Retroviirusevastane ravi

Otsuse retroviirusevastase ravi alustamise kohta peaksid tegema arst ja patsient ühiselt. Enne retroviirusevastase ravi määramist on igal üksikjuhul vaja läbi viia patsiendi kliiniline ja laboratoorne läbivaatus, määrata kindlaks kliinilised näidustused ja vastunäidustused, hinnata laboratoorseid parameetreid ning saadud andmeid arvesse võttes töötada välja vastuvõetav raviskeem. Äärmiselt oluline on läbi viia patsiendi psühholoogiline ettevalmistus, et tagada valitud raviskeemi range järgimine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Retroviirusevastane ravi: näidustused

Retroviirusevastast ravi tuleks alustada laboritulemuste põhjal ning ravi muutused peaksid põhinema selliste parameetrite jälgimisel nagu plasma HIV RNA (viiruskoormus) ja perifeersete CD4+ T-rakkude arv. Need testid on olulised viiruse replikatsiooni, patsiendi immuunseisundi ja haiguse progresseerumise riski hindamisel. Algselt määrati viiruskoormust ainult prognostilistel eesmärkidel; tänapäeval kasutatakse seda ka patsientide tulemuste hindamise testina. Arvukad tähelepanekud näitavad kliiniliste tulemuste paranemist (suremuse ja AIDSi progresseerumise vähenemine) viiruskoormuse vähenemisega.

Rahvusvaheline AIDSi Ühing pidas Ameerika Ühendriikides erakorralise koosoleku täiskasvanute retroviirusevastase ravi kohta, võttes arvesse 1999. aasta detsembri konsensust. See koosolek andis võrreldes 1995. aasta soovitustega üksikasjalikumat teavet ravi ajal jälgimise kohta, võttes arvesse resistentsuse määratlust.

Lisaks võeti arvesse uute retroviirusevastaste ravimite, eelkõige efavirensi, abakaviiri ja amprenaviiri tekkimist, mis andis aluse varasemate soovituste läbivaatamiseks. Läbivaadatud soovituste kohaselt on retroviirusevastane ravi näidustatud patsientidele:

• HIV RNA tasemega üle 30 000 koopia/ml,
• CD4 lümfotsüütide tase 350/ml,
• Ravi võib soovitada ka patsientidele, kelle HIV RNA tase on 5000 kuni 30 000 koopiat/ml ja CD4 lümfotsüütide tase 350 kuni 500 x 106 ^/ l.
• Ravi võib kaaluda ka juhul, kui CD4 lümfotsüütide arv on üle 500 x 10'7L ja HIV RNA on 5000 kuni 30 000 koopiat/ml, võttes arvesse haiguse võimalikku progresseerumist kõrge viiruskoormusega patsientidel.

Retroviirusevastast ravi tuleks alustada alles pärast tõsiste oportunistlike infektsioonide ravimist.

2002. aastal määrati HIV-nakkusega patsientidele retroviirusevastast ravi (APT) rangemalt (Antiretroviirusravi juhised, Rahvusvaheline AIDSi ühing JAMA, 2002, V. 288). Nende soovituste kohaselt on APT alustamine eelnevalt ravimata patsientidel soovitatav järgmistel juhtudel:

• sümptomaatiline HIV-nakkus,
• asümptomaatiline HIV-nakkus, mille korral CD4-rakkude arv on alla 200 milliliitri vere kohta;
• asümptomaatiline HIV-nakkus CD4 arvuga üle 200 kiire languse või kõrge viiruskoormuse korral (üle 50 000–100 000 RNA koopiat/ml).

Sellisel juhul võetakse arvesse individuaalse toksilisuse riski, ravimite koostoimeid ja nende farmakokineetikat. Suurt tähtsust omistatakse patsiendi huvile ravimi vastu ja võimele ravist kinni pidada.

ART-ravi alustamise näidustused on äge HIV-nakkus ja III staadiumi AB ja C, laboratoorsed näidustused on: CD4-lümfotsüütide arvu vähenemine alla 0,3x109 koos HIV-RNA kontsentratsiooni suurenemisega veres üle 60 000 kop/ml. Kui need näitajad avastatakse esmakordselt, on ART-ravi otsustamiseks vaja korduvaid uuringuid vähemalt 4-nädalaste intervallidega, samas kui 3A staadiumis (2B vastavalt 1999. aasta klassifikatsioonile) on retroviirusevastane ravi ette nähtud mono- või diteraapiana. Retroviirusevastast ravi on soovitatav CD4 puhul alla 0,2x107L (alla 200 ml-des). IV staadiumis (V staadium vastavalt 1999. aasta klassifikatsioonile) ART-i ei määrata.

Vahetult enne retroviirusevastase ravi alustamist ja 4-8 nädalat pärast ravi algust on soovitatav plasma HIV RNA taseme kvantitatiivne mõõtmine, et hinnata esialgset efektiivsust. Enamikul patsientidest langeb selle aja jooksul viiruskoormus kiiresti (0,5-0,7 log,0 ehk ligikaudu 3-5 korda), kusjuures viiruskoormus muutub 12-16 nädala pärast tuvastamatuks (<500 RNA koopiat/ml plasmas). Viiruskoormuse languse kiirus on individuaalne ja sõltub paljudest teguritest, sealhulgas esialgsest viiruskoormusest ja CB4H-rakkude arvust, varasema ravi olemasolust (selle kestusest), oportunistlike infektsioonide olemasolust ja patsiendi valitud raviskeemi järgimisest.

Järgnevad viiruskoormuse mõõtmised tuleks teha iga 3–4 kuu järel. Kui pärast 6-kuulist ravi on kahekordselt mõõdetud viiruskoormus üle 500 RNA koopia/ml plasmas, tuleb retroviirusevastast ravi muuta.

Nüüd on välja töötatud tundlikumad meetodid viiruskoormuse määramiseks (kuni 50 RNA koopiat/ml). Kliinilised andmed kinnitavad, et HIV RNA taseme langus alla 50 koopia/ml on seotud täielikuma ja pikaajalisema viiruse supressiooniga kui HIV RNA langus 50–500 koopiani/ml plasmas.

Viiruskoormust ei ole soovitatav mõõta 4 nädala jooksul pärast ravi lõppu mis tahes kaasuva infektsiooni, sümptomaatilise haiguse või immuniseerimise korral.

Usaldusväärsemate tulemuste saamiseks tuleks viiruskoormuse määramine läbi viia samades tingimustes, kuna kaubanduslike testide vahel on erinevusi.

