Aordipuudulikkus: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Aordi puudulikkust võib põhjustada kas aordiklapi lehtede primaarne kahjustus või aordijuure kahjustus, mis moodustab praegu üle 50% kõigist isoleeritud aordiklapi puudulikkuse juhtudest.

[ 1 ]

Mis põhjustab aordi puudulikkust?

Reuma on üks peamisi aordiklapi puudulikkuse põhjuseid. Sidekoe infiltratsioonist tingitud klappide kortsumine takistab neil diastooli ajal sulgumist, tekitades seeläbi klapi keskele defekti – "akna" vere regurgitatsiooniks vasaku vatsakese õõnsusse. Sellega kaasnev komissuuride sulandumine piirab aordiklapi avanemist, mis viib samaaegse aordistenoosi tekkeni.

Nakkuslik endokardiit

Aordiklapi puudulikkuse põhjuseks võib olla klapi hävimine, selle tippude perforatsioon või kasvava taimestiku olemasolu, mis takistab tippude sulgumist diastooli ajal.

Eakate kaltsifikatiivne aordistenoos viib 75% juhtudest aordi puudulikkuse tekkeni, mis on tingitud nii aordiklapi kiulise rõnga vanusega seotud laienemisest kui ka aordi laienemise tagajärjel.

Muud aordi regurgitatsiooni primaarsed klapipõhjused:

• trauma, mis viib tõusva aordi rebendini. Kommissuura kinnituspunkt on häiritud, mis viib aordiklapi prolapsi vasaku vatsakese õõnsusse;
• kaasasündinud bikuspidaalklapp, mis on tingitud klappide mittetäielikust sulgumisest või prolapsist;
• suur vaheseina vatsakeste vaheseina defekt;
• membraanne subaortaalne stenoos;
• raadiosagedusliku kateetri ablatsiooni tüsistus;
• aordiklapi müksomatoosne degeneratsioon;
• Bioloogilise klapiproteesi hävitamine.

Aordi juure kahjustus

Järgmised haigused võivad aordi juure kahjustada:

• aordi vanusega seotud (degeneratiivne) laienemine;
• aordi tsüstiline nekroos (isoleeritud või Marfani sündroomi osana);
• aordi dissektsioon;
• osteogenees imperfecta (osteopstaas);
• süüfilise aortiit;
• anküloseeriv spondüliit;
• Behceti sündroom;
• psoriaatiline artriit;
• artriit haavandilise koliidi korral;
• retsidiveeruv polükondriit;
• Reiteri sündroom;
• hiiglaslik rakuline arteriit;
• süsteemne hüpertensioon;
• teatud söögiisu vähendavate ainete kasutamine.

Aordi puudulikkus tekib nendel juhtudel aordiklapi rõnga ja aordi juure väljendunud laienemise tõttu, millele järgneb cuspside eraldumine. Juure edasise laienemisega kaasneb paratamatult cuspside liigne pinge ja painutamine, mis seejärel pakseneb, kortsub ja ei suuda enam aordi ava täielikult katta. See süvendab aordiklapi puudulikkust, viib aordi edasise laienemiseni ja sulgeb patogeneesi nõiaringi ("regurgitatsioon suurendab regurgitatsiooni").

Olenemata põhjusest põhjustab aordipuudulikkus alati vasaku vatsakese laienemist ja hüpertroofiat koos järgneva mitraalrõnga laienemise ja vasaku koja võimaliku laienemisega. Sageli tekivad endokardile "taskud" regurgitatsioonivoolu ja vasaku vatsakese seina kokkupuutekohas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Aordi puudulikkuse tüübid ja põhjused

Ventiil:

• Reumapalavik.
• Kaltsifikatiivne aordistenoos (CAS) (degeneratiivne, seniilne).
• Nakkuslik endokardiit.
• Südamevigastused.
• Kaasasündinud bikuspidaalklapp (aordistenoosi ja aordiklapi puudulikkuse kombinatsioon).
• Aordiklapi voldikute müksomatoosne degeneratsioon.

Aordi juure kahjustus:

• Aordi vanusega seotud (degeneratiivne) laienemine.
• Süsteemne arteriaalne hüpertensioon.
• Aordi dissektsioon.
• Kollagenoosid (anküloseeriv spondüliit, reumatoidartriit, hiidrakuline arteriit, Reiteri sündroom, Ehlers-Danlose sündroom, Behceti sündroom).
• Kaasasündinud südamerikked (vatsakeste vaheseina defekt koos aordiklapi prolapsiga, isoleeritud subaortaalne stenoos).
• Anorektikumide võtmine.

