Arteriaalse hüpertensiooni ravi

Neerudega seotud arteriaalse hüpertensiooni ravis on mitmeid üldsätteid, millel essentsiaalse arteriaalse hüpertensiooni ravi põhineb ja mis säilitavad oma olulisuse:

• piiratud soola ja kolesterooli taset tõstvate toitudega dieedi järgimine;
• Arteriaalse hüpertensiooni teket põhjustavate ravimite ärajätmine;
• liigse kehakaalu vähendamine;
• alkoholi tarbimise vähendamine;
• füüsilise aktiivsuse suurendamine;
• suitsetamisest loobumine.

Range naatriumipiiranguga on eriti oluline nefroloogiliste patsientide puhul. Renaalse arteriaalse hüpertensiooni korral peaks lauasoola päevane tarbimine olema piiratud 5 g-ga päevas. Arvestades valmistoiduainete (leib, vorstid, konservid jne) suurt naatriumisisaldust, välistab see praktiliselt lauasoola täiendava kasutamise toiduvalmistamisel. Soola režiimi teatav laiendamine on lubatud ainult tiasiid- ja silmusdiureetikumide pideva kasutamise korral.

Arteriaalse hüpertensiooni ehk antihüpertensiivse ravi ravi hõlmab "sihttaseme rõhu" saavutamist. Sellega seoses arutatakse arteriaalse rõhu languse kiiruse, neeruhaiguse patogeneetilise ravi taustal teostatava antihüpertensiivse ravi taktika, optimaalse ravimi valiku ja antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioonide kasutamise küsimusi.

Praegu peetakse tõestatuks, et neerufunktsiooni kahjustamise vältimiseks ei tohiks kõrge vererõhu ühekordne maksimaalne langus ületada 25% algtasemest.

Arteriaalse hüpertensiooni ravi krooniliste neeruhaiguste korral hõlmab vajadust kombineerida antihüpertensiivset ravi ja põhihaiguse patogeneetilist ravi. Neeruhaiguste patogeneetilised teraapiaained: glükokortikoidid, tsüklosporiin, hepariin, dipüridamool, epoetiin alfa (nt erütropoetiin) - võivad ise mõjutada vererõhku, mida tuleks arvestada nende määramisel koos antihüpertensiivsete ravimitega.

1. ja 2. staadiumi renaalse arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel võivad glükokortikoidid seda suurendada, kui nende manustamine ei too kaasa väljendunud diureetilist ja natriureetilist toimet, mida tavaliselt täheldatakse patsientidel, kellel on algselt väljendunud naatriumipeetus ja hüpervoleemia. Kõrgenenud vererõhk on glükokortikoidide suurte annuste manustamise vastunäidustus, välja arvatud kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi korral.

MSPVA-de samaaegne kasutamine antihüpertensiivsete ravimitega võib neutraliseerida viimaste toimet või vähendada oluliselt nende efektiivsust.

Raske neerupuudulikkuse korral (SCF alla 35 ml/min) tuleb hepariini koos antihüpertensiivsete ravimitega kasutada väga ettevaatlikult hüpotensiooni tekke ohu tõttu.

Neeruarteriaalse hüpertensiooni raviks antihüpertensiivsete ravimite ja eelistatumate ravimite valik põhineb mitmel põhimõttel. Ravimil peaks olema:

• kõrge efektiivsus (arteriaalse hüpertensiooni arengu peamiste mehhanismide blokeerimine; südame väljundi ja OPS-i normaliseerimine; kaitsev toime sihtorganitele);
• ohutus (tõsiste kõrvaltoimete puudumine; peamise toime kestus, võõrutussündroomi puudumine);
• usaldusväärsus (sõltuvuse puudumine, põhiomaduste säilimine pika aja jooksul);
• võimalus kombineerida teiste antihüpertensiivsete ravimitega ja tugevdada nende toimet.