Esmavaliku retroviirusevastane ravi: ravi tuleks läbi viia ravimite kombinatsiooniga, millel on kõrge viirusevastane toime ja hea talutavus. Esimene raviskeem peaks jätma strateegilised valikud tulevikuks, st hõlmama ravimeid, mis pakuvad kõige vähem ristresistentsust.

Soovitatavad skeemid: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Nelson soovitab AZT+3TC asemel DDKD4T.

Praegu plaanitakse üleminekut APT uuele kontseptsioonile, mis põhineb mitmesugustel ravimitel, et luua lihtsamaid raviskeeme, sealhulgas neid, kus ravimeid saab võtta üks kord päevas. Soovitatavad raviskeemid: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Lihtsate ja tõhusate raviskeemide kasutamine esimese rea ravina võib pikendada selle efektiivsuse perioodi, st vähendada vajadust teise rea HAART-i järele.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Retroviirusevastane ravi asümptomaatilise HIV-nakkusega patsientidel

Praeguseks on veenvaid tõendeid selle kohta, et retroviirusevastane ravi on edukas ja näidustatud kõigile sümptomaatilise HIV-infektsiooniga patsientidele, olenemata viiruskoormusest ja CD4+ T-rakkude arvust, kuid asümptomaatilise HIV-infektsiooniga isikute puhul, kellel on CD4+ T-rakkude arv > 500/ml, saame rääkida vaid retroviirusevastaste ainete kasutamise teoreetilisest edust, kuna puuduvad andmed piisavalt pikaajaliste vaatluste kohta.

Praegu kasutatavatel retroviirusevastaste ainete kombinatsioonidel on tugev viirusevastane toime, kuid kõik need võivad põhjustada kõrvaltoimeid, tüsistusi ja suhelda teiste ravimitega, mistõttu peaks kroonilise asümptomaatilise HIV-nakkusega patsientidele ravi määramise otsus põhinema mitmete tegurite võrdlusel, mis määravad ravi riski ja kasu.

Ravi alustamise otsust mõjutavad tõsised argumendid on: reaalne või potentsiaalne võimalus saavutada viiruse replikatsiooni maksimaalne pärssimine; immuunfunktsioonide säilitamine; elukvaliteedi parandamine ja eluea pikendamine; ravimresistentsuse riski vähenemine viiruse replikatsiooni varajase pärssimise tõttu; minimaalsed toksilised toimed ja ravimite koostoimed.

Sellise ravi nagu retroviirusevastane ravi varajase manustamise negatiivseteks teguriteks võivad olla: ravimite võimalikud kõrvaltoimed; ravimiresistentsuse varajase tekke oht; tulevaste ravivõimaluste võimalik piiramine jne.

Asümptomaatilistele patsientidele ravi määramisel tuleb arvesse võtta patsiendi soovi ravi alustada, olemasoleva immuunpuudulikkuse astet, mis määratakse CD4+ T-rakkude arvu järgi, HIV-i progresseerumise riski, mis määratakse HIV RNA taseme järgi plasmas, esialgse ravi võimalikku kasu ja riski ning patsiendi raviskeemi järgimise tõenäosust.

Kui ravi on määratud, on viiruskoormuse vähendamiseks tuvastamatu tasemeni vaja kasutada tugevaid kombinatsioone. Üldiselt on retroviirusevastane ravi näidustatud kõigile patsientidele, kelle CD4+ T-rakkude arv on <500/mm3 või viiruskoormuse tase >10 000 KonHU(bDNA) või >20 000 RNA koopiat (RT-PCR) 1 ml plasmas.

Asümptomaatilise HIV-nakkusega patsientide puhul on retroviirusevastasel ravil praegu kaks manustamisviisi: esimene on terapeutiliselt agressiivsem lähenemisviis, mille puhul enamikku patsiente tuleks ravida haiguse varases staadiumis, arvestades, et HIV-nakkus on peaaegu alati progresseeruv; teine on terapeutiliselt ettevaatlikum lähenemisviis, mis võimaldab retroviirusevastast ravi alustada hiljem, võttes arvesse eeldatava riski ja kasu astet.

Esimene lähenemisviis põhineb põhimõttel alustada ravi varakult, enne kui tekib märkimisväärne immunosupressioon ja saavutatakse tuvastamatu viiruskoormus. Seega peaksid kõik patsiendid, kelle CD4+ T-rakkude arv on alla 500/ml, samuti need, kelle CD4+ T-rakkude arv on üle 500/ml, kuid viiruskoormus on suurem kui 10 000 koopiat (bDNA) või 20 000 koopiat (RT-PCR) 1 ml plasmas, alustama retroviirusevastast ravi. Varajane retroviirusevastane ravi aitab säilitada immunokompetentseid rakke ja tekitada piisava immuunvastuse, seega on soovitatav, et kõigile primaarse infektsiooniga patsientidele määrataks võimaluse korral retroviirusevastane ravi.

Konservatiivsema lähenemisviisi korral ei määrata retroviirusevastast ravi patsientidele, kellel on madal viiruskoormus ja HIV-nakkuse tekkerisk ning CD4+ T-rakkude arv alla 500/ml. Sellistel juhtudel patsientide jälgimine ja vaatlus jätkub.

Kui retroviirusevastast ravi alustatakse patsientidel, kes pole varem retroviirusevastaseid ravimeid võtnud, tuleks seda alustada raviskeemidega, mis hõlmavad viiruskoormuse vähendamist tuvastamatule tasemele.

Retroviirusevastaste ravimite kogemuse põhjal on soovitatav retroviirusevastane ravi kahe nukleosiid-RT inhibiitori ja ühe tugeva proteaasi inhibiitoriga (PI). Võimalikud on ka muud alternatiivsed raviskeemid. Need hõlmavad kahte PI-d, näiteks ritonaviiri ja sakvinaviiri (koos ühe või kahe NRTI-ga) või nevirapiini PI asemel. Kahekordne PI-retroviirusevastane ravi ritonaviiri ja sakvinaviiriga ilma NRTI-deta pärsib vireemiat allapoole avastamispiiri ja on mugav kaks korda päevas manustamiseks; selle kombinatsiooni usaldusväärsus ei ole aga hästi tõestatud, seega on soovitatav lisada vähemalt üks NRTI, kui retroviirusevastast ravi alustatakse kahe PI-ga.