Aordi puudulikkuse patofüsioloogia

Aordi puudulikkuse peamine patoloogiline tegur on vasaku vatsakese mahu ülekoormus, mis hõlmab mitmeid kompenseerivaid adaptiivseid muutusi müokardis ja kogu vereringesüsteemis.

Regurgitatsioonimahu peamised määrajad on regurgitatsiooniava pindala, aordiklapi diastoolse rõhu gradient ja diastooli kestus, mis omakorda on südame löögisageduse tuletis. Seega aitab bradükardia kaasa aordiklapi puudulikkuse mahu suurenemisele ja tahhükardia vähenemisele.

Lõppdiastoolse mahu järkjärguline suurenemine viib vasaku vatsakese seina süstoolse pinge suurenemiseni koos järgneva hüpertroofiaga, millega kaasneb vasaku vatsakese õõnsuse samaaegne laienemine (vasaku vatsakese ekstsentriline hüpertroofia), mis soodustab vasaku vatsakese õõnsuse suurenenud rõhu ühtlast jaotumist müokardi iga motoorse üksuse (sarkomeeri) vahel ja aitab seeläbi säilitada löögimahtu ja väljutusfraktsiooni normaalsetes või optimaalsest väiksemates piirides (kompensatsioonietapp).

Regurgitatsiooni mahu suurenemine viib vasaku vatsakese õõnsuse progresseeruva laienemiseni, selle kuju muutumiseni sfääriliseks, diastoolse rõhu suurenemiseni vasakus vatsakeses, vasaku vatsakese seina süstoolse pinge suurenemiseni (järelkoormus) ja väljutusfraktsiooni vähenemiseni. Väljutusfraktsiooni langus toimub kontraktiilsuse pärssimise ja/või järelkoormuse suurenemise tõttu (dekompensatsiooni staadium).

Äge aordi puudulikkus

Ägeda aordi puudulikkuse kõige levinumad põhjused on infektsioosne endokardiit, aordi dissektsioon või trauma. Ägedat aordi puudulikkust iseloomustab muutumatul kujul vasakusse vatsakesse siseneva vere diastoolse mahu järsk suurenemine. Ebapiisav aeg adaptiivsete mehhanismide tekkeks viib nii vasaku vatsakese kui ka vasaku koja EDV järsu suurenemiseni. Mõnda aega töötab süda Frank-Starlingi seaduse järgi, mille kohaselt müokardi kiudude kokkutõmbumise aste on tuletis selle kiudude pikkusest. Südamekambrite võimetus kiiresti kompenseerivalt laieneda viib aga peagi aordi väljutatava vere mahu vähenemiseni.

Sellest tulenev kompenseeriv tahhükardia ei ole piisava südame väljundmahu säilitamiseks, mis aitab kaasa kopsuödeemi ja/või kardiogeense šoki tekkele.

Eriti väljendunud hemodünaamilisi häireid täheldatakse kontsentrilise vasaku vatsakese hüpertroofiaga patsientidel, mis on põhjustatud rõhu ülekoormusest ja vasaku vatsakese õõnsuse suuruste lahknevusest EDV-ga. See olukord tekib aordi dissektsiooni korral süsteemse hüpertensiooni taustal, samuti ägeda aordiklapi puudulikkuse korral pärast balloonkomissurotoomiat kaasasündinud aordistenoosi korral.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Krooniline aordi puudulikkus

Kroonilise aordipuudulikkuse korral veremahu suurenemise korral aktiveeruvad vasakus vatsakeses mitmed kompenseerivad mehhanismid, mis hõlbustavad selle kohanemist suurenenud mahuga ilma täiterõhku suurendamata.

Diastoolse mahu järkjärguline suurenemine võimaldab vatsakesel väljutada suuremat löögimahtu, mis määrab normaalse südame väljundmahu. Selle tagavad sarkomeeride pikisuunaline replikatsioon ja vasaku vatsakese müokardi ekstsentrilise hüpertroofia teke, mistõttu sarkomeeri koormus püsib pikka aega normaalsena, säilitades eelkoormuse reservi. Vasaku vatsakese kiudude väljutusfraktsioon ja fraktsionaalne lühenemine jäävad normi piiresse.