Hüpertensioonivastased ravimid

Praegu ravitakse arteriaalset hüpertensiooni järgmiste antihüpertensiivsete ravimite rühmadega:

• AKE inhibiitorid;
• angiotensiin II retseptori blokaatorid;
• kaltsiumikanali blokaatorid;
• beetablokaatorid;
• diureetikumid;
• alfablokaatorid.

Tsentraalselt toimivatel ravimitel (metüüldopa, klonidiin) on abistav roll ja neid kasutatakse praegu harva.

Loetletud ravimirühmadest kuuluvad esmavaliku ravimite hulka need, mis on võimelised blokeerima angiotensiin II teket ja toimet (vastavalt AKE inhibiitorid ja angiotensiin II retseptori blokaatorid). Need ravimirühmad vastavad kõigile antihüpertensiivsetele ravimitele esitatavatele nõuetele ja omavad samaaegselt nefroprotektiivseid omadusi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid

Selle rühma ravimid blokeerivad AKE-d, mis ühelt poolt muundab inaktiivse angiotensiin I võimsaks vasokonstriktoriks - angiotensiin II-ks - ja teiselt poolt hävitab kiniine - kudede vasodilataatorhormoone. Selle tulemusena blokeerib selle ensüümi farmakoloogiline pärssimine angiotensiin II süsteemset ja organite sünteesi ning soodustab kiniinide akumuleerumist vereringes ja kudedes. Kliiniliselt avalduvad need toimed arteriaalse rõhu märgatava langusena, mis põhineb üldise ja lokaalse-renaalse perifeerse resistentsuse normaliseerumisel; intraglomerulaarse hemodünaamika korrigeerimisel, mis põhineb efferentse neeruarteriooli laienemisel, mis on lokaalse-renaalse angiotensiin II peamine manustamiskoht.

Viimastel aastatel on tõestatud AKE inhibiitorite nefroprotektiivset rolli, vähendades skleroosi ja fibroosi protsesse soodustavate rakuliste faktorite tootmist.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid

Rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus	Kaubanduslik nimetus	Annustamine ja manustamise sagedus
Kaptopriil	Capoten	75–100 mg 3 annusena
Enalapriil	Renitec	5-10-20 mg 1-2 annusena
Ramipriil	Tritace	2,5–5 mg üks kord
Perindopriil	Prestarium	4-8 mg üks kord
Tsilasapriil	Inhibaas	5 mg üks kord
Fosinopriil	Monopriil	10–20 mg üks kord
Kvinapriil	Accupro	20–40 mg üks kord
Trandolapriil	Hopten	2–4 mg üks kord
Lisinopriil	Diroton	10-40-80 mg üks kord
Benasepriil	Lotensin	10-20-40 mg üks kord

Sõltuvalt organismist eritumise ajast eristatakse esimese põlvkonna AKE inhibiitoreid (kaptopriil, mille poolväärtusaeg on alla 2 tunni ja hemodünaamilise efekti kestus 4-5 tundi). Teise põlvkonna AKE inhibiitorite poolväärtusaeg on 11-14 tundi; hemodünaamilise efekti kestus on üle 24 tunni. Ravimi optimaalse kontsentratsiooni säilitamiseks veres päeva jooksul tuleb kaptopriili võtta 4 korda päevas ja teisi AKE inhibiitoreid üks kord (mõnikord kaks korda päevas).

Kõigi AKE inhibiitorite mõju neerudele on peaaegu sama. Algselt säilinud neerufunktsiooni korral pikaajalisel kasutamisel (kuud, aastad) suurendavad nad neerude verevoolu, ei muuda või vähendab veidi seerumi kreatiniini taset, suurendades SCF-i. Algse ja mõõduka neerupuudulikkusega patsientidel on pikaajaline ravi neerupuudulikkuse astmele kohandatud ravimitega neerufunktsioonile kasulik (seerumi kreatiniini tase langeb, SCF suureneb, terminaalse neerupuudulikkuse teke lükkub edasi).

