Arterid: variandid ja anomaaliad

Arteriaalsed variandid on veresoonte kaasasündinud struktuurilised tunnused, mis esinevad tervetel inimestel ja tavaliselt ei põhjusta mingeid sümptomeid. Anomaaliate all mõistetakse üldiselt haruldasemaid kõrvalekaldeid, mis võivad muuta hemodünaamikat, tekitada isheemiaohtu, suruda kokku hingamisteid ja söögitoru või suurendada tüsistuste tõenäosust protseduuride ajal. Praktikas ei tehta "variandi" ja "anomaalia" vahel vahet mitte harulduse, vaid patsiendile tekkivate riskide ja tagajärgede järgi. [1]

Kaasaegsed kliinikud peavad arteriaalseid variante inimese anatoomia osaks, mida on soovitav enne sekkumisi teada. See on eriti oluline pärgarterite, aordikaare, kaelaveresoonte ja neeruarterite puhul, kuna just nendes piirkondades tehakse kõige sagedamini kateetriseerimist, stentimist, šunteerimist ja elundioperatsioone. [2]

Enamik arteriaalseid variante avastatakse juhuslikult Doppler-ultraheli, kompuutertomograafia angiograafia või magnetresonantsi angiograafia käigus. Viimastel aastatel on juhuslike leidude osakaal suurenenud tänu kihiliste pildistamistehnikate ja 3D-rekonstruktsioonide laialdasele kasutamisele, mistõttu vajavad patsiendid üha enam selget vastust: "Kas see on ohtlik?" ja "Mida edasi teha?" [3]

Kliinikute mugavuse huvides rühmitatakse arteriaalsed variandid sageli lihtsa põhimõtte järgi: puudub arter, ebatavaline päritolu, ebatavaline kulg ja abiarter. See skeem on kasulik mitte ainult anatoomia, vaid ka riski ennustamise seisukohast: näiteks on abiarter kirurgi jaoks peaaegu alati oluline ja ebatavaline kulg võib selgitada kompressioonisümptomeid. [4]

Tabel 1. Arteriaalsete variantide põhiklassifikatsioon ja praktiline tähendus

Grupp	Põhiolemus	Näited	Miks see kliinikus oluline on?
Arteri puudumine	veresoon ei ole moodustunud, verevarustus toimub külgsoonte kaudu	sisemise unearteri haruldane agenees	visualiseerimise tõlgendamise vigade oht, kollateraalse verevoolu tunnused
Alguspunkti muutus	Arter ei alga oodatud kohas	aordikaarest lähtuv selgrooarter	oluline kateetri, kirurgia ja angiograafia jaoks
Ebatavaline käik	laev ei järgi tavapärast trajektoori	painutused, silmused, läbiminek lihase paksusest	võimalik kokkusurumine, ligipääsu raskused, vigastuste oht
Lisaarter	elundil on täiendav anum	neerude lisaarterid	elundikoha isheemiatõve oht ligeerimise või emboliseerimise ajal

Tabeli allikad. [5]

Miks variandid esinevad: embrüoloogia ja veresoonte ümberehitus

Enamik kaasasündinud arteriaalseid variatsioone tekivad embrüogeneesi alguses, kui moodustuvad ja seejärel reorganiseeruvad neelukaare arterite paarid. Selles etapis on veresoonte süsteem algselt sümmeetriline ja muutub seejärel asümmeetriliseks, mõned kaared vähenevad ja teised jäävad alles, mille tulemusel tekivad pea, kaela ja rindkere peamised arterid. [6]

Variantide tekke peamiseks mehhanismiks on "alternatiivsed ümberehitusrajad". Kui tüüpiliselt redutseeritud piirkond on osaliselt säilinud, võib tekkida parempoolne aordikaar, topeltaordikaar või aberrantne parempoolne rangluualune arter. Kui aga piirkond on tavapärasest tugevamalt redutseeritud, on võimalikud haruldased variandid, kus üksik arter areneb vähe või puudub täielikult koos külgmiste arterite ümberehitusega. [7]

Arterite ümberehitust ei reguleeri mitte ainult "geneetiline programm", vaid ka hemodünaamika: kasvavate veresoonte voolusuund ja rõhk mõjutavad seda, millised segmendid tugevnevad ja millised kaovad. See selgitab osaliselt, miks isegi sama "varianditüübi" korral võivad arterite topograafia ja läbimõõt inimestel oluliselt erineda. [8]