PI asendamine nevirapiiniga või kahe NRTI kasutamine üksi ei vähenda viiruskoormust allapoole avastamisläve nii hästi kui kaks NRTI-d koos PI-ga, seega tuleks neid kombinatsioone kasutada ainult siis, kui rangem ravi pole võimalik. Siiski arutavad mõned eksperdid kolmikravi valikut, mis hõlmab kas PI-d või nevirapiini, patsientidele, kes ei ole varem retroviirusevastaseid ravimeid võtnud.

Teised raviskeemid, mis kasutavad esmase ravina kahte PI-d või PI-d ja NNRTI-sid, on praegu kliinilistes uuringutes. Kahe heakskiidetud NNRTI kliinilised uuringud, mida toetavad viiruskoormuse mõõtmised, on näidanud nevirapiini paremust delavirdiini ees.

Tuleb märkida, et kuigi 3TS on kombinatsioonis teiste NRTI-dega tugev nukleosiidpöördtranskriptaas (NRTI), võib tekkida olukordi, kus täielikku viiruse supressiooni ei saavutata ja viiruse resistentsus 3TS-i suhtes tekib kiiresti. Seetõttu on soovitatav selle ravimi optimaalne kasutamine kombinatsioonis kolme või enama retroviirusevastase ravimiga. Sellised raviskeemid peaksid hõlmama ka teisi retroviirusevastaseid aineid, näiteks NNRTI-sid nevirapiini ja delavirdiini, mille suhtes resistentsus tekib kiiresti.

Viimastel aastatel on välja pakutud uusi retroviirusevastaseid ravimeetodeid. Nende hulka kuuluvad efavirens (Sustiva), zidovudiin ja lamivudiin (võimalik, et Combivir), teine võimalus: indinaviir, zidovudiin ja lamivudiin, samuti efavirens, d4T, ZTC).

Retroviirusevastaste ainete kasutamine monoteraapiana ei ole näidustatud, välja arvatud juhul, kui muud valikut pole või rasedatel perinataalse infektsiooni ennetamiseks.

Ravi alustamisel tuleb kõiki ravimeid võtta samaaegselt täisannuses, kuid ritonaviiri, nevirapiini ja ritonaviiri ning sakvinaviiri kombinatsiooni kasutamisel tuleb ravimite annuseid kohandada. Erilist tähelepanu tuleks pöörata intraperitoneaalse manustamise koostoimetele teiste ravimitega.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Retroviirusevastane ravi kaugelearenenud HIV-infektsiooniga patsientidel

HIV-nakkuse staadiumi oportunistlike infektsioonide, raiskamissündroomi või pahaloomuliste kasvajatega patsientidel peetakse kaugelearenenud staadiumiks. Kõik kaugelearenenud HIV-nakkusega patsiendid peaksid saama retroviirusevastast ravi, kuid tuleb arvestada teatud erikaalutlustega. Kui patsiendil on äge oportunistlik infektsioon või muu HIV-nakkuse tüsistus, tuleks ravi alustamise otsuse langetamisel hoolikalt valida retroviirusevastased raviskeemid, mis põhinevad ravimi toksilisusel, valitud ravi vastuvõetavusel, ravimite koostoimetel ja laboratoorsete kõrvalekallete korral. Esialgne retroviirusevastane ravi peaks hõlmama kõige intensiivsemaid raviskeeme (kaks nukleosiidtranskriptaasi inhibiitorit (NRTI): üks PI). Alustatud retroviirusevastast ravi ei tohiks ägeda oportunistliku infektsiooni või pahaloomulise kasvaja ajal katkestada, välja arvatud juhul, kui see on tingitud ravimi toksilisusest, talumatusest või ravimite koostoimetest.

HIV-nakkusega patsientidel, kellel AIDS-i progresseeruv infektsioon saab ravi retroviirusevastaste ravimite keeruliste kombinatsioonidega, on võimalik mitmete ravimite koostoime, seega tuleks valiku tegemisel arvesse võtta kõiki võimalikke koostoimeid ja ravimite risttoksilisust. Näiteks on rifampiiniga tuberkuloosi aktiivsete vormide ravis problemaatiline patsientidel, kes saavad proteaasi inhibiitoreid, mis mõjutavad negatiivselt rifampiiniga metabolismi, kuid on samal ajal vajalikud viiruse replikatsiooni tõhusaks pärssimiseks kaugelearenenud HIV-nakkusega patsientidel. Seevastu vähendab rifampiin proteaasi inhibiitorite kontsentratsiooni veres, mis võib muuta valitud raviskeemi optimaalseks. Kuigi rifampiin on vastunäidustatud või ei ole soovitatav samaaegseks kasutamiseks kõigi proteaasi inhibiitoritega, on selle kasutamine vähendatud annustes arutamisel.

Teised kaugelearenenud HIV-nakkuse kulgu raskendavad tegurid on raiskamissündroom ja anoreksia, mille esinemine patsiendil võib kahjustada teatud PI-de imendumist ja vähendada selliste ravimeetodite nagu retroviirusevastane ravi efektiivsust.

AZT-ga seotud luuüdi supressioon, samuti ddC, d4T ja ddl poolt põhjustatud neutropeenia võivad süvendada HIV otseseid toimeid, mis võib viia ravimitalumatuseni.

Mõnede PI-dega seotud maksatoksilisus võib piirata nende ravimite kasutamist, eriti maksafunktsiooni häirega patsientidel.

Mõnede ravimite imendumist ja poolväärtusaega võib muuta samaaegne retroviirusevastaste ravimite, eriti PI-de ja NNRTI-de kasutamine, mille metabolismis osalevad tsütokroom P450 ensüümid: ritonaviir, indipaviir, sakvinaviir, nelfinaviir ja delavirdiin pärsivad seda, nevirapiin indutseerib seda. Tsütokroom P450 inhibiitoritel on potentsiaal suurendada mõnede sarnaste ainevahetusradadega ravimite kontsentratsiooni. Tsütokroom P450 inhibiitori lisamine võib mõnikord parandada valitud ainete farmakokineetilist profiili (nt ritonaviiri lisamine sakvinaviirile) ja nende viirusevastast toimet, kuid need koostoimed võivad viia eluohtlike tagajärgedeni, seega tuleb patsiente teavitada kõigist võimalikest tagajärgedest ja selliste kombinatsioonide määramise otsus tuleks patsiendiga kooskõlastada.