Raske neerupuudulikkuse korral (SCF <30 ml/min) nõuab nende kasutamine ettevaatust ja pidevat jälgimist. Seerumi kreatiniini taseme tõus enam kui 30% võrra algtasemest ja hüperkaleemia (üle 5,5–6,0 mmol/l) teke arteriaalse hüpertensiooni ravis AKE inhibiitoritega, mis ei taandu annuse vähendamisele, nõuab ravimi kasutamise lõpetamist.

AKE inhibiitoritel on omadus korrigeerida neerupealise hemodünaamikat, vähendada neerupealise hüpertensiooni ja hüperfiltratsiooni ning vähendada proteinuuria raskust.

AKE inhibiitorite antihüpertensiivsete ja antiproteinuuriliste omaduste avaldumise vajalikuks tingimuseks peetakse naatriumisisalduse järsku piiramist toidus. Lauasoola tarbimise suurenemine viib ravimite antihüpertensiivsete ja antiproteinuuriliste omaduste kadumiseni.

AKE inhibiitorite võtmise ajal on neerufunktsiooni stabiilse languse riskitegureid mitu: eakad ja seniilsed patsiendid (AKE inhibiitorite annust tuleb vähendada), raske süsteemne ateroskleroos, suhkurtõbi ja raske südamepuudulikkus.

AKE inhibiitorite määramisel võivad esineda tüsistused ja kõrvaltoimed. Neeruhaiguste korral on ravimite võtmise ohtlikeks tüsistusteks seerumi kreatiniini taseme tõus, millega kaasneb SCF langus, ja hüperkaleemia. Neerude lämmastikku eritava funktsiooni dünaamilise häire aluseks nende määramisel on neeruglomerulite efferentsete arterioolide laienemine, mis viib intraglomerulaarse rõhu ja filtratsiooni languseni. Reeglina taastub neerupealise hemodünaamika häire iseenesest ravimi kasutamise esimesel nädalal. Kreatiniini taseme tõus 2-3 kuu jooksul alates ravi algusest, mis ulatub 25-30%-ni algtasemest, nõuab ravimi kasutamise lõpetamist.

AKE inhibiitorite kasutamisel esineb sageli köha ja hüpotensiooni. Köha võib tekkida nii ravi algstaadiumis kui ka 20-24 kuud pärast selle algust. Köha mehhanism on seotud kiniinide ja prostaglandiinide aktiveerimisega. Ravimite ärajätmise aluseks köha tekkimisel on patsiendi elukvaliteedi oluline halvenemine. Pärast ravimite ärajätmist kaob köha mõne päeva jooksul. Raskem tüsistus on hüpotensioon. Selle esinemise risk on suurem südame paispuudulikkusega patsientidel, eriti eakatel.

AKE inhibiitoritega ravi suhteliselt levinud tüsistuste hulka kuuluvad peavalu ja pearinglus. Need tüsistused reeglina ei vaja ravimi ärajätmist.

Nefroloogilises praktikas on AKE inhibiitorite kasutamine vastunäidustatud järgmistel juhtudel:

• mõlema neeru neeruarterite stenoosi olemasolu;
• ühe neeru (sh siirdatud) neeruarteri stenoosi olemasolu;
• neerupatoloogia kombinatsioon raske südamepuudulikkusega;
• raske krooniline neerupuudulikkus pikaajalise diureetikumidega ravi tõttu;
• rasedus, kuna nende kasutamine teisel ja kolmandal trimestril võib põhjustada loote hüpotensiooni, väärarenguid ja alatoitlust.