Oluline on eristada kaasasündinud variante ja omandatud deformatsioone. Sisemise unearteri silmused ja painutatud kuju, kõverus ja painutatud kuju võivad olla kaasasündinud või süveneda vanuse ja veresoonte seina elastsuse muutustega. Kaasaegses kirjanduses peetakse selliseid variante mitte ainult anatoomiliseks tunnuseks, vaid ka potentsiaalseks teguriks hemodünaamika ja trombemboolia riskides mõnedel patsientidel. [9]

Tabel 2. Millised embrüoloogilised mehhanismid viivad kõige sagedamini variantideni

Mehhanism	Mis toimub	Tüüpiline tulemus
Segmendi säilitamine, mis tavaliselt kaoks	"ekstra" veresoonte rada jääb alles	kahekordne aordikaar, veresoonte rõngad
Tavaliselt säilinud segmendi reduktsioon	osa maanteest kaob ära	haruldased hüpoplaasia või ageneesi variandid
Hargnemispunktide ümberjaotamine	haru "liigub" naabertüve juurde	Aordikaare hargnemisvõimalused
Segmentide liitmise muutmine	moodustuvad tavalised tüved	kahe unearteri ühine tüvi, brachiotsefaalse tüve variandid

Tabeli allikad. [10]

Aordikaar ja kaela peamised veresooned: kõige levinumad variandid

Kõige enam käsitletud variantide rühm puudutab aordikaare hargnemist. Ülevaated ja süstemaatilised uuringud toovad esile "põhi"variantide laia sagedusvahemikku: klassikalisest konfiguratsioonist kuni ühise tüveni brachiotsefaalse tüve ja vasaku ühise unearteri puhul, samuti variandini, kus vasakpoolne selgrooarter algab aordikaarest. See variatsioon tuleneb uurimismeetoditest ja populatsioonierinevustest. [11]

Nn "bowling" aordikaar tähistab tavaliselt brachiotsefaalse tüve ja vasaku ühise unearteri ühist tüve või tihedalt seotud alguskohta. Enamasti on see juhuslik leid, kuid aordikaare sekkumiste planeerimisel ja endovaskulaarsete protseduuride ajal võib see anatoomia muuta lähenemise valikut ja kateetri trajektoori. Ülevaated näitavad levimusvahemikku 7–25%, olenevalt uuringust. [12]

Eraldi välja tuuakse variandid, mis võivad põhjustada söögitoru ja hingetoru kokkusurumist. Topelt-aordikaar on teatud tüüpi veresoonte rõngas ja avaldub kõige sagedamini lastel hingamiskompressiooni ja neelamisraskuste sümptomitega, kuigi üksikjuhtumeid tuvastatakse ka täiskasvanutel. Sellistes olukordades muutub anatoomiline variant kliiniliseks probleemiks, mis vajab spetsialiseeritud hindamist. [13]

Aberrantne parempoolne rangluualune arter, mida sageli nimetatakse lusoria arteriks, kulgeb tavaliselt söögitoru taga ja enamasti ei põhjusta see mingeid sümptomeid. Ülevaadete kohaselt tekivad sümptomid ligikaudu 5–10%-l kandjatest, kõige sagedamini täiskasvanueas, ning võivad hõlmata düsfaagiat, köha või valu rinnus. Raskete sümptomite korral kaalutakse kirurgilist või endovaskulaarset korrektsiooni, kuid märkimisväärset osa patsientidest ravitakse konservatiivselt. [14]

Tabel 3. Aordikaare levinumad variatsioonid ja kuidas need praktikas muutuvad

Valik	Mis anatoomiliselt muutub	Miks see oluline on?
Aordikaare "veise" versioon	brachiotsefaalse tüve ja vasaku ühise unearteri ühine tüvi või lähedane alguspunkt	mõjutab kateetri paigaldamist ja hambakaare sekkumiste planeerimist
Aordikaarest vasakule selgrooarterile	selgrooarteri päritolu mitte rangluualusest	oluline angiograafia ja kaelakirurgia jaoks
Aberrantne parempoolne rangluualune arter	söögitoru taga olev läbipääs	võib põhjustada düsfaagiat, mis on oluline veresoonte sekkumiste puhul
Parempoolne aordikaar	kaar kulgeb hingetorust paremale	võib kombineerida teiste anomaaliatega
Topelt aordikaar	moodustub vaskulaarne rõngas	hingetoru ja söögitoru kokkusurumise oht

Tabeli allikad. [15]

Koronaararterid: juhuslikust leiust kõrge riskini

Koronaararterite variandid on eriti olulised, kuna isegi haruldased konfiguratsioonid võivad mõnedel patsientidel olla otseselt seotud müokardi isheemia ja äkksurmaga, eriti aordi ja kopsutüve vahelise "ebasoodsa" arteriaalse kulgemise korral. Ameerika Südameassotsiatsiooni ülevaatedokumendid rõhutavad vajadust koronaararterite päritolu ja kulgemise selge kirjelduse järele, mitte ainult "anomaalia" fakti. [16]