Tugev retroviirusevastane ravi on sageli seotud teatud määral immuunsuse taastumisega. Sellega seoses võivad kaugelearenenud HIV-nakkuse ja subkliiniliste oportunistlike infektsioonidega (atüüpilised mükobakterioosid või CMV) patsientidel tekkida patogeenile uued immuunvastused ja vastavalt sellele võivad tekkida uued sümptomid, mis on seotud muutustega immuun- ja/või põletikulises vastuses. Neid nähtusi ei tohiks pidada retroviirusevastase ravi ebaõnnestumiseks. Sellistel juhtudel on vaja ravida oportunistlikke infektsioone paralleelselt retroviirusevastase raviga ja samaaegselt jälgida viiruskoormust.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ägeda HIV-nakkuse retroviirusevastane ravi

Hinnanguliselt esineb vähemalt 50%-l ja võimalik, et isegi 90%-l ägeda HIV-nakkusega inimestest vähemalt mõningaid nn ägeda retroviirussündroomi sümptomeid ja seetõttu on nad varajase ravi kandidaadid. Kuigi on tõendeid lühiajalise ravi mõju kohta viiruskoormusele ja CD4+ T-rakkude arvule, ei ole primaarse HIV-nakkuse retroviirusvastase ravi pikaajalised kliinilised tulemused teada. Seni lõpule viidud kliinilisi uuringuid on piiranud väike valimi suurus, lühike jälgimisperiood ja sageli raviskeemid, millel arvatakse praegu olevat suboptimaalne viirusevastane toime. Need uuringud toetavad aga üldiselt seisukohta, et retroviirusvastane ravi on ägeda HIV-nakkuse ajal vajalik. Käimasolevad kliinilised uuringud uurivad tugevamate raviskeemide pikaajalist kliinilist efektiivsust.

Varajase sekkumise teoreetiline põhjendus on järgmine:

• on vaja pärssida viiruse replikatsiooni esialgne "plahvatus" ja vähendada viiruse leviku astet organismis;
• on vaja vähendada haiguse ägeda faasi raskust;
• On võimalik, et retroviirusevastane ravi mõjutab viiruse esialgset lokaliseerimist, mis võib lõppkokkuvõttes vähendada haiguse progresseerumise kiirust;
• On võimalik, et ravi vähendab viiruste mutatsioonikiirust, pärssides nende replikatsiooni.

Paljud eksperdid nõustuvad ägeda HIV-nakkuse raviga, tuginedes teoreetilistele põhjendustele, piiratud kliiniliste uuringute andmetele ja HIV-arstide kogemustele. Siiski peavad nii arst kui ka patsient olema kindlad, et primaarse HIV-nakkuse ravi põhineb teoreetilistel kaalutlustel ning eespool kirjeldatud potentsiaalseid eeliseid tuleb kaaluda võimalike riskide suhtes, mille hulka kuuluvad:

• ravimite toksilise toimega seotud kõrvaltoimed elukvaliteedile ja nende manustamise iseärasused;
• ravimiresistentsuse tekkimise võimalus, kui esialgne retroviirusevastane ravi ei pärsi viiruse replikatsiooni tõhusalt, piirates edasisi ravivõimalusi;
• vajadus läbi viia määramata kestusega ravi.

Retroviirusevastast ravi soovitatakse kõigile patsientidele, kellel on laboratoorselt tõestatud äge HIV-nakkus, sealhulgas HIV RNA olemasolu plasmas, mis on määratud tundliku PCR-analüüsi abil, või bDNA olemasolu koos HIV-seroloogiaga (HIV-antikehad). Kuigi plasma HIV RNA on eelistatud diagnostiline meetod, võib p24 antigeeni testimine olla asjakohane, kui see pole saadaval.

Kui arst ja patsient on otsustanud alustada retroviirusevastast ravi primaarse HIV-infektsiooni korral, peaksid nad seadma eesmärgiks vähendada plasma HIV RNA taset allapoole avastamisläve. Praegune kogemus näitab, et ägeda HIV-infektsiooni retroviirusevastane ravi peaks hõlmama kahe nukleosiidpöördtranskriptaasi inhibiitori (NRTI) ja ühe tugevatoimelise PI kombinatsiooni. Kasutada võib samu ravimeid, mida kasutatakse väljakujunenud HIV-infektsiooni raviks.

Sest:

• Ravi lõppeesmärk on viiruse replikatsiooni pärssimine allapoole avastamisläve,
• teraapia eelised põhinevad peamiselt teoreetilistel kaalutlustel ja
• Kuna pikaajalist kliinilist kasu pole veel tõestatud, ei ole ägeda HIV-infektsiooniga inimestele vastuvõetav ükski raviskeem, mis eeldatavasti ei põhjusta viiruse replikatsiooni maksimaalset supressiooni. Täiendavaid kliinilisi uuringuid on vaja retroviirusevastase ravi rolli edasiseks uurimiseks primaarse infektsiooni korral.

HIV-nakkuse ägedas faasis tuleb plasma HIV RNA ja CD4+ rakkude arvu mõõtmine ning toksilisuse jälgimine läbi viia tavapäraste juhiste kohaselt, st ravi alguses, 4 nädala pärast ja seejärel iga 3–4 kuu järel. Mõned eksperdid usuvad, et ägeda infektsiooni ravi efektiivsuse hindamiseks ei ole HIV RNA mõõtmine 4. nädalal vajalik, sest viiruskoormus võib väheneda (võrreldes haripunktiga) isegi ravi puudumisel.

Paljud eksperdid usuvad ka, et lisaks ägeda HIV-nakkusega patsientidele on ravi vajalik ka isikutel, kellel on viimase 6 kuu jooksul kinnitatud serokonversioon. Kuigi nakatunud täiskasvanutel kaob esialgne vireemia "puhang" tavaliselt kahe kuu jooksul, on ravi sel ajal õigustatud asjaoluga, et viiruse replikatsioon lümfoidkoes esimese 6 kuu jooksul pärast nakatumist ei ole immuunsüsteemi poolt veel maksimaalselt alla surutud.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Retroviirusevastane ravi ja pausid

Mõnikord katkestatakse retroviirusevastane ravi ühel või teisel põhjusel (talumatud kõrvaltoimed, ravimite koostoimed, ravimi puudumine jne). Puudub usaldusväärne teave selle kohta, mitu päeva, nädalat või kuud saab ühe ravimi või kogu kombinatsiooni tagajärgedeta katkestada. Kui retroviirusevastane ravi on vaja pikaks ajaks katkestada, on teoreetiliselt parem lõpetada kõik ravimid kui jätkata ravi ühe või kahe retroviirusevastase ravimiga. See lähenemisviis võimaldab minimeerida viiruse resistentsete tüvede tekkimise riski.