Vasaku südamekambri edasine laienemine koos suurenenud süstoolse seina koormusega viib vasaku vatsakese kontsentrilise hüpertroofia tekkeni. Seega on aordiklapi puudulikkus mahu ja rõhu ülekoormuse kombinatsioon (kompensatsioonistaadium).

Seejärel toimub nii eelkoormusreservi ammendumine kui ka mahule mittevastava vasaku vatsakese hüpertroofia teke, millele järgneb väljutusfraktsiooni vähenemine (dekompensatsiooni staadium).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vasaku vatsakese adaptatsiooni patofüsioloogilised mehhanismid aordi puudulikkuse korral

Vürtsikas:

• tahhükardia (diastoolse regurgitatsiooni aja lühenemine);
• Frank-Starlingi mehhanism.

Krooniline (kompenseeritud):

• ekstsentriline hüpertroofia tüüp (mahu ülekoormus);
• geomeetrilised muutused (sfääriline välimus);
• Diastoolse mahu-rõhu kõvera nihkumine paremale.

Krooniline (dekompenseeritud):

• ebapiisav hüpertroofia ja suurenenud järelkoormus;
• suurenenud müokardikiudude libisemine ja Z-registri kadu;
• müokardi kontraktiilsuse pärssimine;
• fibroos ja rakkude kadu.

Aordi puudulikkuse sümptomid

Kroonilise aordi puudulikkuse sümptomid

Raske kroonilise aordiklapi puudulikkusega patsientidel laieneb vasak vatsake järk-järgult, samal ajal kui patsientidel endil puuduvad (või on neid peaaegu olematu) sümptomid. Südamereservi vähenemisele või müokardi isheemiale iseloomulikud tunnused tekivad tavaliselt 4. või 5. elukümnendil pärast raske kardiomegaalia ja müokardi düsfunktsiooni teket. Peamised kaebused (õhupuudus füüsilise koormuse ajal, ortopnoe, paroksüsmaalne öine õhupuudus) kuhjuvad järk-järgult. Stenokardia ilmneb haiguse hilisemas staadiumis; "öise" stenokardia hood muutuvad piinavaks ja nendega kaasneb tugev külm kleepuv higi, mis on põhjustatud südame löögisageduse aeglustumisest ja arteriaalse diastoolse rõhu kriitilisest langusest. Aordiklapi puudulikkusega patsiendid kurdavad sageli südamelöökide talumatuse üle, eriti horisontaalasendis, samuti talumatu valu rinnus, mis on põhjustatud südame löömisest vastu rinda. Tahhükardia, mis tekib emotsionaalse stressi või pingutuse ajal, põhjustab südamepekslemist ja pea raputamist. Patsiente häirivad eriti vatsakeste ekstrasüstoolid eriti tugeva postekstrasüstoolse kokkutõmbumise tõttu vasaku vatsakese mahu suurenemise taustal. Kõik need kaebused ilmnevad ja eksisteerivad ammu enne vasaku vatsakese düsfunktsiooni sümptomite ilmnemist.

Kroonilise aordipuudulikkuse peamine sümptom on diastoolne porisemine, mis algab kohe pärast teist heli. See erineb kopsuregurgitatsiooni porisemisest oma varajase alguse (st kohe pärast teist heli) ja suurenenud pulsirõhu poolest. Porisemist on kõige parem kuulda patsiendil istudes või ettepoole kallutades, hinge kinni pidades väljahingamise kõrgusel. Raske aordipuudulikkuse korral saavutab porisemine kiiresti haripunkti ja seejärel aeglaselt diastooli jooksul nõrgeneb (decrescendo). Kui regurgitatsiooni põhjustab primaarne klapikahjustus, on porisemine kõige parem kuulda rinnakuluu vasakus servas kolmandas või neljandas roidevahelises ruumis. Kui porisemine on aga peamiselt tingitud tõusva aordi laienemisest, on auskultatoorseks maksimumiks rinnakuluu paremas servas.

Aordiklapi puudulikkuse raskusaste korreleerub kõige enam pigem nurina kestuse kui selle intensiivsusega. Mõõduka aordiklapi puudulikkuse korral piirdub nurin tavaliselt varajase diastooliga, on kõrge ja meenutab tõuget. Raske aordiklapi puudulikkuse korral kestab nurin kogu diastooli vältel ja võib omandada "kraapiva" tooni. Kui nurin muutub muusikaliseks ("tuvi kurgutamine"), viitab see tavaliselt aordiklapi lehe "eversioonile" või perforatsioonile. Raske aordiklapi puudulikkuse ja vasaku vatsakese dekompensatsiooniga patsientidel viib rõhu ühtlustumine vasakus vatsakeses ja aordis diastooli lõpus selle nurina muusikalise komponendi kadumiseni.