Koronaaranomaaliate esinemissagedus sõltub avastamismeetodist. Koronaararterite kompuutertomograafiale (KT) keskenduvad ülevaated toovad üldpopulatsioonis vahemikku 1–5,8%, kusjuures kihiline pildistamine näitab paremini arteriaalset kulgu ja intramuraalse segmendi variatsioone. See on olulisem kui „kuiv statistika“, kuna riski määrab veresoone teekond ja dünaamilise kokkusurumise potentsiaal. [17]

Kliiniline pilt sageli puudub: paljud variandid avastatakse juhuslikult. Rindkerevalu, minestuse, isheemiahoogude ja kõrge intensiivsusega spordialade planeerimisel muutub aga koronaararteri anatoomia kriitilise tähtsusega. Sellistes olukordades kasutatakse anatoomilise hindamise peamise meetodina koronaararteri kompuutertomograafiat (KT), isheemia kinnitamiseks aga funktsionaalset testimist. [18]

Ravistrateegia sõltub anomaalia tüübist. Sümptomaatilistel patsientidel esinevate interarteriaalse ja intramuraalse läbipääsuga „kõrge riskiga“ variantide puhul arutatakse sageli kirurgilist korrektsiooni, samas kui enamiku teiste variantide puhul piisab aterosklerootiliste riskifaktorite jälgimisest ja kontrollimisest. Diagnostika tänapäevane eesmärk on eristada haruldasi ja ohtlikke variante tavalistest ja healoomulistest. [19]

Tabel 4. Koronaarsed variandid: mis vajavad erilist tähelepanu

Grupp	Näide	Võimalik risk	Tüüpilised taktikad
Kõrge riskiga käigud	arteritevaheline trakt, intramuraalne segment	isheemia treeningu ajal, äkiliste sündmuste oht	põhjalik hindamine, mõnikord operatsioon
Valikud ilma survemehhanismita	täiendavad harud, domineerimise variandid	sagedamini minimaalne	vaatlus
Sildtrakt müokardis	lihassild	mõnedel patsientidel on stenokardia või isheemiatõbi	individuaalselt, vaatlusest teraapiani

Tabeli allikad. [20]

Vistseraalsed ja perifeersed arterid: neerud, kõhuorganid, jäsemed

Lisaneeruarterid on ühed kõige levinumad kliiniliselt olulised variandid. Süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi kohaselt on üldine levimus ligikaudu 21,10%, kusjuures ühe lisaarteri esinemine on hinnanguliselt ligikaudu 18,67%. Need veresooned on olulised neerusiirdamisel, osalisel nefrektoomial, aneurüsmi ravis ja endovaskulaarsetes sekkumistes, kuna ligeerimine või emboliseerimine võib põhjustada neerusegmendi isheemiat. [21]

Lülisambaarterite variatsioone on hästi uuritud kompuutertomograafia angiograafia abil. Süstemaatilises ülevaates leiti, et vasakpoolne selgrooarter pärineb aordikaarest ligikaudu 4,81%-l inimestest ja valdaval enamikul juhtudest siseneb selgrooarter põikprotsessi kanalisse kuuenda kaelalüli tasemel, kuigi on täheldatud ka teisi sisenemistasemeid. Need variatsioonid on olulised kaelakirurgia, kateetri ja tagumise vereringe isheemiatõve tõlgendamise seisukohast. [22]

Kaelas on kliiniline huvi sageli seotud mitte ainult arterite päritolu, vaid ka nende kujuga. Sisemise unearteri käänulisus, painutatud kuju ja silmused võivad raskendada endovaskulaarset juurdepääsu ja teoreetiliselt muuta lokaalset hemodünaamikat. Kaasaegsed ülevaated rõhutavad, et see anatoomia võib mõnedel patsientidel olla kliiniliselt oluline, eriti kui see on kombineeritud teiste riskiteguritega. [23]

Jäsemete arterite puhul ei ole kõige olulisemad haruldased "eksootilised" variatsioonid, vaid need, mis mõjutavad juurdepääsu, šuntimist ja pulsi tõlgendamist. Õlavarrearteri kõrge hargnemine, küünar- või radiaalarteri pindmine asukoht ja peopesakaarte variatsioonid võivad mõjutada punktsioonide ja käeoperatsioonide ohutust. Samamoodi on alajäsemete puhul reieluu- ja popliteaalarterite hargnemismustrid olulised šundi ja jäsemete isheemiatõve endovaskulaarse ravi jaoks. [24]

