Antifosfolipiidide sündroom - põhjused ja patogenees

Antifosfolipiidsündroomi põhjused on teadmata. Kõige sagedamini tekib antifosfolipiidsündroom reumaatiliste ja autoimmuunhaiguste, peamiselt süsteemse erütematoosse luupuse korral. Fosfolipiidide vastaste antikehade taseme tõusu täheldatakse ka bakteriaalsete ja viirusnakkuste (streptokokid ja stafülokokid, mükobakterite tuberkuloos, HIV, tsütomegaloviirus, Epsteini-Barri viirused, C- ja B-hepatiit ning teised mikroorganismid, kuigi tromboos sellistel patsientidel tekib harva), pahaloomuliste kasvajate ja teatud ravimite (hüdralasiin, isoniasiid, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, interferoonid) kasutamisel.

Fosfolipiidvastased antikehad on heterogeenne antikehade populatsioon negatiivselt laetud (anioonsete) fosfolipiidide antigeensete determinantide ja/või fosfolipiididega seonduvate (kofaktor) plasmavalkude vastu. Fosfolipiidvastaste antikehade perekonda kuuluvad antikehad, mis põhjustavad valepositiivse Wassermani reaktsiooni; luupuse antikoagulant (antikehad, mis pikendavad in vitro vere hüübimisaega fosfolipiididest sõltuvates hüübimistestides); antikehad, mis reageerivad kardiolipiin aPL-i ja teiste fosfolipiididega.

Antikehade ja fosfolipiidide interaktsioon on keeruline protsess, milles kofaktorvalkudel on keskne roll. Fosfolipiide siduvatest plasma kofaktorvalkudest on tuntuim beeta2 glükoproteiin 1 (beeta2 _{- GP-I), millel on antikoagulantsed omadused.Beeta2-} GP-I interaktsiooni käigus endoteelirakkude membraanide ja trombotsüütide fosfolipiididega tekivad "neoantigeenid", millega ringlevad fosfolipiidide antikehad reageerivad, mille tulemuseks on trombotsüütide aktivatsioon, veresoonte endoteeli kahjustus koos selle antitrombogeensete omaduste kaotusega, fibrinolüüsi protsesside häirumine ja loodusliku antikoagulantsüsteemi valkude (valgud C ja S) aktiivsuse pärssimine. Seega täheldatakse antifosfolipiidide sündroomiga patsientidel hemostaasi süsteemi püsivat aktivatsiooni, mis areneb protrombootiliste mehhanismide suurenenud aktiivsuse ja antitrombootiliste mehhanismide pärssimise tõttu ning viib korduva tromboosini.

Tromboosi tekke põhjuse selgitamiseks antifosfolipiidsündroomiga patsientidel on välja pakutud "topeltlöögi" hüpotees. Selle kohaselt soodustavad fosfolipiidide vastased ringlevad antikehad ("esimene löök") hüperkoagulatsiooni, luues eeldused tromboosi tekkeks, ja trombi moodustumist indutseerivad täiendavad tegurid ("teine löök"), mida peetakse lokaalseteks trombootilisteks mehhanismideks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antifosfolipiidsündroomi patomorfoloogia

Antifosfolipiidide sündroomiga seotud nefropaatia morfoloogilist pilti iseloomustab ägedate ja krooniliste vaso-oklusiivsete muutuste kombinatsioon.

• Ägedad muutused avalduvad trombootilise mikroangiopaatiana, mille puhul glomerulaarsetes kapillaarides ja preglomerulaarsetes veresoontes esinevad fibriini trombid, mida täheldatakse vaid 30% -l antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatiaga patsientide neerubiopsiatest.
• Peaaegu kõigis biopsiates esineb krooniliste muutuste märke. Nende hulka kuuluvad neerupealiste veresoonte arterioskleroos ja arterioloskleroos, müofibroblastide vohamise tõttu interlobulaarsete arterite intima ja nende harude kiuline hüperplaasia, mis on tingitud müofibroblastide vohamisest, mis omandavad "sibulakoore" välimuse, organiseerides trombe rekanalisatsiooni tunnustega või ilma (vt "Trombootiline mikroangiopaatia"). Ägedate ja krooniliste muutuste kombinatsioon neerubiopsias peegeldab trombi moodustumise kordumist neerude veresoontes ja viitab ägeda trombootilise mikroangiopaatia tekke võimalusele kroonilise vasooklusiivse patoloogiaga patsientidel.

Antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia peamised morfoloogilised muutused

Lokaliseerimine	Järsud muutused	Kroonilised muutused
Pallide pallid	Mesangiumi laienemine Mesangiolüüs Kapillaarsilmuste kokkuvarisemine Basaalmembraanide kortsumine Topeltsilmusega membraanid Subendoteliaalsed ladestused Kapillarisisene tromboos Südameatakk	Basaalmembraani paksenemine Kapillaaride kimbu tagasitõmbumine Bowmani kapsliruumi laiendamine Kapillaarsilmuse isheemia Segmentaalne või globaalne glomeruloskleroos
Arterid, arterioolid	Värsked oklusiivsed trombid Turse ja endoteeli degeneratsioon Subendoteeli limaskesta turse Nekroos	Trombide organiseerimine Trombide rekanaliseerimine Mikroaneurüsmid Subendoteliaalne fibroos Intima ja lihaskihi kontsentriline hüperplaasia Müofibroblastide proliferatsioon Difuusne fibroos

Trombootilise mikroangiopaatia progresseerumise tagajärjel tekib kahjustatud veresoonte fibroosne oklusioon, mille kõige raskematel juhtudel tekivad nende veresoonte basseinis ajukoore isheemilise atroofia kolded. Kortikaalse isheemia koldes ilmneb terve kompleks muutusi neeruparenhüümi kõigis elementides: massiivne interstitsiaalne fibroos, tubulaarne atroofia, veresoonte oklusioon intima fibroosse hüperplaasia ja/või organiseeruvate trombide (harvemini värskete trombide) tõttu. Glomerulid on vähenenud suurusega, sklerootilised, kogunenud gruppidesse või vastupidi, tsüstilise laienemisega, ilma kapillaarsilmusteta või kapillaarkimbu väljendunud taandumisega. Antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia morfoloogilise pildi tunnuseks on sklerootilise ja "pseudotsüstilise" glomeruli esinemine ühes biopsias.

Arterioskleroosi, veresoonte intima fibroosse hüperplaasia ja ajukoore fokaalse atroofia, samuti interstitsiaalse fibroosi koos tubulaarse atroofiaga kombinatsioon, olenemata trombootilise mikroangiopaatia olemasolust või puudumisest, võimaldab suure tõenäosusega diagnoosida antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatiat. Seega on trombootiline mikroangiopaatia ainult neerupealiste veresoonte trombootilise protsessi ägeda kulgemise morfoloogiline vaste. Mõiste "antifosfolipiidsündroomiga seotud nefropaatia" hõlmab trombootilist mikroangiopaatiat, kuid ei piirdu sellega.

Koos vasooklusiivsete muutustega neerubiopsiaproovides antifosfolipiidsündroomi korral täheldatakse sageli glomerulaarsete kapillaaride basaalmembraani kahekordset kontuurimist, mõnikord - fokaalse glomeruloskleroosi pilti. Immunohistokeemiline uuring näitab fibriini ladestumist veresoonte seintes ja glomerulites, mõnel juhul kombineerituna komplemendi C3 komponendi ja IgM ladestustega arterite intima kihis.