Arteriaalne hüpertensioon - põhjused, patogenees ja astmed

Parenhümatoossete neeruhaiguste hulka kuuluvad äge ja krooniline glomerulonefriit, krooniline püelonefriit, obstruktiivne nefropaatia, polütsüstiline neeruhaigus, diabeetiline nefropaatia, hüdronefroos, kaasasündinud neeruhüpoplaasia, neerukahjustus, reniini eritavad kasvajad, renoprivatiivsed seisundid, primaarne naatriumipeetus (Liddle'i, Gordoni sündroomid).

Arteriaalse hüpertensiooni avastamise sagedus parenhümatoossete neeruhaiguste korral sõltub neerupatoloogia nosoloogilisest vormist ja neerufunktsiooni seisundist. Peaaegu 100% juhtudest kaasneb arteriaalse hüpertensiooni sündroom reniini eritava neerukasvajaga (reninoom) ja peamiste neeruveresoonte kahjustustega (renovaskulaarne hüpertensioon).

Difuussete neeruhaiguste korral avastatakse arteriaalse hüpertensiooni sündroomi kõige sagedamini neeruglomerulite ja veresoonte haiguste korral: primaarne glomerulonefriit, süsteemsed sidekoehaigused (süsteemne erütematoosluupus, süsteemne sklerodermia), vaskuliit (nodulaarne periarteriit), diabeetiline nefropaatia. Arteriaalse hüpertensiooni esinemissagedus nende haiguste ja säilinud neerufunktsiooni korral kõigub vahemikus 30–85%. Kroonilise glomerulonefriidi korral on arteriaalse hüpertensiooni esinemissagedus keskmiselt 50–60% ja sõltub suuresti neerukahjustuse morfoloogilisest variandist. Kõige sagedamini (kuni 70–85%) avastatakse arteriaalset hüpertensiooni glomerulonefriidi mesangiokapillaarses variandis ja fokaalsegmentaalse glomeruloskleroosi korral, harvemini membraanse, mesangioproliferatiivse ja IgA-GN korral (40–50%). Kõige harvemini registreeritakse arteriaalset hüpertensiooni glomerulonefriidi korral minimaalsete muutustega. Arteriaalse hüpertensiooni esinemissagedus diabeetilise nefropaatia korral on 50–70%. Palju harvemini (umbes 20%) avastatakse arteriaalset hüpertensiooni neerutuubulite ja interstitsiumi haiguste (neeruamüloidoos, interstitsiaalne, ravimitest põhjustatud nefriit, tubulopaatia) korral. Neerufunktsiooni vähenemisega suureneb arteriaalse hüpertensiooni esinemissagedus järsult, ulatudes neerupuudulikkuse staadiumis kõigi neeruhaiguste korral 85-90%-ni.

Praeguses etapis on neeruarteriaalse hüpertensiooni patogeneesis tuvastatud mitu tegurit: naatriumi- ja veepeetus, pressor- ja depressorhormoonide düsregulatsioon, vabade radikaalide suurenenud moodustumine, neeruisheemia ja geenihäired.

[ 1 ], [ 2 ]

Vee ja naatriumi peetus

Difuussete neeruhaiguste arteriaalse hüpertensiooni patogeneesi kõige olulisem tegur on naatriumipeetus, millega kaasneb rakuvälise vedeliku mahu ja südame väljundmahu suurenemine. See on neeruarteriaalse hüpertensiooni tekke kõige levinum mehhanism. Mahust sõltuvat hüpertensiooni avastatakse 80–90%-l ägeda glomerulonefriidi ja kroonilise neerupuudulikkusega patsientidest.

Naatriumipeetuse tagajärjel muutub veresoone seina elektrolüütide sisaldus (naatriumi- ja kaltsiumiioonide kogunemine), tekib selle turse, mis viib veresoonte tundlikkuse suurenemiseni vasokonstriktorhormoonide (angiotensiin II, katehhoolamiinid, vasopressiin, endoteeli vasokonstriktorhormoonid) pressoorse toime suhtes. Need muutused on aluseks kõrge perifeerse resistentsuse (HPR) ja neerude koguvaskulaarse resistentsuse tekkele.

