Ateroskleroos - ravi

Ateroskleroosi ravi hõlmab riskifaktorite aktiivset kõrvaldamist, et vältida uute naastude teket ja vähendada olemasolevaid naaste. Hiljutised uuringud näitavad, et LDL-tase peaks olema < 70 mg/dl patsientidel, kellel on olemasolev haigus või kõrge südame-veresoonkonna haiguste risk. Elustiili muutused hõlmavad dieeti, suitsetamisest loobumist ja regulaarset füüsilist aktiivsust. Sageli on vaja ravimeid düslipideemia, hüpertensiooni ja diabeedi raviks. Need elustiili muutused ja ravimid parandavad otseselt või kaudselt endoteeli funktsiooni, vähendavad põletikku ja parandavad kliinilist tulemust. Trombotsüütidevastased ravimid on efektiivsed kõigil patsientidel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dieet

Soovitatav on oluliselt vähendada küllastunud rasvade ja lihsüsivesikute tarbimist, suurendades samal ajal puu- ja köögiviljade ning taimsete kiudainete osakaalu. Sellised toitumisharjumuste muutused aitavad normaliseerida lipiidide taset ja on olulised kõigile patsientidele. Normaalse kehakaalu säilitamiseks tuleks piirata kalorite tarbimist.

Väike toidurasva vähendamine tõenäoliselt ei aeglusta ega stabiliseeri ateroskleroosi progresseerumist. Tõhusate muutuste hulka kuulub rasva tarbimise piiramine 20 g-ni päevas, sealhulgas 6–10 g polüküllastumata rasvu, mis sisaldavad võrdsetes osades vastavalt -6 (linoolhape) ja -3 (eikosapentaeenhape, dokosaheksaeenhape) rasvhappeid, < 2 g küllastunud rasvu, ülejäänu monoküllastumata rasvade kujul. Vältida tuleks väga aterogeenseid rasvhappeid.

Süsivesikute suurendamine küllastunud rasvade vähenemise kompenseerimiseks toidus suurendab triglütseriidide taset ja vähendab HDL-i plasmas. Seetõttu tuleks igasugune kaloridefitsiit korvata valkude ja küllastumata rasvadega, mitte süsivesikutega. Liigset suhkru tarbimist tuleks vältida, kuigi sellel puudub otsene seos kardiovaskulaarse riskiga. Suhkru asemel on soovitatav kasutada kompleksseid süsivesikuid (nt köögiviljad, täisteratooted).

Puu- ja köögiviljad vähendavad tõenäoliselt koronaarateroskleroosi riski, kuid kas see mõju on tingitud flavonoidide tarbimisest või küllastunud rasvade vähenemisest ning kiudainete ja vitamiinide tarbimise suurenemisest, on ebaselge. Flavonoididel (leidub punastes ja lillades viinamarjades, punases veinis, mustas tees ja tumedas õlles) on kaitsev toime; kõrge sisaldus punases veinis võib selgitada koronaarateroskleroosi suhteliselt madalat esinemissagedust prantslaste seas, kes suitsetavad rohkem ja tarbivad rohkem rasva kui ameeriklased. Siiski ei näita ükski kliiniline uuring, et flavonoididerikaste toitude söömine või toidulisandite kasutamine toidu asemel ennetab ateroskleroosi.

Taimsete kiudainete osakaalu suurendamine vähendab üldkolesterooli taset ning võib avaldada soodsat mõju insuliini ja glükoosi tasemele. Soovitatav on päevas tarbida vähemalt 5–10 g seeditavat kiudainet (nt kaerakliid, oad, sojatooted); see kogus vähendab LDL-kolesterooli umbes 5% võrra. Seedimata kiudained (nt tselluloos, ligniin) tõenäoliselt kolesterooli taset ei mõjuta, kuid neil võib olla täiendavaid tervisega seotud eeliseid (nt soolevähi riski vähendamine, võimalik, et soolestiku motoorika stimuleerimise või toidukantserogeenidega kokkupuute aja vähendamise kaudu). Liigne kiudainete tarbimine viib aga teatud mineraalide ja vitamiinide imendumise halvenemiseni. Üldiselt on flavonoidide ja vitamiinide rikkad toidud ka kiudainerikkad.

Alkohol suurendab HDL-kolesterooli ning omab nõrku tromboosivastaseid, antioksüdantseid ja põletikuvastaseid omadusi. Need toimed näivad olevat sarnased veini, õlle ja kange alkoholi puhul ning ilmnevad mõõduka tarbimise korral: 30 ml 5-6 korda nädalas omab kaitsvat toimet koronaararterite ateroskleroosi eest. Suuremates annustes võib alkohol aga põhjustada olulisi terviseprobleeme. Alkoholitarbimise ja üldise suremuse vaheline seos on teadaolevalt J-kujuline, kusjuures suremus on madalaim meestel, kes joovad alla 14 joogi nädalas, ja naistel, kes joovad alla 9 joogi nädalas.