Kesk- ja hilisdiastoolne apikaalne kahin (Austin-Flinti kahin) esineb üsna sageli raske aordipuudulikkuse korral ning see võib ilmneda ka muutumatu mitraalklapi korral. Kahin tekib mitraalklapi verevoolu takistuse tõttu kõrge EDP tõttu, samuti mitraalklapi eesmise lehe võnkumise tõttu regurgiteeriva aordivoolu mõjul. Praktikas on Austin-Flinti kahinat mitraalklapi stenoosi kahinast raske eristada. Täiendavad diferentsiaaldiagnostilised kriteeriumid viimase kasuks: suurenenud esimene toon (lehviv esimene toon) ja mitraalklapi avanemistoon (klõps).

Ägeda aordi puudulikkuse sümptomid

Kuna vasaku vatsakese võime taluda rasket aordi regurgitatsiooni on piiratud, tekivad sellistel patsientidel sageli ägeda kardiovaskulaarse kollapsi tunnused, millega kaasneb nõrkus, raske õhupuudus ja hüpotensioon, mis on põhjustatud löögimahu vähenemisest ja vasaku koja rõhu suurenemisest.

Raske aordiklapi puudulikkusega patsientide seisund on alati raske, millega kaasneb tahhükardia, raske perifeerne vasokonstriktsioon ja tsüanoos, mõnikord ummistus ja kopsuturse. Aordi puudulikkuse perifeersed tunnused reeglina ei ole väljendunud või ei ulatu sama astmeni kui kroonilise aordiklapi puudulikkuse korral. Topelt-Traube'i toon, Duroziezi müra ja bisfääriline pulss puuduvad ning normaalne või veidi suurenenud pulsirõhk võib viia klapikahjustuse raskusastme tõsise alahindamiseni. Vasaku vatsakese apikaalne impulss on normaalne ja rindkere tõmblevad liigutused puuduvad. Esimene toon on järsult nõrgenenud mitraalklapi enneaegse sulgumise tõttu, mille sulgumistooni on aeg-ajalt kuulda diastooli keskel või lõpus. Sageli on väljendunud pulmonaalhüpertensiooni tunnused koos teise tooni kopsukomponendi rõhutamisega, kolmanda ja neljanda südametoonuse ilmnemisega. Ägeda aordi puudulikkuse varajane diastoolne porisemine on tavaliselt madala sagedusega ja lühike, mis on seotud EDP kiire suurenemise ja diastoolse rõhugradiendi langusega aordiklapil.

Füüsiline läbivaatus

Kroonilise raske aordi regurgitatsiooniga patsientidel esinevad sageli järgmised sümptomid:

• pea raputamine iga südamelöögiga (de Musseti sümptom);
• Kollaptoidse impulsi või "hüdraulilise pumba" impulsi ilmumine, mida iseloomustab pulsilaine kiire laienemine ja kiire langus (Corrigani impulss).

Arteriaalne pulss on tavaliselt hästi väljendatud, palpeeritav ja paremini hinnatav patsiendi ülestõstetud käe radiaalarteril. Samuti on sagedane bisfääriline pulss, mida palpeeritakse patsiendi õla- ja reiearteritel palju paremini kui unearteritel. Väärib märkimist suur hulk auskultatoorseid nähtusi, mis on seotud suurenenud pulsirõhuga. Traube'i topelttoon avaldub süstoolsete ja diastoolsete impulssidena, mida kuuleb reiearteri kohal. Mülleri fenomeni korral on täheldatud uvula pulsatsiooni. Durozieux'i topeltmüra on süstoolne müra reiearteri kohal selle proksimaalse kokkusurumisega ja diastoolne distaalse kokkusurumisega. Perikapillaarset pulssi ehk Quincke sümptomit saab määrata klaasi vajutades patsiendi huule sisepinnale või uurides sõrmeotsi läbiva valguse läbi.