AKE inhibiitorite kasutamist loetletud neeruhaiguste korral võib raskendada vere kreatiniinisisalduse suurenemine, glomerulaarfiltratsiooni vähenemine ja isegi ägeda neerupuudulikkuse teke.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Angiotensiin II retseptori blokaatorid

Angiotensiin II mõju sihtrakkudele saavutatakse hormooni interaktsiooni kaudu retseptoritega, millest olulisemad on 1. ja 2. tüüpi angiotensiin II retseptorid. Nende retseptorite funktsioonid on otseselt vastupidised: 1. tüüpi retseptorite stimuleerimine tõstab vererõhku ja süvendab neerupuudulikkust, samas kui 2. tüüpi retseptorite stimuleerimisel on vastupidine toime. Seega määrab ATI retseptorite farmakoloogiline blokeerimine vererõhu languse ja piirab neerupuudulikkuse progresseerumist soodustavate tegurite mõju.

Selektiivsed angiotensiin II retseptori blokaatorid tüüp 1 on kliiniliseks kasutamiseks heaks kiidetud

Rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus	Kaubanduslik nimetus	Annustamine ja manustamise sagedus
Irbesartaan	Aprovel	75–300 mg üks kord
Valsartaan	Diovan	80–160 mg üks kord
Losartaan	Kozaar	25–100 mg üks kord
Kandesartaan	Atacand	4–16 mg üks kord
Eprosartaan	Teventen	300–800 mg üks kord
Telmisartaan	Mikardis, Prytor	20–80 mg üks kord

Angiotensiin II retseptori blokaatorite (ARB-de) kõik kliinilised ja nefroprotektiivsed omadused on sarnased AKE inhibiitorite omadega. Ravimid alandavad efektiivselt vererõhku, korrigeerivad intraglomerulaarset hemodünaamikat, parandavad neerude verevarustust, vähendavad proteinuuriat ja aeglustavad neerupuudulikkuse progresseerumist. ARB-de toime saavutamiseks on vajalik ka madal soolasisaldus, mis määras ravimi Gizaar, mis sisaldab losartaani, vabanemise annuses 50 mg koos hüdroklorotiasiidiga annuses 12,5 mg.

Erinevalt AKE inhibiitoritest ei kogune ARB-de kasutamisel kiniinid verre, mis välistab ravimi kõrvaltoimetest köha tekkimise. Samal ajal võib kreatiniini ja kaaliumi taseme tõus vereseerumis tekkida samadel põhjustel nagu AKE inhibiitorite kasutamisel, seega ei tohiks arsti taktika nende tüsistuste tekkes erineda AKE inhibiitorite kasutamise taktikast. Neerufunktsiooni languse riskirühmad ja kahe ravimirühma väljakirjutamise vastunäidustused samuti ei erine.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kaltsiumikanali blokaatorid

^{Kaltsiumikanali blokaatorite antihüpertensiivse toime mehhanism on seotud arterioolide laienemise ja kõrgenenud TPR-i vähenemisega, mis on tingitud Ca2 +} ioonide rakku sisenemise pärssimisest ja endoteliini vasokonstriktoorse toime blokeerimisest.

Kaasaegse klassifikatsiooni kohaselt on kaltsiumikanali blokaatorid kolm rühma:

• fenüülalküülamiinid (verapamiil);
• dihüdropüridiinid (nifedipiin);
• bensotiasepiinid (diltiaseem).

Neid nimetatakse prototüüpravimiteks ehk esimese põlvkonna aeglase toimega kaltsiumikanali blokaatoriteks. Kõik kolm prototüüpravimite rühma on antihüpertensiivse toime poolest samaväärsed, st nifedipiini toime annuses 30–60 mg/päevas on võrreldav verapamiili toimega annuses 240–480 mg/päevas ja diltiaseemi toimega annuses 240–360 mg/päevas.

1980. aastatel ilmusid teise põlvkonna kaltsiumikanali blokaatorid. Nende peamised eelised on pikaajaline toime, hea talutavus ja koespetsiifilisus.