On vähe tõendeid selle kohta, et vitamiinide, flavonoidide ja mikroelementide olemasolu toidus vähendab ateroskleroosi riski. Ainsaks erandiks on kalaõli toidulisandid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Füüsiline aktiivsus

Regulaarne füüsiline aktiivsus (nt 30–45 minutit kõndimist, jooksmist, ujumist või jalgrattasõitu 3–5 korda nädalas) on seotud riskitegurite (hüpertensioon, düslipideemia, suhkurtõbi) madalama esinemissagedusega, südame isheemiatõve (sh müokardiinfarkti) madalama esinemissagedusega ja aterosklerootilise surma madalama esinemissagedusega (eelneva isheemiaga või ilma). Pole selge, kas füüsilise aktiivsuse ja ateroskleroosi vahel on selge põhjuslik seos või kas tervemad inimesed tegelevad tõenäolisemalt regulaarselt treeninguga. Treeningu optimaalset intensiivsust, kestust, sagedust ja tüüpi ei ole kindlaks tehtud, kuid enamik uuringuid näitab pöördvõrdelist lineaarset seost õues tehtava füüsilise aktiivsuse ja riski vahel. Regulaarne kõndimine suurendab vahemaad, mida perifeersete arterite haigusega patsiendid suudavad valutult läbida.

Treeningprogramm, mis hõlmab õues treenimist, on osutunud kasulikuks ateroskleroosi ennetamisel ja kehakaalu vähendamisel. Enne uue treeningprogrammi alustamist peaksid eakad ja riskiteguritega või hiljuti isheemiatõvega patsiendid läbima arsti läbivaatuse (anamnees, füüsiline läbivaatus ja riskitegurite kontrolli hindamine).

Trombotsüütidevastased ravimid

Trombotsüütidevastaste ravimite suukaudne võtmine on oluline, sest enamik tüsistusi tekib naastude terviklikkuse või rebenemise tõttu koos trombotsüütide aktivatsiooni ja tromboosiga.

Aspiriin on kõige laialdasemalt kasutatav ravim. Seda määratakse sekundaarseks ennetuseks ja soovitatakse koronaarateroskleroosi primaarseks ennetamiseks kõrge riskiga patsientidel (nt suhkurtõvega patsiendid koos ateroskleroosiga või ilma, patsiendid, kellel on 10-aastane südamehaiguste risk üle 20%). Optimaalne annus ja kestus ei ole teada, kuid primaarseks ennetuseks määratakse tavaliselt 70–160 mg üks kord päevas, kuna see annus on efektiivne ja verejooksu risk on minimaalne. Sekundaarseks ennetuseks ja halvasti kontrollitud riskiteguritega patsientidel on efektiivne annus 325 mg. Ligikaudu 10–20%-l sekundaarseks ennetuseks aspiriini võtvatest patsientidest esineb korduvaid isheemilisi atakke. See võib olla tingitud aspiriiniresistentsusest; Tromboksaani supressiooni efektiivsust (määratakse uriini 11-dihüdrotromboxaan B2 abil) uuritakse laialdase praktilise kasutamise võimalikkuse osas. Mõned uuringud näitavad, et ibuprofeen võib neutraliseerida atsetüülsalitsüülhappe antitrombootilist toimet, seega on atsetüülsalitsüülhapet profülaktiliselt võtvatele patsientidele soovitatav kasutada teisi MSPVA-sid.

Klopidogreel (tavaliselt 75 mg/päevas) asendab aspiriini, kui seda võtvatel patsientidel tekivad isheemilised episoodid. Klopidogreeli kasutatakse koos aspiriiniga ägeda NSTEMI raviks; seda kombinatsiooni manustatakse ka 9–12 kuud pärast PCI-d, et vähendada isheemiatõve riski.

Tiklopidiini ei kasutata enam laialdaselt, kuna see põhjustab 1%-l ravimit tarvitavatest patsientidest rasket neutropeeniat ja sellel on seedetraktile kahjulikud kõrvaltoimed.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Muud ravimid

AKE inhibiitoritel, angiotensiin II retseptori blokaatoritel, statiinidel ja tiasolidiindioonidel (nt rosiglitasoon, pioglitasoon) on põletikuvastased omadused, mis vähendavad ateroskleroosi riski sõltumatult nende mõjust vererõhule, lipiididele ja glükoosile. AKE inhibiitorid ennetavad angiotensiini mõju endoteeli düsfunktsioonile ja põletikule. Statiinid suurendavad endoteeli lämmastikoksiidi vabanemist, stabiliseerivad aterosklerootilisi naastusid, vähendavad lipiidide kogunemist arteriseina ja indutseerivad naastude kahanemist. Tiasolidiindioonid võivad kontrollida põletikku soodustavate geenide ekspressiooni. Statiinide rutiinne kasutamine isheemia primaarseks ennetamiseks on vastuoluline. Siiski toetavad mitmed kontrollitud uuringud nende kasutamist kõrge riskiga patsientidel (nt normotensiivsed diabeetikud ja patsiendid, kellel on mitu riskitegurit, sealhulgas hüperlipideemia ja/või hüpertensioon). Statiine soovitatakse mõnikord patsientidele, kellel on normaalne LDL ja kõrge CRP; selle praktika toetuseks on vähe uuringuid ja uuringud on käimas.

Foolhapet annuses 0,8 mg kaks korda päevas kasutatakse hüperhomotsüsteineemia raviks ja ennetamiseks, kuid pole kindlaks tehtud, kas see vähendab koronaarateroskleroosi riski. Püridoksiin ja tsüanokobalamiin alandavad samuti homotsüsteiini taset, kuid nende kasutamise toetuseks on vähe tõendeid; uuringud on käimas. Kaltsiumilisandid annuses 500 mg kaks korda päevas võivad teatud inimestel aidata vererõhku normaliseerida. Samuti uuritakse makroliide ja teisi antibiootikume, et näha, kas kroonilise C. pneumoniae kandluse ravimine aitab põletikku pärssida ning ateroskleroosi arengut ja ilminguid aeglustada.