Süstoolne vererõhk on tavaliselt kõrgenenud ja diastoolne järsult langenud. Hilli sümptomiks on süstoolse rõhu ületamine põlveõndlas rohkem kui 60 mm Hg võrra võrreldes süstoolse rõhuga õlavarremansettis. Korotkoffi helisid on kuulda isegi nullilähedaselt, kuigi arteriaalne rõhk langeb harva alla 30 mm Hg, seetõttu korreleerub Korotkoffi helide "määrimise" hetk IV faasis tavaliselt tegeliku diastoolse rõhuga. Südamepuudulikkuse tunnuste ilmnemisel võib ilmneda perifeerne vasokonstriktsioon, mis suurendab diastoolset rõhku, mida ei tohiks pidada mõõduka aordiklapi puudulikkuse märgiks.

Apikaalne impulss on difuusne ja hüperdünaamiline, nihkub allapoole ja väljapoole; võib täheldada parasternaalse piirkonna süstoolset retraktsiooni. Tipus on palpeeritav vasaku vatsakese kiire täitumise laine, samuti süstoolne värin südamepõhjas, rangluualuus ja unearterite kohal suurenenud südame väljundmahu tõttu. Paljudel patsientidel on unearteri värinat palpeeritav või registreeritav.

Aordi puudulikkuse füüsilised tunnused

• Austin-Flinti nurin on südame tipus tekkiv keskdiastoolne nurin, mis jäljendab mitraalstenoosi.
• Hill-Flecki märk - alajäsemete arterites on arteriaalne rõhk ülemise jäseme rõhust kõrgem (mõõdetuna tonomeetriga, usaldusväärne erinevus üle 15 mm Hg).
• Corrigani pulss on arteriaalse pulsi amplituudi kiire tõus ja kiire langus. Märk määratakse radiaalarteri palpeerimise teel ja see intensiivistub käe tõstmisel - "veepumba pulss", kokkuvarisev pulss.
• Duroziezi sümptomiks on vahelduv süstool-diastoolne nurin reiearteri kohal, kui seda kokku surutakse.
• Quincke'i sümptomiks on küünevalli kapillaaride suurenenud pulsatsioon.
• Traube'i märk on reiearteri kohal kuuldav kahekordne toon, kui seda kergelt kokku surutakse.
• De Musseti sümptomiks on pea raputamine sagitaalses tasapinnas.
• Meine'i sümptomiks on diastoolse vererõhu langus käe tõstmisel rohkem kui 15 mm Hg.
• Rosenbachi märk - maksa pulsatsioon.
• Beckeri sümptomiks on võrkkesta arterite suurenenud pulsatsioon.
• Mülleri märk - uvula pulsatsioon.
• Gerhardi märk - põrna pulsatsioon.

Aordi puudulikkuse diagnoosimine

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Elektrokardiograafia

Kroonilise raske aordiklapi puudulikkuse tagajärjel tekib vasaku telje hälve ja diastoolse mahu ülekoormuse tunnused, mis väljenduvad vatsakeste kompleksi algkomponentide kuju muutustes (väljendatud Q-lained I juhtmes, AVL-is, V3-V6-s) ja K-laine languses VI juhtmes. Aja jooksul need tunnused vähenevad ja QRS-kompleksi üldine amplituud suureneb. Sageli tuvastatakse ümberpööratud T-laineid ja ST-segmendi depressiooni, mis peegeldavad vasaku vatsakese hüpertroofia ja dilatatsiooni raskust. Ägedat aordiklapi puudulikkust iseloomustavad mittespetsiifilised muutused ST-segmendis ja T-laine, kui vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia tunnuseid pole.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Rindkere röntgen

Tüüpilised juhud näitavad südamevarju laienemist allapoole ja vasakule, mille tulemuseks on märgatav suurenemine pikitelge pidi ja ebaoluline suurenemine põikisuunas. Aordiklapi lupjumine ei ole tüüpiline "puhta" aordi puudulikkuse korral, kuid seda diagnoositakse sageli aordiklapi puudulikkuse ja aordi stenoosi kombinatsioonina. Vasaku koja märgatav suurenemine südamepuudulikkuse tunnuste puudumisel viitab samaaegse mitraalklapi haiguse olemasolule. Aordi märgatav aneurüsmne laienemine viitab aordi puudulikkuse põhjusena aordijuure haigusele (nt Marfani sündroomi, tsüstilise mediaalse nekroosi või annooaortaalse ektaasia korral). Süüfilise aordi põletiku korral täheldatakse tõusva aordi seina lineaarset lupjumist, kuid see on väga mittespetsiifiline ja võib esineda degeneratiivsete kahjustuste korral.