Kaltsiumikanali blokaatorite kaubanimetused ja annused

Rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus	Kaubanduslik nimetus	Annustamine ja manustamise sagedus
Nifedipiin	Corinfar, cordafen, adalat	30–40 mg 3–4 annusena
Nifedipiin-retard	Adalat-S	20–40 mg üks kord
Felodipiin	Plendil	5–10 mg üks kord
Amlodipiin	Norvask	5–10 mg üks kord
Verapamiil	Isoptin SR	240–480 mg üks kord
Diltiaseem	Altiazem RR	180 mg kaks korda päevas

Kaltsiumikanali blokaatorid on antihüpertensiivse toime poolest väga efektiivsete ravimite rühm. Nende eelisteks teiste antihüpertensiivsete ravimite ees on väljendunud antisklerootilised (ravimid ei mõjuta vereseerumi lipoproteiinide spektrit) ja agregatsioonivastased omadused. Need omadused teevad neist eakate ravis eelistatud ravimid.

Kaltsiumikanali blokaatoritel on neerufunktsioonile kasulik mõju: nad suurendavad neerude verevoolu ja põhjustavad natriureesi. Verapamiil ja diltiaseem vähendavad intraglomerulaarset hüpertensiooni, samas kui nifedipiin kas ei mõjuta seda või soodustab intraglomerulaarse rõhu tõusu. Sellega seoses on selle rühma ravimitest renaalse arteriaalse hüpertensiooni raviks eelistatud verapamiil, diltiaseem ja nende derivaadid. Kõigil kaltsiumikanali blokaatoritel on nefroprotektiivne toime neeruhüpertroofia vähenemise, metabolismi ja mesangiaalse proliferatsiooni pärssimise tõttu, mis aeglustab neerupuudulikkuse progresseerumise kiirust.

Kõrvaltoimed on tavaliselt seotud lühiajaliste dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorite kasutamisega. Selle ravimirühma toimeaeg on piiratud 4-6 tunniga ja poolväärtusaeg 1,5 kuni 4-5 tundi. Lühikese aja jooksul varieerub nifedipiini kontsentratsioon vereseerumis laias vahemikus 65-100 kuni 5-10 ng/ml. Selline farmakokineetiline profiil koos ravimi kontsentratsiooni "tipu" suurenemisega veres viib lühiajalise vererõhu languseni ja mitmete neurohumoraalsete reaktsioonideni (katehhoolamiinide vabanemine, RAAS-i ja teiste "stresshormoonide" aktiveerimine). Need omadused määravad ravimite võtmise ajal peamiste kõrvaltoimete esinemise: tahhükardia, arütmia, "varastamise" sündroom koos stenokardia ägenemisega, näo punetus ja muud hüperkatehhoolamineemia sümptomid, mis on ebasoodsad nii südame kui ka neerude funktsiooni jaoks. Ravimite kasutamise ohutus raseduse alguses ei ole veel kindlaks tehtud.

Pikatoimelised ravimid tagavad ravimi püsiva kontsentratsiooni veres pika aja jooksul, seega on need vabad ülalmainitud kõrvaltoimetest ja neid võib soovitada nefrogeense arteriaalse hüpertensiooni raviks.

Verapamiil võib põhjustada bradükardiat, atrioventrikulaarset blokaadi ja harvadel juhtudel (suurte annuste kasutamisel) atrioventrikulaarset dissotsiatsiooni. Samuti võib tekkida kõhukinnisus. Kaltsiumikanali blokaatorid on hüpotensiooni korral vastunäidustatud. Verapamiili ei tohi määrata atrioventrikulaarsete juhtehäirete, siinussõlme nõrkuse sündroomi või raske südamepuudulikkuse korral.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Beetablokaatorid

Nende antihüpertensiivse toime mehhanism on seotud südame väljundmahu vähenemisega, neerude poolt reniini sekretsiooni pärssimisega, OPS-i vähenemisega ja norepinefriini vabanemisega postganglioniliste sümpaatiliste närvikiudude otstest, millega kaasneb venoosse sissevoolu vähenemine südamesse ja ringleva vere mahu vähenemine.