Seega mõjutab neerude naatriumi- ja veepeetus mõlemat vererõhu reguleerimise tegurit - südame väljundmahu suurust ja TPR-i.

Neeruhaiguste naatriumipeetuse peamised põhjused on neeruglomerulite kahjustus koos järgneva aktiivsete nefronite massi vähenemisega, neeruparenhüümi põletik, suurenenud reabsorptsioon proksimaalsetes ja distaalsetes tubulites ning kogumiskanalis ning primaarsed tubulointerstitsiaalsed häired.

Esitatud andmed naatriumi rolli kohta arteriaalse hüpertensiooni tekkemehhanismis ja paljude naatriumipeetust põhjustavate tegurite olemasolu määravad vajaduse piirata lauasoola sisaldust toidus ja vajadusel määrata diureetikume neeruarteriaalse hüpertensiooni ravis.

Pressori ja depressori süsteemide düsregulatsioon

Renaalset arteriaalset hüpertensiooni, mis ei sõltu mahust, avastatakse 5–10%-l patsientidest. Selle hüpertensiooni variandi korral jäävad ringleva vere maht ja südame väljundmaht reeglina normi piiresse. Vererõhu tõusu põhjuseks on veresoonte toonuse suurenemine, mis on tingitud pressor- ja depressorhormoonsüsteemide düsregulatsioonist, mis viib perifeerse arteriaalse resistentsuse suurenemiseni.

Veresoonte toonuse füsioloogilised regulaatorid on vasoaktiivsed hormoonid: vasokonstriktor (angiotensiin II, katehhoolamiinid, endoteliinid) ja vasodilataator (kiniinid, prostaglandiinid, endoteeli lõõgastav faktor, kaltsitoniini geeniga seotud peptiid jne). Neeruhaiguste korral tuvastatakse vasokonstriktor-vasodilataatorsüsteemi füsioloogilise tasakaalu rikkumine vasokonstriktorite kasuks.

Neeruhaiguste korral aktiveerub üks tugevamaid vasokonstriktoreid – angiotensiin II – siis, kui neerude hemodünaamika on häiritud ägeda immuunpõletiku või sklerootiliste protsesside tagajärjel. Lisaks süsteemse angiotensiin II suurenenud tekkele aktiveerub neerudes ka lokaalne RAAS, mille tulemusel toodetakse vasokonstriktorhormooni otse neerukoes. Aktiveeritud süsteemse ja renaalse angiotensiin II koosmõju kutsub esile nii resistiivsete veresoonte (keskmise läbimõõduga arterioolide), mis peamiselt määravad neerude veresoonte resistentsuse, kui ka neerupealiste veresoonte ahenemise, mis viib neerude veresoonte resistentsuse suurenemiseni.

Viimastel aastatel on renaalse arteriaalse hüpertensiooni tekkes suurt tähtsust omistatud sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse suurenemisele. Sklerootiliselt muutunud neer toimib hüpotalamuse aferentsete signaalide allikana, mille mõjul aktiveeritakse norepinefriini ja seni tundmatu, isegi norepinefriinist tugevama katehhoolamiini - vasoaktiivse neuropeptiidi Y - sekretsioon. Neuropeptiid Y vabaneb koos norepinefriiniga perivaskulaarsetes närvilõpmetes. Selle toimeaeg on pikem kui norepinefriinil. See peptiid soodustab teiste vasoaktiivsete hormoonide sekretsiooni. Neeruhaiguste korral on täheldatud angiotensiin II sekretsiooni aktiivsuse ja katehhoolamiinide taseme otsest sõltuvust, mis suurendab oluliselt hormoonide ahendajaefekti. Sümpaatilise närvisüsteemi suurenenud aktiivsusega neeruhaiguste korral kaasneb tavaliselt vasokonstriktsioon ja OPS-i suurenemine, samuti iseloomuliku hüperkineetilise vereringe tüübi teke.