Ehhokardiograafia

Soovitatav aordiklapi puudulikkusega patsientidele järgmistel eesmärkidel (I klass):

• Ägeda või kroonilise aordi puudulikkuse raskusastme kontrollimine ja hindamine (tõendustaseme B).
• Kroonilise aordiklapi puudulikkuse põhjuse diagnoosimine (sh aordiklapi morfoloogiliste tunnuste, aordijuure suuruse ja morfoloogia hindamine), samuti vasaku vatsakese hüpertroofia astme, vasaku vatsakese suuruse (või mahu) ja süstoolse funktsiooni hindamine (tõendustaseme B).
• Aordiklapi laienemisega patsientidel aordi puudulikkuse raskusastme ja aordi laienemise astme hindamine (tõendustaseme B).
• Vasaku vatsakese mahtude ja funktsiooni määramine aja jooksul asümptomaatilistel patsientidel, kellel on raske aordiklapi puudulikkus (tõendusaste B).
• Kerge, mõõduka ja raske aordi puudulikkusega patsientide dünaamiline jälgimine uute sümptomite ilmnemisel (tõendusaste B).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Täiendavad ehhokardiograafilised meetodid aordi puudulikkuse raskusastme hindamiseks

Värvi-Doppler-skaneerimisrežiimis mõõdetakse kas aordiklapi parasternaalse uuringu käigus lühikese telje suunas aordi cuspsi juures oleva algjoa pindala (raske aordiklapi puudulikkuse korral ületab see pindala 60% kiulise rõnga pindalast) või joa algosa paksust anduri parasternaalse paigutamise ja aordi uurimise ajal mööda tegelikku telge. Raske aordi puudulikkuse korral on algjoa põikimõõt >60% aordiklapi kiulise rõnga suurusest.

Aordi puudulikkuse Doppleri spektri poolestusaeg määratakse pideva laine Doppleri abil läbiviidava uuringu käigus (kui see on <400 ms, loetakse regurgitatsiooni raskeks).

Pidevlaine-Doppleri abil määratakse aordiklapi puudulikkuse joa Doppleri spektri languse aeglustumise suurusjärk (kui see näitaja on >3,0 m/s2, peetakse ^aordi regurgitatsiooni raskeks). Kahjuks sõltub kahe viimase näitaja suurusjärk suuresti südame kokkutõmmete arvust.

Vasaku vatsakese laienemine näitab ka rasket aordi puudulikkust.

Lõpuks, raske aordiklapi puudulikkuse korral toimub tõusvas aordis vastupidine verevool.

Kõik ülaltoodud tunnused võivad kirjeldada rasket aordi regurgitatsiooni, kuid puuduvad tunnused, mis Doppleri ehhokardiograafia abil usaldusväärselt eristaksid kerget aordi puudulikkust mõõdukast aordi puudulikkusest.

Lisaks kasutatakse igapäevases praktikas ka aordiklapi puudulikkuse joa neljaastmelist jaotust:

• I etapp - regurgitatsioonijoa ei ulatu üle poole mitraalklapi eesmise voldiku pikkusest;
• II st. - aordi puudulikkuse joa ulatub mitraalklapi voldiku otsani või on sellest pikem;
• III st. - Joa ulatub poole vasaku vatsakese pikkusest,
• IV etapp - joa jõuab vasaku vatsakese tippu.

[ 30 ], [ 31 ]

Radionukliidmeetodid ja magnetresonantstomograafia

Radionukliidangiograafia ehk MRI on näidustatud aordiklapi puudulikkusega patsientidel vasaku vatsakese mahtude ja funktsiooni primaarseks või dünaamiliseks uurimiseks puhkeolekus, kui ehhokardiograafia tulemused ei ole informatiivsed (I klass, tõendustase B). MRI on õigustatud ka aordiklapi puudulikkuse raskusastme hindamiseks, kui ehhokardiograafia tulemused ei ole informatiivsed (IIa klass, tõendustase B).

Koormustestid

Võib läbi viia järgmistel juhtudel.

• Kroonilise aordi puudulikkusega patsientidel funktsionaalse seisundi hindamiseks ja uute sümptomite tuvastamiseks treeningu ajal ebamäärase kliinilise pildi korral (IIa klass, tõendustaseme B).
• Kroonilise aordiklapi puudulikkusega patsientidel funktsionaalse seisundi hindamiseks ja uute sümptomite avastamiseks treeningu ajal, kui eeldatakse suurt füüsilist aktiivsust (klass IIa, tõendustase C).
• Radionukliidangiograafia samaaegsel läbiviimisel vasaku vatsakese funktsiooni hindamiseks sümptomaatilistel ja asümptomaatilistel kroonilise aordi puudulikkusega patsientidel (IIb klass, tõendustaseme B).