Beetablokaatorite kaubanimetused ja annused

Rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus	Kaubanduslik nimetus	Annus ja manustamise sagedus
Propranolool Nadolol Oksprenolool Pindolool Atenolool	Anapriliin, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Tenormin, atenool, prinorm	80–640 mg 2–4 annusena 80–320 mg 2–4 annusena 120–400 mg 2–4 annusena 10–60 mg 3–4 annusena 100–200 mg 1–2 annusena
Metoprolool Betaksolool Talinolool Karvedilool Bisoprolool	Betaloc, egiloc Locren Kordaan Dilatrend Concor	100–200 mg 2–3 annusena 5–20 mg 1–2 annusena 150–600 mg 1–3 annusena 25–100 mg 1–2 annusena 2,5–10 mg üks kord päevas

Eristatakse mitteselektiivseid beetablokaatoreid (mis blokeerivad nii beeta1- kui ka beeta2-adrenoretseptoreid) ja kardioselektiivseid beetablokaatoreid, mis blokeerivad peamiselt beeta1-adrenoretseptoreid. Mõnedel beetablokaatoritel (oksprenolool, pindolool, atsebutolool, talinolool) on sümpatomimeetiline toime, mis võimaldab neid kasutada südamepuudulikkuse, bradükardia ja bronhiaalastma korral.

Toime kestuse järgi liigitatakse beetablokaatorid lühitoimelisteks (propranolool, oksprenolool, metoprolool, atsebutolool), keskmise toimeajaga (pindolool) ja pika toimeajaga (atenolool, betaksolool, bisoprolool).

Selle ravimirühma olulisteks eelisteks on stenokardiavastane toime, müokardiinfarkti arengu ennetamise võime ning müokardi hüpertroofia arengu vähenemine või aeglustumine.

Selle rühma ravimid ei inhibeeri neerude verevarustust ega põhjusta neerufunktsiooni langust. Pikaajalise SCF-ravi korral jäävad diurees ja naatriumi eritumine algväärtuste piiresse. Suurte ravimiannustega ravi korral blokeerub RAAS ja võib tekkida hüperkaleemia.

Beetablokaatorite ravi kõrvaltoimed:

• siinusbradükardia (pulss alla 50 löögi minutis);
• arteriaalne hüpotensioon;
• vasaku vatsakese puudulikkuse süvenemine;
• erineva astme atrioventrikulaarne blokaad;
• bronhiaalastma või muude krooniliste obstruktiivsete kopsuhaiguste ägenemine;
• hüpoglükeemia teke, eriti labiilse suhkurtõvega patsientidel;
• vahelduva lonkamise ja Raynaud' sündroomi ägenemine;
• hüperlipideemia teke;
• Harvadel juhtudel täheldatakse seksuaalfunktsiooni häireid.

Beetablokaatorid on vastunäidustatud järgmistel juhtudel:

• äge südamepuudulikkus;
• väljendunud siinusbradükardia;
• siinussõlme haigestumise sündroom;
• II ja III astme atrioventrikulaarne blokaad;
• Bronhiaalastma ja rasked bronhide obstruktiivsed haigused.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diureetikumid

Selle rühma ravimid on mõeldud naatriumi ja vee eemaldamiseks organismist. Kõigi diureetikumide toime põhiolemus on naatriumi reabsorptsiooni blokeerimine ja vee reabsorptsiooni järjepidev vähendamine naatriumi läbimisel nefronist.

Natriureetikumide antihüpertensiivne toime põhineb ringleva vere ja südame väljundmahu vähenemisel, mis on tingitud osa vahetatava naatriumi kaotusest, ning OPS-i vähenemisel, mis on tingitud arterioolide seinte elektrolüütide koostise muutusest (naatriumiväljund) ja nende tundlikkuse vähenemisest vasoaktiivsete hormoonide suhtes. Lisaks võivad diureetikumid antihüpertensiivsete ravimitega kombineeritud ravi korral blokeerida peamise antihüpertensiivse ravimi naatriumi säilitavat toimet, võimendada antihüpertensiivset toimet ja samaaegselt võimaldada mõnevõrra laiendatud soolarežiimi, muutes dieedi patsientidele vastuvõetavamaks.