Kodumaised autorid soovitavad ka viirusevastase ravi katkestamist. Katkestamine on aga võimalik ainult siis, kui CD4-rakkude tase ja viiruskoormus on kontrolli all.

Ravipauside üle on palju arutletud. Mõned autorid soovitavad vahelduvat ravi, teised peavad ravipauside tegemist soovitavaks. Vahelduvat retroviirusevastast ravi soovitatakse patsientidele, kelle HIV RNA langeb alla 500 koopia milliliitri kohta, võimalikuks peetakse 3–6 kuu pikkuseid pause. Kõige lootustandvam on neid pause teha patsientidele, kelle viiruskoormus on alla 50 koopia milliliitri kohta ja CD4 on üle 300 mm3 kohta. Dybul M jt, 2001, soovitavad järgmist vahelduva ravi režiimi: zerit ja lamivudiin, indinaviir 7 päeva, 7 päeva pausi ja see ravi jätkub aasta. Autorid teatasid selle režiimi kasutamise positiivsest tulemusest. Faussi, 2001 andmetel oli vahelduva ravi saanud patsientidel vähem väljendunud lipodüstroofia sündroom ning täheldati triglütseriidide ja kolesterooli üldsisalduse vähenemist.

Seejärel analüüsisid Dybul jt 70 patsiendi ravi tulemusi, kes said ravi 8 nädalat ja 4 nädalat ilma ravita (vahelduv retroviirusevastane ravi). Iga ravimi ärajätmise ajal suurenes viiruskoormuse tase ligikaudu 20%. CD4-rakkude arv vähenes, kuid mitte oluliselt. Ka lipiidide tase veres langes. Viimaste soovituste kohaselt on viiruskoormuse korral üle 30–50 RNA koopia milliliitri kohta ja CD4-rakkude arvuga alla 400 soovitatav pikaajaline retroviirusevastane ravi, kuid katkestamine on võimalik, kuid ainult olukorras, kus viiruse replikatsioon on stabiilselt supresseeritud ja immunoloogilised parameetrid on oluliselt paranenud. Patsiendid, kellel on anamneesis CD4 alla 200 ja kellel on registreeritud oportunistlikke infektsioone, peaksid süstemaatiliselt saama ravimravi ilma katkestusteta.

Spetsiaalsed Šveitsi-Hispaania uuringud on näidanud, et vahelduv retroviirusevastane ravi oli edukas patsientidel, kelle HIV RNA tase oli alla 400 koopia milliliitri kohta ja CD4 üle 300 mm3 kohta ^ning kes said väga aktiivset retroviirusevastast ravi neljas tsüklis, mis koosnesid 8-nädalasest ravist ja 2-nädalastest pausidest. Ravi lõpetati 40 nädala pärast ja patsiendid ei saanud ravi kuni 52 nädalat (kaasa arvatud), kuid retroviirusevastane ravi määrati juhul, kui plasma HIV RNA tase tõusis üle 5000 koopia milliliitri kohta.

C. Fagardi (2000) ja Lori jt (2000–2002) poolt Itaalia ja USA linnades läbi viidud mitmekeskuselised uuringud näitasid retroviirusevastase ravi katkestamise võimalikkust ja väljavaateid. 3–4 viirusevastase aine kompleksi kasutamine võib anda ajutise efekti HAART-ravis kroonilistel HIV-nakkusega patsientidel, kuid sellega võib kaasneda viiruskoormuse tõus ja CD4-lümfotsüütide arvu vähenemine. Seda silmas pidades tehakse ettepanek kasutada ravimeid, mis suurendavad HIV-spetsiifiliste Th1 T-rakkude ja gamma-interferooni taset ravi katkestamise ajal.

Seetõttu on katkestustega retroviirusevastane ravi õigustatud ja soovitatav. Samal ajal on vaja CD4 ja viiruskoormuse kontrollmääramisi vähemalt kord kuus või eelistatavalt 2 nädalat pärast HAART-ravi lõpetamist.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ebaefektiivsete retroviirusevastaste raviskeemide muutmine

Retroviirusevastane ravi võib olla ebaefektiivne. See tekib mitmel põhjusel, näiteks viiruse esialgne resistentsus ühe või mitme aine suhtes, ravimite imendumise või metabolismi muutused, ravimite farmakokineetika kõrvaltoimed raviainete tasemele jne.

Terapeutilise tulemuse hindamise peamine parameeter on viiruskoormus. Kliinilised tüsistused ja CD4+ T-rakkude arvu muutused võivad ravivastuse hindamisel viiruskoormuse testi täiendada.

Terapeutilise ebaõnnestumise korral on retroviirusevastase ravi muutmise kriteeriumid järgmised:

• HIV RNA vähenemine plasmas 4-8 nädalat pärast ravi algust vähem kui 0,5-0,7 log|n;
• suutmatus vähendada viiruskoormust tuvastamatule tasemele 4-6 kuu jooksul alates ravi algusest;
• viiruse tuvastamise taastumine plasmas pärast esialgset supressiooni tuvastamatu tasemeni, mis kinnitab resistentsuse teket;
• HIV RNA kolmekordne või suurem suurenemine plasmas;
• tuvastamatu vireemia patsientidel, kes saavad kahekordset NRTI-d kombineeritud ravi (patsientidel, kes saavad kahekordset NRTI-d ja saavutavad tuvastamatu viiruskoormuse eesmärgi, on valida, kas jätkata selle raviskeemiga või minna üle kõrgema prioriteediga raviskeemile. Varasem kogemus näitab, et rohkem patsiente, kes jäävad kahekordse NRTI-ravi saajaks, kogevad lõpuks viroloogilist ebaõnnestumist võrreldes patsientidega, kes kasutavad kõrgema prioriteediga raviskeeme);
• CD4+ T-rakkude arvu püsiv langus, mida kinnitavad vähemalt kaks eraldi uuringut;
• kliiniline halvenemine.

Retroviirusevastast ravi tuleks muuta kolmes patsientide kategoorias:

• isikud, kes võtavad ühte või kahte tuvastatava või tuvastamatu viiruskoormusega nukleosiidtranskriptaasi inhibiitorit (NRTI):
• isikud, kes saavad tugevat kombinatsioonravi, sh insuliinravi, ja kellel esineb pärast esialgset supressiooni tuvastamatu tasemeni korduv neureemia;
• inimesed, kes saavad võimsat kombinatsioonravi, sealhulgas tehisintellekti, kelle viiruskoormus pole kunagi langenud tuvastamatule tasemele.