Neeru vasodilataatorhormoonide füsioloogilist süsteemi esindavad neeruprostaglandiinid, kallikreiin-kiniini süsteem. Nende füsioloogilised omadused: vasodilatatsioon ja suurenenud naatriumi eritumine - neutraliseerivad arteriaalse hüpertensiooni teket. Neeruhaiguste korral on nende süntees järsult vähenenud. Oluliseks võib osutuda kallikreiin-kiniini süsteemi neeruretseptorite süsteemi geneetiline kahjustus, mis aitab kaasa neeruarteriaalse hüpertensiooni tekkele.

Arteriaalse hüpertensiooni tekkes mängib olulist rolli ka vasodilataatori lipiidi medullini tootmise vähenemine neerumedulla poolt, mille mõjusid praegu üksikasjalikult uuritakse.

Renaalse arteriaalse hüpertensiooni tekkes mängivad olulist rolli ka endoteelihormoonid: aktiivne vasodilataator NO ja teadaolevatest endogeensetest vasokonstriktoritest võimsaim - endoteliinid. Katsed on näidanud, et NO moodustumise blokeerimine viib arteriaalse hüpertensiooni tekkeni. NO suurenenud süntees L-arginiinist on vajalik normaalse natriureetilise reaktsiooni tekkeks naatriumikoormuse korral. Soolatundlikel hüpertensiivsetel rottidel viib NO moodustumise blokeerimine arteriaalse rõhu tõusuni ja L-arginiini järjestikune manustamine kaasneb arteriaalse rõhu normaliseerumisega. Kroonilise neerupuudulikkuse korral tuvastatakse endoteliin-1 kontsentratsiooni järsk tõus ja NO vabanemise pärssimine. Neeruhaiguste korral viib selle süsteemi tasakaalustamatus koos NO sünteesi vähenemise ja endoteliinide kontsentratsiooni suurenemisega veres arteriaalse hüpertensiooni tekkeni TPS-i järsu suurenemise tõttu, mida suurendab naatriumipeetus organismis.

Neerupuudulikkuse progresseerumisel suureneb arteriaalse hüpertensiooni sagedus ja raskusaste. Naatriumi- ja veepeetuse roll arteriaalse hüpertensiooni patogeneesis suureneb ning enamik teisi arteriaalse hüpertensiooni puhul ühiseid mehhanisme säilitab oma tähtsuse, sealhulgas suurenenud reniini tootmine neerude ahenemise tõttu, depressorhormoonide tootmise vähenemine ja endoteelihormoonide düsregulatsioon. Ureemia tekkega tekivad täiendavad tegurid, mis aitavad kaasa arteriaalse hüpertensiooni tekkele ja püsimisele.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vabade radikaalide teke

Viimastel aastatel on kroonilise neerupuudulikkuse korral arteriaalse hüpertensiooni tekkemehhanisme uurivate teadlaste tähelepanu köitnud lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerumine ja valgumetabolismi metaboliidi asümmeetrilise dimetüülarginiini roll. Kroonilise neerupuudulikkuse korral suureneb vabade radikaalide aktiivsus järsult ja antioksüdantne aktiivsus väheneb oluliselt, mis võib potentseerida arteriaalset hüpertensiooni, aidates kaasa OPS-i suurenemisele erinevate mehhanismide kaudu. Nende hulka kuuluvad NO tootmise inaktiveerimine, vasokonstriktoorsete metaboliitide suurenenud moodustumine arahhidoonhappe oksüdeerumise tõttu glomerulaarsetes membraanides, vabade hapnikuradikaalide otsene vasokonstriktoorne toime, suurenenud fibroos ja ateroskleroos veresoontes. Asümmeetrilise dimetüülarginiini akumuleerumine kroonilise neerupuudulikkuse korral viib NO süntetaasi blokaadini, mis põhjustab veresoonte OPS-i ja vererõhu tõusu.

Neeruisheemia

Viimastel aastatel on aktiivselt arutatud isheemilise neerukahjustuse rolli kui kontseptsiooni kroonilise neerupuudulikkuse ja arteriaalse hüpertensiooni tekkeks eakatel patsientidel, kes pole varem neeruhaigusi põdenud. Selles patsientide kategoorias tekkis krooniline neerupuudulikkus neeruarterite kahjustusega generaliseerunud ateroskleroosi taustal (vt "Isheemiline neeruhaigus").