Neeruarteriaalse hüpertensiooni raviks patsientidel, kellel on terve neerufunktsioon, on kõige sagedamini kasutatavad diureetikumid need, mis toimivad distaalsetes tubulites: tiasiiddiureetikumide rühm - hüdroklorotiasiid (hüpotiasiid, adelfan-ezidreks) ja tiasiidilaadsed diureetikumid - indapamiid (arifon).

Arteriaalse hüpertensiooni ravi viiakse läbi hüdroklorotiasiidi väikeste annustega (12,5–25 mg üks kord päevas). Ravim eritub muutumatul kujul neerude kaudu. Sellel on võime vähendada SCF-i, seetõttu on selle kasutamine neerupuudulikkuse korral vastunäidustatud (seerumi kreatiniini tase üle 210 mmol/l, SCF alla 30 ml/min).

Oma lipofiilsete omaduste tõttu akumuleerub indapamiid selektiivselt veresoone seina ja sellel on pikk poolväärtusaeg (18 tundi). Ravimi antihüpertensiivne annus on 2,5 mg üks kord päevas. Selle antihüpertensiivse toime mehhanism on seotud võimega stimuleerida prostatsükliini tootmist ja seeläbi põhjustada vasodilatatoorset toimet, samuti võimega vähendada vaba rakusisese kaltsiumi sisaldust, mis tagab veresoone seina madalama tundlikkuse pressooramiinide toime suhtes. Ravimi diureetiline toime tekib suurte terapeutiliste annuste (kuni 40 mg indapamiidi päevas) võtmisel.

Neerufunktsiooni kahjustuse ja suhkurtõvega patsientidel kasutatakse renaalse arteriaalse hüpertensiooni raviks Henle'i silmuse piirkonnas toimivaid diureetikume ehk silmusdiureetikume. Lingidiureetikumidest on kliinilises praktikas kõige levinumad furosemiid (lasix), etakrüünhape (uregit) ja bumetaniid (burinex).

Furosemiidil on tugev natriureetiline toime. Paralleelselt naatriumikaotusega suureneb furosemiidi kasutamisel kaaliumi, magneesiumi ja kaltsiumi eritumine organismist. Ravimi toimeaeg on lühike (6 tundi), diureetiline toime on annusest sõltuv. Ravimil on võime suurendada SCF-i, seega on see näidustatud neerupuudulikkusega patsientide raviks. Furosemiidi määratakse annuses 40–120 mg päevas suu kaudu, intramuskulaarselt või intravenoosselt kuni 250 mg päevas.

Kõigi diureetikumide kõrvaltoimetest on kõige olulisem hüpokaleemia, mis on tiasiiddiureetikumide võtmisel tugevam. Hüpokaleemia korrigeerimine on eriti oluline arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, kuna kaalium ise aitab alandada vererõhku. Kui seerumi kaaliumisisaldus langeb alla 3,5 mmol/l, tuleb lisada kaaliumi sisaldavaid ravimeid. Muude kõrvaltoimete hulka kuuluvad hüperglükeemia (tiasiiddiureetikumid, furosemiid), hüperurikeemia (tuntud ka tiasiiddiureetikumide võtmisel), seedetrakti talitlushäirete teke, erektsioonihäired.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Alfablokaatorid

Sellest antihüpertensiivsete ravimite rühmast on enimkasutatavad prasosiin ja viimati uus ravim doksasosiin (näiteks cardura).

Prazosiin on postsünaptiliste alfa1-adrenergiliste retseptorite selektiivne antagonist. Ravimi antihüpertensiivne toime on seotud OPS-i otsese vähenemisega. Prazosiin laiendab venoosset voodit, vähendab eelkoormust, mis õigustab selle kasutamist kombineeritud ravis südamepuudulikkusega patsientidel.