Kõigi patsientide muudetud raviskeem peaks viiruse aktiivsust nii palju kui võimalik pärssima; esimese kategooria inimeste puhul on uute kombinatsioonide valik aga palju laiem, kuna nad ei võtnud IP-d.

Alternatiivsete raviskeemide arutamisel tuleks arvesse võtta asendusravimi tugevust, ravimi talutavust ja patsiendi raviskeemi järgimist.

Soovitused ravi muutmiseks (HIV-nakkuse ravijuhised täiskasvanutel ja noorukitel, USA tervishoiuministeerium, mai 1999).

Ravi muutmise soovitused varieeruvad vastavalt näidustustele. Kui soovitud viiruskoormuse vähenemine on saavutatud, kuid patsiendil tekib toksilisus või talumatus, tuleks põhjustav aine asendada sama ravimiklassi kuuluva teise ainega, millel on erinev toksilisuse ja talutavuse profiil. Seitsmendal Euroopa HIV-ravi sümpoosionil „For Life” Budapestis 1.–3. veebruaril 2002 olid asjakohased järgmised HIV-raviga seotud küsimused: mida teha pärast esimest ebaõnnestumist, kuidas valida teise rea ravi, püüda leida raviskeem, mis suudab HIV RNA-d võimalikult palju alla 50 koopiani supresseerida. Sellisel juhul on soovitatav läbi viia:

• Haigusloo analüüs - retroviirusevastase ravimi valik eksperdiarvamuse ja ravistandardite põhjal
• Resistentsusanalüüs: genotüübiline ja/või fenotüübiline, ristresistentsus.
• Taluvuse/toksilisuse hoolikas hindamine.
• Ravimite kontsentratsiooni määramisel organismis tuleks arvestada järgmisega:
  • ravi järgimine;
  • ravimite koostoimed - IP kombinatsioonis nende võimendamisega ritonaviiri poolt, võttes arvesse toksilisust ja eriti mitokondriaalset hüpertoksilisust;
  • ravimite kontsentratsiooni jälgimine;
  • ravimite farmakokineetika.

Kui soovitud viiruskoormuse vähenemine on saavutatud, kuid patsient on saanud mitteprioriteetset raviskeemi (kaks NRTI-d või monoteraapia), võib alustatud ravi jätkata viiruskoormuse taseme hoolika jälgimise all või lisada praegusele raviskeemile teise ravimi vastavalt intensiivsetele raviskeemidele. Enamik eksperte usub, et mitteintensiivsete raviskeemide kasutamine lõpeb ebaõnnestumisega ja soovitavad prioriteetseid raviskeeme. On tõendeid, mis kinnitavad terapeutiliselt tugevate raviskeemide, sealhulgas PI-de, ebaõnnestumist ristresistentsete HIV-tüvede tekke tõttu, eriti kui viiruse replikatsiooni ei ole täielikult alla surutud. Sellised nähtused on PI klassile kõige iseloomulikumad. On ilmne, et viirustüved, mis on muutunud resistentseks ühe PI suhtes, muutuvad enamiku või kõigi PI suhtes vähem tundlikuks. Seega võib PI + kahe NNRTI kombinatsiooni edu olla piiratud, isegi kui kõik komponendid erinevad eelmisest raviskeemist, sellisel juhul on võimalik üleminek kahele PI-le. Kahe PI võimalikke kombinatsioone uuritakse praegu aktiivselt.

Raviskeemi muutmine raviebaõnnestumise tõttu peaks ideaalis hõlmama kõigi komponentide asendamist ravimitega, mida patsient pole varem kasutanud. Tavaliselt kasutatakse kahte uut nukleosiidpöördtranskriptaasi inhibiitorit (NRTI) ja ühte uut PI-d, kahte PI-d koos ühe või kahe uue NRTI-ga või PI-d kombinatsioonis NNRTI-ga. Proteaasi inhibiitorite või PI-de ja NNRTI-de kasutamisel võib olla vajalik annuse kohandamine ravimite koostoimete tõttu.

Põhjendatud on erinevaid viirusevastase ravi režiime. HIV-nakkuse algstaadiumis, kui CD4-rakkude arv on alla 500 ja/või viiruskoormus on 20 000 kuni 100 000 HIV RNA koopiat, on soovitatav retroviirusevastane ravi - monoteraapia kodumaiste ravimitega - timaziidi 0,2x3 korda, fosfasiidi 0,4x3 korda päevas. Bi-antiretroviirusevastane ravi pöördtranskriptaasi inhibiitoritega on näidustatud kliiniliste ilmingute esinemisel ja monoteraapia ebaefektiivsuse korral, võttes arvesse CD4-rakkude arvu ja viiruskoormuse taset. Autorid peavad siiski võimalikuks kombineeritud ravi määramist ainult kliiniliste näidustuste kohaselt, laboratoorsete andmete puudumisel.

Selle teema juhtiv teadlane B. Gazzard (1999) maalib pessimistliku pildi HIV-nakkuse tulevasest ravist. Standardne väga aktiivne retroviirusevastane ravi, mis hõlmab kahte nukleosiidpöördtranskriptaasi inhibiitorit (NRTI) kombinatsioonis proteaasi inhibiitorite või NNRTI-dega, vähendab viiruskoormust tasemeni, mida kõige tundlikumad meetodid ei suuda tuvastada. Selline retroviirusevastane ravi on standard patsientide ravis, kes pole varem retroviirusevastast ravi saanud.

Esiteks seavad pikaajalised, kolmeaastased kliinilised uuringud ravi efektiivsuse kahtluse alla. Teiseks on kombinatsioonravi aastane maksumus üsna kallis. Kolmandaks nõuavad mugavuse, toksilisuse, farmakoloogiliste koostoimete, resistentsuse ja efekti puudumise uuringud uusi ideid retroviirusevastase ravi jaoks.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

HIV-ravirežiimi järgimine

Väga aktiivne retroviirusevastane ravi on heade tulemuste saavutamiseks nõudnud raviskeemi järgimist. Ettenähtud raviskeemi mittejärgimise tagajärjeks on oht, et ravimil ei ole mõju. Peamine oht on see, et raviskeemi mittejärgimise tõttu ebapiisav retroviirusevastase ravimi annus võib viia DNA hulga suurenemiseni plasmas, ravimiresistentsuse tekkeni ning negatiivsete tagajärgedeni haiguse progresseerumise ja surma osas. Patsiendi ravimi võtmise täpsust mõjutavad tegurid on järgmised:

• haiguse staadiumis peab patsient olema teadlik haigusest tulenevast ohust ja uskuma, et raviskeemi järgimine vähendab seda ohtu;
• raviskeem peab viitama sellele, et patsient mõistab talle pakutava raviskeemi keerukust, kestust, ohutust ja maksumust;
• patsiendi ja tervishoiutöötaja vahelise suhte puhul peab arst jälgima ettenähtud ravikuuri järjepideva järgimise vajadust, pidades silmas patsiendi kasu ja haiguse kulgu.