Geneetilised häired

Geenihäirete probleem renaalse arteriaalse hüpertensiooni tekkes on praegu aktiivse uurimise all. Reniini geeni ekspressiooni patogeneetiline roll, geenihäired KKS hormoonide vastuvõtus on juba eespool välja toodud. On olnud teateid NO-süntetaasi ensüümi, endoteliini retseptorite geenihäiretest. Teadlased on pööranud suurt tähelepanu angiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE) geeni polümorfismile kui renaalse arteriaalse hüpertensiooni tekke ja kinnistumise tegurile, määrates selle raskusastme, sihtorganite kahjustuse astme ja neerupuudulikkuse progresseerumise kiiruse.

Kokkuvõttes neeruarteriaalse hüpertensiooni patogeneesi andmeid, tuleb rõhutada, et iga esitatud mehhanism võib olla selle arengu ainus põhjus, kuid enamikul patsientidest on haiguse patogeneesis kaasatud mitu tegurit.

Arteriaalse hüpertensiooni astmed

Praegu määratakse arteriaalse hüpertensiooni aste kolme peamise kriteeriumi alusel: vererõhu tase, etioloogiline tegur ja sihtorganite kahjustuse aste.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vererõhu tase

Arteriaalse hüpertensiooni astmed vererõhu järgi 18-aastastel ja vanematel inimestel

Kategooria	Süstoolne vererõhk, mmHg	Diastoolne vererõhk, mmHg
Optimaalne	<120	<80
Tavaline	120–129	80–84
Suurenenud normaalne	130–139	85–89
Arteriaalne hüpertensioon:
1. aste	140–159	90–99
II aste	160–179	100–109
III aste	>180	>110
Isoleeritud süstoolne	>140	<90

2003. aastal pakkusid Ameerika kardioloogid välja arteriaalse hüpertensiooni staadiumite klassifikatsiooni 7. revisjoni (uued hüpertensiooni juhised: JNC 7).

Arteriaalse hüpertensiooni klassifikatsioon etappide kaupa

Kategooriad	Süstoolne vererõhk, mmHg	Diastoolne vererõhk, mmHg
Tavaline	<120	<80
Suurenenud normaalne	120–139	80–89
I etapp	140–159	90–99
II etapp	160 ja üle selle	100 ja üle selle

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Arteriaalse hüpertensiooni etioloogiline tegur

Etioloogia järgi jaguneb arteriaalne hüpertensioon kahte rühma: teadmata etioloogiaga hüpertensioon - essentsiaalne arteriaalne hüpertensioon, mis moodustab valdava enamuse arteriaalse hüpertensiooniga patsientidest (üle 95%) ja teadaoleva etioloogiaga hüpertensioonist ehk sekundaarsest arteriaalsest hüpertensioonist.

Sekundaarse arteriaalse hüpertensiooni põhjustavate tegurite hulka kuuluvad neerude, aordi, endokriinse ja närvisüsteemi haigused, samuti rasedus, tüsistused kirurgiliste sekkumiste ajal ja ravimid.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Renaalse arteriaalse hüpertensiooni tüsistused

Arteriaalse hüpertensiooni tüsistused on samad, mis hüpertensioonil. Võimalik on ateroskleroosi ja südame isheemiatõve kiirenenud areng ning südame rütmihäirete esinemine. Vasaku vatsakese puudulikkuse tekkega tekib õhupuudus koos südame astmahoogudega ja võib tekkida kopsuturse. Seejärel tekib süsteemse vereringe ummistus. Hüpertensiivne entsefalopaatia tekib ajuisheemia ja turse tagajärjel ning avaldub samade sümptomitega nagu hüpertensioonil (nõrkus, unisus, mälu ja keskendumisvõime vähenemine, peavalu, intelligentsuse langus, depressioon).