Prasosiini antihüpertensiivne toime suukaudsel manustamisel ilmneb 0,5-3 tunni pärast ja kestab 6-8 tundi. Ravimi poolväärtusaeg on 3 tundi, see eritub seedetrakti kaudu, seega neerupuudulikkuse korral ei ole annuse kohandamine vajalik. Prasosiini algne terapeutiline annus on 0,5-1 mg päevas, 1-2 nädala jooksul suurendatakse annust 3-20 mg-ni päevas (2-3 annusena). Ravimi säilitusannus on 5-7,5 mg päevas. Prasosiinil on kasulik mõju neerufunktsioonile: see suurendab neerude verevoolu, glomerulaarfiltratsiooni väärtust. Ravimil on hüpolipideemilised omadused, vähene mõju elektrolüütide koostisele. Ülaltoodud omadused aitavad kaasa ravimi määramisele kroonilise neerupuudulikkuse korral. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad posturaalne hüpotensioon, pearinglus, unisus, suukuivus, impotentsus.

Doksasosiin (näiteks cardura) on struktuurilt lähedane prasosiinile, kuid sellel on pikaajaline toime. Ravim vähendab oluliselt trombotsüütide ateroskleroosi (TPS), omab väljendunud antiaterogeenseid omadusi (vähendab üldkolesterooli, LDL- ja VLDL-kolesterooli taset, suurendab HDL-kolesterooli taset). Ravimil ei ole negatiivset mõju süsivesikute ainevahetusele. Need omadused muudavad doksasosiini valitud ravimiks arteriaalse hüpertensiooni raviks suhkurtõvega patsientidel. Doksasosiinil, nagu prasosiinil, on kasulik mõju neerufunktsioonile, mis määrab selle kasutamise neerupuudulikkusega neeruarteriaalse hüpertensiooniga patsientidel. Ravimi võtmisel saabub maksimaalne kontsentratsioon veres 2-4 tunni pärast; poolväärtusaeg on 16-22 tunni jooksul. Ravimi terapeutilised annused on 1-16 mg üks kord päevas. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad pearinglus, iiveldus, peavalu.

Ülaltoodud kaasaegsed antihüpertensiivsed ravimid on neeruarteriaalse hüpertensiooni ravis kõige efektiivsemad. Kuid iga esitatud ravim monoteraapiana normaliseerib vererõhku ainult pooltel nefroloogilistest patsientidest. Seda olukorda seletatakse peamiselt neeruarteriaalse hüpertensiooni patogeneesi iseärasustega, mis hõlmab mitmeid sõltumatuid tegureid, mis määravad selle korrigeerimise võimaluse ainult erinevate toimemehhanismidega antihüpertensiivsete ravimite kombinatsiooni kasutamisel. Võimalik on kasutada mitut ravimikombinatsiooni: näiteks AKE inhibiitorit või AT1 retseptori antagonisti või beetablokaatorit diureetikumiga; dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorit kombinatsioonis beetablokaatoriga jne.

Säilinud neerufunktsiooniga renaalse arteriaalse hüpertensiooni korral võib kasutada kahe antihüpertensiivse ravimi kombinatsiooni ja kui arteriaalse rõhu korrigeerimine on ebaefektiivne, saab ravi täiustada kolmanda ravimi kasutuselevõtuga. Neerufunktsiooni languse korral saavutatakse tõeline edu kolme, mõnikord nelja antihüpertensiivse ravimi kombinatsiooni kasutamisel. Need kombinatsioonid peavad tingimata sisaldama diureetikumi, et luua antihüpertensiivsete ravimite optimaalseks "tööks" madala soolasisaldusega raviskeem.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et neeruhaiguste korral esineva arteriaalse hüpertensiooni ravi, mis viib neerupuudulikkuse progresseerumise pärssimiseni ja patsientide dialüüsieelse eluea pikenemiseni, on kinnitatud tõenduspõhise meditsiini andmetega.

[ 42 ], [ 43 ]