Esialgne retroviirusevastane ravi tuleb hoolikalt valida, võttes arvesse patsiendi soove ja elustiili. Äärmiselt oluline on kaasata farmakoloogi, kellel on ravimi detailsed farmakoloogilised omadused. Apteeker peaks patsiendiga arutama päevas võetavate tablettide arvu, sobivate ravivõimaluste valimise võimalust, annustevaheliste intervallide järgimise vajadust, toitumisnõudeid ja -piiranguid. Eriti oluline on arvestada kõrvaltoimetega, samuti ravimite koostoimete võimalikkusega (vt lisasid). Samuti on vaja arvestada ravimite säilitamistingimuste piirangutega. Mõnda ravimit säilitatakse eritingimustes, mida tuleks arvestada ka nende puhul, kes võtavad ravimeid väljaspool kodu. Mõnedel patsientidel on neelamisraskused, nende jaoks tuleks valida vedelal kujul olevad ravimid.

Üks olulisemaid aspekte on patsiendi ja tervishoiutöötaja vaheline liit, mis põhineb osapoolte austamisel ja ausal teabevahetusel (mõistmisel – „kooskõlal“). Ravirežiimi järgimise parandamiseks on vaja arvestada iga konkreetse patsiendi individuaalsete vajadustega, selgitada ettenähtud juhiseid ning tuletada meelde raviskeemi ja raviskeemi järgimist. Soovitatav on pärast iga konsultatsiooni kontrollida, mida patsient on meeles pidanud. Järgnevate vaatluste ajal on soovitatav patsiendiga tihe kontakt, võimalus teda külastada või helistada, et selgitada ravimite võtmise ja ravirežiimi järgimisega seotud raskusi. Vajalik on järgida reeglit: pakkuda antud patsiendile parimat ravimit, võttes arvesse tema elustiili. Apteeker, kes arutab patsiendiga kõiki tarvitatavate ravimitega seotud küsimusi, saab mängida olulist rolli ja aidata HIV-positiivsel inimesel saavutada parimat ravitulemust.

APT madala järgimise põhjused:

• patsiendi psühholoogilise adekvaatsuse probleem (depressioon, narkomaania, ravimite psühhotroopsed kõrvaltoimed),
• märkimisväärne arv tablette, mida päevas võtta (mõnikord umbes 40),
• mitu ravimiannust päevas,
• rasked tingimused ravimite võtmiseks, mis on seotud:
  • kellaaeg
  • toidu olemasolu, olemus ja söömise aeg,
  • teiste ravimite võtmine,
  • manustamise iseärasused (näiteks indinaviiri tuleb alla neelata vähemalt 1,5 liitri vedelikuga, mis 3 annuse korral on 4,5 liitrit päevas),
  • suured tabletid ja kapslid,
  • ravimite ebameeldiv maitse (näiteks ritonaviir maitseb nagu alkoholi ja kastoorõli segu),
  • rasked kõrvaltoimed (eriti kesknärvisüsteemist, lügudüstroofiast, hüperglükeemiast, laktatsidoosist, hüperlipideemiast, verejooksust, osteoporoosist, lööbest jne),
  • jätkuv narkootikumide tarvitamine.

Madal ravi järgimine põhjustab:

• viiruskoormuse suurenemine, seisundi halvenemine ja suremuse suurenemine,
• resistentsuse teke,
• selle efektiivsuse järsk langus.

ART-i efektiivsuse vähenemise peamine põhjus on ravi ebapiisav järgimine. Kõige levinumad halva järgimise põhjused on: patsientide väga hõivatud või unustavad (52%), kodust eemal viibimine (46%), elustiili muutused (45%), depressioon (27%), ravimite puudumine (20%) jne. See tähendab, et ettenähtud raviskeemi rikkumiste levimus jääb vahemikku 23–50%. Tegelik viis järgimise parandamiseks on kasutada lihtsamaid ravimirežiime, eelistatavalt üks kord päevas manustatuna, näiteks ddl (videx) 400 mg, lamivudiin (epivir) 300 mg, zerit (stavudiin) 1,0 päevas jne.

Nagu N. Nelson (2002) on näidanud, on üks kord päevas manustatav raviskeem efektiivne ja hästi talutav. Tablettide arvu vähendamine hõlbustab manustamist, parandab ravijärgimist ja seetõttu on sellel potentsiaalne terapeutiline edu.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Retroviirusevastane ravi: kõrvaltoimed

Klassifikatsiooni (retroviirusevastased juhised, 2002) kohaselt eristatakse ravimiklassile iseloomulikke kõrvaltoimeid ja ravimiklassi kuuluvatele konkreetsetele ravimitele iseloomulikke kõrvaltoimeid.

NRTI-de klassispetsiifilised kõrvaltoimed: hüperlaktateemia koos võimaliku maksa steatoosiga, harvadel juhtudel lipodüstroofia (Lenzon, 1997).

IP-de klassispetsiifiliste kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti häired, hüperlipideemia, lipodüstroofia ja perifeersete kudede insuliinitundlikkuse vähenemine. IP-de põhjustatud ainevahetushäired korreleeruvad nende kasutamise kestusega. Lipiidide ainevahetuse häired võivad olla südame-veresoonkonna haiguste tekke riskiteguriks.

APT kõrvaltoimete vähendamise lähenemisviisid: minimaalsete kõrvaltoimetega ravimikombinatsioonide valik, ravimiannuste optimeerimine (monitooringu kasutamine), ravi katkestamise võimalus, ravi hilisem alustamine või erinevate raviskeemide vahelduv manustamine, uute, vähemtoksiliste ravimite või vähemtoksiliste ravimvormide kasutamine.

Proteaasi inhibiitorite kasutamine on viinud lipodüstroofia sündroomi tekkeni, mida iseloomustab rasvade ümberjaotumine: rasvkoe kadu näol ja rasva ladestumine kõhule ja kaelale (Buffalo küür) koos rindade suurenemisega, samuti diabeet ja südame-veresoonkonna haiguste risk. Pöördtranskriptaasi inhibiitorid on selle sündroomi puhul vähem kaasatud. Autor kirjeldab seda sündroomi, võttes arvesse teisi kirjanduse andmeid. Lipodüstroofia sündroomi füüsilised ja ainevahetushäired.

