimine. Järgmine samm on lupus-antikoagulandi olemasolu kindlakstegemine, ACL ja hemostaasi kontroll. Luupus-antikoagulandi positiivse proovi ja ACL-i esinemise korral tuleb uuringut korrata 6-8 nädala intervalliga. Selle aja jooksul on vaja läbi viia sugulisel teel levivate nakkuste uuring ja ravi, samuti põhjalik uuring, sealhulgas hormonaalne profiil, GHA, ultraheli, geneetiline nõustamine. Lupus-antikoagulandi korduvate positiivsete testide ja hemostasmitogrammi parameetrite muutuste esinemisega tuleb ravi alustada väljaspool rasedust. Teraapia valitakse individuaalselt olenevalt aktiivsust autoimmuunne protsess ning see hõlmab vereliistakutevastased ained, antikoagulandid, steroidid vajadusel terapeutilise plasmafereesil on raseduse ajal.

Näpunäited teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Patsiendid, kellel on tromboos ämmaemandad viivad koos veresoonte kirurgia. Juhul venoosse tromboosi sünnitusjärgne küsimus asendades otsest antikoagulandi (naatriumhepariini) kaudne (vitamiin K antagonist - varfariini) ja kestus Trombivastaste ravi otsustab koos veresooni kirurg. Juhul tromboos ajuveresoontes, maksapuudulikkus (maksa- veenide tromboos - Budd-Chiari sündroom), tromboos mesenteerilised laevad (soole nekroos, peritoniit), nefrootiline sündroom, neerupuudulikkus, võrkkesta veeni tromboos tuleks konsulteerida neuroloogiga arterid, hepatoloogiga, nefroloogi, kirurg, reumatoloog , silmakirik jne

Antifosfolipiidide sündroomi kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi vajadus tekib raseduse ja sünnitusjärgse perioodi ajal tromboosiga. Kirurgilise ravi vajadus, sealhulgas kaavefiltri paigaldamine kopsuemboolia ennetamiseks, lahendatakse koos vaskulaarsete kirurgidega.

Raseduse juhtimine

• Kuna varase tiinuse jälgitakse aktiivsuse autoimmuunne protsess hõlmab määramiseks luupusantikoagulant, antifosfolipiidantikehad, kardiolipiinil antikehad hemostasiological kontrolli üksikute valiku annustega antikoagulandi antitrombotsütaarne ja glükokortikoidi narkootikume.
• Kui läbi antikoagulatsiooniks esimese 3 nädala jooksul vaja nädalas vereanalüüs koos trombotsüütide arvu õigeaegseks diagnoosimiseks trombotsütopeenia, edaspidi - mitte vähem kui 1 kord 2 nädala jooksul.
• Ultraheli fetometry läbi juhtida kasvu ja loote areng 16 rasedusnädalal teostatakse fetometry 3- 4-nädalaste intervallidega jälgida loote kasvu määra ja mahtu lootevett.
• Raseduse teisel trimestril viiakse läbi sugulisel teel levivate nakkuste uurimine ja ravi ning jälgitakse emakakaela seisundit.
• Aasta II ja III trimestri uuris maksa ja neerude funktsiooni Score juuresolekul proteinuuria, kreatiniini, uurea, ensüümi - alaniin, aspartaadaminotransferaas.
• Ultraheli doppleromeetriat kasutatakse platsentaarse puudulikkuse õigeks diagnoosimiseks ja raviks ning ravimi efektiivsuse hindamiseks.
• CTG alates 33.-34. Rasedusnädalast saab hinnata loote seisundit ning manustamise ajastust ja meetodit.
• Sündides kardiomonitorny vajab hoolikat jälgimist tõttu kroonilise loote hüpoksia erineva raskusastmega, ning võimalus ägeda emakasisene hüpoksia tema tausta, vaid ka seetõttu, et suurem risk irdumise platsenta.
• Jälgige lapsepõlve seisundit, sest sünnitusjärgsel perioodil suureneb trombembooliliste tüsistuste oht. Glükokortikoidravi jätkatakse 2 nädala jooksul pärast manustamist järk-järgult.
• Hemostaasisüsteemi kontroll viiakse vahetult enne sünnitust, sünnituse ajal ja 3-5. Päeval pärast sünnitust. Raske hüperkoagulatsiooni korral on vajalik välja kirjutada naatriumhepariini 10-15 tuhat ühikut päevas 10 päeva jooksul, atsetüülsalitsüülhape 100 mg / päevas 1 kuu jooksul. Patsientidel, kes saavad antiagregaangi ja antikoagulante, on imetamine pärsitud. Immuunsuse ajal säilib rinnaga toitmine lühiajaliste muutustega hemostaasi süsteemis, mis on võimeline ravima terapeutilist ravi.

Üliõpilaste koolitus

Kui patsiendil on diagnoositud anti-fosfolipiidide sündroom, tuleb teda teavitada raseduse ravi vajadusest ja loote jälgimisest. Kui jalgade anumate venoosne tromboos on märke - punetus, paistetus, kõhnus mööda veene - on arst väga tähtis.

Patsiendi edasine juhtimine

Vaskulaarse tromboosiga anti-fosfolipiidide sündroomiga patsiendid vajavad vererõhu kontrolli ja vaskulaarse kirurgi ja reumatoloogi jälgimist ning pärast raseduse katkestamist. Antikoagulantide ja trombotsüütide (sh atsetüülsalitsüülhape ja varfariin) ravi sobivus ja kestus tuleb otsustada eraldi.