Hüpertensiivsed kriisid (täiendav äkiline vererõhu tõus) võivad olla seotud neeruhaiguse ägenemisega, samuti emotsionaalse või füüsilise stressi, liigse soola ja/või vedeliku tarbimisega. Kriisid tekivad kõige sagedamini hemodialüüsi saavatel patsientidel. Kliiniliselt avalduvad need aju-, südame- või harvemini silmasümptomite süvenemise, ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse näol.

Arteriaalse hüpertensiooni tüsistusteks peetakse ka nefroskleroosi ja kroonilise neerupuudulikkuse kiirenenud arengut. Viimaste aastate populatsiooniuuringud on näidanud, et neeruhaigusega patsientidel oli glomerulaarfiltratsiooni vähenemise kiirus seda suurem, mida kõrgem oli arteriaalne rõhk. Selle nähtuse põhjuste analüüs näitas, et "haige" neer on võrreldes "terve" neeruga palju tundlikum isegi väikese arteriaalse rõhu tõusu suhtes. Neeruhaiguse korral aktiveeruvad mitmed tegurid kõrge arteriaalse rõhu tingimustes. Neerude verevoolu autoregulatsioon on häiritud, mille tagajärjel kandub suurenenud süsteemne arteriaalne rõhk glomerulaarsetesse kapillaaridesse ja tekib intraglomerulaarne hüpertensioon ja hüperfiltratsioon - nefroskleroosi kiirenenud arengu kõige olulisemad tegurid.

Arteriaalse hüpertensiooniga kaasnevate neeruhaiguste korral esineva neerude verevarustuse häire ja endoteeli düsfunktsiooni tagajärjel tekib vasoaktiivsete hormoonide (angiotensiin II, endoteel, prostaglandiinid, lämmastikoksiid jne) düsregulatsioon. See suurendab neerude verevarustuse häireid, stimuleerib tsütokiinide, kasvufaktorite (TGF-beeta, trombotsüütide kasvufaktor ja teised bioloogiliselt aktiivsed ained) tootmist, aktiveerib interstitsiaalse fibroosi ja glomerulaarse skleroosi protsesse.

Neerupuudulikkuse arengukiiruse sõltuvust arteriaalse rõhu väärtusest nefroloogilistel patsientidel on kinnitanud mitmekeskuselised kontrollitud uuringud, eelkõige MDRD uuring. Selles uuringus oli neeruhaigustega patsientidel, kellel esines proteinuuria üle 1 g/päevas, glomerulaarfiltratsiooni languse kiirus umbes 9 ml/min aastas keskmise arteriaalse rõhu korral 107 mm Hg (umbes 140/90 mm Hg), samas kui kõigil muudel võrdsetel tingimustel oli patsientidel, kelle keskmine arteriaalne rõhk ei ületanud 90 mm Hg (umbes 120/80 mm Hg), filtratsiooni langus umbes 3 ml/min aastas. See tähendab, et terminaalne neerupuudulikkus, mis vajab ravi ekstrakorporaalsete verepuhastusmeetoditega, tekiks esimesel juhul umbes 7-10 aasta jooksul ja teisel juhul 20-30 aasta jooksul. Esitatud andmed, mida hiljem kinnitasid ka teised uuringud, näitasid, et neeruhaigusega patsientide ellujäämise seisukohast on optimaalne vererõhu tase, mis on oluliselt madalam kui 140/90 mmHg. See lähenemisviis oli aluseks neeruhaigusega patsientide "sihtrõhu" kontseptsioonile.

Rahvusvaheliste ekspertrühmade praegused soovitused on, et kroonilise neeruhaiguse progresseerumise vältimiseks on vaja hoida vererõhku alla 130/80 mm Hg. Kroonilise neerupuudulikkusega ja/või üle 1 g/päevas oleva proteinuuriaga patsientidel ei tohiks optimaalne vererõhk ületada 125/75 mm Hg. Selliste väärtuste saavutamine on üsna keeruline ülesanne suure hulga objektiivsete ja subjektiivsete tegurite tõttu. Samal ajal ei ole soovitatav süstoolset vererõhku langetada alla 110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]