Tabel 5. Vistseraalsed variandid, mis mõjutavad kõige sagedamini kirurgiat ja endovaskulaarseid protseduure

Valik	Ligikaudne sagedus	Mis võiks asja keerulisemaks muuta?
Lisaneeruarter	umbes 21,10% kokku	siirdamine, emboliseerimine, aordi- ja neerukirurgia
Aordikaarest vasakule selgrooarterile	umbes 4,81%	kateetri paigaldamine, võlvi- ja kaelaoperatsioonid
Aberrantne parempoolne rangluualune arter	vähem kui 1–2% erinevates seeriates	düsfaagia, lähenemised ja sekkumised hambakaarele

Tabeli allikad. [25]

Sümptomid, diagnoosimine ja ravi: kaasaegne algoritm

Enamik arteriaalseid variante on asümptomaatilised ja arsti peamine eesmärk sellistel juhtudel ei ole "varianti ravida", vaid tagada, et puuduvad aluseks olevad tüsistused. Sümptomid tekivad kõige sagedamini kolmes olukorras: elundi ja närvi kokkusurumine, ebasoodsast arteriaalsest teest tingitud isheemia ja ootamatust anatoomiast tingitud protseduurilised tüsistused. Kokkusurumise näideteks on veresoonte rõngad ja lusoria arter, kus tüüpilised on düsfaagia ja hingamisteede sümptomid. [26]

Diagnoos põhineb põhimõttel „kõigepealt ohutu ja kättesaadav, seejärel anatoomia selgitamine“. Kaela ja jäsemete veresoonte puhul piisab sageli Doppleri ultraheliuuringust. Aordikaare, veresoonte rõngaste, aberrantsete harude ja koronaararterite anomaaliate puhul on kõige informatiivsemad kompuutertomograafia angiograafia ja magnetresonantsi angiograafia, kuna need annavad veresoone liikumise kolmemõõtmelise hinnangu hingetoru, söögitoru ja teiste struktuuride suhtes. [27]

Ravi on peaaegu alati konservatiivne, välja arvatud juhul, kui esinevad sümptomid ja on suur risk. Arteriaalse lusoria korral hallatakse märkimisväärset osa juhtudest jälgimise, toitumise muutmise ja düsfaagia algpõhjuste raviga, kusjuures sekkumisi kaalutakse raskete ja püsivate sümptomite või tüsistuste korral. Lastel esinevate kompressiooniga vaskulaarsete rõngaste puhul kaalutakse kirurgilist ravi sagedamini pärast anatoomia kinnitamist. [28]

Tüsistuste ennetamine sõltub suuresti suhtlemisest: varianti tuleb pildistamisprotokollis täpselt kirjeldada ja enne sekkumist arvesse võtta. See kehtib eriti neerude abiarterite, koronaaranomaaliate ja aordikaare variantide kohta, kus vea hind võib olla kõrge. Kaasaegses lähenemisviisis on arsti ülesanne tõlkida „juhuslik leid“ selgeks plaaniks: vaatlus, vajadusel täiendav testimine või suunamine spetsialisti juurde. [29]

Tabel 6. Millist uurimismeetodit tavaliselt valitakse ja mida see annab?

Meetod	Mis kõige paremini näitab	Millal see on eriti kasulik
Ultraheli uuring koos dopplerograafiaga	verevool ja stenoos ligipääsetavates veresoontes	unearterid, jäsemete perifeersed veresooned
Kompuutertomograafia angiograafia	täpne kolmemõõtmeline anatoomia ja veresoonte kulg	aordikaar, veresoonte rõngad, haruvariandid, pärgarterid
Magnetresonantsi angiograafia	anatoomia ilma ioniseeriva kiirguseta	dünaamiline vaatlus, kaasasündinud anomaaliad noortel patsientidel
Invasiivne angiograafia	kliirens ja sekkumise võimalus	stentimine, emboliseerimine, keerulised endovaskulaarsed protseduurid

Tabeli allikad. [30]

Tabel 7. Vaskulaarsete variantide ohumärgid

Sümptom või olukord	Miks see oluline on?
Minestamine või valu rinnus pingutuse ajal, eriti noortel	nõuab kõrge riskiga koronaaranomaaliate välistamist
Düsfaagia, püsiv köha, stridor, eriti lapsel	Kokkusurumine on võimalik vaskulaarse rõnga või aberrantse haruga
Plaaniline operatsioon või endovaskulaarne sekkumine	Anatoomilised variatsioonid võivad muuta ligipääsu ja suurendada tüsistuste riski.
Seletamatu organi isheemia pärast emboliseerimist	võimalik on arvestamata täiendav arter

Tabeli allikad. [31]