Südame kateetri paigaldamine

Südame kateetri paigaldamine toimub järgmiste näidustuste korral:

• Südamekateetri paigaldamine koos aordiklapi juure angiograafia ja vasaku vatsakese rõhu mõõtmisega on näidustatud aordiklapi puudulikkuse raskusastme, vasaku vatsakese funktsiooni ja aordi juure suuruse hindamiseks, kui mitteinvasiivsete testide tulemused on vastuolus aordi puudulikkusega patsientide kliiniliste ilmingutega või on nendega vastuolus (I klass, tõendustaseme B).
• Koronaarangiograafia on näidustatud enne aordiklapi asendusoperatsiooni patsientidel, kellel on koronaararterite haiguse risk (I klass, tõendustaseme C).

Samal ajal ei ole südamekateetri paigaldamine (koos aordi juure angiograafia ja vasaku vatsakese õõnsuse rõhu mõõtmisega) näidustatud aordiklapi puudulikkuse raskusastme, vasaku vatsakese funktsiooni ja aordi juure suuruse hindamiseks:

• enne südameoperatsiooni, kui mitteinvasiivsete testide tulemused on piisavad, vastavad kliinilistele ilmingutele ja koronaarangiograafiat pole vaja (III klass, tõendustaseme C);
• asümptomaatilistel patsientidel, kui mitteinvasiivsed testid on informatiivsed (III klass, tõendustaseme C).

Seega hinnatakse aordi puudulikkuse raskusastet järgmiste kriteeriumide alusel.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Aordi puudulikkuse raskusastme kriteeriumid vastavalt ACC/ANA algoritmidele (2006)

Kriteeriumid	Aordi puudulikkus
	Lihtne	Mõõdukas raskusaste	Raske

Kvaliteet

Angiograafia	1 +	2+	3-4+
Värviline Doppleri voolu laius	Tsentraalne vool, laius alla 25% LVOT-ist	Märkimisväärselt kõrgem kui kerge, kuid raske aordi puudulikkuse tunnuseid pole	Tsentraalne vool, laius üle 65% LVOT-ist
Veenide kontrakta Doppleri laius, cm	<0,3	0,3–0 6	>0,6

Kvantitatiivne (kateetri või ehhokardiograafia)

Repurgitatsiooni maht, ml/kontraktsioonide arv	<30	30–59	>60
Regurgitatsioonifraktsioon, %	<30	30–49	>50
Regurgitatsiooniava pindala, cm2	<0,10	0,10–0,29	>0,30

Täiendavad olulised kriteeriumid

Vasaku vatsakese maht

-

-

Suurendatud

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsultatsioonideks

Kui on näidustusi kirurgiliseks raviks, on soovitatav konsulteerida südamekirurgiga.

Aordi puudulikkuse ravi

Aordi puudulikkuse ravi eesmärgid:

• Äkksurma ja südamepuudulikkuse ennetamine.
• Haiguse sümptomite leevendamine ja elukvaliteedi parandamine.

Aordi puudulikkuse ravimite ravi

Patsientidele määratud südame väljundmahu suurendamiseks ja regurgitatsiooni mahu vähendamiseks.

I klass

• Vasodilataatorite kasutamine on näidustatud raske aordi puudulikkusega patsientide pikaajaliseks raviks, kellel esinevad vasaku vatsakese haiguse või düsfunktsiooni sümptomid ja kui kirurgilist ravi ei soovitata täiendavate südame- või ekstrakardiaalsete põhjuste tõttu. (Tõendustase B)

IIa klass

• Vasodilataatorite kasutamine on õigustatud lühiajalise sekkumisena, et parandada südamepuudulikkuse raskete sümptomite ja raske aordiklapi puudulikkusega patsientide hemodünaamilist profiili ning enne aordiklapi asendamist. (Tõendite tase: C)

IIb klass

• Vasodilataatorid võivad olla kasulikud pikaajalise sekkumisena asümptomaatilistel patsientidel, kellel on raske aordiklapi puudulikkus ja vasaku vatsakese dilatatsioon normaalse süstoolse funktsiooni korral. (Tõendustase B)