A. Üks või mitu järgmistest sümptomitest proteaasi inhibiitorite võtmise ajal.

1. Rasva vähenemine või kadu näol, kätel, jalgadel.
2. Rasva kogunemine kõhule, kuklale („pühvli küür“) ja rinnale naistel.
3. Kuiv nahk ja huuled.

B. Ainevahetushäired

Hüperlipideemia on PI-de spetsiifiline toime. PI-ravi kestus on oluline riskitegur ainevahetushäirete tekkeks. Hüperkolesteroleemia tekib 26%-l patsientidest, kes võtsid PI-sid 1 aasta, 51%-l 2 aasta pärast ja 83%-l 3 aasta pärast. Lipodüstroofia tekib enam kui 60%-l PI-sid võtnud patsientidest (Saag M.. 2002). Sellistel patsientidel on suurenenud risk südame-veresoonkonna haiguste tekkeks. Sümptomid ei ole proteaasi inhibiitorite ärajätmise põhjuseks. Tuleb otsustada, kas minna üle naefavirensile või määrata proteaasi inhibiitor atasanaviir, mis ei põhjusta lipopolüdüstroofiat ja on isegi võimeline sündroomi korrigeerima.

Düslipideemia raviks kasutatavad ravimid:

• Statiinid - pärsivad kolesterooli sünteesi.

Fibraadid - stimuleerivad LP-lipaasi aktiivsust. Sappi adsorbeerivad vaigud - suurendavad kolesterooli ja lipiidide eemaldamist organismist.

Lipostat (pravastatiinnaatrium). Iga tablett sisaldab 10 või 20 mg pravastatiinnaatriumi. Abiained: laktoos, povidoon, mikrokristalne tselluloos, naatriumkarboksümetüültselluloos ja magneesiumstearaat.

Lipostat kuulub HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite klassi, mis on uued lipiidide taset langetavad ained, mis vähendavad kolesterooli biosünteesi. Need ained on 3-hüdroksü-3-metüülglutarüülkoensüüm A (HMG-CoA) reduktaasi konkureerivad inhibiitorid. HMG-CoA reduktaas on ensüüm, mis katalüüsib kolesterooli biosünteesi algfaasi, nimelt HMG-CoAM-i muundumist mevalonaadiks, mis määrab kogu protsessi kiiruse.

Ravi Lipostatiga tuleks kaaluda ühe osana sekkumisest mitmete riskitegurite käsitlemiseks inimestel, kellel on hüperkolesteroleemia tõttu suurenenud aterosklerootilise vaskulaarhaiguse risk.

Lipostati tuleks kasutada lisaks küllastunud rasvade ja kolesterooli sisaldusega dieedile juhtudel, kui dieedile ja muudele mittemedikamentoossetele ravimeetoditele ei ole piisavat mõju.

Manustamisviis ja annustamine. Enne ravi alustamist lipostatiga tuleb patsiendile määrata kolesterooli alandav standarddieet. Ravi ajal ravimiga peaks patsient seda dieeti jätkama. Lipostati soovitatav annus on 10–40 mg üks kord päevas enne magamaminekut. Tavaline algannus on 10–20 mg. Kui seerumi kolesterooli kontsentratsioon on oluliselt kõrgenenud (näiteks üldkolesterooli tase on üle 300 mg/dl), võib algannust suurendada 40 mg-ni päevas. Lipostati võib võtta olenemata söögiaegadest ja päevase annuse võib jagada mitmeks annuseks. Kuna ettenähtud annuse maksimaalne toime avaldub nelja nädala jooksul, tuleb selle perioodi jooksul regulaarselt lipiidide taset mõõta ja annust vastavalt kohandada, võttes arvesse patsiendi ravivastust ja kehtestatud ravireegleid.

Tõsiste tüsistuste hulka kuuluvad osteopeenia, osteoporoos ja osteoneuroos. Luu- või liigesevaluga patsientidel on soovitatav teha röntgenülesvõte. Ravi viiakse läbi kaltsiumi-fosfori ja vitamiinipreparaatidega. Kirurgiline ravi on näidustatud osteonekroosi ja patoloogiliste luumurdude korral.

Ravimite integreeritud kasutamise juhised

1. Arvestage raviskeemist kõrvalekalletega. Eeldage alati, et raviskeemi ei järgita.
2. Mõelge ravile patsiendi vaatenurgast. Tervishoiuteenuse osutajad peaksid mõistma iga patsiendi olukorda. Arst peaks olema teadlik patsiendi ootustest, eesmärkidest, tunnetest ja vaadetest haiguse ja ravi kohta.
3. Arendage patsiendi ja arsti vahel partnerlust. Vastutus tehtud otsuste eest peaks olema patsiendi ja arsti vahel võrdne. See tähendab, et patsient peaks saama kättesaadavat ja arusaadavat teavet, et ta saaks teha ravi osas adekvaatseid otsuseid.
4. Võtke patsiendikeskne seisukoht. Patsiendi rahulolu on peamine kriteerium. Patsiendi küsimused, soovid ja tunded peaksid olema teraapia lähtepunkt. Kõik kõrvalekalded tuleks arutada.
5. Individualiseeri ravi. Kõiki teraapia aspekte ja vajalikke abivahendeid tuleks arutada individuaalselt. Universaalseid lahendusi tuleks vältida.
6. Kaasake perekonda ühisesse töösse. Perekond ja lähedased sõbrad peaksid olema raviprotsessi kaasatud toetuse saamiseks. Patsienti tuleks aidata, et ta haigusega võitlemisel sotsiaalsest keskkonnast mitte loobuks.
7. Tagage kestus ja kättesaadavus. Patsient peab olema täiesti kindel ravi kestuses ja kättesaadavuses.
8. Kaaluge teiste sotsiaal- ja tervishoiutöötajate teenuseid. Arst saab haiguse vastu võitlemisel pakkuda vaid ühte osa professionaalsest abist. Kaasata tuleb ka teisi spetsialiste.
9. Korda kõike. Terapeutilise suhte raames tuleb pidevalt püüda saavutada koostööd kogu ravi vältel.
10. Ära anna alla. Ravile allumise küsimus on äärmiselt keeruline ja mitmetahuline. Suhtumine haigusesse ja surma on elus üks põhiteemasid, eriti arsti ja patsiendi suhetes. Ainult tihedas ja pidevas koostöös saavad arst ja patsient edu saavutada.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]