III klass

• Vasodilataatorite kasutamine ei ole näidustatud pikaajaliseks sekkumiseks asümptomaatilistel patsientidel, kellel on kerge kuni mõõdukas aordi puudulikkus ja normaalne vasaku vatsakese süstoolne funktsioon. (Tõendite tase: B)
• Vasodilataatorite kasutamine ei ole näidustatud pikaajaliseks sekkumiseks asümptomaatilistel süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel, kes on aordiklapi asendamise kandidaadid. (Tõendite tase: C)
• Vasodilataatorite kasutamine ei ole näidustatud pikaajaliseks sekkumiseks sümptomaatilistel patsientidel, kellel on normaalne vasaku vatsakese funktsioon või kerge kuni mõõdukas süstoolne düsfunktsioon ja kes on aordiklapi asendamise kandidaadid. (Tõendustase C)

Aordi puudulikkuse kirurgilise ravi näidustused

I klass

• Aordiklapi siirdamine (AVT) on näidustatud kõigile sümptomaatilistele patsientidele, kellel on raske aordiklapi regurgitatsioon, olenemata vasaku vatsakese süstoolsest funktsioonist. (Tõendite tase: B)
• AVR on näidustatud asümptomaatilistele patsientidele, kellel on krooniline raske aordipuudulikkus ja vasaku vatsakese süstoolne düsfunktsioon (väljutusfraktsioon 50% või vähem) puhkeolekus. (Tõendite tase: B)
• AVR on näidustatud kroonilise raske aordiklapi puudulikkusega patsientidele, kellele tehakse koronaararteri šunteerimist (CABG) või kirurgilisi sekkumisi aordile või teistele südameklappidele. (Tõendustase C)

IIa klass

• AVR on õigustatud asümptomaatilistel patsientidel, kellel on raske aordi puudulikkus ja normaalne vasaku vatsakese süstoolne funktsioon (väljutusfraktsioon üle 50%), kuid kellel esineb raske vasaku vatsakese dilatatsioon (lõppdiastoolne mõõde üle 75 mm või lõppsüstoolne mõõde üle 55 mm). (Tõendustase B.)

IIb klass.

• AVR on võimalik mõõduka aordiklapi puudulikkusega patsientidel tõusva aordi kirurgiliste sekkumiste ajal. (Tõendustase C.)
• AVR on LCS-i läbiviimisel võimalik mõõduka aordi puudulikkusega patsientidel (tõendusaste C).
• AVR-i kaalutakse asümptomaatilistel patsientidel, kellel on raske aordi regurgitatsioon ja normaalne vasaku vatsakese süstoolne funktsioon puhkeolekus (väljutusfraktsioon üle 50%), kui vasaku vatsakese dilatatsiooni aste ületab 70 mm lõppdiastoolses dimensioonis või 50 mm lõppsüstoolses dimensioonis, kui on tõendeid progresseeruva vasaku vatsakese dilatatsiooni, vähenenud koormustaluvuse või ebatüüpilise hemodünaamilise reaktsiooni kohta koormusele. (Tõendustase C)

III klass

• AVR-i ei ole näidustatud asümptomaatilistele patsientidele, kellel on kerge, mõõdukas või raske aordiklapi regurgitatsioon ja normaalne vasaku vatsakese süstoolne funktsioon puhkeolekus (väljutusfraktsioon üle 50%), välja arvatud juhul, kui vasaku vatsakese dilatatsiooni aste on mõõdukas kuni raske (lõppdiastoolne läbimõõt alla 70 mm või lõppsüstoolne läbimõõt üle 50 mm). (Tõendite tase: B)

Aordi puudulikkuse prognoos

Prognoos sõltub aordiklapi puudulikkuse iseloomust.

Mõõduka kuni raske kroonilise aordi puudulikkuse korral on prognoos aastaid soodne. Umbes 75% patsientidest elab pärast diagnoosi panemist üle 5 aasta, umbes 50% - üle 10 aasta. Vasaku vatsakese raske laienemise korral täheldatakse südame paispuudulikkust, kopsuödeemi episoode ja äkksurma. Ilma kirurgilise ravita saabub surm tavaliselt 4 aasta jooksul pärast stenokardia algust ja 2 aasta jooksul pärast südamepuudulikkuse teket. Äge aordi puudulikkus ilma õigeaegse kirurgilise sekkumiseta lõpeb varajase surmaga, mis tekib ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse tõttu.